精神疾病的治疗学精神疾病的治疗学1精神病人结局发展史蛮荒的史前时代蛮荒的史前时代漫长的中世纪漫长的中世纪公元500-14002 文艺复兴时代（14-17世纪）3浪漫主义时代（18-19世纪）感感觉隔离隔离疗法法冰水休克冰水休克疗法法 旋旋转休克休克疗法法Dr. Phillipe Pinel (1745-1826)4这把铁锁一直没能打开，直到这把铁锁一直没能打开，直到20世纪中期世纪中期5精神病治疗发展历程精神病治疗发展历程一、封闭、隔离、远离社会一、封闭、隔离、远离社会二、躯体治疗二、躯体治疗胰岛素休克胰岛素休克电抽搐治疗电抽搐治疗发烧疗法发烧疗法三、现代精神药理学三、现代精神药理学第一代抗精神病药物第一代抗精神病药物第二代（新型）抗精神病药第二代（新型）抗精神病药6现今常用的治疗方法现今常用的治疗方法v当前，我们在精神疾病的治疗所使用的方法与技术主要有以下几方面：v1、心理治疗、心理治疗（psychological therapy）v2、躯体治疗、躯体治疗（physical therapy ）v 药物治疗药物治疗（pharmacologic treatment）v 电抽搐治疗电抽搐治疗(electro-convulsive therapy, ECT)v 精神外科治疗精神外科治疗(psychosurgical therapy)v3、社会康复、社会康复（rehabilitation）7一、精神药物的概念一、精神药物的概念 v精神药物的定义v作用为中枢神经系统v使异常的精神活动（知、情、意）变成正常，消除精神（心理）症状，恢复正常的精神功能8精神药物的分类v根据主要适应症分为：v抗精神病药（Antipsychotics）v抗抑郁药（Antidepressants）v抗躁狂药或心境稳定剂（Antimanic drugs or mood stabilizers）v抗焦虑药（Antianxiety drugs，anxiolytics）v精神兴奋剂（stimulants）9二、抗精神病药v药物：能缓解精神运动性兴奋、有效的控制精神病性（分裂症状）v神经阻滞剂v强镇静药10阳性症状阳性症状阴性症状阴性症状情感症状情感症状认知损害认知损害 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)妄想妄想,幻觉幻觉,言语紊乱言语紊乱瓦解性症状瓦解性症状,紧张症紧张症情感淡漠情感淡漠,意志缺乏意志缺乏疏懒少语疏懒少语,社交退缩社交退缩注意注意,记忆记忆执行功能执行功能抑郁抑郁,焦虑焦虑消极自杀消极自杀敌对攻击敌对攻击 社会社会/ /职业职业功能受损功能受损11控制危险性减少自杀促进个人卫促进个人卫生状况生状况1950年前没有专门的药物降低阳性症状；去机构化去机构化去机构化去机构化五十年代以来传统抗精神病药问世使阳性症状降到最小减少复发减少复发减少复发减少复发19601990优化经典药物治疗方案，开发长效剂型1990年开始非经典药物时代降低不良反应，控制阴性症状延长稳定期延长稳定期改善偏见和疾病耻感改善偏见和疾病耻感改善偏见和疾病耻感改善偏见和疾病耻感90年代末以来优化非经典药物，新剂型，新分子改善认知；促进社会功能促进社会功能促进社会功能促进社会功能回归社会生活回归社会生活回归社会生活回归社会生活伴随着心理、社会综合干预措施的发展12常用的传统抗精神病药常用的传统抗精神病药代表药代表药 治疗特点治疗特点 剂量剂量(mg/天天) 用法用法(片片/天天)锥外反应锥外反应 其它不良反应其它不良反应 氯丙嗪氯丙嗪 阳性症状阳性症状 300-600 12-24 中度中度 过度镇静过度镇静,心肝损害心肝损害,口干口干,便秘便秘 奋乃静奋乃静 同上同上20-50 10-25中度中度同上较轻同上较轻 甲硫达嗪甲硫达嗪 紧张焦虑紧张焦虑 300-600 12-24 轻度轻度 心血管损害心血管损害 三氟拉嗪三氟拉嗪 阴性症状为主阴性症状为主 20-60 4-12 重度重度 较轻较轻 五氟利多五氟利多 阳性症状，唯阳性症状，唯一的口服长效一的口服长效药药 20-80/周周 1-4/周周 重度重度 较轻较轻 氟哌啶醇氟哌啶醇兴奋躁动兴奋躁动8-204-10重度重度较轻较轻舒必利舒必利情感症状为主情感症状为主600-12006-12重度重度较轻较轻泰尔登泰尔登抑郁焦虑抑郁焦虑200-5008-20轻度轻度镇静镇静高抗素高抗素阳性症状阳性症状20-602-6重度重度较轻较轻复康素复康素阴性症状阴性症状20-404-8重度重度较轻较轻13典型抗精神病药作用机制vv阻滞多巴胺受体(D2)! 抗精神病作用抗精神病作用( (中脑边缘投射中脑边缘投射) )典型药的临床效价与典型药的临床效价与D D2 2受体阻滞程度相关受体阻滞程度相关主要改善精神分裂症的主要改善精神分裂症的阳性症状阳性症状! 药源性阴性症状作用药源性阴性症状作用( (中脑皮质投射中脑皮质投射) )! 