骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染1.骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染化脓性骨髓炎是指骨膜，骨密质，骨松质及骨髓组织的化脓性感染。感染涂径：血源性骨髓炎：经血液循环播散至骨。创伤后骨髓炎：开放性骨折或手术后感染。外来骨髓炎：邻近软组织感染蔓延至骨。急性骨髓炎慢性骨髓炎化脓性关节炎2. 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎发病急，多为儿童，男多于女，长骨骺端，发病急，多为儿童，男多于女，长骨骺端，危害大，使用抗生素以前死亡率危害大，使用抗生素以前死亡率20%-30%20%-30%病因病因病理病理临床表现临床表现临床检查临床检查诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗3.病因病因溶血性金黄色葡萄球菌溶血性金黄色葡萄球菌为最常见的致病菌为最常见的致病菌.抵抗力低下时，细菌进入血液循环成为败血症或抵抗力低下时，细菌进入血液循环成为败血症或脓毒败血症，菌栓进入营养动脉受阻于长骨干骺脓毒败血症，菌栓进入营养动脉受阻于长骨干骺端的毛细血管内（该入血流缓慢，端的毛细血管内（该入血流缓慢，血血流丰富，易使细菌在此沉积）。流丰富，易使细菌在此沉积）。故故小儿干骺端小儿干骺端为好发部位为好发部位局部外伤为诱因，局部的软组织抵局部外伤为诱因，局部的软组织抵抗力弱，易于发病，抗力弱，易于发病， 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎4. 病病理理骨质破坏骨质破坏死骨形成死骨形成新骨形成、坏死修复新骨形成、坏死修复菌栓停滞引起骨的坏死，并菌栓停滞引起骨的坏死，并 出现充血，渗出，白细胞浸出现充血，渗出，白细胞浸 润，形成小的脓肿，骨内压润，形成小的脓肿，骨内压 增高，压迫其他血管，形成增高，压迫其他血管，形成 更多的骨坏死，小脓肿互相更多的骨坏死，小脓肿互相 连通汇集成大的脓肿连通汇集成大的脓肿. . 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎5. 病病理理二个途径扩散：二个途径扩散：通过哈费氏管到骨膜下，通过哈费氏管到骨膜下，形形成骨膜小脓肿。成骨膜小脓肿。穿透皮质骨至骨膜下，形穿透皮质骨至骨膜下，形成成骨膜下脓肿，经骨小管进骨膜下脓肿，经骨小管进骨髓骨骨髓骨缺血坏死，周围形成缺血坏死，周围形成炎性肉芽组炎性肉芽组织，死骨周围吸织，死骨周围吸收，死骨脱离主收，死骨脱离主骨，病灶周围骨膜反骨，病灶周围骨膜反应增生，包应增生，包围在骨干外层形成骨围在骨干外层形成骨性壳。死骨小的可吸收，或窦性壳。死骨小的可吸收，或窦道道排出，大块不能吸收和引流，使排出，大块不能吸收和引流，使窦道长期不愈合，形成慢性窦道长期不愈合，形成慢性骨髓骨髓炎。炎。 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎6. 临床表床表现儿童，胫骨上段和股骨下段较多，其他为肱骨，髂骨。儿童，胫骨上段和股骨下段较多，其他为肱骨，髂骨。起病急骤，高热寒颤，毒血症状，重者可昏迷，感染起病急骤，高热寒颤，毒血症状，重者可昏迷，感染性休克，患区剧痛，肢体屈曲，拒绝活动，局限性性休克，患区剧痛，肢体屈曲，拒绝活动，局限性压痛。局部红，压痛。局部红，肿，热，形成软组织深部脓肿，骨肿，热，形成软组织深部脓肿，骨质大块坏死，可发生病理性骨折。