CRRTCRRT在老年危重肾衰在老年危重肾衰患者中的应用患者中的应用1Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT)连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗连续性血液净化连续性血液净化Continuous Blood Purification (CBP)2连续性血液净化连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学领域是近年来急救医学领域最重要的进展之一最重要的进展之一广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施3老年肾衰患者的特点老年肾衰患者的特点老龄社会使老年急慢性肾衰发病率逐年增加老龄社会使老年急慢性肾衰发病率逐年增加老年患者心血管系统不稳定,表现为频发心绞痛 、严重心律失常、心力衰竭、高血压和低血压由于高龄,引发尿毒症的原发病多为高血压和糖尿病,老年人长期疾病消耗,反复感染,全身主要脏器功能耗竭4老年肾衰患者的特点老年肾衰患者的特点老年患者营养不良发生率高于青年患者,其中透析不充分直接导致食欲不佳和味觉障碍,是最重要的原因老年尿毒症患者抵抗力低下,营养不良,为机会性感染的高发人群。特别是肺部感染5血流动力学稳定血流动力学稳定容易根据需要控制液体量容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充个体化的置换液补充 持续而平稳地控制氮质水平持续而平稳地控制氮质水平有效地有效地清清除除炎性介质炎性介质 CBP治疗的优点治疗的优点6为重症患者提供了赖以生存的内环境（水、电解为重症患者提供了赖以生存的内环境（水、电解质、酸碱、温度）的平衡。质、酸碱、温度）的平衡。稳定的内环境有利于减轻未受损器官的负荷，为稳定的内环境有利于减轻未受损器官的负荷，为已受损器官的恢复创造条件。已受损器官的恢复创造条件。创造了良好的营养支持条件。创造了良好的营养支持条件。7常规血透常规血透与与CRRTCRRT的比较的比较溶质清除方式：溶质清除方式：等渗性等渗性清清除水份：除水份：中大分子炎症介质清除：中大分子炎症介质清除：血流动力学稳定性血流动力学稳定性：个体化个体化置换液：置换液：膜膜的的生生物物相相容容性性/吸吸附附能能力力/通透性：通透性：常规血透常规血透CRRT间歇、快速疗法间歇、快速疗法缓慢、连续疗法缓慢、连续疗法弥散弥散为主为主以以HF为主的模式为主的模式对流为主对流为主否否是是不能不能以以HF为主的模式为主的模式能能不好不好好好无无有有不好不好好好治疗方式：治疗方式：8CRRT作为老年危重血液透析患者过渡治疗作为老年危重血液透析患者过渡治疗 总结总结20052005年年20072007年我院老年危重血液年我院老年危重血液透析患者透析患者2828例例, ,维持性血液透析时间维持性血液透析时间1 1月月3636月。月。其中主要并发症为严重感染、顽固性心其中主要并发症为严重感染、顽固性心衰、尿毒症脑病、严重营养不良需营养衰、尿毒症脑病、严重营养不良需营养支持、消化道出血，不能耐受常规血液支持、消化道出血，不能耐受常规血液透析。透析。 9CRRT作为老年危重血液透析患者过渡治疗作为老年危重血液透析患者过渡治疗行行CVVHCVVH模式治疗。模式治疗。血流量血流量150200ml/min150200ml/min。置换液速度为置换液速度为3000ml/h3000ml/h、持续时间、持续时间8 812h/d 12h/d 每周每周3 37 7次次10CRRT作为老年危重血液透析患者过渡治疗作为老年危重血液透析患者过渡治疗 BUN CrK+ Na + Cl- Ca2+HCO3- 治疗前治疗前24.377.29 687.3219.8 4.190.56 139.92.72 98.727.69 1.830.27 16.98.21治疗后治疗后13.646.48 376.7234.7 4.240.39 140.23.39 101.349.23 1.910.19 25.27.53治疗后与治疗前比较治疗后与治疗前比较P 0.0511CRRT作为老年危重血液透析患者过渡治疗作为老年危重血液透析患者过渡治疗老年血液透析患者合并症多时，病情危老年血液透析患者合并症多时，病情危重重, , 给治疗带来很多困难。