不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术妇产科学妇产科学( (第第第第8 8版版版版) )配套课件配套课件“十二五十二五十二五十二五”普通高等教育本科国家普通高等教育本科国家普通高等教育本科国家普通高等教育本科国家级规级规划教材划教材划教材划教材卫卫生部生部生部生部“十二五十二五十二五十二五”规规划教材划教材划教材划教材全国高等医全国高等医全国高等医全国高等医药药教材建教材建教材建教材建设设研究会研究会研究会研究会“十二五十二五十二五十二五”规规划教材划教材划教材划教材 全国高等学校教材全国高等学校教材全国高等学校教材全国高等学校教材供基供基供基供基础础、临临床、床、床、床、预预防、口腔医学防、口腔医学防、口腔医学防、口腔医学类专业类专业用用用用主主主主编编谢谢幸幸幸幸苟文苟文苟文苟文丽丽2 2第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术第三十四章第三十四章 不孕症与辅助生殖技术不孕症与辅助生殖技术 Infertility and Assisted Reproductive TechnologyInfertility and Assisted Reproductive Technology编编者者者者刘嘉茵（南京医科大学）刘嘉茵（南京医科大学）刘嘉茵（南京医科大学）刘嘉茵（南京医科大学）2 23 3第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术第一第一节节 不孕症不孕症 InfertilityInfertility3 34 4第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术 一一一一对对配偶未避孕、有正常性生活至少配偶未避孕、有正常性生活至少配偶未避孕、有正常性生活至少配偶未避孕、有正常性生活至少1212个月而未个月而未个月而未个月而未获获得得得得临临床妊娠，女方称床妊娠，女方称床妊娠，女方称床妊娠，女方称为为不孕症，男方称不孕症，男方称不孕症，男方称不孕症，男方称为为不育症不育症不育症不育症 既往从未有既往从未有既往从未有既往从未有过过妊娠史，未避孕而从未妊娠者，称妊娠史，未避孕而从未妊娠者，称妊娠史，未避孕而从未妊娠者，称妊娠史，未避孕而从未妊娠者，称为为原原原原发发性不孕性不孕性不孕性不孕；既往有；既往有；既往有；既往有过过妊娠史，而后未避孕妊娠史，而后未避孕妊娠史，而后未避孕妊娠史，而后未避孕连续连续1212个月不孕者，称个月不孕者，称个月不孕者，称个月不孕者，称为为继发继发性不孕性不孕性不孕性不孕。 不孕症不孕症不孕症不孕症发发病率因国家、民族和地区不同存在差病率因国家、民族和地区不同存在差病率因国家、民族和地区不同存在差病率因国家、民族和地区不同存在差别别，我国不孕症，我国不孕症，我国不孕症，我国不孕症发发病率病率病率病率约约为为7%7%10%10%。 定义定义4 45 5第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术不孕不育症的病因不孕不育症的病因女方因素女方因素女方因素女方因素 盆腔因素盆腔因素盆腔因素盆腔因素 排卵障碍排卵障碍排卵障碍排卵障碍男方因素男方因素男方因素男方因素不明原因不孕不明原因不孕不明原因不孕不明原因不孕5 56 6第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术女性不孕症女性不孕症 盆腔因素盆腔因素盆腔因素盆腔因素 约约占不孕不育症病因的占不孕不育症病因的占不孕不育症病因的占不孕不育症病因的35%35%，常，常，常，常见见病因包括：病因包括：病因包括：病因包括： 输输卵管异常，慢性卵管异常，慢性卵管异常，慢性卵管异常，慢性输输卵管炎、卵管炎、卵管炎、卵管炎、输输卵管完全阻塞或卵管完全阻塞或卵管完全阻塞或卵管完全阻塞或积积水；水；水；水； 盆腔局部或广泛的疏松或致密粘盆腔局部或广泛的疏松或致密粘盆腔局部或广泛的疏松或致密粘盆腔局部或广泛的疏松或致密粘连连，盆腔和，盆腔和，盆腔和，盆腔和输输卵管功能和卵管功能和卵管功能和卵管功能和结结构的破坏；构的破坏；构的破坏；构的破坏； 