呼吸机在儿科临床应用呼吸机在儿科临床应用1内容内容一、机械通气相关的基本呼吸生理一、机械通气相关的基本呼吸生理二、呼吸机基本概念及类型二、呼吸机基本概念及类型三、机械通气适应证及禁忌证三、机械通气适应证及禁忌证四、几种常用的机械通气模式及特点四、几种常用的机械通气模式及特点五、呼吸机临床应用及参数调节五、呼吸机临床应用及参数调节六、撤机问题六、撤机问题2一、机械通气相关的基本呼吸生理一、机械通气相关的基本呼吸生理3重要概念重要概念肺容量肺容量l潮气量潮气量(TV)(TV)：静息状态每次吸入或呼出的气量，：静息状态每次吸入或呼出的气量，成人约成人约400-500ml400-500ml；儿童；儿童10-12ml/kg;10-12ml/kg;4重要概念重要概念肺容量肺容量l功能残气量功能残气量(FRC)(FRC)：平静呼气后肺内残留的气：平静呼气后肺内残留的气量。量。5重要概念重要概念功能残气量功能残气量(FRC)(FRC)l临床意义：临床意义：FRCFRC在生理上起着缓冲肺泡受气压的影响，确保在生理上起着缓冲肺泡受气压的影响，确保通气间隙期肺泡内气体交换；通气间隙期肺泡内气体交换；如果没有如果没有FRCFRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静静- -动脉血分流；动脉血分流；FRCFRC增加提示肺泡扩张，增加提示肺泡扩张，FRCFRC减少说明肺泡缩小减少说明肺泡缩小或塌陷；或塌陷；l机械通气：机械通气：PEEP PEEP 增加功能残气量增加功能残气量(FRC)(FRC)6l l概念：概念：概念：概念： 气体在气道内流动时所受到的阻力气体在气道内流动时所受到的阻力l l机械通气过程中其阻力主要取决于：机械通气过程中其阻力主要取决于：机械通气过程中其阻力主要取决于：机械通气过程中其阻力主要取决于： 气道的长度、直径、气道的弹性、气管插管及呼气道的长度、直径、气道的弹性、气管插管及呼 吸管路。吸管路。l l影响气道阻力的主要因素：影响气道阻力的主要因素：影响气道阻力的主要因素：影响气道阻力的主要因素： 气道内原因气道内原因( (分泌物、肿瘤、异物等分泌物、肿瘤、异物等) ) 气道壁增厚气道壁增厚 气道外原因气道外原因( (肿瘤，脏器等肿瘤，脏器等) )影响通气的指标影响通气的指标呼吸阻力呼吸阻力7呼吸阻力呼吸阻力呼吸阻力呼吸阻力 气体层流阻力低。气体层流阻力低。 湍流产生漩涡而阻力高。湍流产生漩涡而阻力高。 阻力与流速大小呈正相关。阻力与流速大小呈正相关。层流层流湍流湍流影响通气的指标影响通气的指标呼吸阻力呼吸阻力8气道壁水肿气道壁水肿痉挛痉挛粘膜水肿粘膜水肿分泌物过多分泌物过多花生米花生米肺气肿肺泡挤压肺气肿肺泡挤压影响通气的指标影响通气的指标呼吸阻力的几种表现呼吸阻力的几种表现9影响通气的指标影响通气的指标-呼吸阻力呼吸阻力l临床上气道阻力增加的常见因素临床上气道阻力增加的常见因素气道痉挛（支气管哮喘）气道痉挛（支气管哮喘）; ;炎症（喉气管支气管炎、会厌炎、支气管炎、炎症（喉气管支气管炎、会厌炎、支气管炎、肺炎）肺炎）; ;机械性原因（异物、肿瘤、出血、气管插管、机械性原因（异物、肿瘤、出血、气管插管、呼吸管路扭曲或积水）呼吸管路扭曲或积水）. .10影响通气的指标影响通气的指标肺顺应性肺顺应性肺顺应性：即肺的弹性阻力肺顺应性：即肺的弹性阻力11影响通气的指标影响通气的指标肺顺应性肺顺应性 肺顺应性肺顺应性肺顺应性肺顺应性 代表肺的扩张性代表肺的扩张性 肺容量改变随肺泡压力改变肺容量改变随肺泡压力改变而变化。而变化。CL= 肺容量变化量肺容量变化量 肺压力变化量肺压力变化量(ml/cmH2O) CLCL与压力呈负相关，与容量呈正相关。与压力呈负相关，与容量呈正相关。 静态静态CLCL反映肺组织弹性阻力；反映肺组织弹性阻力； 动态动态CLCL兼受气道阻力影响。兼受气道阻力影响。