感染性心内膜炎知识点感染性心内膜炎知识点感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective (infective endocarditisendocarditis) )感染性心内膜炎为感染性心内膜炎为微生物感染心内膜、心瓣膜、大微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物(vegetation)(vegetation)形成。形成。 感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性，感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。以膜炎。以自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎多见。多见。感染性心内膜炎病原学感染性心内膜炎病原学金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 31% 31%草绿色链球菌草绿色链球菌 17% 17%肠球菌肠球菌 11% 11%凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 11% 11% 牛链球菌牛链球菌 7% 7%其他链球菌其他链球菌 5% 5%非非HACEKHACEK革兰阴性菌革兰阴性菌 2% 2%真菌真菌 2 % 2 %HACEK HACEK 2%; 2%;HACEK：此群系人类口腔、呼吸：此群系人类口腔、呼吸道、生殖道的正常菌群，在一定条道、生殖道的正常菌群，在一定条件下可引起严重感染。件下可引起严重感染。HACEK是是由由5个英文单词的字头组成，个英文单词的字头组成，H代表嗜血杆菌属；代表嗜血杆菌属；（Haemophilus）,A代表放线杆菌属代表放线杆菌属（Actinobacillus),C代表心杆菌属代表心杆菌属（Cardiobacterium),E代表艾肯菌属代表艾肯菌属(Eikenella),K代表金杆菌属（代表金杆菌属（Kingella）。）。其共同特征是生长缓慢（需其共同特征是生长缓慢（需4872h才见菌落），生长需要才见菌落），生长需要CO2，只有营养丰富的培养基如巧克力血只有营养丰富的培养基如巧克力血平板等才能支持其生长。平板等才能支持其生长。2024/7/20临床表现发热发热 全全身不适、食欲不振、盗汗、身不适、食欲不振、盗汗、 头头痛、背痛、心衰和栓塞症状。痛、背痛、心衰和栓塞症状。心脏杂音心脏杂音 基基础心脏病础心脏病 继继发瓣膜损害发瓣膜损害 2024/7/20临床表现临床表现视网膜的卵视网膜的卵圆形出血斑圆形出血斑趾、指出现的趾、指出现的豌豆大的红或豌豆大的红或紫色痛性结节紫色痛性结节手掌和足底手掌和足底处直径处直径1 14cm4cm出血红出血红斑斑指（趾）甲指（趾）甲下线状出血下线状出血感染的非特异性症状感染的非特异性症状多为轻、中度，多为轻、中度，晚期可有重度贫晚期可有重度贫血血占占15%15%50%50%，多见于病，多见于病程大于程大于6 6周患周患者者多见于亚急性多见于亚急性感染性心内膜感染性心内膜炎炎感染性心内膜炎诊断标准：感染性心内膜炎诊断标准：主要标准（主要标准（2 2项）项）血培养阳性（符合以下至少血培养阳性（符合以下至少1 1项标准）项标准） A A2 2次不同时间的血培养检出同一典型的次不同时间的血培养检出同一典型的IEIE致病微生物致病微生物 (1)(1) 草绿色链球菌草绿色链球菌 牛链球菌牛链球菌 (2) (2) 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明确原发病灶、肠球菌，且无明确原发病灶 B B多次血培养检出同一多次血培养检出同一IEIE致病微生物致病微生物 (1) 2(1) 2次至少间隔次至少间隔1212小时小时 (2) (2) 连续连续3 3次，或次，或4 4次血培养中大多数为阳次血培养中大多数为阳 性，每次间隔性，每次间隔1 1小时）小时）主要标准累及心内膜的证据累及心内膜的证据（符合以下至少（符合以下至少1项标准）项标准）A A超声心动图提示感染性心内膜炎超声心动图提示感染性心内膜炎 (1) (1) 在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径 中的漂浮物，而又无其他解剖解释中的漂浮物，而又无其他解剖解释 (2) (2) 脓肿脓肿 (3) (3) 人工瓣膜出现新的裂痕人工瓣膜出现新的裂痕B B新出现的瓣膜返流新出现的瓣膜返流( (原有杂音增强或改变不是充原有杂音增强或改变不是充 分依据分依据) )次要标准（6项）1 1、心脏易患因素，心脏易患因素，IVDAIVDA2 2、发热：发热：T38.0T38.03 3、血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，颅内出血颅内出血，结膜出血，结膜出血，JanewayJaneway现象现象4 4、免疫表现：肾小球肾炎，免疫表现：肾小球肾炎，OslerOsler结节，结节，RothRoth点，类风湿因子阳点，类风湿因子阳性性5 5、微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准的要求，或微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准的要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性心内膜炎病原血清学试验阳性6 6、超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准感染性心内膜炎诊断标准（感染性心内膜炎诊断标准（DukeDuke诊断标准）诊断标准）确诊标准确诊标准病理学标准病理学标准微生物：赘生物或组织学培养依据微生物：赘生物或组织学培养依据病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎内膜炎临床标准临床标准2 2项主要标准项主要标准或或1 1项主要标准和项主要标准和3 3项次要标准项次要标准或或5 5项次要标准项次要标准拟诊标准拟诊标准 满足满足1 1项主要标准项主要标准+1+1项次要标准，或项次要标准，或3 3项次要标准。项次要标准。2024/7/20治治 疗疗抗微生物药物治疗原则：抗微生物药物治疗原则：早期应用早期应用充分用药充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程：杀菌性、大剂量、长疗程4 46 6周周静脉用药为主静脉用药为主病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素氏阴性杆菌均有效广谱抗生素病原微生物已分离时，据药敏结果病原微生物已分离时，据药敏结果感染性心内膜炎经验治疗自身瓣膜病变自身瓣膜病变 草绿色链球菌草绿色链球菌首选：青首选：青G+G+、庆大或丁卡庆大或丁卡过敏过敏: :头孢唑啉头孢唑啉瓣膜修补术后心内膜炎瓣膜修补术后心内膜炎（PVEPVE）：早期（术后）：早期（术后2 2月）月）表葡、金葡、表葡、金葡、G-G-菌、真菌菌、真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌沙雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林哌拉西林+ +阿米卡星等阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮+ +阿米卡阿米卡星星头孢唑啉头孢唑啉 氟康唑氟康唑外科治疗外科治疗：人工瓣膜置换术的适应证人工瓣膜置换术的适应证 严重瓣膜反流致心力衰竭；严重瓣膜反流致心力衰竭； 真菌性心内膜炎；真菌性心内膜炎； 虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发；虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发； 超声证实赘生物超声证实赘生物10mm10mm，或赘生物活动度大、不稳定，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞；易导致大动脉栓塞； 心肌或瓣环脓肿；心肌或瓣环脓肿； 有需要纠正的先天性心脏病。有需要纠正的先天性心脏病。 皮肤软组织感染知识点皮肤软组织感染知识点呼吸内科舒彩敏呼吸内科舒彩敏皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染脓疱疮脓疱疮 深脓疱深脓疱毛囊炎毛囊炎疖、痈疖、痈淋巴管炎淋巴管炎- -丹毒丹毒急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎手术切口感染手术切口感染褥疮感染褥疮感染糖尿病足感染糖尿病足感染咬伤后感染咬伤后感染气性坏疽气性坏疽毛囊炎、疖、痈毛囊炎、疖、痈 毛囊炎：化脓性球菌侵犯毛囊口周围，局限于毛囊炎：化脓性球菌侵犯毛囊口周围，局限于毛囊上部的炎症，好发于头部、颈部、前胸及毛囊上部的炎症，好发于头部、颈部、前胸及后背。