BIS反馈探索人流术中TCI丙泊酚、瑞芬太尼合理配伍的研究研究目的研究目的 n n评价丙泊酚、瑞芬太尼不同配伍的安全性和有效性，并探讨脑电双频指数（BIS）和效应室浓度（ECp）之间的相关性n n探讨人流全麻时丙泊酚与瑞芬太尼的最适配伍浓度n n寻求理想的人工流产全麻方式 研究路径研究路径n n以改良序贯法测定丙泊酚单独靶控输注用于人流术能以改良序贯法测定丙泊酚单独靶控输注用于人流术能使使5050患者满足手术要求的效应室浓度（患者满足手术要求的效应室浓度（ECp50ECp50）n n和分别伍用和分别伍用1.31.3、1.51.5或或1.61.6倍倍ECLoc50ECLoc50丙泊酚时，瑞丙泊酚时，瑞芬太尼满足芬太尼满足5050手术需求的效应室浓度（手术需求的效应室浓度（ECr50ECr50）及）及5050患者发生呼吸抑制的效应室浓度（患者发生呼吸抑制的效应室浓度（RCr50RCr50）、治）、治疗指数疗指数TITI（RCr50/ ECr50RCr50/ ECr50）n n评价两种麻醉药物不同配伍的安全性和有效性评价两种麻醉药物不同配伍的安全性和有效性n n并探讨脑电双频指数（并探讨脑电双频指数（BISBIS）和）和ECpECp之间的相关性之间的相关性 创新之处创新之处n n能明确国人人流手术病人的丙泊酚使能明确国人人流手术病人的丙泊酚使50%50%患者意识患者意识消失的效应室浓度（消失的效应室浓度（ECLoc50ECLoc50）和使）和使50%50%患者满足患者满足手术要求的效应室浓度（手术要求的效应室浓度（ECp50ECp50）参考值）参考值n n联合应用丙泊酚、瑞芬太尼的有效性和安全性可能联合应用丙泊酚、瑞芬太尼的有效性和安全性可能优于单独应用丙泊酚优于单独应用丙泊酚n n能得出丙泊酚、瑞芬太尼联合应用的合理配伍浓度，能得出丙泊酚、瑞芬太尼联合应用的合理配伍浓度，可能以高浓度丙泊酚辅以低浓度瑞芬太尼为优可能以高浓度丙泊酚辅以低浓度瑞芬太尼为优n nBISBIS监测值与丙泊酚靶控输注的镇静深度和人流手监测值与丙泊酚靶控输注的镇静深度和人流手术的麻醉深度、苏醒时间具有相关性和指导意义术的麻醉深度、苏醒时间具有相关性和指导意义 研究研究1靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼用靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼用于人工流产术的合理配伍研究于人工流产术的合理配伍研究 研究目的研究目的n n评价丙泊酚和瑞芬太尼不同配伍的有效性和安全性，以寻求人流全麻时靶控输注（TCI）丙泊酚与瑞芬太尼的最适配伍浓度 方法方法n n270270例病人随机分为例病人随机分为9 9组组, ,每组每组3030例。例。1313组丙泊酚浓度组丙泊酚浓度均为均为3ug/ml3ug/ml，瑞芬分别为，瑞芬分别为0.60.6、1.21.2、2.4ng/ml2.4ng/ml；4646组组丙泊酚浓度均为丙泊酚浓度均为4ug/ml4ug/ml，瑞芬分别为，瑞芬分别为0.60.6、1.21.2、2.4ng/ml2.4ng/ml；7979组丙泊酚浓度均为组丙泊酚浓度均为5ug/ml5ug/ml，瑞芬分别为，瑞芬分别为0.60.6、1.21.2、2.4ng/ml2.4ng/mln n分别于麻醉前分别于麻醉前(T1)(T1)、诱导入睡后、诱导入睡后(T2)(T2)、扩宫时、扩宫时(T3)(T3)、及、及麻醉苏醒时麻醉苏醒时(T4)(T4)时记录时记录NIBPNIBP、HRHR、ECGECG、SPO2SPO2及每及每组麻醉失败和发生呼吸抑制、循环抑制的例数组麻醉失败和发生呼吸抑制、循环抑制的例数n