高顺应性高顺应性高顺应性高顺应性低顺应性低顺应性低顺应性低顺应性12 临床上降低肺顺应性的常见因素临床上降低肺顺应性的常见因素静态顺应性（肥胖、肺不张、静态顺应性（肥胖、肺不张、ARDSARDS、张力、张力性气胸）性气胸）动态顺应性（支气管痉挛、气道阻塞、气动态顺应性（支气管痉挛、气道阻塞、气管插管扭曲）管插管扭曲）影响通气的指标影响通气的指标肺顺应性肺顺应性13VA/QVA/Q：每分钟肺泡通气量与肺血流量的比值：每分钟肺泡通气量与肺血流量的比值VA/QVA/Q：正常安静状态为：正常安静状态为0.8 0.8 增大：无效腔通气增加增大：无效腔通气增加减小：（生理）解剖分流量增加减小：（生理）解剖分流量增加 重要概念重要概念通气血流比值通气血流比值14整个呼吸过程整个呼吸过程( (广义的广义的“呼吸呼吸”) )l肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出；肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出；l肺内气体交换肺内气体交换( (氧合氧合) )：血液中的氧气和二氧化碳在肺：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散：静脉血泡毛细血管内外的交换扩散：静脉血 动脉血；动脉血；l血液循环：血液将动脉血血液循环：血液将动脉血(O2)(O2)带到身体各部分，将静带到身体各部分，将静脉血脉血(CO2)(CO2)带回肺泡毛细血管；带回肺泡毛细血管；l细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散，动脉血间的交换扩散，动脉血 静脉血静脉血。15二、呼吸机基本概念及类型二、呼吸机基本概念及类型16呼吸机基本概念呼吸机基本概念什么是呼吸机？什么是呼吸机？呼吸机呼吸机 电子打气筒电子打气筒！呼吸机由三部分构成：呼吸机由三部分构成：供气装置供气装置控制装置控制装置病人气路病人气路17呼吸机结构呼吸机结构l1. 1. 供气装置供气装置 由空气压缩机由空气压缩机( (提供高压空气提供高压空气) )、氧气供给装置或氧、氧气供给装置或氧气瓶气瓶( (提供高压氧气提供高压氧气) )和空氧混合器组成。主要提供给和空氧混合器组成。主要提供给病人吸入的氧浓度在病人吸入的氧浓度在21%-100%21%-100%的高含氧气体。的高含氧气体。2. 2. 控制装置控制装置 由计算机对设置参数及实测值进行智能化处理，通由计算机对设置参数及实测值进行智能化处理，通过控制器发出不同指令来控制各传感器、呼出阀、吸过控制器发出不同指令来控制各传感器、呼出阀、吸气阀来满足病人呼吸的要求。气阀来满足病人呼吸的要求。3. 3. 病人气路病人气路由气体管道、湿化器、过滤器等组成。由气体管道、湿化器、过滤器等组成。 18呼吸机系统简图呼吸机系统简图控制装置控制装置19机械通气的基本原理机械通气的基本原理l当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（称为机械通气支持（Mechanically ventilatory Mechanically ventilatory supportsupport）。）。l只是一种只是一种支持疗法支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。和创造条件。20我科的各种呼吸机我科的各种呼吸机21机械通气类型机械通气类型-无创型无创型22机械通气类型机械通气类型-有创常频有创常频23机械通气类型机械通气类型-有创高频有创高频24三、机械通气适应证及禁忌证三、机械通气适应证及禁忌证25机械通气临床治疗目的机械通气临床治疗目的l纠正低氧血症纠正低氧血症l纠正二氧化碳蓄积纠正二氧化碳蓄积l减少全身和呼吸功氧耗减少全身和呼吸功氧耗l预防和治疗肺不张、肺水肿预防和治疗肺不张、肺水肿l为镇静药和肌松剂的应用提供保障为镇静药和肌松剂的应用提供保障l控制过度通气引起的呼吸性酸中毒控制过度通气引起的呼吸性酸中毒26机械通气的适应证机械通气的适应证 l低通气量低通气量 ：呼吸停止或呼吸暂停大于：呼吸停止或呼吸暂停大于2020秒，反复保守秒，反复保守治疗无效。如新生儿呼吸暂停、神经肌肉疾病等。治疗无效。如新生儿呼吸暂停、神经肌肉疾病等。