质大块坏死，可发生病理性骨折。病程病程3-4周后，脓肿穿破皮肤，窦道形成，体温下降，周后，脓肿穿破皮肤，窦道形成，体温下降，转入转入慢性阶段。慢性阶段。 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎7. 临床床检查白细胞计数大于一万，中性粒细胞大于白细胞计数大于一万，中性粒细胞大于90%以上。以上。血培养（每血培养（每2小时抽一次，连续小时抽一次，连续3次）可增加阳性率。次）可增加阳性率。分层穿次脓液，作涂片或细菌培养。分层穿次脓液，作涂片或细菌培养。X线片：线片：二周内二周内X线片无异常线片无异常，二周后骨散在虫蛀样，二周后骨散在虫蛀样破坏，死骨形成（死骨无骨小梁）少数可病理骨折。破坏，死骨形成（死骨无骨小梁）少数可病理骨折。CT可在可在X线片无异常之前发现骨膜下脓肿线片无异常之前发现骨膜下脓肿 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎8. 诊断断急骤的高热与毒血症状。急骤的高热与毒血症状。长骨干骺端剧痛，局部压痛。长骨干骺端剧痛，局部压痛。血细胞总数，中性分类增高。血细胞总数，中性分类增高。分层穿刺分层穿刺有确诊价值。有确诊价值。应在应在5天内作出疾病诊断和病因诊断，天内作出疾病诊断和病因诊断，作及时正确治疗，否则易转为慢性骨作及时正确治疗，否则易转为慢性骨髓炎。髓炎。 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎9.鉴别诊断断蜂窝组织炎：全身症状轻，部位不一样，炎症浅表蜂窝组织炎：全身症状轻，部位不一样，炎症浅表红，肿，热明显。红，肿，热明显。化脓性关节炎：痛在关节，关节肿胀，积液，拒绝化脓性关节炎：痛在关节，关节肿胀，积液，拒绝活动，穿刺。活动，穿刺。骨肉瘤和尤文氏肉瘤：可发热，局部红，肿，痛，骨肉瘤和尤文氏肉瘤：可发热，局部红，肿，痛，但不剧烈，表面静脉曲张，关节活动正常，肿块但不剧烈，表面静脉曲张，关节活动正常，肿块穿刺无脓。穿刺无脓。 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎10.治治 疗早期诊断，早治疗是关键早期诊断，早治疗是关键,否则易转为慢性骨髓炎。否则易转为慢性骨髓炎。全身抗生素，足量，联合应用抗生素。全身抗生素，足量，联合应用抗生素。(抗革兰氏阳抗革兰氏阳性球菌性球菌,广谱抗生素联合）抗生素应用到症状体征消广谱抗生素联合）抗生素应用到症状体征消失后续用三周，以巩固疗效症状和体征均消失失后续用三周，以巩固疗效症状和体征均消失,脓肿脓肿未形成或被吸收。未形成或被吸收。症状消退，局部症状加重症状消退，局部症状加重,说明脓说明脓肿形成，不能吸收，需手术引流。肿形成，不能吸收，需手术引流。手术治疗手术治疗:引流脓肿，减轻毒血症引流脓肿，减轻毒血症,防止转变为慢性防止转变为慢性骨髓炎骨髓炎,局部开窗引流。局部开窗引流。伤口缝合伤口缝合,闭式灌式引流。闭式灌式引流。伤口不缝，开放引流，换药。伤口不缝，开放引流，换药。支持疗法：降温，输血，输液，补充热量。支持疗法：降温，输血，输液，补充热量。制动：石膏托或牵引制动：石膏托或牵引,防止关节挛缩防止关节挛缩,病理骨折病理骨折,止痛止痛. 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎11. 慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 病因病因 病理病理 临床表现临床表现 诊断诊断 治治疗疗12.