子子子子宫宫内膜异位症，典型病例内膜异位症，典型病例内膜异位症，典型病例内膜异位症，典型病例为为盆腔痛和不孕，由盆腔和盆腔痛和不孕，由盆腔和盆腔痛和不孕，由盆腔和盆腔痛和不孕，由盆腔和宫宫腔免疫机制紊乱腔免疫机制紊乱腔免疫机制紊乱腔免疫机制紊乱导导致排卵、致排卵、致排卵、致排卵、输输卵管功能、受精、黄体生成、和子卵管功能、受精、黄体生成、和子卵管功能、受精、黄体生成、和子卵管功能、受精、黄体生成、和子宫宫内膜接受性多个内膜接受性多个内膜接受性多个内膜接受性多个环节对环节对妊娠妊娠妊娠妊娠产产生影响；生影响；生影响；生影响； 子子子子宫宫内膜炎症、粘内膜炎症、粘内膜炎症、粘内膜炎症、粘连连、息肉等；、息肉等；、息肉等；、息肉等； 子子子子宫宫黏膜下和直径黏膜下和直径黏膜下和直径黏膜下和直径较较大肌瘤、影响大肌瘤、影响大肌瘤、影响大肌瘤、影响宫宫腔形腔形腔形腔形态态可可可可对对妊娠妊娠妊娠妊娠产产生影响；生影响；生影响；生影响； 生殖器生殖器生殖器生殖器肿肿瘤与不孕的关系并不确定，卵巢内分泌性瘤与不孕的关系并不确定，卵巢内分泌性瘤与不孕的关系并不确定，卵巢内分泌性瘤与不孕的关系并不确定，卵巢内分泌性肿肿瘤可造成持瘤可造成持瘤可造成持瘤可造成持续续无排卵；无排卵；无排卵；无排卵； 生殖道生殖道生殖道生殖道发发育畸形，子育畸形，子育畸形，子育畸形，子宫宫畸形（子畸形（子畸形（子畸形（子宫纵宫纵隔和双角子隔和双角子隔和双角子隔和双角子宫较为宫较为常常常常见见）、）、）、）、 先天性先天性先天性先天性输输卵管卵管卵管卵管发发育异育异育异育异常等；常等；常等；常等； 6 67 7第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术女性不孕症女性不孕症排卵障碍排卵障碍排卵障碍排卵障碍 占占占占25%25%35%35%。排卵障碍的病因一般按下丘。排卵障碍的病因一般按下丘。排卵障碍的病因一般按下丘。排卵障碍的病因一般按下丘脑脑性、垂体性、卵巢性、全身性性、垂体性、卵巢性、全身性性、垂体性、卵巢性、全身性性、垂体性、卵巢性、全身性的的的的结结构和功能异常分构和功能异常分构和功能异常分构和功能异常分类类。 常常常常见见原因有：原因有：原因有：原因有：持持持持续续性无排卵；性无排卵；性无排卵；性无排卵；多囊卵巢多囊卵巢多囊卵巢多囊卵巢综综合征；合征；合征；合征；卵巢早衰和卵巢功能卵巢早衰和卵巢功能卵巢早衰和卵巢功能卵巢早衰和卵巢功能减退；减退；减退；减退；先天性性腺先天性性腺先天性性腺先天性性腺发发育不良；育不良；育不良；育不良；低促性腺激素性性腺功能不良；低促性腺激素性性腺功能不良；低促性腺激素性性腺功能不良；低促性腺激素性性腺功能不良；高催乳高催乳高催乳高催乳素血症；素血症；素血症；素血症； 黄素化卵泡不破裂黄素化卵泡不破裂黄素化卵泡不破裂黄素化卵泡不破裂综综合征等。合征等。合征等。合征等。 对对月月月月经经周期紊乱、年周期紊乱、年周期紊乱、年周期紊乱、年龄龄 3535岁岁、卵巢、卵巢、卵巢、卵巢窦窦卵泡卵泡卵泡卵泡计计数持数持数持数持续续减少、减少、减少、减少、长长期不明原因不孕期不明原因不孕期不明原因不孕期不明原因不孕的夫的夫的夫的夫妇妇，需要首先考，需要首先考，需要首先考，需要首先考虑虑排卵障碍的病因。排卵障碍的病因。排卵障碍的病因。排卵障碍的病因。 7 78 8第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术男性不育症男性不育症 主要为生精障碍和输精障碍：主要为生精障碍和输精障碍：精液异常：性功能正常，先天或后天原因所致精液异常，表现为无精、弱精液异常：性功能正常，先天或后天原因所致精液异常，表现为无精、弱精、少精、精子发育停滞、畸精症等。精、少精、精子发育停滞、畸精症等。性功能异常：外生殖器发育不良或勃起障碍、早泄、不射精、逆行射精等，性功能异常：外生殖器发育不良或勃起障碍、早泄、不射精、逆行射精等，使精子不能正常射入阴道内，均可造成男性不育。使精子不能正常射入阴道内，均可造成男性不育。