l低氧血症或二氧化碳储留低氧血症或二氧化碳储留 ：吸入：吸入100100氧或氧或CPAPCPAP下吸下吸入入6060氧，氧分压氧，氧分压50mmHg70mmHgPaCO270mmHg，或，或PaCO260mmHgPaCO260mmHg，但每小时上升超过，但每小时上升超过10mmHg10mmHg。l呼吸疲劳：如哮喘持续状态、重症肺炎等呼吸疲劳：如哮喘持续状态、重症肺炎等l预防应用：如肺水肿、手术需要、昏迷误吸预防应用：如肺水肿、手术需要、昏迷误吸 27机械通气相对禁忌证机械通气相对禁忌证多发性肋骨骨折多发性肋骨骨折严重肺大泡和未经引流的气胸严重肺大泡和未经引流的气胸肺组织无功能肺组织无功能28四、几种常用的机械通气模式及特点四、几种常用的机械通气模式及特点29按由吸气转为呼气的方式分为按由吸气转为呼气的方式分为1 1 定压型：呼吸机产生正压使气流进入肺内，当气道压逐定压型：呼吸机产生正压使气流进入肺内，当气道压逐渐升高达设定值时，气流中断而转向呼气渐升高达设定值时，气流中断而转向呼气2 2 定容型：呼吸机将设定的潮气量送入肺内后转向呼气。定容型：呼吸机将设定的潮气量送入肺内后转向呼气。3 3 定时型：呼吸机按预定吸、呼气时间供气，潮气量由吸定时型：呼吸机按预定吸、呼气时间供气，潮气量由吸气时间和供气流速决定。气时间和供气流速决定。4 4 混合型：兼有定压、定容和定时功能。并配置传感、反混合型：兼有定压、定容和定时功能。并配置传感、反馈信息和电脑调节系统，通气功能更加完善馈信息和电脑调节系统，通气功能更加完善呼吸机控制类型呼吸机控制类型30呼吸模式呼吸模式l完全机控呼吸：完全机控呼吸：CMVCMV（机械控制通气）（机械控制通气） IPPV IPPV：间歇正压指令通气，包括压力控制（：间歇正压指令通气，包括压力控制（PCV)PCV)和容量控和容量控制制(VCV)(VCV)方式。方式。l半自主呼吸：半自主呼吸： IMV IMV：间歇指令通气：间歇指令通气 SIMV: SIMV:同步间歇指令通气同步间歇指令通气l完全自主呼吸：完全自主呼吸： PEEP: PEEP:呼气末正压通气呼气末正压通气 CPAP: CPAP:持续气道内正压通气持续气道内正压通气31全机控呼吸全机控呼吸: :间歇正压指令通气间歇正压指令通气( (IPPV)IPPV)l临床应用：病人基本没有自主呼吸；临床应用：病人基本没有自主呼吸；l呼吸机根据临床医生的设定参数供气：呼吸机根据临床医生的设定参数供气：氧浓度氧浓度潮气量潮气量( (定容）或压力（定压）定容）或压力（定压）流速（和流速波形），或吸气时间流速（和流速波形），或吸气时间呼吸频率呼吸频率32控制呼吸控制呼吸容量控制容量控制(VCV):Volume Control(VCV):Volume Control压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线潮气量固定：按病人理想公斤体潮气量固定：按病人理想公斤体重重(IBW)设定设定: 6-7ml/1kg , 从低从低潮气量开始潮气量开始(肺保护性通气肺保护性通气)设定：潮气量、吸气时间和设定：潮气量、吸气时间和吸呼比例、呼吸频率吸呼比例、呼吸频率压力：随病人顺应性和气道压力：随病人顺应性和气道阻力变化阻力变化33定容定容IPPVIPPV特点特点l吸入的潮气量恒定吸入的潮气量恒定l预定预定IPPVIPPV的频率的频率l一般都需要预定吸气时间一般都需要预定吸气时间l呼气相向吸气相转换采用时间切换呼气相向吸气相转换采用时间切换lIPPVIPPV期间，即使病人的胸肺顺应性或气道阻力改变，期间，即使病人的胸肺顺应性或气道阻力改变，也能保障通气的供给，但气道压力和气流速度发生相也能保障通气的供给，但气道压力和气流速度发生相应变化，易产生气道高压，有气压伤的危险。故需吸应变化，易产生气道高压，有气压伤的危险。故需吸气峰压报警。气峰压报警。l有漏气时，可产生通气不足。有漏气时，可产生通气不足。