病因病因急性感染末彻底控制，反复发作，急性感染末彻底控制，反复发作，变成慢性。变成慢性。低毒感染，发病时即为慢性。低毒感染，发病时即为慢性。 慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎13.病理病理松质骨：骨坏死吸收，填充肉芽，周围新骨形成，松质骨：骨坏死吸收，填充肉芽，周围新骨形成，死死腔腔。密质骨：形成块状或大片死骨，周围吸收分离成游离密质骨：形成块状或大片死骨，周围吸收分离成游离死骨死骨。骨膜增生，形成骨壳，包绕大片死骨，有骨瘘孔与外骨膜增生，形成骨壳，包绕大片死骨，有骨瘘孔与外界相通，流出脓液或死骨碎片。界相通，流出脓液或死骨碎片。皮肤窦道形成：经久不愈皮肤窦道形成：经久不愈,表皮内陷表皮内陷,长期排液可刺激长期排液可刺激窦道口皮肤恶变成鳞状上皮癌。以金葡菌为主，因有窦道口皮肤恶变成鳞状上皮癌。以金葡菌为主，因有窦道窦道，多为混合感染。，多为混合感染。 慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎14.临床表床表现经久不愈或反复发作的溃疡或窦道口慢性流脓或死经久不愈或反复发作的溃疡或窦道口慢性流脓或死骨。骨。急性发作局部红，肿，热及压痛，流脓后消退。急性发作局部红，肿，热及压痛，流脓后消退。肢体肌肉萎缩，骨骼变粗，畸形，关节畸形，儿童肢体肌肉萎缩，骨骼变粗，畸形，关节畸形，儿童肢体短缩变形。肢体短缩变形。X线片：骨膜增生，层状或三角形死腔，死骨形成，线片：骨膜增生，层状或三角形死腔，死骨形成，周围骨质致密周围骨质致密 慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎15.诊断断病史，慢性窦病史，慢性窦道，死骨排出，道，死骨排出，X线片有死腔，死骨线片有死腔，死骨和骨膜增生，骨骼和骨膜增生，骨骼变形，新骨变形，新骨形成等。形成等。 慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎16.治治 疗手术为主，病灶清除术，清除死骨，炎性肉芽组织，消灭死腔。手术为主，病灶清除术，清除死骨，炎性肉芽组织，消灭死腔。手术指征手术指征死骨，死腔，窦道形成死骨，死腔，窦道形成手术禁忌症手术禁忌症慢性骨髓炎急性发作，只作切开引流，不作病灶清除，易慢性骨髓炎急性发作，只作切开引流，不作病灶清除，易使使炎症扩散。炎症扩散。大块死骨包壳未充分形成易造成骨缺损者大块死骨包壳未充分形成易造成骨缺损者 慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎17.治治疗:手术方法手术方法:清除病灶：清除死骨，炎性清除病灶：清除死骨，炎性肉芽组织，消灭死腔。不重要的部位如肋肉芽组织，消灭死腔。不重要的部位如肋骨，腓骨，髂骨翼可骨切除，骨，腓骨，髂骨翼可骨切除，有恶变者做截肢术。有恶变者做截肢术。消灭死腔方法消灭死腔方法碟形手术碟形手术：便与软组织贴附。：便与软组织贴附。带蒂肌瓣填塞：改进血供。带蒂肌瓣填塞：改进血供。闭式灌洗闭式灌洗庆大霉素庆大霉素-骨水泥珠链填塞骨水泥珠链填塞+二期植骨二期植骨伤口处理伤口处理伤口闭合：作闭式引流。伤口闭合：作闭式引流。伤口开放：油沙换药伤口开放：油沙换药 慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎18.