n测定分别伍用三种不同浓度的丙泊酚时，瑞芬太尼满足测定分别伍用三种不同浓度的丙泊酚时，瑞芬太尼满足5050手术需求的效应室浓度（手术需求的效应室浓度（ECr50ECr50）及）及5050患者发生患者发生呼吸抑制的效应室浓度（呼吸抑制的效应室浓度（RCr50RCr50）、治疗指数）、治疗指数TITI（RCr50/ ECr50RCr50/ ECr50） 麻醉方法麻醉方法 n n丙泊酚达预设效应部位浓度后开始输注瑞芬太尼，两药均达到丙泊酚达预设效应部位浓度后开始输注瑞芬太尼，两药均达到靶浓度后开始手术靶浓度后开始手术n n监测监测PetCO2PetCO2，根据波形判断是否呼吸暂停，当呼吸停止超过，根据波形判断是否呼吸暂停，当呼吸停止超过3030秒或秒或SPO295%SPO295%判定为呼吸抑制，给予辅助通气。若判定为呼吸抑制，给予辅助通气。若MAP55 MAP55 mmHgmmHg或或HR50bpmHR50bpm，则判定为循环抑制，静脉给麻黄素，则判定为循环抑制，静脉给麻黄素6mg6mg或阿托品或阿托品0.25mg0.25mgn n麻醉成功是指患者不仅入睡且无体动，或仅有轻微肢动但不影麻醉成功是指患者不仅入睡且无体动，或仅有轻微肢动但不影响手术进行，若出现体动且影响手术进行或未入睡者视为麻醉响手术进行，若出现体动且影响手术进行或未入睡者视为麻醉失败失败n n失败者逐次增加瑞芬太尼浓度（失败者逐次增加瑞芬太尼浓度（0.6 ng/ml/0.6 ng/ml/次）以完成手术次）以完成手术n n所有手术均由一位熟练的妇科医师实施，手术方式为真空负压所有手术均由一位熟练的妇科医师实施，手术方式为真空负压吸引法。吸宫开始时停止丙泊酚，手术结束时停止瑞芬太尼吸引法。吸宫开始时停止丙泊酚，手术结束时停止瑞芬太尼 观察指标观察指标 n n于麻醉前(T1)、诱导入睡后(T2)、手术扩宫颈时(T3)、及麻醉苏醒时(T4)4个时点同步记录NIBP、HR、ECG、SPO2n n记录每组麻醉失败和发生呼吸抑制、循环抑制的例数n n记录苏醒时间、术后宫缩痛视觉模拟评分(Visual Analogue Seale，VAS)和不良反应 治疗指数计算治疗指数计算 n n瑞芬满足瑞芬满足50%50%人流病人需要的效应室浓度，称为人流病人需要的效应室浓度，称为瑞芬太尼半数有效浓度瑞芬太尼半数有效浓度(ECr50)(ECr50)n n50%50%病人出现呼吸抑制的效应室浓度称为瑞芬半病人出现呼吸抑制的效应室浓度称为瑞芬半数呼吸抑制浓度（数呼吸抑制浓度（RCr50RCr50），），RCr50/ ECr50RCr50/ ECr50称之称之为治疗指数（为治疗指数（treat index,TItreat index,TI）n nTITI越大，麻醉的有效性越大，麻醉的有效性/ /安全性就越大，依此分别安全性就越大，依此分别计算求证三种丙泊酚预设浓度的瑞芬太尼计算求证三种丙泊酚预设浓度的瑞芬太尼TITI值值 数据分析数据分析 n n数据采用数据采用SPSS13.0SPSS13.0统计分析软件包处理，计量资统计分析软件包处理，计量资料采用均数料采用均数 标准差表示标准差表示n n单因素方差分析比较各组的一般资料、各组不同单因素方差分析比较各组的一般资料、各组不同时间点的生命体征及时间点的生命体征及VASVAS评分评分n nPearsonPearson相关分析法分析与苏醒时间有关的指标，相关分析法分析与苏醒时间有关的指标，p0.05p0.05为差别有统计学意义，为差别有统计学意义，P0.01P0.01为差别有显为差别有显著统计学意义著统计学意义n