34设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率潮气量：随病人顺应性变化潮气量：随病人顺应性变化压力压力- -时间曲线时间曲线流量流量- -时间曲线时间曲线监测潮气量是否满足病人需求监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重根据病人理想公斤体重(IBW)6-7ml/1kg 控制呼吸控制呼吸压力控制压力控制(PCV): Pressure Control(PCV): Pressure Control35定压定压IPPVIPPV特点特点l预定预定IPPVIPPV的吸气压力，并保证在不高于此压力的吸气压力，并保证在不高于此压力下吸气，压力一旦到达，即切换为呼气。下吸气，压力一旦到达，即切换为呼气。l预定预定IPPVIPPV频率（频率（f f）, ,呼气向吸气转换常采用时呼气向吸气转换常采用时间切换。间切换。一般需预定吸气流速（常用恒流），流速越快，一般需预定吸气流速（常用恒流），流速越快，吸气时间越短。吸气时间越短。36l优点优点可减少气压伤的发生率；可减少气压伤的发生率；可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复；可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复；改善气体分布；改善气体分布；l缺点缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 ( (如如 ARDSARDS、肺水肿病人、肺水肿病人) )，可能出现通气不足；，可能出现通气不足；如吸气时间延长如吸气时间延长( (适当的吸气时间延长以保证潮适当的吸气时间延长以保证潮气量气量), ), 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂。病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂。定压定压IPPVIPPV特点特点37半自主型半自主型: :间隙指令通气间隙指令通气 (IMV)(IMV)l病人有自主呼吸（但不能保证通气量）病人有自主呼吸（但不能保证通气量）l机器在自主呼吸期间给予定量、定时或定压的机器在自主呼吸期间给予定量、定时或定压的控制呼吸。控制呼吸。IMVIMV按自己的频率供给，与病人的按自己的频率供给，与病人的自主呼吸频率无关，它一般为时间切换，可发自主呼吸频率无关，它一般为时间切换，可发生在自主呼吸的任何时间。生在自主呼吸的任何时间。l易发生人机对抗。易发生人机对抗。38半自主型半自主型: :同步间隙指令通气同步间隙指令通气 (SIMV)(SIMV)l临床应用：病人有一定频率的自主呼吸；临床应用：病人有一定频率的自主呼吸；l由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成；由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成；l强制通气是由机器启动强制通气是由机器启动(IMV)(IMV)或病人触发或病人触发(SIMV)(SIMV)；l在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率。在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率。TimePressure病人触发的强制通气病人触发的强制通气病人触发病人触发自主呼吸自主呼吸机器启动机器启动的强制通气的强制通气39SIMVSIMV模式模式40半自主型半自主型: :同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)(SIMV)l优点优点同步呼吸可改善病人的舒适性；同步呼吸可改善病人的舒适性；可减少病人和呼吸机之间的对抗；可减少病人和呼吸机之间的对抗；可减少过度通气的发生；可减少过度通气的发生；l缺点缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足；不足；如潮气量过大或肺顺应性差易发生气压伤如潮气量过大或肺顺应性差易发生气压伤41半自主型半自主型-定压型呼吸模式定压型呼吸模式(BIPAP)(BIPAP)42自主型自主型l临床应用：病人有足够的自主呼吸频率；临床应用：病人有足够的自主呼吸频率；l定义定义要求有主动的自主呼吸驱动力；要求有主动的自主呼吸驱动力；连续气道正压连续气道正压(CPAP)(CPAP)：恒定的呼气末正压：恒定的呼气末正压(PEEP)(PEEP)；作用于整个自主呼吸过程中；作用于整个自主呼吸过程中； - - 可提供吸气压力支持可提供吸气压力支持(PSV)(PSV)。