丘疹后背。丘疹丘疹性脓疮丘疹性脓疮干燥、结痂、干燥、结痂、脱痂。脱痂。疖（疖（FuruncleFuruncle）：化脓菌侵入毛囊及周围组）：化脓菌侵入毛囊及周围组织引起的急性化脓性炎症。好发于头、面、织引起的急性化脓性炎症。好发于头、面、颈、臀等部位，夏秋季多见。红色结节颈、臀等部位，夏秋季多见。红色结节中央化脓坏死中央化脓坏死溃破或吸收。溃破或吸收。痈（痈（carbunclecarbuncle）：为相邻近的多个毛囊及毛）：为相邻近的多个毛囊及毛囊周围急性化脓性炎症，好发皮肤较厚的部囊周围急性化脓性炎症，好发皮肤较厚的部位，如颈项部，背部和大腿处，常伴有发热位，如颈项部，背部和大腿处，常伴有发热和乏力。和乏力。几乎均为金葡菌；可伴有几乎均为金葡菌；可伴有肠杆菌科细菌的混合感染肠杆菌科细菌的混合感染治治 疗疗手术治疗：手术治疗：毛囊炎及小的疖常自行破溃并愈合；毛囊炎及小的疖常自行破溃并愈合；较大的疖及痈需切开引流。但面部疖应较大的疖及痈需切开引流。但面部疖应尽量避免切开，危险三角千万别挤压。尽量避免切开，危险三角千万别挤压。抗菌治疗：抗菌治疗：局部可使用莫匹罗星软膏；局部可使用莫匹罗星软膏；合并有全身症状，静脉使用抗菌药物针对金葡菌治疗；合并有全身症状，静脉使用抗菌药物针对金葡菌治疗；对反复发作疖，可口服利福平、四环素等抗菌治疗及局部使用莫匹对反复发作疖，可口服利福平、四环素等抗菌治疗及局部使用莫匹罗星消除寄殖金葡菌。罗星消除寄殖金葡菌。淋巴管炎淋巴管炎丹丹 毒毒是细菌通过皮肤或粘膜的破损处侵犯皮内网状淋巴管所致的是细菌通过皮肤或粘膜的破损处侵犯皮内网状淋巴管所致的急性炎症急性炎症很少扩散至真皮层下很少扩散至真皮层下丹毒蔓延很快，一般不化脓，也很少有组织坏死。丹毒蔓延很快，一般不化脓，也很少有组织坏死。丹毒好发于四肢或面部丹毒好发于四肢或面部 溶血链球菌引起，主溶血链球菌引起，主要是化脓性链球菌要是化脓性链球菌局部：局部：50%50%硫酸镁湿敷硫酸镁湿敷 抗炎：青霉素抗炎：青霉素G 200G 200万万U U，每，每6 6小时静脉滴注小时静脉滴注 急性蜂窝织炎为细菌侵入皮下、筋膜下及深部疏松结为细菌侵入皮下、筋膜下及深部疏松结缔组织而引起的急性炎症，向四周迅缔组织而引起的急性炎症，向四周迅速扩散，与正常组织无明显界限。速扩散，与正常组织无明显界限。常发生于皮肤破损常发生于皮肤破损 ( (如溃疡、湿疹、银如溃疡、湿疹、银屑病、癣感染屑病、癣感染) )后。后。高危因素：糖尿病、下肢溃疡、淋巴水高危因素：糖尿病、下肢溃疡、淋巴水肿、静脉曲张或外周血管病变。肿、静脉曲张或外周血管病变。急性蜂窝织炎病原学及治疗急性蜂窝织炎病原学及治疗非化脓性：链球菌非化脓性：链球菌 ，主要是，主要是A A组溶血性链球菌组溶血性链球菌治疗：青霉素、阿莫西林或第一、第二代头孢菌素治疗：青霉素、阿莫西林或第一、第二代头孢菌素 化脓性：金黄色葡萄球菌化脓性：金黄色葡萄球菌 治疗：耐酶青霉素或头孢唑啉治疗：耐酶青霉素或头孢唑啉 ，MRSAMRSA高发地区覆盖高发地区覆盖MRSAMRSA分分类类表现表现病原病原治疗治疗轻轻度度存在存在2 2项或以上感染症状（化脓、项或以上感染症状（化脓、红斑、肿胀、皮温高，硬结），但红斑、肿胀、皮温高，硬结），但溃疡周围蜂窝织炎或红斑溃疡周围蜂窝织炎或红斑2CM2CM，感染局限于皮肤、皮下组织浅层感染局限于皮肤、皮下组织浅层金葡菌、无金葡菌、无乳链球菌和乳链球菌和化脓链球菌化脓链球菌口服或静脉使用第一、第二代头孢菌素口服或静脉使用第一、第二代头孢菌素或耐酶青霉素或耐酶青霉素中中度度患者全身情况好，但具有以下一项患者全身情况好，但具有以下一项或一项以上表现：蜂窝织炎病灶或一项以上表现：蜂窝织炎病灶2CM2CM，沿淋巴管播散，累及浅层筋，沿淋巴管播散，累及浅层筋膜，深部脓肿，坏疽，以及累及肌膜，深部脓肿，坏疽，以及累及肌肉、韧带、关节或骨骼肉、韧带、关节或骨骼混合感染：混合感染：G+:G+:金葡菌、金葡菌、B B组溶血性组溶血性链球菌、肠链球菌、肠球菌属球菌属G-G-杆菌杆菌厌氧厌氧菌菌口服：口服：阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸联合克拉维酸联合SMZ/TMP;SMZ/TMP;环丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星联合环丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星联合利奈唑胺。