腰痛的鉴别诊断腰痛的鉴别诊断长海医院长海医院 顾伟副教授顾伟副教授2010年年4月月8日日 主要内容主要内容n第一部分：概述第一部分：概述n第二部分：病因分类第二部分：病因分类n第三部分：问诊要点第三部分：问诊要点n第四部分：鉴别诊断第四部分：鉴别诊断第一部分：概述第一部分：概述病人病人腰腰痛痛 医生医生头头痛痛据有关资料报道，几乎每个人据有关资料报道，几乎每个人的一生都会受到的一生都会受到腰痛腰痛的困扰的困扰. .在在整个人群中整个人群中80-90%80-90%左右的人患左右的人患过不同程度的腰痛。过不同程度的腰痛。门诊诊次居门诊诊次居感冒感冒之后。之后。流行病学资料流行病学资料美国近年用于腰痛的医疗费美国近年用于腰痛的医疗费用每年约用每年约340340亿美元，如计算亿美元，如计算因腰痛而误工的影响，每年因腰痛而误工的影响，每年总经济损失达总经济损失达800800亿美元。亿美元。流行病学资料流行病学资料什么叫腰痛?腰痛：腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛；侧的疼痛；腰痛不是疾病的名称腰痛不是疾病的名称, ,而是一些疾而是一些疾病的症状或综合征。病的症状或综合征。这个这个“腰痛腰痛”现在现在为什么这么多？为什么这么多？因为，我的解因为，我的解剖生理结构很剖生理结构很特殊啊！特殊啊！嘿嘿嘿嘿嘿嘿 ：）：）四平八稳吧！四平八稳吧！人类进化人类进化1.脊柱自身的解剖结构脊柱自身的解剖结构脊柱腰段、骶段生理性弯曲特点脊柱腰段、骶段生理性弯曲特点n n脊柱腰段生理性前凸，而脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。当直立活动时，骶段后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰各种负荷应力均集中在腰骶段骶段，尤其是两个相反弯，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易曲的交界处，故该处容易发生急、慢性损伤及退行发生急、慢性损伤及退行性变化。性变化。 脊柱连接、稳定和平衡结构脊柱连接、稳定和平衡结构n n脊柱依靠椎间盘、关节突关节、脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上以上任何一种结构的病损，均任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平衡受到破会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生症状。坏而产生症状。 椎间盘构成及特点椎间盘构成及特点n n椎间盘是由上、下软骨板，椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维中心的髓核及四周的纤维环构成。仅纤维环表层有环构成。仅纤维环表层有细小血管供应及窦椎神经细小血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无支配，而软骨板及髓核无血管、神经结构，故血管、神经结构，故椎间椎间盘损伤后难以自行修复盘损伤后难以自行修复。优秀的士兵来源于优秀的士兵来源于严格的军事训练严格的军事训练体能训练是军事训练的基础电影：士兵突击电影：士兵突击玩电脑驾车2.脊柱与邻近器官的关系脊柱与邻近器官的关系 与腹、盆腔脏器相邻，与腹、盆腔脏器相邻，其其血液、淋巴液循环及神经纤血液、淋巴液循环及神经纤维维“如环无端如环无端”。n n内脏病变通过内脏病变通过直接侵袭或循环直接侵袭或循环通道通道可以累及后腹膜与脊柱腰可以累及后腹膜与脊柱腰段周围组织。段周围组织。n n也可以通过也可以通过感觉传入纤维感觉传入纤维将疼将疼痛刺激痛刺激“嫁祸嫁祸”到腰部皮肤筋到腰部皮肤筋膜。膜。tumour inflammation lumbago 我好痛，因为我好痛，因为因为我很特殊因为我很特殊呜呜呜呜呜呜天生我材必有天生我材必有 痛！痛！第二部分：病因分类第二部分：病因分类n n腰痛病因复杂多样，除腰背部局部病变可腰痛病因复杂多样，除腰背部局部病变可引起损伤，也可由全身性疾病（发热性、引起损伤，也可由全身性疾病（发热性、传染病）和胸、腹、盆腔器官疾病引起。传染病）和胸、腹、盆腔器官疾病引起。一、按解剖部位分四类一、按解剖部位分四类n脊柱病变脊柱病变n脊椎旁软组织疾病脊椎旁软组织疾病n脊神经及皮神经病变脊神经及皮神经病变n内脏疾病内脏疾病1、脊柱病变、脊柱病变n n强制性脊柱炎、增殖性脊柱炎、颈椎病、强制性脊柱炎、增殖性脊柱炎、颈椎病、感染性脊柱炎（结核性或化脓性）、脊柱感染性脊柱炎（结核性或化脓性）、脊柱外伤、脊椎肿瘤、脊椎先天性畸形等。外伤、脊椎肿瘤、脊椎先天性畸形等。2、脊椎软组织疾病、脊椎软组织疾病n n椎间盘突出、腰椎关节紊乱、腰肌劳损、肌椎间盘突出、腰椎关节紊乱、腰肌劳损、肌纤维炎、梨状肌损伤综合征、风湿性多肌痛纤维炎、梨状肌损伤综合征、风湿性多肌痛等。等。3、脊、脊/皮神经病变皮神经病变n n脊髓压迫症、急性脊髓炎、腰骶神经根炎、脊髓压迫症、急性脊髓炎、腰骶神经根炎、颈椎炎、蛛网膜下腔出血、带状疱疹等。颈椎炎、蛛网膜下腔出血、带状疱疹等。4、内脏病变、内脏病变n n胸腔、腹腔、盆腔及腹膜后内脏疾病均可引胸腔、腹腔、盆腔及腹膜后内脏疾病均可引起腰痛，但以肾脏、胰腺和盆腔疾病较常见。起腰痛，但以肾脏、胰腺和盆腔疾病较常见。二、按致病因素分五类二、按致病因素分五类n外伤性外伤性（骨折、脱位、劳损）（骨折、脱位、劳损）n感染性感染性（骨结核、骨髓炎）（骨结核、骨髓炎）n肿瘤肿瘤（原发性、继发性）（原发性、继发性）n关节病变关节病变（ASAS、RARA、OAOA）n关节结构异常关节结构异常三、按疼痛机制分五类三、按疼痛机制分五类n n感觉神经末梢受刺激。常为局部病变引起，感觉神经末梢受刺激。