43l可减少呼吸作功可减少呼吸作功l潮气量和呼吸频率由病人自己决定潮气量和呼吸频率由病人自己决定l通常是拔管前最后的通气模式。通常是拔管前最后的通气模式。3 cm H2O CPAPTime自主型自主型44PEEP(PEEP(呼气末端正压呼气末端正压) )l增加功能残气量增加功能残气量(FRC),(FRC),并可改善氧合并可改善氧合使塌陷的肺泡复原；使塌陷的肺泡复原；扩张已打开的肺泡；扩张已打开的肺泡；使肺泡分布至肺毛细血管周围空间；使肺泡分布至肺毛细血管周围空间；可用于所有呼吸模式。可用于所有呼吸模式。3 cm H2O PEEP45PEEP / CPAPPEEP / CPAPl优点：优点：预防和预防和/ /或改善肺不张；或改善肺不张；改善氧合；改善氧合；可与其它通气方式合并应用；可与其它通气方式合并应用；l潜在的副作用：潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低；降低；气压伤；气压伤；增加颅内压。增加颅内压。46l低的低的PSVPSV设定值设定值 5 - 10 cm H5 - 10 cm H2 2O PSVO PSV；可减少病人克服气管插管和气道的阻力所做的功；可减少病人克服气管插管和气道的阻力所做的功；可作为脱管的最后支持水平；可作为脱管的最后支持水平；l高的高的PSVPSV设定值设定值可增加自主呼吸的吸气做功能力，最高可达可增加自主呼吸的吸气做功能力，最高可达 10 10 ml/kgml/kg的潮气量；的潮气量；可满足病人几乎总的通气要求。可满足病人几乎总的通气要求。自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV): Pressure Support(PSV): Pressure Support47l优点优点病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程；病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程；克服吸气气流通过气管插管和人工气道时的阻力；克服吸气气流通过气管插管和人工气道时的阻力；病人感到舒适；病人感到舒适；可减少人机对抗。可减少人机对抗。l缺点缺点如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足；随病人顺应性下水平，可能会发生通气支持不足；随病人顺应性下降和阻力的增加，病人易疲劳并出现自主呼吸的减降和阻力的增加，病人易疲劳并出现自主呼吸的减弱。弱。自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV): Pressure Support(PSV): Pressure Support48l病人的评估值病人的评估值监测呼出潮气量监测呼出潮气量(7-10ml/kg)(7-10ml/kg)；监测是否有呼吸频率的减慢；监测是否有呼吸频率的减慢；l PSV PSV的适用人群的适用人群有完整呼吸中枢的自主呼吸病人。有完整呼吸中枢的自主呼吸病人。自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV): Pressure Support(PSV): Pressure Support49同步触发方式同步触发方式l压力触发压力触发(Press.Trigger)(Press.Trigger)l流速触发流速触发(Flow Trigger)(Flow