锥体外系副作用锥体外系副作用( (黑质纹状体投射黑质纹状体投射) )! 催乳素升高作用催乳素升高作用( (结节漏斗投射结节漏斗投射) )14典型抗精神病药作用机制vv阻滞乙酰胆碱受体(M1)(口干、便秘、视物模糊、嗜睡等副作用口干、便秘、视物模糊、嗜睡等副作用vv阻滞组胺受体(H1)(体重增加、嗜睡等副作用体重增加、嗜睡等副作用vv阻滞去甲肾上腺素受体(1)(头晕、体位性低血压等副作用头晕、体位性低血压等副作用15第二代抗精神病药第二代抗精神病药药理学（非典型）特点药理学（非典型）特点vD2的亲和力低的亲和力低v5-HT和和NA的亲和力相对较高的亲和力相对较高vD2/5-HT2A的比率较低（非典型特点）的比率较低（非典型特点）v一定程度的解剖特异性（影响边缘系统和额一定程度的解剖特异性（影响边缘系统和额叶皮质区，对纹状体影响小）叶皮质区，对纹状体影响小）v动物体内没有（或很少）致木僵和阿朴吗啡动物体内没有（或很少）致木僵和阿朴吗啡拮抗作用拮抗作用v调节谷氨酸受体介导的功能和行为调节谷氨酸受体介导的功能和行为16非典型抗精神病药D2/5-HT2 受体阻断药v氯氮平v奥氮平v奎硫平v利培酮n寿廷多寿廷多n齐哌西酮齐哌西酮n佐替平佐替平17 精神障碍药物治疗发展概况 30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 00ECTECT氯丙嗪氯丙嗪氟哌啶醇氟哌啶醇 氟奋乃静氟奋乃静甲硫哒嗪甲硫哒嗪洛沙平洛沙平奋乃静奋乃静典型抗精神病典型抗精神病药药AripiprazoleAripiprazole 选择性受体阻断非典型抗精神病非典型抗精神病药药氯氮平氯氮平维思通维思通 奥氮平奥氮平 思瑞康思瑞康ZiprasidonZiprasidone e18抗精神病药的适应症v精神分裂症：急性治疗期与预防复发维持治疗v分裂情感障碍v躁狂的急性兴奋状态v精神病性抑郁的急性期治疗19常用抗精神病药的类别v传统抗精神病药(第一代，DA拮抗为主)吩噻嗪类：氯丙嗪（C.P.Z.)，奋乃静，三氟拉嗪等硫杂蒽类：泰尔登（chlorprothixene）丁酰苯类：氟哌啶醇haloperidolSubstituted benzamide：舒必利sulpiridev非典型抗精神病药(第二代，DA与5-HT拮抗或多受体拮抗)：氯氮平(clozapine)，利培酮(risperidone)，奥氮平(olanzapine)，奎硫平(quetiapine)20用法与用量v低剂量开始，1-2周逐渐加至有效治疗剂量v急性期治疗：6-8周v稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量 4-8周v维持期治疗：使用 1/2 or 1/4 的治疗剂量持续2 年以上以预防复发v儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低21不良反应与处理（一）v锥体外系症状（EPS）v急性肌张力障碍：（扭转痉挛），（动眼危象），（角弓反张）v静坐不能：不宁腿，伴明显焦虑，想死v类帕金森综合征：震颤，肌张力增高，运动减少v迟发性运动障碍（TD）：不自主运动、舞蹈样动作等v较少引起EPS的药物: 氯氮平，非典型抗精神病药22不良反应与处理（二）v血泌乳素升高：泌乳，月经紊乱,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奥氮平较少引起)v肾上素阻断作用：体位性低血压，反射性心悸，抑制射精(奋乃静和氟哌啶醇较少引起)v抗胆碱能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼( 除氯氮平外，其它药物较少引起)23不良反应与处理（三） v其他：ECG异常改变（QT 间期延长），体重增加（氯氮平和奥氮平多见），过敏性皮疹, 阻塞性黄疸, 转氨酶升高, 癫痫发作与粒细胞缺乏症 (后二者是氯氮平的严重不良反应)。.v恶性综合征: 一种罕见但严重的不良反应，表现有 EPS加重, 高热, 心悸, 大汗, 血压明显波动, 肌肉僵硬, WBC 与血CPK明显升高, 意识障碍, 严重者因出现躯体并发症死亡。