给治疗带来很多困难。采用采用CVVHCVVH确实能扭转病情确实能扭转病情, ,有助于控制合有助于控制合并症并症, ,改善预后。改善预后。所以所以CVVHCVVH可以作为这类患者的一个很好可以作为这类患者的一个很好的过渡治疗方式，使其渡过危险期的过渡治疗方式，使其渡过危险期, ,并有并有机会返回到维持性透析治疗，从而提高机会返回到维持性透析治疗，从而提高患者生存率。患者生存率。12CRRT在老年慢性肾衰患者中运用在老年慢性肾衰患者中运用北京宣武医院常规血液透析患者18 例,男性8 例,女性10 例,年龄6883 岁,平均年龄72. 3 岁。治疗采用CVVHDF采用Prisma 连续性肾脏替代治疗机器,Multiflow2100 血滤器。透析时间为2432 小时/ 次,频率13 次/周,平均2 次/ 周。血流速度100120 ml/ min ,透析液流量1 5002 000 ml/ h ,置换液流量1 5002 500ml/ h ,超滤率50250 ml/ h ,脱水量2 0005 000 ml/次 姚峥，贾强临床内科杂志May 2004 ,Vol ,21 ,No. 513CRRT在老年慢性肾衰患者中运用在老年慢性肾衰患者中运用结果显示结果显示CRRT在这组老年慢性肾衰患者在这组老年慢性肾衰患者中效果明显优于中效果明显优于HD 姚峥，贾强临床内科杂志May 2004 ,Vol ,21 ,No. 514CRRT在老年肾衰患者运用的好处在老年肾衰患者运用的好处1 1、心脑血管功能趋于稳定2 2、溶质清除率高,酸碱失衡得到纠正3、体内过多的水分被安全有效地清除4、有利于为患者补充热量及营养支持5、利于抗炎治疗6、连续性肾脏替代治疗中未发生消化道出血、急性脑血管病等合并症15病例报告一病例报告一-CVVH辅助治疗辅助治疗ARDS16 患者为患者为8888岁老年男性岁老年男性 严重肺部感染并发严重肺部感染并发ARDSARDS，需呼吸机支持，需呼吸机支持 同时存在三重酸碱紊乱，少尿同时存在三重酸碱紊乱，少尿 普通内科处理困难普通内科处理困难 应用应用CVVHCVVH治疗治疗3 3天后内环境紊乱纠正，容量天后内环境紊乱纠正，容量负荷减轻，炎症反应控制。负荷减轻，炎症反应控制。1 1周后成功脱离呼吸机，肺部感染得到有效周后成功脱离呼吸机，肺部感染得到有效控制，成功回到常规透析。控制，成功回到常规透析。17181920病例报告二病例报告二-慢性肾衰竭合并严重感染、慢性肾衰竭合并严重感染、顽固性心衰顽固性心衰21患者，女，患者，女，65岁岁诊断：慢性肾小球肾炎，慢性肾衰竭诊断：慢性肾小球肾炎，慢性肾衰竭主要问题：主要问题： 顽固性心衰：心累气紧、咯粉红色泡沫痰，完全不能顽固性心衰：心累气紧、咯粉红色泡沫痰，完全不能平卧，频发心律失常平卧，频发心律失常 重度水肿重度水肿 营养状况差，不能进食营养状况差，不能进食 发热：体温多在发热：体温多在38以上以上 血压最高血压最高180/110mmHg 肺部金葡感染肺部金葡感染治疗：治疗：日间日间CVVH 23L/hr，8hr/d，共，共7日日22BUNCrea变化变化23KCaPi的变化的变化24NaCl的变化的变化25治疗前后酸碱的变化治疗前后酸碱的变化PrePostPH7.307.40BE-8.50HCO3-19 mmol/L24.6 mmol/L26治疗前胸片治疗前胸片27治疗后胸片治疗后胸片28治疗后临床表现治疗后临床表现 顽固性心衰基本纠正，可以平卧、心累气紧症状明显缓顽固性心衰基本纠正，可以平卧、心累气紧症状明显缓解，粉红色泡沫痰基本停止解，粉红色泡沫痰基本停止 