Trigger)50触发灵敏度触发灵敏度l触发灵敏度：病人的努力程度触发灵敏度：病人的努力程度l达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气l触发可选择压力或流速触发触发可选择压力或流速触发51压力触发压力触发l封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭l病人横膈收缩，开始吸气动作病人横膈收缩，开始吸气动作l病人作功使呼吸机回路系统内病人作功使呼吸机回路系统内 产生负压产生负压 X X52压力触发压力触发l当压力下降至所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸当压力下降至所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸l从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间（吸气阀打开时间迟时间（吸气阀打开时间+ +气体从吸气阀到插管时间）气体从吸气阀到插管时间）l如存在如存在AUTO-PEEP,AUTO-PEEP,触发较困难触发较困难( (须克服须克服AUTO-PEEP)AUTO-PEEP)l气道漏气时气道漏气时( (如小儿无囊气切、气插如小儿无囊气切、气插) )无法应用无法应用BaselinePatient effort TriggerPressure53人机对抗人机对抗存在存在AUTO-PEEPAUTO-PEEP时时, ,触发较困难触发较困难54AUTO-PEEP（内源性（内源性PEEP)55压力触发压力触发l压力触发灵敏度设定在压力触发灵敏度设定在 -1 -1至至-3cm H-3cm H2 2O Ol图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气机触发呼吸通气l第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气通气-2 cm H2O56流速触发流速触发l开放系统：吸气阀和呼气阀打开开放系统：吸气阀和呼气阀打开l呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路流速）进入病人呼吸回路Delivered flowReturned flowNo patient effortBase Flow无触发无触发: : 吸入端流速吸入端流速 = = 呼出端流速呼出端流速57流速触发流速触发l病人横膈收缩，吸气作功开始病人横膈收缩，吸气作功开始l当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸呼吸机将触发呼吸Delivered flowLess flow returned病人触发病人触发: : 吸入端流速吸入端流速 - - 呼出端流速呼出端流速触发灵敏度触发灵敏度58流速触发流速触发l低水平流速就能触发，有效地降低病人触发呼吸机所作的呼吸功低水平流速就能触发，有效地降低病人触发呼吸机所作的呼吸功l可用于有可用于有AUTO-PEEP(AUTO-PEEP(哮喘哮喘) )的病人的病人l触发与呼吸机供气之间的时间缩短；与压力触发相比，可改善呼触发与呼吸机供气之间的时间缩短；与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间吸机的反应时间l克服气道漏气克服气道漏气( (设置超过漏气的触发灵敏度设置超过漏气的触发灵敏度) )，适用于小儿，适用于小儿l可减少胸部手术病人伤口疼痛可减少胸部手术病人伤口疼痛 All inspiratory efforts recognizedTimePressure59流速触发设定流速触发设定60呼吸机报警系统呼吸机报警系统l高压报警高压报警 常常见见原原因因：分分泌泌物物堵堵塞塞、管管道道扭扭曲曲、咳咳嗽嗽、呼呼吸吸机机与与病病人人不协调不协调l低压报警低压报警 常见原因：管道脱落、漏气常见原因：管道脱落、漏气l低分钟通气量或潮气量报警低分钟通气量或潮气量报警 