24传统抗精神病药的局限传统抗精神病药的局限（DA-D2拮抗剂）v仅能控制仅能控制2/3病人的阳性症状病人的阳性症状v对阴性和认知症状作用很少对阴性和认知症状作用很少v有有很很多多令令人人烦烦恼恼的的副副反反应应使使病病人人依依从从性性差差，导导致致治治疗不佳的结局疗不佳的结局v抗胆碱能作用抗胆碱能作用(便秘、视物模糊便秘、视物模糊)v持续的高催乳素血症可导致性功能及月经障碍持续的高催乳素血症可导致性功能及月经障碍v锥锥体体外外系系反反应应最最多多见见（在在产产生生抗抗精精神神病病作作用用的的剂剂量量范围必然出现范围必然出现EPS）v仍是治疗分裂症的选择仍是治疗分裂症的选择25第二代抗精神病药第二代抗精神病药品种品种v阿米舒必利（阿米舒必利（D2/D3拮抗剂）拮抗剂）v氯氮平（先驱，疗效高，风险也高）氯氮平（先驱，疗效高，风险也高）v奥兰扎平奥兰扎平v奎的平奎的平v利培酮利培酮v舍吲哚，齐哌西酮，佐太平舍吲哚，齐哌西酮，佐太平26第二代抗精神病药第二代抗精神病药药理学（非典型）特点药理学（非典型）特点vD2的亲和力低的亲和力低v5-HT和和NA的亲和力相对较高的亲和力相对较高vD2/5-HT2A的比率较低（非典型特点）的比率较低（非典型特点）v一定程度的解剖特异性（影响边缘系统和额一定程度的解剖特异性（影响边缘系统和额叶皮质区，对纹状体影响小）叶皮质区，对纹状体影响小）v动物体内没有（或很少）致木僵和阿朴吗啡动物体内没有（或很少）致木僵和阿朴吗啡拮抗作用拮抗作用v调节谷氨酸受体介导的功能和行为调节谷氨酸受体介导的功能和行为27非典型抗精神病药的药动学与治疗剂量 氯氮平氯氮平 利培酮利培酮 奥氮平奥氮平 奎的平奎的平 vTmax 3 1.5 5 1.5v蛋白结合率 92-95 90 93 83v活性代谢物 无 有 无 无v代谢酶CYP1A2 CYP2D6 CYP1A2 CYP3A4vCYP3A4 CYP2D6vT1/2(h)10-100 6-24 20-70 4-10v成人剂量成人剂量(mg/d) 300-600 3-6 10-20 300-600v老年剂量老年剂量(mg/d) 25-200 0.5-2.0 2.5-10 50-200 28利培酮v1997年在国内完成进口药注册临床研究并上市，将氟哌啶醇与利坦色林的化学结构组合而成，以达到对阳性与阴性分裂症状都有效，又能减少EPS的目的。v主要阻滞5-HT2A和D2，对1、2和H1有低度亲和力。半衰期约20小时，可每日一次给药。9羟利培酮为活性代谢物。3-6mg/d对多数患者适宜，对部分患者，特别是老年人，低于此剂量可能也有效。剂量大于6-8mg/d时不良反应明显加重而难以耐受。食物与吸烟不影响药代动力学。 29奥氮平v 1999年在国内完成进口药注册临床研究并上市。与5-HT2A和M1受体亲和力较高，与D1、D2、H1、1的亲和力相对低一些，与2有低度亲和力。半衰期约30小时，每日一次与分次给药的疗效与耐受性近似。当药物被切开或碾碎时因片衣被剥离后该药会在空气中迅速氧化。生物利用度不受食物影响，因由CYP1A2酶代谢，吸烟可缩短半衰期而需加大剂量。 30奎的平（Quetiapine）v 2000年国产奎的平完成II期临床试验被批准上市，进口奎的平同年也完成进口药注册研究，近期可能在国内上市。该药对5-HT2A，1和H1有高度亲和力，对D2与2有中度亲和力，对D1和M1为轻度亲和力。奎的平对边缘系统有选择性作用。稳态的消除半衰期为近7小时，每日需2次给药。日剂量为300-600mg，老年人有效剂量低于此剂量。主要由CYP3A4代谢，吸烟不影响血药浓度 31药物选择（一）v权衡治疗作用与不良反应两方面v控制幻觉妄想为主：所有抗精神病药（主要考虑不良反应的差异）v控制兴奋、敌意、攻击：优先考虑具有镇静的药物，C.P.Z, 氯氮平, C.P.Z 和氟哌啶醇可以肌肉注射达到快速镇静v以阴性症状为主:选用舒必利，第二代抗精神病药32药物选择（二） v对老年患者或伴有躯体疾病的患者:选用奋乃静、第二代抗精神病药（氯氮平除外） v对服药依从性差的患者: 选用长效注射剂或第二代抗精神病药v对难治性精神分裂症: 氯氮平（血象监测防止粒细胞缺乏症）33总结v传统抗精神病药：v对阳性症状有效v价格低廉v高EPS 和高泌乳素血症v需要逐渐增加调整剂量v对阴性症状的疗效不理想34总结v第二代抗精神病药：v阳性症状疗效与传统药相似，对阴性症状优于传统药vEPS 和高泌乳素血症发生率低v安全性较高 v使用方便v价格较昂贵35第二代抗精神病药第二代抗精神病药临床新用途临床新用途v痴呆的行为与精神病性症状痴呆的行为与精神病性症状v器质性精神病性症状器质性精神病性症状v双相情感障碍（氯氮平较肯定，其他药物尚双相情感障碍（氯氮平较肯定，其他药物尚待证实）待证实）v儿童行为障碍儿童行为障碍v（奎的平，奥氮平，利培酮）（奎的平，奥氮平，利培酮）36第二代抗精神病药第二代抗精神病药优点优点v提高生活质量提高生活质量v改善医患关系改善医患关系v减少住院时间减少住院时间v降低住院次数降低住院次数v便于长期维持治疗便于长期维持治疗v一线药物（不等于最佳药物）一线药物（不等于最佳药物）v首选：帕金森病、锥外症状敏感、迟发性运动障碍、首选：帕金森病、锥外症状敏感、迟发性运动障碍、因药物出现月经不规律的女性因药物出现月经不规律的女性v推荐：对药物敏感的青年、老年、儿童推荐：对药物敏感的青年、老年、儿童37三、抗抑郁药v定义：治疗抑郁障碍、缓解抑郁心境的药物，但不提高正常人的情绪，不是精神兴奋剂v药物种类v三环类抗抑郁药 (TCAs)v单胺氧化酶抑制剂 (MAOIs)v新一代抗抑郁药: SSRIs, SNRIs, NaSSA 38抗抑郁药的发展历史1950 1960 1970 1980 1990 2000非选择性三环抗抑郁药TCASSRI选择性五羟色胺再摄取抑制剂SNRI去甲肾上腺素及五羟色胺再摄取抑制剂单胺氧化酶抑制剂MAOI去甲肾上腺素和特异性五羟色胺抗抑郁药阿米替林阿米替林丙咪嗪丙咪嗪马氯贝胺马氯贝胺百优解百优解塞乐特塞乐特左洛复左洛复怡诺思怡诺思博乐新博乐新疗效好疗效好副作用大副作用大副作用少副作用少疗效好疗效好起效快，疗效好起效快，疗效好副作用小副作用小NaSSA39抗抗抑郁药抑郁药v抗抑郁药可能作用的受体及其可能后果抗抑郁药可能作用的受体及其可能后果v 药理作用药理作用 可能的后果可能的后果v抑制抑制NE回收回收 消除抑郁、震颤、心动过速、竖阳及消除抑郁、震颤、心动过速、竖阳及v 射精困难。射精困难。v抑制抑制5-HT回收回收 消除抑郁、胃肠道功能障碍、焦虑、消除抑郁、胃肠道功能障碍、焦虑、v 性欲抑制性欲抑制 。v阻断阻断H1受体受体 镇静或嗜睡、体重增加、血压降低。镇静或嗜睡、体重增加、血压降低。v阻断阻断受体受体 口干、便秘、视力模糊、记忆障碍、口干、便秘、视力模糊、记忆障碍、v 心动过速、尿潴留。心动过速、尿潴留。v阻断阻断Ach受体受体 体位性低血压、头晕、反射性心动过速。体位性低血压、头晕、反射性心动过速。40作用机理v三环类与四环抗抑郁药: 非选择性抑制 5-HT 和去甲肾上腺素的再摄取vMAOIs: 抑制MAO酶的活性，使单胺神经递质的降解减少vSSRIs: 选择性抑制5-HT的再摄取（selective serotonin reuptake inhibitors）vSNRIs:选择性抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取（selective 5-HT and noradrenaline reuptake inhibitors）41TCA的常用药物与适应症v阿米替林（Amitriptyline）: 具有镇静作用，多用于伴有焦虑、激越、失眠的抑郁症病人v丙米嗪（Imipramine）: 较少镇静但有激活作用，多用于精神运动性迟滞的抑郁症病人，避免夜间服用而引起失眠v氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗强迫作用，是治疗强迫症的一线用药42用法与用量v低剂量开始，1-2周逐渐加至有效治疗剂量v急性期治疗有效剂量：150-300mg/d, 口服4-8周v稳定巩固期治疗：症状消失后保持治疗剂量 4-6周v维持期治疗：使用 1/2 or 1/4 的治疗剂量持续6个月以上以预防复燃v儿童、老年、脑损伤患者的治疗剂量要低43不良反应v抗胆碱能不良反应：包括自主神经系统与心血管系统v自主神经系统:口干，尿潴留，便秘，加重青光眼v心血管系统: 心悸、心律失常、低血压、 ECG异常、房室传导阻滞v神经系统: 震颤, 共济失调，癫痫发作v其它少见的有：皮疹, 黄疸, 粒细胞减少44过量中毒v心血管: 室颤,传导阻滞, 低血压v呼吸系统: 呼吸抑制vCNS: 激越, 惊厥, 谵妄, 昏迷v严重的抗胆碱能不良反应45TCA抗抑郁药的禁忌症v粒细胞减少症v青光眼v心脏疾患v前列腺肥大v严重肝脏疾患46单胺氧化酶抑制剂 (MAOIs)vMAOIs 只作为第二线抗抑郁药，因为：v与药物和食物的相互作用引起高血压危象（酪胺效应）v肝脏毒性47选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）vSSRIs的优点 (与TCAs比较) :v几乎无抗胆碱能不良反应v抗组胺作用若，镇静作用少，不增加食欲v无拮抗alpha1肾上腺受体的不良反应：很少引起体位性低血压、心悸、 ECG异常、房室传导阻滞v极少有药物过量的危险性v每天服药1次，很少需要调整剂量，使用方便 v适用人群广泛48常用药物与适应症v氟西丁（Fluoxetine）: 抑郁障碍, 强迫症, 神经性贪食症v帕罗西汀（Paroxetine）:抑郁障碍, 强迫症, 惊恐发作, 社交恐怖症v舍曲林（Sertraline）:抑郁障碍, 强迫症, 惊恐发作v西酞普兰（citaprolam）：抑郁障碍, 强迫症 49SSRIs的不良反应v消化道5-HT兴奋症状: 恶心, 呕吐, 腹泻、口干vCNS: 神经质, 激动, 失眠, 震颤, 头痛v性功能障碍: 抑制性兴奋v高5-HT综合征( SSRIs与MAOI或高剂量的TCAs合用时发生): 激越, 不安, 肌阵挛，反射亢进，大量出汗，手抖，震颤，腹泻，腹痛，共济失调, 惊厥, 昏迷，甚至死亡50治疗强迫症的药物vTCAs: 仅有氯丙米嗪v所有的选择性5-HT再摄取抑制剂v治疗剂量高于抗抑郁的剂量v巩固治疗的时间更长，容易复燃51NE及及5HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂（SNRIS类）类） v万拉法辛（venlafaxine），有普通型制剂（IR）及缓释剂（XR）两种。