水肿明显消退水肿明显消退 1.30复查痰细菌培养阴性复查痰细菌培养阴性 体温正常体温正常 未发生心律失常未发生心律失常 血压平稳：血压平稳：130/70mmHg左右左右 食欲改善，营养摄入增加食欲改善，营养摄入增加本阶段目标：使患者渡过危重期，有机会返回维持性透析本阶段目标：使患者渡过危重期，有机会返回维持性透析29老年急性肾衰中的特点老年急性肾衰中的特点随着社会老龄化, 老年ARF 发病率逐渐增加, 且常并发多脏器衰竭综合征(MODS) , 病死率很高老年人长期疾病消耗,反复感染,全身主要脏器功能耗竭。老年急性肾衰病情重且多脏器功能衰竭出现早30老年急性肾衰中的特点老年急性肾衰中的特点1、心脑血管功能及不稳定2、体内过多的水分需要有效地清除3、营养状况差，需要补充热量及营养支持4、容易合并各种复杂感染5、易发生消化道出血、急性脑血管病等合并症31CRRT在老年急性肾衰中的运用在老年急性肾衰中的运用解放军总医院1993 年至2003 年应用CRRT救治34 例老年MODS，其中男性33 例、女性1 例,年龄60100岁,平均(80. 82 8. 00) 岁治疗时间改在白天CVVH612 h、血流量100150 ml/min ;根据病情设定的超滤量一般超滤率300500 mlPh ,每次超滤量35 L 张晓英等张晓英等中华老年多器官疾病杂志 Sep 2004 Vol 3 No 332CRRT在老年急性肾衰中的运用在老年急性肾衰中的运用结果：合并3 个脏器功能衰竭11 例中死亡1 例(9. 09 %) ,合并4 个脏器衰竭者12 例中死亡4 例( 33. 33 %) , 7 例合并5 个脏器衰竭5 例死亡(71. 43 %) 、2 例6 个脏器衰竭均死亡(100 %) 。合并呼吸衰竭者应用呼吸机辅助呼吸15 例中有10 例CRRT 后10 d 内死亡。34 例进行CRRT 184 次,其中12 例用CRRT 后1 个月内死亡其余22 例中6 例病情逆转后停用了替代疗法、9 例改 用血液透析、2 例改用腹膜透析,还有5 例间断用血滤。33CRRT在老年急性肾衰中的运用在老年急性肾衰中的运用肾脏结构的老化和储备功能的减退, 其他器官存在的慢性疾病, 使得老年患者适应内外环境变化的能力减弱, 极易发生ARF老年急性肾衰易合并多个器官功能衰竭老年患者都存在血流动力学状态不稳定、脱水或容量超负荷同时存在因此 老年急性肾衰应选用CRRT，强调早期介入强调早期介入34原发病治疗原发病治疗呼吸支持呼吸支持营养支持营养支持肾脏支持肾脏支持多脏器支持治疗多脏器支持治疗(MOST)Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU: from renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy (MOST). Int J Art Org, 2002, 25:733747重危病人的救治重危病人的救治手术手术药物等药物等35 CBP作为一种作为一种“体外循环治疗技术体外循环治疗技术”，在临床治，在临床治疗技术中已经开辟了一条崭新的途径。疗技术中已经开辟了一条崭新的途径。 CRRTCRRT作为老年危重血液透析患者作为老年危重血液透析患者作为老年危重血液透析患者作为老年危重血液透析患者各种应激状态各种应激状态各种应激状态各种应激状态过渡治疗过渡治疗过渡治疗过渡治疗 ，让患者渡过危险时期回到维持性透析，让患者渡过危险时期回到维持性透析治疗治疗。 老年急性肾衰患者老年急性肾衰患者CRRT应作为肾脏替代的首应作为肾脏替代的首选，强调应早期介入。选，强调应早期介入。结结 语语36保持老年患者内环境稳定，争取时间治疗原保持老年患者内环境稳定，争取时间治疗原发病，从而大大发病，从而大大提高救治成功率提高救治成功率协助重建老年机体免疫内稳态协助重建老年机体免疫内稳态结结 语语37谢谢谢谢38