常为局部病变引起，骨膜、韧带、肌腱、肌肉、关节病变、劳骨膜、韧带、肌腱、肌肉、关节病变、劳损；损；n n内脏器官病变引起牵扯痛。内脏器官病变引起牵扯痛。n n脊神经根受刺激引起神经根痛。脊神经根受刺激引起神经根痛。疼痛性质疼痛性质 n n局部疼痛：局部疼痛：局部疼痛：局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，较局限，较局限，较局限，多有固定的明显压痛点多有固定的明显压痛点多有固定的明显压痛点多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治，用麻醉剂行局部封闭治，用麻醉剂行局部封闭治，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。疗，疼痛可在短期内迅速消失。疗，疼痛可在短期内迅速消失。疗，疼痛可在短期内迅速消失。n n牵涉痛或感应痛：牵涉痛或感应痛：牵涉痛或感应痛：牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过通过通过通过“聚合聚合聚合聚合- - - -易化易化易化易化”或或或或“聚合聚合聚合聚合- - - -投射投射投射投射”作用，使同一节段的作用，使同一节段的作用，使同一节段的作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛疼痛疼痛疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。 n n放射痛：放射痛：放射痛：放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有经向末梢放射，有经向末梢放射，有经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位较典型的感觉、运动、反射损害的定位较典型的感觉、运动、反射损害的定位较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征体征体征体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。压痛点压痛点 n n表浅组织疾患表浅组织疾患表浅组织疾患表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如的压痛点常有特定的部位。如的压痛点常有特定的部位。如的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘棘上或棘棘上或棘棘上或棘间韧带劳损间韧带劳损间韧带劳损间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症第三腰椎横突综合症第三腰椎横突综合症第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；压痛点在横突尖端；压痛点在横突尖端；压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎臀肌筋膜炎臀肌筋膜炎臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；时压痛点多在髂嵴内下方；时压痛点多在髂嵴内下方；时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎臀上皮神经炎臀上皮神经炎臀上皮神经炎的压痛点在的压痛点在的压痛点在的压痛点在髂嵴外髂嵴外髂嵴外髂嵴外1/31/31/31/3；腰肌劳损腰肌劳损腰肌劳损腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧的压痛点在腰段骶棘肌中外侧的压痛点在腰段骶棘肌中外侧的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；缘；缘；缘；腰骶韧带劳损腰骶韧带劳损腰骶韧带劳损腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。等。等。等。n n深部结构病变深部结构病变深部结构病变深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。 第三部分：问诊要点第三部分：问诊要点n n起病时间、缓急、部位、程度、性质、频率，有起病时间、缓急、部位、程度、性质、频率，有起病时间、缓急、部位、程度、性质、频率，有起病时间、缓急、部位、程度、性质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；无牵扯痛，激发与缓解因素；无牵扯痛，激发与缓解因素；无牵扯痛，激发与缓解因素；n n有无发热、肌痛、关节活动障碍，尿频急痛，月有无发热、肌痛、关节活动障碍，尿频急痛，月有无发热、肌痛、关节活动障碍，尿频急痛，月有无发热、肌痛、关节活动障碍，尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；经、白带异常及痛经等症状；经、白带异常及痛经等症状；经、白带异常及痛经等症状；n n有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结核、肿瘤史；核、肿瘤史；核、肿瘤史；核、肿瘤史；n n职业特点，如弯腰、负重、转体等工种。职业特点，如弯腰、负重、转体等工种。职业特点，如弯腰、负重、转体等工种。职业特点，如弯腰、负重、转体等工种。第四部分：鉴别诊断第四部分：鉴别诊断n n伴脊柱畸形；伴脊柱畸形；n n伴活动受限；伴活动受限；n n伴发热；伴发热；n n伴顽固性腰背痛；伴顽固性腰背痛；n n伴尿频急痛；伴尿频急痛；n n伴妇科症状。伴妇科症状。