v具有NE和5-HT双重摄取抑制作用，还有轻度的DA再摄取抑制作用，三种递质再摄取的抑制作用与药物剂量相关。低剂量时以DA为主，兼有轻度的5-HT作用。中等剂量以5-HT和NE作用为主，高剂量时则NE作用最强。v万拉法辛对M1、H1、l受体作用轻微，相应不良反应亦少。 52v使用方法：最小有效量50mgd，范围为75mg300mg/d，一般为150mg225mgd，分23次服。万拉法新缓释胶囊（怡诺思）每粒75mg150mg，有效剂量75mg300mg用，日服1次。v不良反应：万拉法辛安全性好，不良反应少，常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力。焦虑、震颤、阳痿和射精障碍，不良发生与剂量有关，中至高剂量时血压可能升高。 53选择性选择性NE再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（NRIs） v瑞波西汀（reboxitine）：主要抑制NE的再摄取与拮抗2自受体，升高突触间隙的NE浓度而发挥抗抑郁作用。对M1、H1、l受体几乎没有兴奋或抑制作用。v成人治疗抑郁症剂量为4mg，bid。一日高量不超过12mg。 v不良反应有：口干、便秘、出汗多、勃起困难、排尿困难、心动过速、静坐不能、眩晕或体位性低血压。 542-拮抗和拮抗和5HT2、5HT3拮抗剂拮抗剂 v米氮平（mirtazapine）：是近年开发的具有NE和5-HT双重作用机制的新型抗抑郁药，被称为NE和特异性5HT抗抑郁药（NaSSA）。米氮平在对NA和5-HT的调节方面不同于其他抗抑郁剂，不阻断神经递质的再摄取，其独特的抗抑郁机理在于阻断NA神经元突触末梢的肾上腺素2自受体和突触前5-HT神经元末梢有抑制作用的2异受体，可同时增加NA和5-HT的释放，使突触间隙中两种递质的浓度增高。55四、抗躁狂药（心境稳定剂）v定义：用于治疗躁狂，并对躁狂与抑郁复发具有预防作用，不会引起躁狂与抑郁两种临床互相转变的药物。v主要药物有：v碳酸锂（Lithium carbonate）v抗惊厥药，包括：v卡马西平（Carbamazepine） v丙戊酸盐（Valproate sodium or magnesium)56适应症 v治疗躁狂与轻躁狂v与抗精神病药或苯二卓类药联合使用治疗急性躁狂兴奋v预防双相障碍躁狂与抑郁的复发v与抗抑郁药联合使用治疗双相抑郁，并预防抗抑郁药引起转躁57锂盐的剂量与血锂浓度监测v锂盐的治疗剂量与中毒剂量接近，因此在治疗期间需要监测血锂浓度以指导调整剂量。v在治疗头3周需要根据血锂来调整剂量。v在早晨服药前取血测定血锂的谷浓度。v急性期治疗有效浓度范围为 0.8-1.2mmol/L，v预防复发的血锂浓度范围为 0.5-0.8mmol/L，v中毒血锂浓度为1.4mmol/L，v服药方法：逐渐增加剂量至有效血锂浓度，在饭后服药以减少碳酸锂对胃的刺激，减少消化道反应。v小孩与老年的剂量应低。58碳酸锂的不良反应v早期不良反应: 口干, 多饮, 多尿, 震颤，疲劳乏力v后期不良反应: 手细震颤 (粗大震颤是锂中毒的先兆), 多尿及肾浓缩功能减弱, 甲状腺增大与甲低, 记忆损害, ECG改变 (T 波低平, QRS增宽)59碳酸锂的中毒症状v严重恶心, 呕吐, 腹泻v手与肢体的粗大震颤v共济失调, 构音不清v肌束震颤, 反射亢进v意识模糊, 昏迷v惊厥v肾功能衰竭v心功能紊乱60锂中毒的预防与治疗v定期监测血锂浓度, 特别是高危人群v避免低盐饮食v一旦中毒，立即停药，补水补钠促进锂的排泄, 严重病例进行透析，对症处理 61卡马西平与丙戊酸盐v主要用于：v锂盐治疗无效的双相患者v快速循环的双相患者（对锂盐不敏感）v不能耐受锂盐的患者v丙戊酸盐的安全性相对比卡马西平高62不良反应v卡马西平: 头晕、嗜睡、恶心、呕吐、复视、粒细胞缺乏症v丙戊酸盐: 镇静, 疲劳, 震颤, 消化道反应63抗焦虑药v苯二氮卓类药：v药理作用：v抗焦虑v镇静催眠v抗惊厥v肌肉松弛作用64治疗焦虑的药物v基本抗焦虑药: v苯二氮卓类药v丁螺环酮v其他具有抗焦虑作用的药物:v一些TCAs, SSRIv受体拮抗剂（心得安等）65如何使用BZsv抗焦虑：v短效作用 (24 hrs): 安定（diazepam）, 氯硝安定（chlorazepate）,阿普唑仑（alprazolam） (bid or tid)v用于催眠:短效: 三唑仑, 米哒唑仑（用于入睡困难）长效: 硝基安定, 氟安定（用于易醒和早醒）66不良反应v嗜睡，眩晕v运动协调性, 大剂量影响驾驶及操作机器v撤药症状: 焦虑, 失眠, 震颤, 感觉过敏，抽搐(罕见) 67丁螺环酮 v5-HT1A 受体弱激动剂v与BZ 受体无亲和力v不引起镇静和依赖v起效慢v维持治疗好v兼有抗抑郁作用（高剂量）v坦度螺酮68电抽搐治疗一、电抽搐治疗方法概述 电抽搐治疗(ECT)是一种利用短暂适量的电流刺激大脑，引起患者短暂的意识丧失和全身抽搐发作，以达到控制症状的一种治疗方法. 