常常见见原原因因：漏漏气气，部部位位可可以以是是管管道道、管管道道与与病病人人接接口口处处、加热湿化器加热湿化器61五、呼吸机临床应用及参数调节五、呼吸机临床应用及参数调节62上呼吸机时的协同上呼吸机时的协同麻醉师麻醉师呼吸师呼吸师ICUICU医师医师护士护士63与麻醉师联系与麻醉师联系告之患儿年龄体重告之患儿年龄体重等待时用气囊加压辅助呼吸等待时用气囊加压辅助呼吸呼吸机准备：管道、初设参数呼吸机准备：管道、初设参数64麻醉师或专业医生插管麻醉师或专业医生插管适当镇静以便插管：安定，必要时用适当镇静以便插管：安定，必要时用肌松剂肌松剂准备胶带准备胶带协助插管协助插管计算并开维持镇静药物医嘱计算并开维持镇静药物医嘱65准备插管和喉镜（管号选择：准备插管和喉镜（管号选择：4 4年龄年龄4 4）66插管深度（管号插管深度（管号 3 3）67胶布固定胶布固定68胶布固定胶布固定69插管判断插管判断判断插管是否成功判断插管是否成功听诊听诊胸廓抬举胸廓抬举观察观察SaOSaO2 2呼出呼出CO2CO2胸片证实胸片证实l复查血气分析复查血气分析70胸片观察插管位置胸片观察插管位置71呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数l吸气峰压（吸气峰压（PIPPIP）l呼气末压（呼气末压（PEEP)PEEP)l潮气量（潮气量（VT)VT)l吸气时间（吸气时间（TI)TI)、呼气时间、呼气时间(TE)(TE)、吸呼比（、吸呼比（TI/TE)TI/TE)lRRRRlFiO2FiO272吸气峰压：吸气峰压：PIPPIPlPIPPIP：是压控模式主要指标。决定潮气量的主要参数，调：是压控模式主要指标。决定潮气量的主要参数，调节节PIPPIP可以改变潮气量的大小，从而影响通气状态。提高可以改变潮气量的大小，从而影响通气状态。提高PIPPIP可增加潮气量和每分通气量，改善通气，使二氧化碳可增加潮气量和每分通气量，改善通气，使二氧化碳排除增多。排除增多。l增加增加PIPPIP时，可增加平均气道压而改善氧合；但大于时，可增加平均气道压而改善氧合；但大于30cmH30cmH2 2O O则会增加肺气压伤和支气管肺发育不良的机会。则会增加肺气压伤和支气管肺发育不良的机会。lPIPPIP设定：无呼吸道病变，预调为设定：无呼吸道病变，预调为151520cmH20cmH2 2O O；肺不张和；肺不张和阻塞时，阻塞时，202025cmH25cmH2 2O O。或参考容控测定值。或参考容控测定值。73呼气末正压：呼气末正压：PEEPPEEPlPEEPPEEP：可稳定呼气时的肺容量，改善肺内气体分布和：可稳定呼气时的肺容量，改善肺内气体分布和通气血流比值。通气血流比值。l提高提高PEEPPEEP可使功能残气量增加，潮气量和每分通气量可使功能残气量增加，潮气量和每分通气量减少，减少，CO2CO2排除减少。排除减少。PEEPPEEP过低时，肺顺应性降低，易过低时，肺顺应性降低，易发生肺不张和二氧化碳储留，提高发生肺不张和二氧化碳储留，提高PEEPPEEP可使可使MAPMAP增加而增加而改善氧合作用，但过高的改善氧合作用，但过高的PEEPPEEP可使肺顺应性下降。可使肺顺应性下降。lPEEPPEEP设定值：无呼吸道病变者设定值：无呼吸道病变者2 23cmH3cmH2 2O O，肺不张、功，肺不张、功能残气量减少者，能残气量减少者，4 46cmH6cmH2 2O O，肺实质性病变者可，肺实质性病变者可7cmH7cmH2 2O O。可参考内源性。可参考内源性PEEPPEEP值调整。值调整。74呼吸频率：呼吸频率：RRRRlRRRR：是决定每分通气量和：是决定每分通气量和CO2CO2排除的另一主要排除的另一主要因素。因素。l提高提高RRRR，则每分通气量增加，则每分通气量增加，CO2CO2排除增多。排除增多。l设定值：健康肺按正常呼吸频率一般儿童为设定值：健康肺按正常呼吸频率一般儿童为20203030次，新生儿次，新生儿40406060次。次。75吸气与呼气比值（吸呼比）：吸气与呼气比值（吸呼比）：I/EI/El一般呼吸机常设定吸气时间等于或短于呼气时一般呼吸机常设定吸气时间等于或短于呼气时间。吸气时间延长，提高间。吸气时间延长，提高I/EI/E，可使，可使MAPMAP增加，增加，有利于气体分布，改善氧合。有利于气体分布，改善氧合。