多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma)1 尊敬的Bence Jones医生: 试管内为一种比重非常高的尿标本.煮沸后会变得有些不透明,加入硝酸时会起泡,带点红色,并变得相当清亮,冷却后又变成您现在所见到的粘稠样子,加热可使它再次液化.它究竟含有什么物质? Thomas Watson 1845年11月1日 星期六 50605060901009010050605060室温室温室温室温2 3 概念定义： 多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨髓内有浆细胞（或称骨髓瘤细胞）的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。 4 概念概念多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤浆细胞（骨髓细胞）浆细胞（骨髓细胞）骨骼破坏骨骼破坏血清出现克隆的免疫球蛋白血清出现克隆的免疫球蛋白正常免疫球蛋白正常免疫球蛋白本周蛋白尿本周蛋白尿 贫血贫血 肾衰肾衰5 浆细胞的发育过程淋巴系定向祖细胞淋巴系定向祖细胞IgMIgMIgD原原 B cell前前B cell未成熟未成熟 B cell幼稚幼稚B cell长命浆细胞长命浆细胞(记忆记忆B细胞细胞)成熟成熟 B cell抗原刺激抗原刺激淋巴结淋巴结滤泡中心滤泡中心浆母细胞浆母细胞骨髓骨髓血液血液浆细胞浆细胞再再次次抗抗原原刺刺激激归巢至骨髓归巢至骨髓PCPC6 凋亡凋亡(细胞程序化死亡细胞程序化死亡)电离辐射、遗传因素、病毒感染、化学物质癌基因、抑癌基因突变骨髓微环境、细胞因子、粘附因子的刺激正常浆细胞正常浆细胞骨髓瘤细胞骨髓瘤细胞异常克隆异常克隆M蛋蛋白白行使正常功能行使正常功能骨髓瘤细胞的发生7 多发性骨髓瘤8 9 病因和发病机制病因尚不明确。有学者认为人类人类8 8型疱疹病毒型疱疹病毒参与了骨髓瘤的发生.目前认为骨髓瘤细胞起源于记忆细胞或幼浆细胞。进展性骨髓瘤患者骨髓中IL-6IL-6异常升高,认为IL-6是骨髓瘤细胞的生长因子,促进了骨髓瘤细胞的增生,抑制骨髓瘤细胞的凋亡.10 发病情况MM在全部肿瘤中占1%、占血液学肿瘤的10%。中、日等国发病率低有报告为0.6/10万，欧美为2-9/10万老年及男性高发。在美国，MM已超过白血病成为仅次于淋巴瘤的第二位血液系统血液系统高发肿瘤。诊断时的中位年龄为60岁，40岁以下发病很罕见。男女之比约为3：2。11 病理生理和临床表现l骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏所引起的临床表现1.骨骼疼痛和破坏2.髓外浸润3.贫血表现l血浆蛋白异常引起的临床表现1.感染2.肾功能损害3.高粘滞综合征4.出血倾向5.淀粉样变性和雷诺现象12 病理生理和临床表现（一）1.骨骼疼痛和破坏2.髓外浸润3.贫血表现骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现13 病理生理和临床表现（一）骨骼疼痛和破坏：骨骼疼痛和破坏：l骨质疏松、溶骨性破坏和骨折l骨痛为早期主要症状l主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。l少数病例仅有单个骨骼损害，称为孤立性骨髓瘤。骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现14 病理生理和临床表现（一）骨骼破坏：骨骼破坏：骨骨痛痛：开始一过性、轻微、短暂而局限。咳嗽负重时加重，疼痛部位与病灶部位吻合，骨折时可呈放射性束带感。骨折：骨折：可自发的发生也可活动后诱发。 骨折压迫神经可能发生对称性的神经炎，截瘫，脊髓神经根病，肌萎缩和感觉障碍。骨破坏好骨破坏好发发部位部位：头颅椎体肋骨骨盆肢体骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现15 16 17 18 19 20 21 22 病理生理和临床表现（一）髓外浸润：髓外浸润：l肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。肝大者约占40 % ，半数有脾大。l髓外骨髓瘤:孤立性病变仅见于软组织者，如口腔及呼吸道等。 l神经浸润。l可发展为浆细胞白血病。可发展为浆细胞白血病。lPOEMS 综合征:多发性神经病变（P ）、器官肿大（O ）、内分泌病（E ）、单株免疫球蛋白血症（M ）和皮肤改变（S ）骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现23 病理生理和临床表现（一）髓外浸润：髓外浸润：骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现24 病理生理和临床表现（一）贫血表现：贫血表现：l除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现25 1.感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染。2.肾功能损害。3.高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。4.出血倾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。5.淀粉样变性和雷诺现象。病理生理和临床表现（二）M蛋白引起的临床表现26 病理生理和临床表现（二）M蛋白引起的临床表现27 1、感染感染(Infection)体液免疫缺陷体液免疫缺陷细胞免疫下降细胞免疫下降l最多见的是肺炎，其次为尿路感染。