安全、有效69v始于30年代，在4050年代曾是治疗精神分裂症及其它精神疾病的主要方法。随着精神药物的广泛应用，ECT在精神分裂症治疗中的地位已逐渐让位于抗精神病药，应用渐少 。70电抽搐治疗适应症和禁忌症 v适应症适应症 v抑郁症抑郁症 v躁狂症躁狂症 v精神分裂症精神分裂症v禁忌症禁忌症 v脑器质性疾病脑器质性疾病 v严重肝脏疾病严重肝脏疾病 v严重心血管疾病严重心血管疾病 v严重骨关节疾病严重骨关节疾病 v青光眼青光眼 v严重消化性溃疡严重消化性溃疡 v岁以下儿童，岁以上岁以下儿童，岁以上老人及妊娠期妇女老人及妊娠期妇女 71v电抽搐治疗操作方法v患者体位：仰卧，四肢伸直，两肩胛间垫沙枕；患者一侧上下臼齿间垫牙垫；用手紧托患者下巴；注意保护四肢 v电极放置： v双侧：头部两侧外眦和外耳屏连线中点上方垂直距离cm处 v单侧：一个放在和上述位置相同的地方，另一电极放在百会穴和同侧耳廓连线的中点72v电流调节：90110mA，通电时间13秒 v治疗次数：810次一疗程；前36次每12天一次；以后每周两次直至完成 v抽搐发作：潜伏期、强直期、阵挛期、恢复期73v电抽搐治疗不良反应和并发症 记忆障碍记忆障碍 骨折和骨关节脱臼骨折和骨关节脱臼 呼吸系统合并症呼吸系统合并症 其他其他 死亡死亡74v改良的电抽搐治疗方法：改良的电抽搐治疗方法：v（一）单测电抽搐治疗（一）单测电抽搐治疗（unilateral ECTunilateral ECT）除将电极置于患者的非优势半球侧外，其余除将电极置于患者的非优势半球侧外，其余操作方法、注意事项均与常规电抽搐治疗相操作方法、注意事项均与常规电抽搐治疗相同。同。 v（二）无抽搐性电休克（二）无抽搐性电休克（nonnonconvulsive convulsive ECTECT）是在常规电抽搐基础上发展起来的，只）是在常规电抽搐基础上发展起来的，只是在通电前先给予静脉麻醉和肌肉松驰药，是在通电前先给予静脉麻醉和肌肉松驰药，通电后不产生全身性强直一阵挛型发作。发通电后不产生全身性强直一阵挛型发作。发作终止时立即给予吸氧、人工呼吸、直至自作终止时立即给予吸氧、人工呼吸、直至自主呼吸恢复为止。主呼吸恢复为止。 75 无抽搐电痉挛治疗需要在病人肌肉松弛的条件下进行，无抽搐电痉挛治疗需要在病人肌肉松弛的条件下进行，故治疗前需要对病人进行诱导麻醉。因此，可能会故治疗前需要对病人进行诱导麻醉。因此，可能会出现各种麻醉意外情况。如：出现各种麻醉意外情况。如：v偶有对静脉诱导麻醉药物过敏。偶有对静脉诱导麻醉药物过敏。v对肌肉松弛剂过敏，可导致病人发生恶性高热；对肌肉松弛剂过敏，可导致病人发生恶性高热；v此药可引起心律失常，窦性心动过缓；此药可引起心律失常，窦性心动过缓； v可引起短暂的高血钾；可引起短暂的高血钾；v可使眼压、胃内压、颅压升高；可使眼压、胃内压、颅压升高；v部分胆碱酯酶减少的病人可有电痉挛后肌张力恢复部分胆碱酯酶减少的病人可有电痉挛后肌张力恢复时间延长。时间延长。v偶有在静脉麻醉过程出现呼吸、循环系统的各种意偶有在静脉麻醉过程出现呼吸、循环系统的各种意外。外。76无抽搐电痉挛意外及副反应无抽搐电痉挛意外及副反应v罕见有对肌松剂不敏感的病人可能会出现骨罕见有对肌松剂不敏感的病人可能会出现骨折和关节脱位。折和关节脱位。v无抽搐电痉挛后，部分病人短期内会出现可无抽搐电痉挛后，部分病人短期内会出现可逆性头痛、恶心、肌肉逆性头痛、恶心、肌肉 疼痛及近事记忆障疼痛及近事记忆障碍。碍。77家属配合家属配合v治疗前一天晚上，尽量避免让患者服用长效安定类治疗前一天晚上，尽量避免让患者服用长效安定类的镇静安眠药物，以免影响治疗的效果。的镇静安眠药物，以免影响治疗的效果。v治疗前治疗前6 6小时必须让患者严格禁食、禁水，以避免在小时必须让患者严格禁食、禁水，以避免在治疗过程中发生呛咳、误吸、窒息等意外事故。治疗过程中发生呛咳、误吸、窒息等意外事故。v治疗前陪护者必须如实向医生反映患者的情况。治疗前陪护者必须如实向医生反映患者的情况。v治疗前必须取出义齿及各种饰品，排空大小便。治疗前必须取出义齿及各种饰品，排空大小便。v治疗后，患者在恢复室休息观察治疗后，患者在恢复室休息观察15153030分钟，待患分钟，待患者完全清醒，经医生同意后方可由陪护者陪同离开者完全清醒，经医生同意后方可由陪护者陪同离开治疗室。