免疫因素：在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在体内产免疫因素：在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在体内产生生抗精子抗体（抗精子抗体（antisperm antibodyantisperm antibody，AsAbAsAb），使射出的精子产生凝集而，使射出的精子产生凝集而不能穿过宫颈黏液。不能穿过宫颈黏液。 8 89 9第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术不明原因不孕症不明原因不孕症 属于男女双方均可能同属于男女双方均可能同属于男女双方均可能同属于男女双方均可能同时时存在的不孕因素，存在的不孕因素，存在的不孕因素，存在的不孕因素，约约占不孕病因的占不孕病因的占不孕病因的占不孕病因的10%20%10%20%。 这这是一种生育力低下的状是一种生育力低下的状是一种生育力低下的状是一种生育力低下的状态态，可能的病因包括免疫性因素、潜在的卵子，可能的病因包括免疫性因素、潜在的卵子，可能的病因包括免疫性因素、潜在的卵子，可能的病因包括免疫性因素、潜在的卵子质质量量量量异常、受精障碍、异常、受精障碍、异常、受精障碍、异常、受精障碍、隐隐性性性性输输卵管因素、植入失卵管因素、植入失卵管因素、植入失卵管因素、植入失败败、遗传遗传缺陷等因素，但缺陷等因素，但缺陷等因素，但缺陷等因素，但应应用目用目用目用目前的前的前的前的检测检测手段无法确手段无法确手段无法确手段无法确诊诊。 9 91010第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术不孕症的检查步骤和诊断不孕症的检查步骤和诊断 男方男方应为不孕症诊断的第一步骤：应为不孕症诊断的第一步骤：病史采集：包括不育时间、性生活史、性交频率和时间，有无勃起和病史采集：包括不育时间、性生活史、性交频率和时间，有无勃起和/或射或射精障碍、近期不育相关检查及治疗经过；既往发育史，疾病史及相关治疗精障碍、近期不育相关检查及治疗经过；既往发育史，疾病史及相关治疗史，手术史，个人职业和环境暴露史，吸烟、酗酒、吸毒史，药物治疗史史，手术史，个人职业和环境暴露史，吸烟、酗酒、吸毒史，药物治疗史及家族史。及家族史。体格检查包括全身检查和局部生殖器检查。体格检查包括全身检查和局部生殖器检查。精液常规是首选的检查项目。根据精液常规是首选的检查项目。根据2010年发布的年发布的WHO第五版精液检测手册第五版精液检测手册进行，初诊病人一般要进行进行，初诊病人一般要进行2至至3次精液检查，以获取基线数据。次精液检查，以获取基线数据。10101111第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术不孕症的检查步骤和诊断不孕症的检查步骤和诊断 女方女方病史采集：初病史采集：初病史采集：初病史采集：初诊时诊时，应详细询问应详细询问与不孕有关的病史与不孕有关的病史与不孕有关的病史与不孕有关的病史 现现病史病史病史病史包括不孕年限、盆腹腔痛、低包括不孕年限、盆腹腔痛、低包括不孕年限、盆腹腔痛、低包括不孕年限、盆腹腔痛、低热热、畏寒、白、畏寒、白、畏寒、白、畏寒、白带带异常、盆腔炎，附件炎，盆异常、盆腔炎，附件炎，盆异常、盆腔炎，附件炎，盆异常、盆腔炎，附件炎，盆腔包腔包腔包腔包块块和和和和/ /或腹腔手或腹腔手或腹腔手或腹腔手术术史；近期心理、情史；近期心理、情史；近期心理、情史；近期心理、情绪绪、进进食、食、食、食、过过度运度运度运度运动动史、泌乳、多毛、痤史、泌乳、多毛、痤史、泌乳、多毛、痤史、泌乳、多毛、痤疮疮、体重改、体重改、体重改、体重改变变史；近期史；近期史；近期史；近期辅辅助助助助检查检查，治，治，治，治疗经过疗经过。 