最多见的是肺炎，其次为尿路感染。l病病原原菌菌：G-、G+菌，真菌多见。如阴沟杆菌、肺炎克雷白菌、大肠艾稀菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、白色念球菌等。M蛋白引起的临床表现28 2、肾功能损害、肾功能损害发病机制：发病机制： 游离轻链沉积病游离轻链沉积病 高钙血症高钙血症 尿酸过多尿酸过多 感染感染 肿瘤侵润肿瘤侵润表现蛋白尿、管型尿、急性肾功能衰竭表现蛋白尿、管型尿、急性肾功能衰竭M蛋白引起的临床表现29 高钙血症高钙血症(Hypercalcemia)典型的症状典型的症状恶心、呕吐、厌食恶心、呕吐、厌食多尿、脱水多尿、脱水神志模糊，甚至昏迷神志模糊，甚至昏迷M蛋白引起的临床表现30 31 3、高粘滞综合征、高粘滞综合征(Hyperviscosity Syndrome)视网膜：视网膜静脉呈袋状，可渗血和出血。中枢神经系统：头昏、眼花、视力障碍、手足麻木，严重可影响大脑功能而昏迷。心血管系统心血管系统肾功能不全M蛋白引起的临床表现32 4、出血倾向出血倾向血小板减少血小板减少血小板功能降低血小板功能降低血液粘滞性增高血液粘滞性增高表现表现: 鼻出血和皮肤紫癜鼻出血和皮肤紫癜, 内脏出血内脏出血M蛋白引起的临床表现33 血血 象象正正细细胞、正色素型胞、正色素型贫贫血血红细红细胞胞缗钱缗钱状排列状排列血沉增快血沉增快M蛋白引起的临床表现34 多发性骨髓瘤的临床表现 单克隆蛋白骨髓浸润细胞因子释放骨质破坏无功能性免疫球蛋白 免疫缺陷感染骨痛贫血高钙血症肾功能衰竭高粘血症淀粉样变性神经系统症状35 分泌型骨髓瘤：IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、轻链。根据M蛋白的类别分型及比例：IgG型骨髓瘤(50%60% )IgA型骨髓瘤(20%25% )轻链型骨髓瘤(、） (20% )IgD型骨髓瘤(1.5% )IgE型骨髓瘤(0.5% )IgM型骨髓瘤(0.1% )非分泌型骨髓瘤：不分泌型、不产生型、约占有1%。冒烟型骨髓瘤：（Smodering MM）“M”蛋白30g/L.Bm中浆细胞10%，无贫血、肾功能正常、血钙正常、骨病变无临床表现。尿中可有少许“M”蛋白，Ig常减少，Bm可有成堆浆细胞，但浆细胞标记指数低，可发展成MM。多发性骨髓瘤的分型 36 孤立性骨髓瘤孤立性骨髓瘤 少数骨髓瘤仅有单个骨骼损害，称为孤立性骨髓瘤。髓外骨髓瘤髓外骨髓瘤 孤立性骨髓瘤可见于软组织，如口腔及呼吸道等，称之为髓外骨髓瘤。不分泌型骨髓瘤不分泌型骨髓瘤 极少数患者血清或尿中不能分离出M蛋白（约1%），称之为不分泌型骨髓瘤。多发性骨髓瘤的特殊类型 37 多发性骨髓瘤影像学表现 X线表现：1、正常：约10%临床确诊病例，X线表现为正常。2、骨质疏松：好发部位的局部骨质疏松。3、多发性骨质破坏：穿凿状、蜂窝状、鼠咬状、皂泡状、蛋壳样。4、骨质硬化：很少见，治疗后较多出现5、软组织改变：病变周围可出现，胸膜下可出现，不跨越椎间隙。38 39 男 71 岁 大量蛋白尿、低蛋白血症、贫血、血象改变。全身骨骼无疼痛、压痛。 40 男男 61岁岁41 患者男，60岁，贫血、头疼、纳差、无力。42 43 44 患者女,40岁,半年前感胸背部疼痛. 4月前胸腰椎片示胸10左侧椎弓根有骨质破坏.胸10椎体后部似有塌陷. 45 46 患者女,40岁,半年前感胸背部疼痛. 4月前胸腰椎片示胸10左侧椎弓根有骨质破坏.胸10椎体后部似有塌陷. 47 患者，男，82岁，脑梗瘫痪4年，现右膝肿痛，这个不是骨髓瘤！这个不是骨髓瘤！48 多发性骨髓瘤影像学表现 CT表现： 基本与X线相似。MRI表现： 长T1长T2信号改变49 50 51 52 53 54 55 多发性骨髓瘤诊断依据骨髓中浆细胞15%，或者组织活检有浆细胞的证据血清中有大量异常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，无其他原因的溶骨损害或广泛的骨质疏松。 诊断IgM型时一定要具备上述三项；仅有、两项者属不分泌型；仅有、两项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。56 1、反映性浆细胞增多症：由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。浆细胞一般不超过15%且无形态异常。2、巨球蛋白血症：本病系骨髓中淋巴样浆细胞大量克隆性增生所致，蛋白为IgM，无骨质破坏。3、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症：除有蛋白外并无临床表现，即无骨骼病变，骨髓中浆细胞增多也不明显4、反应性单克隆免疫球蛋白增多症5、骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。多发性骨髓瘤鉴别诊断57 诊断1、首先依靠临床及检验，一定要有临床证据（浆细胞15%，骨髓穿刺，尿蛋白等）。2、年龄：老年人为主，年轻人基本不考虑。3、部位：有红骨髓的地方。老年人四肢骨关节病灶基本不考虑。4、骨髓瘤是一种血液系统疾病，影像医生在此认识上应该到位。多发性骨髓瘤影像与鉴别诊断58 鉴别诊断：1、转移：转移可以有肺、四肢骨关节的病变，骨髓瘤很少或基本没有，怀疑骨髓瘤进行临床检验检查。2、老年骨质疏松：骨髓MRI信号改变不明显，结节状改变不明显，临床检验可排除。3、骨巨细胞瘤：膨胀性改变，肢端较多。骨髓瘤不膨胀或较轻。4、其他病变，不能鉴别时，做检验。多发性骨髓瘤影像与鉴别诊断59 预预 后后自然病程：3-6个月MP方案：3年左右骨髓移植：移植物抗宿主反应60