化脓性关节炎化脓性关节炎 化脓性关节炎化脓性关节炎关节内化脓性感染，多见儿童，好发髋，膝关节关节内化脓性感染，多见儿童，好发髋，膝关节 病因病因 病理病理 临床表现临床表现 临床检查临床检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治治疗疗19.病因病因金葡菌金葡菌85%进入关节途径进入关节途径血源性传播血源性传播邻近组织的感染蔓延：股骨头骨骺炎蔓邻近组织的感染蔓延：股骨头骨骺炎蔓延髋关节延髋关节开放性损伤继发感染开放性损伤继发感染医源性：手术或穿刺后感染医源性：手术或穿刺后感染化脓性关节炎化脓性关节炎20.病理病理三个阶段三个阶段浆液性渗出期浆液性渗出期：滑膜充血，水肿，浆液渗出，：滑膜充血，水肿，浆液渗出，软骨无破坏，渗出物吸收不影响关节功能。软骨无破坏，渗出物吸收不影响关节功能。浆液纤维素渗出期浆液纤维素渗出期：渗出物浑浊，纤维蛋白：渗出物浑浊，纤维蛋白沉积在关节软骨，影响代谢，白细胞释放出沉积在关节软骨，影响代谢，白细胞释放出大量溶酶体，使软骨部分破坏，成为不可逆大量溶酶体，使软骨部分破坏，成为不可逆性病变，影响关节功能，易出现粘连。性病变，影响关节功能，易出现粘连。脓性渗出期脓性渗出期：渗出物为脓性，软骨和骨膜破：渗出物为脓性，软骨和骨膜破坏侵犯至软骨下骨质，关节遗有纤维性或骨坏侵犯至软骨下骨质，关节遗有纤维性或骨性强直，留有重度功能障碍。性强直，留有重度功能障碍。 化脓性关节炎化脓性关节炎21.临床表床表现菌血症，发病急，寒颤，高热，菌血症，发病急，寒颤，高热，39C。以上。以上。局部：局部：病变关节迅速疼痛与功能障碍，表浅病变关节迅速疼痛与功能障碍，表浅关节则红，肿，热，处于屈曲位，拒关节则红，肿，热，处于屈曲位，拒绝检查，关节肿胀积液。绝检查，关节肿胀积液。关节囊穿破后形成蜂窝组织炎，深部关节囊穿破后形成蜂窝组织炎，深部脓肿破溃成瘘管，此时症状和局部炎脓肿破溃成瘘管，此时症状和局部炎症缓解。症缓解。 化脓性关节炎化脓性关节炎22.临床床检查血像高，血沉快，穿刺出带脓性细胞的积液。血像高，血沉快，穿刺出带脓性细胞的积液。X线片：早期关节间隙线片：早期关节间隙变宽积液影，骨质疏松，变宽积液影，骨质疏松，软骨破坏后关节间隙变软骨破坏后关节间隙变窄，软骨下骨面窄，软骨下骨面毛糙，毛糙，骨质破坏，甚至出现骨骨质破坏，甚至出现骨髓炎样改变。晚期病变髓炎样改变。晚期病变愈合关节有纤维性或骨愈合关节有纤维性或骨性融合性融合 化脓性关节炎化脓性关节炎23.诊断断急性发作寒颤，高热，关节肿急性发作寒颤，高热，关节肿痛，拒绝活动。痛，拒绝活动。关节穿刺出脓液，培养可得知关节穿刺出脓液，培养可得知病菌和病菌和药敏。药敏。 化脓性关节炎化脓性关节炎24.鉴别诊断断结核：低热，盗汗，局部无急性炎性表现。结核：低热，盗汗，局部无急性炎性表现。风湿性关节炎：多发，游走，对称，关节穿刺风湿性关节炎：多发，游走，对称，关节穿刺无细菌。无细菌。类风湿性关节炎：对称发作，超过三个关节以类风湿性关节炎：对称发作，超过三个关节以上，穿刺无细菌，类风湿因子阳性。上，穿刺无细菌，类风湿因子阳性。痛风：夜间发作，第一跖趾关节红，肿，血尿痛风：夜间发作，第一跖趾关节红，肿，血尿酸升高。酸升高。小儿髋关节暂时性滑膜炎。小儿髋关节暂时性滑膜炎。 化脓性关节炎化脓性关节炎25.治治 疗足量抗生素足量抗生素关节内注射抗生素，关节内注射抗生素，1/日，无效则改手术。日，无效则改手术。关节腔闭式灌洗。关节腔闭式灌洗。关节切开引流关节切开引流+闭式灌洗。闭式灌洗。关节锻炼器或功能位石膏固定。非功能位关节锻炼器或功能位石膏固定。非功能位强直或脱位行关节融合术或截骨术。强直或脱位行关节融合术或截骨术。 化脓性关节炎化脓性关节炎26.