n瑞芬太尼的瑞芬太尼的ECR50ECR50和和RCR50RCR50，以及各自，以及各自95%95%可信可信区间区间(CI)(CI)，采用概率单位回归分析法，采用概率单位回归分析法 求出求出 结果结果 n n患者年龄、体重、妊娠、手术时间、苏醒时间及VAS值组间无明显差异n n各组麻醉诱导后HR、MAP较麻醉前有所下降，其中MAP降幅在20mmHg左右，T2T3间降幅达最大值，然后缓慢回升n nSPO2各时间点间无统计学差异，共有4例病人SPO2降至95%，经加大吸入氧浓度后，自行回升 n n216216例病人麻醉成功，伍用相同浓度的丙泊酚时，随例病人麻醉成功，伍用相同浓度的丙泊酚时，随瑞芬太尼浓度增加，麻醉成功呈整体递增趋势。共有瑞芬太尼浓度增加，麻醉成功呈整体递增趋势。共有3232人发生呼吸抑制，人发生呼吸抑制，2323人发生循环抑制，随瑞芬太尼人发生循环抑制，随瑞芬太尼浓度增加呈递增趋势，尤其在伍用高浓度丙泊酚时表浓度增加呈递增趋势，尤其在伍用高浓度丙泊酚时表现更为明显现更为明显 n n伍用伍用3ug/ml3ug/ml丙泊酚时丙泊酚时，瑞芬的，瑞芬的ECR50ECR50为为2.68ng/ml2.68ng/ml，RCR50RCR50为为3.24ng/ml3.24ng/ml，治疗指数，治疗指数 为为1.211.21；伍用；伍用4ug/ml4ug/ml丙泊酚时丙泊酚时，瑞芬太尼的，瑞芬太尼的ECR50ECR50为为1.45ng/ml1.45ng/ml，RCR50RCR50为为1.98ng/ml1.98ng/ml，TITI为为1.371.37；伍用；伍用5ug/ml5ug/ml丙泊酚时丙泊酚时，瑞芬，瑞芬太尼的太尼的ECR50ECR50为为0.97ng/ml0.97ng/ml，RCR50RCR50为为2.45ng/ml2.45ng/ml，TITI为为2.532.53不同丙泊酚背景浓度下的瑞芬太尼不同丙泊酚背景浓度下的瑞芬太尼 ECr50、RCr50及其及其 95的可信区的可信区间间 讨论讨论n n丙泊酚与瑞芬太尼是目前门诊手术麻醉最具前途丙泊酚与瑞芬太尼是目前门诊手术麻醉最具前途的药物，丙泊酚苏醒迅速且平稳，瑞芬太尼有良的药物，丙泊酚苏醒迅速且平稳，瑞芬太尼有良好的镇痛效果又能很快清除好的镇痛效果又能很快清除 n n瑞芬太尼、异丙酚为协同作用，合用可减少各自瑞芬太尼、异丙酚为协同作用，合用可减少各自的药物剂量的药物剂量n n两者结合用于人流术等短小手术的麻醉应该具有两者结合用于人流术等短小手术的麻醉应该具有广阔的前景广阔的前景n n两种药如何配伍仍有待研究两种药如何配伍仍有待研究 n nTCI是药代动力学理论和计算机技术结合的一种静脉给药方法，它通过计算机的帮助直接控制目标浓度，并根据临床需要随时调整目标浓度以控制麻醉深度，具有简便、麻醉可控性好等优点 n n效应室浓度靶控输注诱导时间更短，而且不会引起严重的心血管副作用，所以本研究选择效应室TCI给药方式 n n本研究将病人意识和体动作为评价麻醉效果的指标本研究将病人意识和体动作为评价麻醉效果的指标n n本研究把呼吸抑制作为考察麻醉安全性的指标本研究把呼吸抑制作为考察麻醉安全性的指标n n将瑞芬满足将瑞芬满足50%50%病人人流术需要的效应部位浓度，病人人流术需要的效应部位浓度，称为瑞芬半数有效浓度称为瑞芬半数有效浓度(ECr50),(ECr50),使使50%50%病人出现呼病人出现呼吸抑制的效应部位浓度称之为瑞芬半数呼吸抑制浓吸抑制的效应部位浓度称之为瑞芬半数呼吸抑制浓度（度（RCr50RCr50），），RCr50/ECr50RCr50/ECr50称之为治疗指数称之为治疗指数（treat index,TItreat index,TI）。）