月月月月经经史：史：史：史：初潮年初潮年初潮年初潮年龄龄、月、月、月、月经经周期、周期、周期、周期、经经期、期、期、期、经经量量量量变变化，及是否伴化，及是否伴化，及是否伴化，及是否伴发发痛痛痛痛经经及其及其及其及其发发生的生的生的生的时时间间和和和和严严重程度；婚育史：婚姻及性生活状况、避孕方法、孕重程度；婚育史：婚姻及性生活状况、避孕方法、孕重程度；婚育史：婚姻及性生活状况、避孕方法、孕重程度；婚育史：婚姻及性生活状况、避孕方法、孕产产史及有无并史及有无并史及有无并史及有无并发发症；症；症；症； 既往史：既往史：既往史：既往史：既往既往既往既往结结核等特殊核等特殊核等特殊核等特殊传传染病史、既往性染病史、既往性染病史、既往性染病史、既往性传传播疾病史，以及治播疾病史，以及治播疾病史，以及治播疾病史，以及治疗疗情况；盆腔或情况；盆腔或情况；盆腔或情况；盆腔或腹腔手腹腔手腹腔手腹腔手术术史、自身免疫性疾病史、既往重病和外史、自身免疫性疾病史、既往重病和外史、自身免疫性疾病史、既往重病和外史、自身免疫性疾病史、既往重病和外伤伤史以及幼史以及幼史以及幼史以及幼时时的特殊患病史、慢的特殊患病史、慢的特殊患病史、慢的特殊患病史、慢性疾病服性疾病服性疾病服性疾病服药药史、史、史、史、药药物物物物过过敏史；敏史；敏史；敏史； 个人史：个人史：个人史：个人史：吸烟、酗酒、成吸烟、酗酒、成吸烟、酗酒、成吸烟、酗酒、成瘾瘾性性性性药药物、吸毒史、物、吸毒史、物、吸毒史、物、吸毒史、职业职业以及特殊以及特殊以及特殊以及特殊环环境、毒物接触史；境、毒物接触史；境、毒物接触史；境、毒物接触史； 家族史家族史家族史家族史：家族中有无出生缺陷及流：家族中有无出生缺陷及流：家族中有无出生缺陷及流：家族中有无出生缺陷及流产产史。史。史。史。 11111212第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术不孕症的检查步骤和诊断不孕症的检查步骤和诊断 女方女方体格检查：体格检查：体格发育及营养状况，身高、体重、体脂分布特征、乳房及甲状腺情况等；注体格发育及营养状况，身高、体重、体脂分布特征、乳房及甲状腺情况等；注意有无雄激素过多体征（多毛、痤疮、黑棘皮征等）；意有无雄激素过多体征（多毛、痤疮、黑棘皮征等）；妇科检查：妇科检查：外阴发育、阴毛分布、阴道和宫颈异常排液和分泌物；外阴发育、阴毛分布、阴道和宫颈异常排液和分泌物；子宫大小、形状、位置和活动度；子宫大小、形状、位置和活动度；附件包块和压痛；子宫直肠凹处的包块、触痛和结节；附件包块和压痛；子宫直肠凹处的包块、触痛和结节；盆腔和腹壁压痛和反跳痛；盆腔和腹壁压痛和反跳痛；盆腔包块。盆腔包块。12121313第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术不孕症的检查步骤和诊断不孕症的检查步骤和诊断 女方女方基础体温测定：基础体温测定：周期性的基础体温测定可以大致反映排卵和黄体功能，但不能作为独立的诊断周期性的基础体温测定可以大致反映排卵和黄体功能，但不能作为独立的诊断依据，推荐结合其他排卵监测的方法辅助使用。依据，推荐结合其他排卵监测的方法辅助使用。 B型超声监测卵泡发育：推荐使用经阴道超声，检测包括：型超声监测卵泡发育：推荐使用经阴道超声，检测包括：子宫：大小和形态、肌层回声、子宫内膜的厚度和分型。子宫：大小和形态、肌层回声、子宫内膜的厚度和分型。卵巢基础状态：卵巢的体积、双侧卵巢内卵巢基础状态：卵巢的体积、双侧卵巢内210mm直径的窦卵泡计数、优势直径的窦卵泡计数、优势卵泡的直径。卵巢内异常回声的大小及回声特征。卵泡的直径。卵巢内异常回声的大小及回声特征。是否有输卵管积水征象、是否有盆腔积液征象。是否有输卵管积水征象、是否有盆腔积液征象。 13131414第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术不孕症的检查步骤和诊断不孕症的检查步骤和诊断 女方女方 基基基基础础激素水平激素水平激素水平激素水平测测定：定：定：定： 一般在排卵异常和高育一般在排卵异常和高育一般在排卵异常和高育一般在排卵异常和高育龄妇龄妇女（女（女（女（3535岁岁）中）中）中）中进进行。周期第行。周期第行。周期第行。周期第2 24d4d的的的的FSHFSH、LHLH、E E2 2可反可反可反可反映卵巢的映卵巢的映卵巢的映卵巢的储备储备功能和基功能和基功能和基功能和基础础状状状状态态；P P证实证实是否是否是否是否发发生排卵；生排卵；生排卵；生排卵；TSHTSH反映甲状腺功能；反映甲状腺功能；反映甲状腺功能；反映甲状腺功能；PRLPRL反反反反映是否存在高催乳素血症；映是否存在高催乳素血症；映是否存在高催乳素血症；映是否存在高催乳素血症；T T反映高雄激素血症等内分泌紊乱反映高雄激素血症等内分泌紊乱反映高雄激素血症等内分泌紊乱反映高雄激素血症等内分泌紊乱导导致的排卵障碍。