治疗室。7879电抽搐治疗前的护理 v患者准备及护理 v了解患者各种检查结果 v解释说明并签同意书 v治疗前一日洗头 v禁食小时，禁饮小时 v生命体征测量 v治疗前半小时肌注阿托品.mg v排空大小便 v平躺、松领口腰带、取下义齿、发卡、 眼镜等v环境及物资准备环境及物资准备 v治疗室安静整洁治疗室安静整洁 v治疗相关药物准备治疗相关药物准备 v治疗相关器械准备治疗相关器械准备8081 心理治疗心理治疗一、概念一、概念心理治疗(psychotherapy) 一般指在特定的心理学理论指导下通过语言和非语言手段改变人的不正确的认知和异常行为的专门技术。 一般认为弗洛伊德的精神分析是第一个专业性心理治疗，心理治疗至今只有100 年左右的历史。但无论是在东方还是西方，心理治疗的思想和技巧是渊远流长的，我国黄帝内经等医学典籍记载了大量的心理治疗案例，古埃及和古希腊时代就已经运用暗示疗法来治疗疾病。 近百年来，随着心理学的发展，原有的心理治疗方法不断改进和完善，并涌现出许多新的心理疗法，尤其是50年代以后行为疗法、询者中心疗法等相继出现，不仅丰富了心理治疗方法，而且大大扩展了心理治疗的服务范围。1980年美国出版的心理治疗手册收集的心理疗法就有250种之多。82二、心理治疗与心理帮助二、心理治疗与心理帮助心理治疗和心理咨询不同于在日常生活中广泛存在的同情、劝解、安慰、指导等心理帮助。心理治疗要经过专门职业训练的人员实施，治疗过程要有相应的心理学理论，并按照这一理论设计的方法和技巧来实施。三、心理治疗与心理咨询三、心理治疗与心理咨询1.心理治疗与心理咨询的差异表现在历史渊源不同 心理治疗主要从治疗神经症等开始，带有明显的医学色彩，重点解决心理障碍、行为异民常等；心理咨询起源于职业指导、心理卫生运动等，它强调教育与发展模式，具有极为广阔的服务范围，表现出更强的哲学和社会学倾向。2.心理治疗与心理咨询的共同性表现在其目的、过程、指导理论和技术手段等方面甚至是服务内容方面。考察心理治疗与心理咨询的意义，可以发现两者之间有相当大的共性：(1)都是运用心理学的理论和方法；(2)都是由受过专业训练的专业人员( 治疗家或咨询家)实施；(3)服务对象都是需要给予心理帮助的人(患者或求询者)；(4) 都要在良好的人际关系下进行；(5)目的都是为了改变不良认识和行为，增强身心健康等。83四、心理治疗的分类四、心理治疗的分类1.根据治疗对象多少分为个别心理治疗和集体心理治疗； 2.按主要治疗方法分为言语心理疗法、非语言心理疗法和行为疗法； 3.按照治疗的场所可分为门诊治疗、家庭治疗和社会治疗； 4.按照理论深度和技巧的复杂程度可分为一般性心理治疗和专业性心理治疗等。84五、几种主要的心理治疗方法五、几种主要的心理治疗方法 (一)一般性心理治疗一般性心理治疗又称支持性心理治疗(supportive psychotherapy),最早由Thorne 于1950年提出。一般性心理治疗在理论深度和方法以及程序等方面不一定非常严格，它运用于心理咨询、医学临床和心理卫生等服务中，从各种心理问题、心理障碍到心理疾患等广泛的范围。 一般性心理疗法是心理咨询和专业性心理治疗的基础。虽然在形式上看来比较简单，但心理医生必须同样具备广阔的心理学知识、技巧和经验。一般性心理治疗可根据其主要方法进一步分为解释性心理治疗、知识性心理治疗、疏导性心理治疗、安慰性心理治疗等，在具体实施中，可以灵活选用或综合运用。85心理治疗的原则心理治疗的原则 1和谐性 2针对性 3计划性 4综合性 5保密性 6灵活性 7中立性 8回避性 86 (二二)暗示疗法暗示疗法暗示疗法(suggestive therapy) 是指用暗示对心理施加影响以达到治疗目的过程。暗示疗法是一种古老的心理治疗方法。一些原始的占卜、求神治病活动中就明显存在着暗示作用。凡是医生特别是那些影响大的名医，都有意或无意地对病人产生过暗示性治疗作用。1.直接暗示直接暗示是医生以技巧的言语或表情，给病人以诱导和暗示。2.间接暗示指通过某种媒介进行暗示如通过对病人的躯体检查操作，或使用某一些仪器或注射某些药物，以及使病人处在某些特定的环境之中，再结合医生的言语态度进行暗示，例如，用静脉注射10的葡萄糖酸钙的方法，结合言语暗示治疗癔症性失语等。3.自我暗示以病人自己把某一观念暗示给自己。例如因过分激动、紧张而失眠者，选择一些能使人放松、安静的语词进行自我暗示。但不良的暗示却可造成或加重疾病的症状。87 (三三)催眠疗法催眠疗法用言语或其它心理手段使人进入催眠状态的过程称为催眠术，使用催眠术使病人进入催眠状态，通过暗示和疏泄等手段治疗疾病的过程称为催眠疗法(hypnotheray)。 催眠疗法实际上是在催眠状态下的暗示疗法，故也称为催眠暗示疗法(hypnotic suggestion)。催眠方法源于18世纪末叶麦斯麦(Mesmer FA,17331815)的磁铁催眠术，以后逐渐发展成为现代催眠疗法。