。TITI越大，麻醉的安全性就越大越大，麻醉的安全性就越大n n通过测定伍用不同浓度丙泊酚条件下瑞芬太尼的通过测定伍用不同浓度丙泊酚条件下瑞芬太尼的ECR50ECR50和和RCR50RCR50，从有效性和呼吸抑制两个方面，从有效性和呼吸抑制两个方面来探讨丙泊酚与瑞芬太尼在人流手术中的合理配伍来探讨丙泊酚与瑞芬太尼在人流手术中的合理配伍 n n本研究发现，在伍用不同浓度丙泊酚条件下，随着瑞芬太尼浓度的增加，麻醉成功率明显增加，但呼吸抑制发生率逐步增加，瑞芬太尼呼吸抑制程度与剂量相关n n伍用较低浓度丙泊酚时，麻醉效果差，要达到良好的临床效果所需要的瑞芬浓度势必较大，瑞芬浓度增大呼吸抑制的风险也相应增大 n n伍用伍用3ug/ml3ug/ml丙泊酚时，瑞芬的丙泊酚时，瑞芬的ECR50ECR50和和RCR50RCR50分分别为别为 2.68ng/ml 2.68ng/ml和和3.24ng/inl3.24ng/inl，治疗指数，治疗指数(TI)(TI)为为1.211.21n n伍用伍用4ug/ml4ug/ml丙泊酚时，瑞芬的丙泊酚时，瑞芬的ECR50ECR50和和RCR50RCR50分分别为别为 1.45ng/ml 1.45ng/ml和和1.98ng/inl1.98ng/inl， TI TI为为1.371.37n n丙泊酚增加至丙泊酚增加至5ug/ml5ug/ml时，瑞芬的时，瑞芬的ECR50ECR50和和RCR50RCR50分别为分别为0.97ng/ml0.97ng/ml和和2.45ng/ml2.45ng/ml，TITI增加到增加到2.532.53表明随表明随TCITCI丙泊酚伍用浓度逐渐增加时，达到良好麻丙泊酚伍用浓度逐渐增加时，达到良好麻醉效果的瑞芬太尼醉效果的瑞芬太尼ECR50ECR50明显减少，从而可使呼明显减少，从而可使呼吸抑制等发生率明显降低，在保证无痛人流术麻吸抑制等发生率明显降低，在保证无痛人流术麻醉有效性的同时，使麻醉安全性得到提高醉有效性的同时，使麻醉安全性得到提高 结论结论n n我们的研究初步发现，随着丙泊酚浓度的增加，伍用瑞芬太尼时的治疗指数升高，安全性增加n n从有效性和安全性综合考虑，较高浓度的丙泊酚（5ug/ml）与较低浓度的瑞芬太尼（）配伍较为合理 研究研究2BIS反馈靶控输注丙泊酚复合瑞芬反馈靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼在无痛人流术中的应用太尼在无痛人流术中的应用 目的目的n n通过观察比较单纯靶控输注（TCI）丙泊酚和TCI丙泊酚复合瑞芬太尼两种方法在无痛人流中的应用价值以及脑电双频指数（BIS）的反馈调控作用 n n探讨BIS反馈TCI丙泊酚复合瑞芬太尼在无痛人流中的应用价值及不良反应 方法方法n n120120例病人，随机分成例病人，随机分成3 3组组(n=40)(n=40)：单纯：单纯TCITCI丙泊丙泊酚组酚组(A(A组组) )，BISBIS监测监测TCITCI丙泊酚组丙泊酚组(B(B组组) )，BISBIS监监测测TCITCI瑞芬太尼复合丙泊酚组瑞芬太尼复合丙泊酚组(C(C组组) )n nA A组根据病人意识和血流动力学调整血浆丙泊酚组根据病人意识和血流动力学调整血浆丙泊酚TCITCI靶浓度，靶浓度， B B、C C组根据组根据BISBIS值和血流动力学调值和血流动力学调整丙泊酚和整丙泊酚和( (或或) )瑞芬太尼瑞芬太尼TCITCI血浆靶浓度，术中维血浆靶浓度，术中维持持BISBIS值在值在45604560n