致的排卵障碍。致的排卵障碍。致的排卵障碍。 输输卵管通卵管通卵管通卵管通畅畅度度度度检查检查： 子子子子宫输宫输卵管卵管卵管卵管X X线线造影，在月造影，在月造影，在月造影，在月经经、短效避孕、短效避孕、短效避孕、短效避孕药药使用周期或无排卵周期，阴道流血干使用周期或无排卵周期，阴道流血干使用周期或无排卵周期，阴道流血干使用周期或无排卵周期，阴道流血干净净后后后后3 37d7d进进行。行。行。行。观观察造影察造影察造影察造影剂剂注入的注入的注入的注入的动态变动态变化，注意化，注意化，注意化，注意检查宫检查宫腔形腔形腔形腔形态态、位置；、位置；、位置；、位置；输输卵管走行、形卵管走行、形卵管走行、形卵管走行、形态态、位置；以及盆腔内造影、位置；以及盆腔内造影、位置；以及盆腔内造影、位置；以及盆腔内造影剂剂弥散情况。弥散情况。弥散情况。弥散情况。 子子子子宫输宫输卵管超声造影，通卵管超声造影，通卵管超声造影，通卵管超声造影，通过过向向向向宫宫腔注液或造影腔注液或造影腔注液或造影腔注液或造影剂剂，可在超声下，可在超声下，可在超声下，可在超声下观观察子察子察子察子宫宫腔的形腔的形腔的形腔的形态态和占和占和占和占位，同位，同位，同位，同时观时观察察察察输输卵管的通卵管的通卵管的通卵管的通畅畅情况。情况。情况。情况。14141515第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术不孕症的检查步骤和诊断不孕症的检查步骤和诊断 女方女方宫腔腔镜检查 观察子察子宫腔形腔形态、内膜的色、内膜的色泽和厚度、双和厚度、双侧输卵管开口、是否有卵管开口、是否有宫腔粘腔粘连、畸形、息肉、畸形、息肉、黏黏膜下肌瘤等病膜下肌瘤等病变。联合腹腔合腹腔镜时可分可分别在在输卵管内口插管，注卵管内口插管，注射染料（美射染料（美蓝），以判），以判别输卵管的通卵管的通畅度。度。腹腔腹腔镜检查 腹腔腹腔镜诊断可与腹腔断可与腹腔镜治治疗手手术同同时进行。用于盆腔情况的行。用于盆腔情况的检查诊断，直断，直视下下观察子察子宫附件的大小和形附件的大小和形态、输卵管病卵管病变以及有无盆腔粘以及有无盆腔粘连，可以同，可以同时进行行腹腔腹腔镜粘粘连分离分离术和异位病灶和异位病灶电灼灼术、子、子宫肌瘤剔除肌瘤剔除术等。等。进行行输卵管通液卵管通液试验可在直可在直视下下观察察输卵管的形卵管的形态、通、通畅度及周度及周围有无粘有无粘连。15151616第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术女性不孕的治疗女性不孕的治疗 l生活方式的改善和生活方式的改善和调整整 控制体重，改善控制体重，改善营养，养，纠正正贫血，注意年血，注意年龄，调整心理整心理l诱导排卵排卵 针对排卵障碍的病因，排卵障碍的病因，选择适当的促排卵适当的促排卵药物和方案；注意防范并物和方案；注意防范并发症症l盆腔因素的盆腔因素的纠治治 恢复解剖，重建功能，改善和提高生育能力恢复解剖，重建功能，改善和提高生育能力l辅助生殖技助生殖技术 掌握指征，掌握指征，谨慎慎应用，提高治用，提高治疗效果效果16161717第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术女性不孕的治疗女性不孕的治疗 盆腔因素盆腔因素 输输卵管因素：卵管因素：卵管因素：卵管因素： 一般一般一般一般疗疗法：法：法：法：对对卵巢功能良好、不孕年限卵巢功能良好、不孕年限卵巢功能良好、不孕年限卵巢功能良好、不孕年限33年的年年的年年的年年的年轻轻患者，先患者，先患者，先患者，先试试行期待治行期待治行期待治行期待治疗疗，也，也，也，也可以配合中医可以配合中医可以配合中医可以配合中医药药的的的的调调整。整。整。整。 输输卵管成形卵管成形卵管成形卵管成形术术：大多在腹腔：大多在腹腔：大多在腹腔：大多在腹腔镜镜下下下下进进行，恢复行，恢复行，恢复行，恢复输输卵管卵管卵管卵管伞伞端端端端结结构和功能。