l吸气时间在健康肺一般为吸气时间在健康肺一般为0.5-0.750.5-0.75秒；秒；I/EI/E在健在健康肺一般为康肺一般为1/1.5-2,1/1.5-2,肺不张型病变时为肺不张型病变时为1/1,1/1,在在阻塞型肺气肿为阻塞型肺气肿为1/2-31/2-3。76吸入氧浓度：吸入氧浓度：FiO2FiO2lFiO2FiO2：呼吸机氧浓度为：呼吸机氧浓度为21%-100%21%-100%可调。可调。l提高氧浓度，可提高提高氧浓度，可提高PaO2.PaO2.l由于由于FiO2FiO2和和MAPMAP均可改善氧合，一般欲提高均可改善氧合，一般欲提高PaO2PaO2时，首先增加时，首先增加FiO2FiO2至至0.6-0.70.6-0.7，后再增加，后再增加MAPMAP；撤机时，先降；撤机时，先降FiO2FiO2，再降，再降MAP,MAP,因为保持因为保持适当的适当的MAP,MAP,可以明显降低可以明显降低FiO2FiO2需要。但如果需要。但如果MAPMAP很高时，需先降很高时，需先降MAPMAP77呼吸机参数调节的依据及调节范围呼吸机参数调节的依据及调节范围l调节依据：血气分析是参数调节是否适宜的唯一指标，调节依据：血气分析是参数调节是否适宜的唯一指标，每次参数调节后每次参数调节后1-21-2小时监测小时监测1 1次，或病情突变随时监次，或病情突变随时监测，参数无变化者，每天测测，参数无变化者，每天测1 12 2次。次。l原则：采用尽量低的氧浓度和吸气峰压，维持原则：采用尽量低的氧浓度和吸气峰压，维持PaO2PaO2在在606090mmH90mmH2 2O Ol一般一次只调一般一次只调1 12 2个参数，调整范围：个参数，调整范围： RR:5 RR:5次次/ /分；分；PIPPIP：2 23cmH3cmH2 2O O；PEEP:1-2cmHPEEP:1-2cmH2 2O O；TITI或或TE:0.25-0.5TE:0.25-0.5秒；秒；FiO2FiO2：5%,5%,先调危险性高的参数。先调危险性高的参数。78呼吸机参数的调节方法呼吸机参数的调节方法l提高提高PaO2PaO2：可采用：可采用FiO2FiO2、PIPPIP、MVMV、PEEPPEEP、TiTil降低降低PaCO2PaCO2：可采用：可采用PIPPIP、RRRR、PEEPPEEP、VtVt、TeTe79 提高氧分压提高氧分压l提高吸氧浓度（维持应提高吸氧浓度（维持应50%15cmH15cmH2 2O O）时降低）时降低PEEPPEEP。 . . 偏低（偏低（5cmH5cmH2 2O O）时升高）时升高PEEPPEEP。81降低气道压力的方法降低气道压力的方法l消除原因：堵塞、缺氧、管道扭曲消除原因：堵塞、缺氧、管道扭曲l减小潮气量减小潮气量 / /（增加呼吸频率）（增加呼吸频率） l延长吸气时间：吸呼比延长吸气时间：吸呼比1:1.51:1.5l使用解痉平喘药物：氨茶碱使用解痉平喘药物：氨茶碱l人工冬眠、肌松药人工冬眠、肌松药82氧合突然下降原因氧合突然下降原因l气道堵塞（痰液、管道扭曲）气道堵塞（痰液、管道扭曲）l气管插管脱管（插管过浅活动后脱出）气管插管脱管（插管过浅活动后脱出）l气胸发生气胸发生l呼吸机故障呼吸机故障83高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV)84参数调节参数调节改善氧合：改善氧合：氧浓度、平均气道压氧浓度、平均气道压纠正高碳酸血症：纠正高碳酸血症：呼吸频率、振幅呼吸频率、振幅85六、撤机问题六、撤机问题86撤机问题撤机问题撤机指征：撤机指征：l原发病消除和基本控制，有自主呼吸。原发病消除和基本控制，有自主呼吸。lFiO240%,PIP20cmHFiO240%,PIP20cmH2 2O,PEEPO,PEEP4mH4mH2 2O O，血气分，血气分析正常。或析正常。或PSVPSV较低的情况下，血气维持正常。较低的情况下，血气维持正常。l呼吸道分泌物不多，能耐受呼吸道分泌物不多，能耐受2 2小时小时1 1次的吸痰。次的吸痰。l心血管系统和神经系统稳定。心血管系统和神经系统稳定。87撤机方法撤机方法l直接撤机直接撤机lSIMVSIMV过度撤机过度撤机lPSVPSV支持撤机支持撤机lCPAPCPAP过度撤机过度撤机lSIMV+PSSIMV+PS过度撤机过度撤机88 谢谢 谢！谢！89