利奈唑胺。静脉给药：氨苄西林静脉给药：氨苄西林/ /舒巴坦、替卡西舒巴坦、替卡西林林/ /克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/ /他唑巴坦、厄他唑巴坦、厄他培南、美罗培南、亚胺培南他培南、美罗培南、亚胺培南/ /西司他西司他丁、多立培南，联合万古霉素、利奈唑丁、多立培南，联合万古霉素、利奈唑胺或达托霉素胺或达托霉素2-42-4周周重重度度患者出现全身中毒症状或代谢不稳患者出现全身中毒症状或代谢不稳定（发热，寒战，心动过速，低血定（发热，寒战，心动过速，低血压，意识障碍，呕吐，白细胞升高，压，意识障碍，呕吐，白细胞升高，酸中毒，严重高血糖，氮质血症）酸中毒，严重高血糖，氮质血症）糖尿病足诊断分类及治疗糖尿病足诊断分类及治疗SSTISSTI的治疗的治疗- -指南？指南？门诊非化脓蜂窝织炎：推荐经验性门诊非化脓蜂窝织炎：推荐经验性溶血链球菌治疗溶血链球菌治疗(A)(A)，根据个体情况建议治疗，根据个体情况建议治疗5-105-10天天门诊化脓性蜂窝织炎：在未有细菌培养结果前，推荐门诊化脓性蜂窝织炎：在未有细菌培养结果前，推荐经验性经验性CA-MRSACA-MRSA治疗治疗(A)(A)，建议治疗，建议治疗5-105-10天；天；院内复杂院内复杂SSTISSTI：覆盖：覆盖MRSAMRSA治疗治疗ClinicalInfectiousDiseases2011;138IDSAGUIDELINES金黄色葡萄球菌感染的治疗金黄色葡萄球菌感染的治疗MSSA：苯唑西林、氯唑西苯唑西林、氯唑西林等耐酶青霉素林等耐酶青霉素头孢唑林、头孢噻头孢唑林、头孢噻吩等第一代头孢菌吩等第一代头孢菌二代头孢二代头孢喹诺酮类喹诺酮类克林霉素等；克林霉素等；MRSA：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素、达托霉素等，根据药敏可联合夫西地酸、磷霉素、替加环素、达托霉素等，根据药敏可联合夫西地酸、磷霉素、SMZ-TMP等。等。皮肤软组织感染皮肤软组织感染诊诊 断断症状的发生和病程症状的发生和病程病变的外观和解剖分布病变的外观和解剖分布外伤史外伤史昆虫或其他动物接触史昆虫或其他动物接触史近期外地旅游史近期外地旅游史既往疾病史既往疾病史( (如糖尿病史、免疫抑制剂使用史如糖尿病史、免疫抑制剂使用史) )评估局部及全身炎症情况评估局部及全身炎症情况脓液培养、外科清创并送检病原学脓液培养、外科清创并送检病原学分类分类表现表现处理处理1 1级级无发热，一般情况良好，没无发热，一般情况良好，没有并发症有并发症切开引流（如果需要可门切开引流（如果需要可门诊口服抗菌药物）诊口服抗菌药物）2 2级级有发热，一般情况稍差，但有发热，一般情况稍差，但无不稳定并发症无不稳定并发症口服或门诊使用抗菌药物，口服或门诊使用抗菌药物，或者入院短期观察或者入院短期观察3 3级级中毒症状重，或至少有中毒症状重，或至少有1 1个并个并发症，或有肢残危险；发症，或有肢残危险；入院静脉使用抗菌药物入院静脉使用抗菌药物4 4级级脓毒症或感染危及生命脓毒症或感染危及生命ICUICU，需要外科急诊手术，需要外科急诊手术皮肤软组织感染皮肤软组织感染处理处理J Antimicrob Chemother 2010; 65 ,3544原则：应分级、分类治疗原则：应分级、分类治疗外用药物和系统给药治疗结合，药物治疗和手术相结合外用药物和系统给药治疗结合，药物治疗和手术相结合皮肤软组织感染抗菌治疗社区感染社区感染：丹毒：丹毒：非化脓性蜂窝织炎非化脓性蜂窝织炎化脓性蜂窝织炎：覆盖化脓性蜂窝织炎：覆盖MSSAMSSA为主（耐酶青霉素，一代头为主（耐酶青霉素，一代头孢）孢）糖尿病足、褥疮：混合感染，广谱覆盖，中重度感染覆盖肠糖尿病足、褥疮：混合感染，广谱覆盖，中重度感染覆盖肠杆菌细菌及耐药阳性菌。再根据培养调整。杆菌细菌及耐药阳性菌。再根据培养调整。医院感染医院感染：切口感染，根据各个医院耐药性情况覆盖：切口感染，根据各个医院耐药性情况覆盖MRSAMRSA，根据培养结果调整。根据培养结果调整。针对链球菌：青霉素针对链球菌：青霉素