n观察和记录血压、脉搏血氧饱和度、心率、呼吸观察和记录血压、脉搏血氧饱和度、心率、呼吸的变化以及手术时间、苏醒时间、镇静评分、定的变化以及手术时间、苏醒时间、镇静评分、定向力恢复、术后视觉模拟评分和不良反应向力恢复、术后视觉模拟评分和不良反应 结果结果n nC C组丙泊酚用量显著低于组丙泊酚用量显著低于A A组（组（P0.01P0.01）；清醒时间和定向力恢复）；清醒时间和定向力恢复时间以时间以C C组明显快于组明显快于A A组；而术中体动发生率以组；而术中体动发生率以C C组明显较低；呼组明显较低；呼吸抑制发生率则三组无差异，而吸抑制发生率则三组无差异，而VASVAS以以C C组明显小于组明显小于A A组组（P0.05P0.05），说明），说明C C组术后宫缩痛明显较轻组术后宫缩痛明显较轻 n n麻醉后各组麻醉后各组SBPSBP、HRHR及及SpO2SpO2均明显下降（均明显下降（P0.05P0.05)(P0.05)n n麻醉后各组麻醉后各组BISBIS显著下降显著下降(P0.05)(P0.05)，麻醉苏醒时均恢复至接近麻醉前水平。，麻醉苏醒时均恢复至接近麻醉前水平。与与BISBIS监测监测TCITCI瑞芬太尼复合丙泊酚组（瑞芬太尼复合丙泊酚组（C C组）比较，单纯组）比较，单纯TCITCI丙泊酚组丙泊酚组（A A组）及组）及BISBIS监测监测TCITCI丙泊酚组（丙泊酚组（B B组）的组）的BISBIS值在诱导入睡后、手术扩值在诱导入睡后、手术扩宫颈时下降更加明显宫颈时下降更加明显(P0.05) (P0.05) 讨论讨论n nBISBIS是将脑电图的功率和频率经双频分析得出的混是将脑电图的功率和频率经双频分析得出的混合信息拟合成的一个参数值，到达合适的全麻深合信息拟合成的一个参数值，到达合适的全麻深度时的数值为度时的数值为40654065n nBISBIS能很好地识别清醒和意识消失的状态，预测病能很好地识别清醒和意识消失的状态，预测病人对伤害性刺激的体动反应，预防术中知晓，从人对伤害性刺激的体动反应，预防术中知晓，从而减少麻醉用药量和术后并发症，缩短患者的出而减少麻醉用药量和术后并发症，缩短患者的出院时间院时间 n n本研究选择控制本研究选择控制BISBIS至至45604560，随访该，随访该120120例病人例病人均无发生术中知晓均无发生术中知晓 n n单独应用异丙酚时，异丙酚的总用药量明显高于加用单独应用异丙酚时，异丙酚的总用药量明显高于加用瑞芬太尼组的患者，同时术中体动反应和注射区疼痛瑞芬太尼组的患者，同时术中体动反应和注射区疼痛的发生率也较高。对此虽可通过提高的发生率也较高。对此虽可通过提高TCITCI输注异丙酚输注异丙酚血药浓度值来改善，但由此可带来的呼吸和循环抑制血药浓度值来改善，但由此可带来的呼吸和循环抑制及苏醒延迟等不良反应及苏醒延迟等不良反应n n 加用加用TCITCI瑞芬太尼组术中体动明显少于未使用瑞芬太瑞芬太尼组术中体动明显少于未使用瑞芬太尼的尼的A A、B B两组，证明瑞芬太尼具有显著的抗伤害作两组，证明瑞芬太尼具有显著的抗伤害作用，同时，病人术后苏醒快，清醒质量较好，提示瑞用，同时，病人术后苏醒快，清醒质量较好，提示瑞芬太尼有很好的可控性芬太尼有很好的可控性 n n异丙酚联合瑞芬太尼TCI麻醉为人工流产的患者提供了良好的镇痛镇静条件。n nBIS值反馈控制方法在无痛人流术中的应用，操作简便，麻醉深度可控性强，麻醉过程平稳，麻醉效果确切，且异丙酚用量减少，在无痛人流中有较好的应用价值 结论结论