构和功能。构和功能。构和功能。对输对输卵管卵管卵管卵管严严重重重重积积水，可行水，可行水，可行水，可行输输卵管切除或阻断，卵管切除或阻断，卵管切除或阻断，卵管切除或阻断，为辅为辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术准准准准备备。 卵巢卵巢卵巢卵巢肿肿瘤：瘤：瘤：瘤： 腹腔腹腔腹腔腹腔镜镜下切除有内分泌功能的；下切除有内分泌功能的；下切除有内分泌功能的；下切除有内分泌功能的；较较大直径和性大直径和性大直径和性大直径和性质质不明的卵巢不明的卵巢不明的卵巢不明的卵巢肿肿瘤，瘤，瘤，瘤，倾倾向于手向于手向于手向于手术术探探探探查查，根据快速病理，根据快速病理，根据快速病理，根据快速病理诊诊断考断考断考断考虑虑是否是否是否是否进进行保留生育能力的手行保留生育能力的手行保留生育能力的手行保留生育能力的手术术。 子子子子宫宫病病病病变变： 子子子子宫宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、子黏膜下肌瘤、内膜息肉、子黏膜下肌瘤、内膜息肉、子黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵宫纵隔、隔、隔、隔、宫宫腔粘腔粘腔粘腔粘连连等可行等可行等可行等可行宫宫腔腔腔腔镜镜下切除、粘下切除、粘下切除、粘下切除、粘连连分离或分离或分离或分离或矫矫形手形手形手形手术术。 17171818第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术女性不孕的治疗女性不孕的治疗 盆腔因素盆腔因素l l子子子子宫宫内膜异位症：内膜异位症：内膜异位症：内膜异位症：l l首首首首诊应进诊应进行腹腔行腹腔行腹腔行腹腔镜诊镜诊断和治断和治断和治断和治疗疗，处处理异位病灶，恢复盆腔理异位病灶，恢复盆腔理异位病灶，恢复盆腔理异位病灶，恢复盆腔结结构，改善受孕构，改善受孕构，改善受孕构，改善受孕环环境；境；境；境；l l对对中重度病例中重度病例中重度病例中重度病例术术后可后可后可后可辅辅以孕激素或以孕激素或以孕激素或以孕激素或GnRH-aGnRH-a治治治治疗疗3636个周期。重症和复个周期。重症和复个周期。重症和复个周期。重症和复发发者可者可者可者可考考考考虑辅虑辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术帮助妊娠；帮助妊娠；帮助妊娠；帮助妊娠；l l对对于复于复于复于复发发性内异症、卵巢功能明性内异症、卵巢功能明性内异症、卵巢功能明性内异症、卵巢功能明显显减退的患者，慎重盆腔和卵巢手减退的患者，慎重盆腔和卵巢手减退的患者，慎重盆腔和卵巢手减退的患者，慎重盆腔和卵巢手术术，可直，可直，可直，可直接采用接采用接采用接采用辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术。l l生殖系生殖系生殖系生殖系统结统结核：核：核：核：l l活活活活动动期期期期应应行抗行抗行抗行抗结结核治核治核治核治疗疗，用，用，用，用药药期期期期间应严间应严格避孕。因盆腔格避孕。因盆腔格避孕。因盆腔格避孕。因盆腔结结核多累及核多累及核多累及核多累及输输卵管和卵管和卵管和卵管和子子子子宫宫内膜，多数患者需借助内膜，多数患者需借助内膜，多数患者需借助内膜，多数患者需借助辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术妊娠。妊娠。妊娠。妊娠。