催眠疗法应用范围很广。如在催眠状态下可使病人重新经历和体验过去曾经发生的东西，从而使病人恢复已遗忘了的记忆。但催眠疗法主要用于各种神经症、心身疾病和其它某些心理行为障碍，包括癔病、焦虑和恐惧、神经性呕吐、厌食、顽固呃逆、性功能障碍、某些疼痛病例等。88 (四四)精神分析法精神分析法精神分析法(psychoanalytic therapy)又称心理分析，是建立在弗洛伊德所创立的心理动力学理论基础上的治疗方法。该理论认为，很多疾病都与人的潜间识中的矛盾冲突有关，如果把压抑在潜意识中的矛盾冲突、早年的心理创伤和焦虑体验用内省的方法挖掘出来，使之成为意识的东西加以认识和疏导，就达到了治疗目的。具体方法有： 1.自由联想(free association)2.抗拒(resistance)，又称阻抗3.移情(transference)4.渲泄(abreaction)，又称发泄5.释梦(dream analysis)6.阐释(interpretetion)和疏泄(catharsis) 89 (五五)行为疗法行为疗法 行为疗法(behavior therapy) 也称为学习疗法或行为矫正疗法。行为学习理论认为，异常行为和正常行为一样都是通过学习获得的，因而也可以通过学习来消除，行为疗法还注意发展有效的、适应性的新行为。它所依据的学习理论主要是经典条件反射理论、操作性条件反射理论和社会学习理论等。行为疗法主要有下列几种：1.系统脱敏法(systematic desensitization)，亦称交互抑制法或暴露疗法2.厌恶疗法，亦称厌恶制约法或惩罚法3.条件操作法，又称奖励法4.自我调整疗法，包括松驰疗法、气功、坐禅、瑜珈、站桩等 5.模仿法，又称示范法。90 (六六)询者中心疗法询者中心疗法询者中心治疗 ( client- centered psychotherapy) 又称为“非指示性治疗”(nondriective therapy),是美国心理学家罗杰斯(Carl Rogers 190 2-1978) 所创建的一种心理疗法，是人本主义疗法的代表。治疗者不是以专家、权威自居，而是一位有专业知识的朋友，与病人建立融洽的医患关系，给病人带来温暖与信任感。治疗时不下指令，也不进行调查分析，主要集中于病人的思维与情感，给求询者提供一个有利的、特定的心理氛围，耐心倾听诉说，表示同情与理解，让病人在充分表达与暴露自己时，体验至自身情感与自我概念的不协调，从而改变自己，取得进步。 治疗特点：1.以病人为中心2.心理治疗是一个转变过程3.非指令性治疗的技巧 Rogers创导的治疗技术主要是：(1)认识病人表达的感情与态度；(2)提出交谈的话题，但是让病人展开；(3)确认病人谈话的中心；(4)提出封闭式问题( 答案仅限于回答“是”或“否”或提供具体情况)；(5)解释、讨论或提供与问题或治疗有关的情况；(6)以病人对治疗的反应来解释交谈的情况。91 (七七)认知治疗认知治疗认知治疗(cognitive therapey)是随着认知心理学的兴趣、发展而形成的一种心理治疗方法。它的基本观点是，人在生活中总是以自己独特的认知方式来感受、理解、评价和预测周围事物和自身，同时作出相对固定的行为反应方式。如果个人的认知评价中存在不合理因素，就可以产生不适应行为和不良情绪，进而造成或加重心身症状。因此，认知治疗就是帮助患者改变认知曲解成分，调整其不合理的思维、想象、信念，摆脱消极观念，接受新的、正确的思想，消除不适应情绪反应。 认知治疗种类很多，常见的有：(1)贝克(Beck AT)的认知疗法；(2)艾里斯(Ellis A)的理性情绪疗法(rational-emotive therapy,RET);(3)迈肯鲍姆(Meichenbaum D,1977)的自我指导训练(self-instructional training);(4)戈弗雷特(Goldfried,1971) 的应对技巧训练(coping skill training);(5)考铁拉(Cautela JR, 1971) 的隐匿示范 ( covert model)；(6)德苏内拉(Dzurilla)等人的解决问题的技术(problem-solving)等。这些疗法都强调改正不适当的认知型态及想法是矫正情绪困扰或心理疾病的关键，但在治疗程度、概念及治疗的重点上有所差别。 92 (八八) 生物反馈疗法生物反馈疗法 生物反馈(biofeedback)是利用检测装置把有关人体内部某些特定的生物过程， 如脑电、皮温、血压、心率、肌电等动态信息，经仪器检测、放大和转换，通过显示系统，将此种信息转变为声、光等信号直接反馈给病人，使病人根据反馈信号所提供的信息有意识地控制某些病理过程， 促进功能恢复， 从而达到治疗疾病的目的。 93助更多的患者重返美好生活助更多的患者重返美好生活携手努力携手努力9495