18181919第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术女性不孕的治疗女性不孕的治疗 排卵障碍排卵障碍诱导排卵常用药物和方案诱导排卵常用药物和方案l氯米芬（克罗米芬）氯米芬（克罗米芬）l尿促性腺激素（尿促性腺激素（hMG）l绒促激素（绒促激素（hCG）l基因重组基因重组FSH（rFSH）+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28氯米芬氯米芬hMG超声监测超声监测 hCG19192020第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术第二节第二节 辅助生殖技术辅助生殖技术Assisted Reproductive TechniquesAssisted Reproductive Techniques20202121第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术辅助生殖技术辅助生殖技术辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术(assisted reproductive techniques, ART)(assisted reproductive techniques, ART)指在体外指在体外指在体外指在体外对对配子和配子和配子和配子和胚胎采用胚胎采用胚胎采用胚胎采用显显微操作技微操作技微操作技微操作技术术，帮助不孕夫，帮助不孕夫，帮助不孕夫，帮助不孕夫妇妇受孕的一受孕的一受孕的一受孕的一组组方法：方法：方法：方法： 人工授精人工授精人工授精人工授精（Artificial insemination, AIArtificial insemination, AI） 夫精人工授精（夫精人工授精（夫精人工授精（夫精人工授精（Artificial insemination with husband sperm, AIHArtificial insemination with husband sperm, AIH） 供精人工授精（供精人工授精（供精人工授精（供精人工授精（Artificial insemination by donor, AIDArtificial insemination by donor, AID） 体外受精体外受精体外受精体外受精- -胚胎移植胚胎移植胚胎移植胚胎移植（In vitro Fertilization and embryo transfer, IVF-ET) In vitro Fertilization and embryo transfer, IVF-ET) 其他衍生技其他衍生技其他衍生技其他衍生技术术 单单精子卵精子卵精子卵精子卵浆浆内注射（内注射（内注射（内注射（ICSIICSI），囊胚培养，配子和胚胎冷），囊胚培养，配子和胚胎冷），囊胚培养，配子和胚胎冷），囊胚培养，配子和胚胎冷冻冻，未成熟卵母，未成熟卵母，未成熟卵母，未成熟卵母细细胞体外成熟（胞体外成熟（胞体外成熟（胞体外成熟（IVMIVM），卵母），卵母），卵母），卵母细细胞捐胞捐胞捐胞捐赠赠，胚胎植入前，胚胎植入前，胚胎植入前，胚胎植入前遗传遗传学学学学诊诊断（断（断（断（PGDPGD） 21212222第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术子宫腔内人工授精子宫腔内人工授精 （Intra-uterine inseminationIntra-uterine insemination，IUIIUI） 宫宫腔内人工授精：将精液洗腔内人工授精：将精液洗腔内人工授精：将精液洗腔内人工授精：将精液洗涤处涤处理后，去除精理后，去除精理后，去除精理后，去除精浆浆，取，取，取，取0.30.30.5ml0.5ml精子精子精子精子悬悬浮浮浮浮液，在女方排卵期液，在女方排卵期液，在女方排卵期液，在女方排卵期间间，通，通，通，通过导过导管管管管经宫颈经宫颈管注入管注入管注入管注入宫宫腔内授精。腔内授精。腔内授精。腔内授精。 人工授精可在自然周期和促排卵周期人工授精可在自然周期和促排卵周期人工授精可在自然周期和促排卵周期人工授精可在自然周期和促排卵周期进进行，在促排卵周期中行，在促排卵周期中行，在促排卵周期中行，在促排卵周期中应应控制卵泡控制卵泡控制卵泡控制卵泡数目，以免增加多胎妊娠数目，以免增加多胎妊娠数目，以免增加多胎妊娠数目，以免增加多胎妊娠发发生率。生率。生率。生率。22222323第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术体外受精体外受精-胚胎移植胚胎移植（In vitro Fertilization and Embryo TransferIn vitro Fertilization and Embryo Transfer） 适适适适应证应证： 输输卵管性不孕症、原因不明的不孕症、子卵管性不孕症、原因不明的不孕症、子卵管性不孕症、原因不明的不孕症、子卵管性不孕症、原因不明的不孕症、子宫宫内膜异位症、男性因素不孕症、内膜异位症、男性因素不孕症、内膜异位症、男性因素不孕症、内膜异位症、男性因素不孕症、排卵异常、排卵异常、排卵异常、排卵异常、宫颈宫颈因素等不孕症患者，通因素等不孕症患者，通因素等不孕症患者，通因素等不孕症患者，通过过其他常其他常其他常其他常规规治治治治疗疗无法妊娠者。无法妊娠者。无法妊娠者。无法妊娠者。 技技技技术术步步步步骤骤：诱导排卵诱导排卵超声取卵超声取卵体外授精体外授精体外培养体外培养胚胎移植胚胎移植黄体支持黄体支持23232424第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术辅助生殖技术的并发症辅助生殖技术的并发症 卵巢卵巢卵巢卵巢过过度刺激度刺激度刺激度刺激综综合征合征合征合征（Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSSOvarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS） 诱导诱导排卵排卵排卵排卵时颗时颗粒粒粒粒细细胞的黄素化、胞的黄素化、胞的黄素化、胞的黄素化、过过多卵泡生多卵泡生多卵泡生多卵泡生长长、过过高高高高E E2 2水平，引起全身血管水平，引起全身血管水平，引起全身血管水平，引起全身血管通透性增加，水分渗出，血液通透性增加，水分渗出，血液通透性增加，水分渗出，血液通透性增加，水分渗出，血液浓缩浓缩，腹水胸水等病理改，腹水胸水等病理改，腹水胸水等病理改，腹水胸水等病理改变变。预预防防防防为为主，主，主，主，扩扩容容容容治治治治疗疗。 多胎妊娠多胎妊娠多胎妊娠多胎妊娠（Multiple Pregnancy)Multiple Pregnancy) 移植多枚胚胎造成双胎及以上的多胎妊娠，造成高危妊娠，移植多枚胚胎造成双胎及以上的多胎妊娠，造成高危妊娠，移植多枚胚胎造成双胎及以上的多胎妊娠，造成高危妊娠，移植多枚胚胎造成双胎及以上的多胎妊娠，造成高危妊娠，对对母母母母婴婴安全安全安全安全产产生生生生风险风险。减少胚胎移植的数目，推行。减少胚胎移植的数目，推行。减少胚胎移植的数目，推行。减少胚胎移植的数目，推行单单胚胎移植策略。胚胎移植策略。胚胎移植策略。胚胎移植策略。24242525第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术体外受精及其衍生技术体外受精及其衍生技术 ICSI 适适适适应证应证 重度少、弱、畸精子症重度少、弱、畸精子症重度少、弱、畸精子症重度少、弱、畸精子症 IVFIVF受精失败受精失败受精失败受精失败 技技技技术术步步步步骤骤 选择单个精子注射到卵母选择单个精子注射到卵母选择单个精子注射到卵母选择单个精子注射到卵母 细胞胞浆的授精技术细胞胞浆的授精技术细胞胞浆的授精技术细胞胞浆的授精技术25252626第三十四章第三十四章第三十四章第三十四章不孕症与不孕症与不孕症与不孕症与辅辅助生殖技助生殖技助生殖技助生殖技术术体外受精及其衍生技术体外受精及其衍生技术 ICSI 适适适适应证应证 染色体结构或数目异常染色体结构或数目异常染色体结构或数目异常染色体结构或数目异常 单基因遗传性疾病单基因遗传性疾病单基因遗传性疾病单基因遗传性疾病 技术步骤技术步骤技术步骤技术步骤 在卵裂期或囊胚期取单个在卵裂期或囊胚期取单个在卵裂期或囊胚期取单个在卵裂期或囊胚期取单个 卵裂球或少量细胞，进行卵裂球或少量细胞，进行卵裂球或少量细胞，进行卵裂球或少量细胞，进行 遗传学诊断，剔除异常胚遗传学诊断，剔除异常胚遗传学诊断，剔除异常胚遗传学诊断，剔除异常胚 胎，移植能产生健康孩子胎，移植能产生健康孩子胎，移植能产生健康孩子胎，移植能产生健康孩子 的胚胎进入宫腔的胚胎进入宫腔的胚胎进入宫腔的胚胎进入宫腔正常胚胎正常胚胎1正常胚胎正常胚胎2异常胚胎异常胚胎1异常胚胎异常胚胎2异常胚胎异常胚胎32626