高 山北京协和医院神经内科前庭性偏头痛的诊断标准（2012年）2014年眩晕私塾-30分钟严选资料高山高山晕和痛之间的关系曾经的痛痛几年或几十年后又晕晕又痛痛前庭性偏头痛（V VM M）偏头痛病史前庭性晕晕晕or偏头痛表现追问病史严选资料高山高山什么样的“晕晕”是符合V VM M诊断中的“V-V-前庭性晕前庭性晕”严选资料高山高山1972年，Drachman和Hart对头晕的分类眩晕晕厥前失衡和/或不稳非特异的头重脚轻特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感头晕1972年从典型的前庭性眩晕到非特异性的头晕（头重脚轻、运动敏感的头晕、头的运动不耐受），中重度以上发作性前庭症状（旋转性眩晕、其他自身或物体运动幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动）Neuhauser 1999标准（偏头痛性眩晕）Olesen J 2005年提到眩晕头晕与偏头痛相关性的挑战时说到：严选资料高山高山眩晕（默认内在）头晕外在眩晕姿势性症状前庭视觉症状振动幻觉自发性诱发性头运动诱发视觉诱发声音诱发Valsalva诱发体位诱发其他诱发位置性视觉延迟视觉倾斜运动诱发视物模糊不稳向某方向推（譬如侧推）平衡导致的快跌倒平衡导致的跌倒国际前庭症状分类（ICVD-1,2009）自发性诱发性头运动诱发视觉诱发声音诱发Valsalva诱发体位诱发其他诱发位置性伴恶心共共6 6种种被纳入到2012年“V VM M”诊断标准中的“V-V-前庭性晕前庭性晕”严选资料高山高山2012年由国际头痛学会（IHS）偏头痛分类学组和Barany学会前庭疾病分类学组共同制定的前庭性偏头痛诊断标准。VM诊断标准2013年ICHD-3测试版国际头痛疾病分类肯定的VM严选资料高山高山诊断标准A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声视觉先兆D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。1、肯定的V VM M严选资料高山高山A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时数秒数分-1小时四周30%30%30%10%核心症状72h特点：在头部运动、视觉刺激或头位改变后反复发作的倾向发作时间定义：多次短暂发作的总和数小时数天某些诊断标准：持续时间5分钟至72小时1、肯定的V VM M严选资料高山高山B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史1、肯定的V VM MICHD：International Classification of Head Disorder(国际头痛疾病分类)曾经的痛痛又晕晕又痛痛偏头痛病史前庭性晕晕晕or偏头痛表现追问病史严选资料高山高山B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史1.1 无先兆偏头痛1.2 先兆偏头痛1.2.1 典型先兆偏头痛1.2.1.1 典型先兆伴头痛1.2.1.2 典型先兆不伴头痛1.2.2 脑干先兆偏头痛1.2.3 偏瘫性偏头痛1.2.4 视网膜偏头痛ICHD-3（测试版）中的1.1和1.21、肯定的V VM M严选资料高山高山1.1 无先兆偏头痛ICHD-3（测试版）中的1.1和1.2A. 至少5次符合B-D的发作B. 头痛发作持续4-72小时（未治疗或治疗无效）C. 头痛符合以下四项中的至少2项：1. 单侧2. 搏动性3. 中重度4. 日常活动会加重头痛或造成尽量避免类似活动（如步行或爬楼梯）D. 头痛发作期间，至少具备以下中的一条：1. 恶心和/或呕吐2. 畏声和畏光E. 不符合ICHD-3其他诊断严选资料高山高山1.2 先兆偏头痛1.2.1 典型先兆偏头痛1.2.1.1 典型先兆伴头痛1.2.1.2 典型先兆不伴头痛ICHD-3（测试版）中的1.1和1.2A至少有两次符合B和C的发作B可逆性的视觉、感觉和/或言语（Speech）/语言(language)先兆，但不包括脑干、运动或视网膜症状。C符合以下四项中的至少两项：1.至少一项先兆症状是在5分钟以上逐渐发生，以及/或，2种症状相继发生2.每种先兆持续5-60分钟3.至少一种先兆是单侧的4.先兆伴随头痛或在60分钟内出现头痛D、不符合ICHD-3其他诊断，也排除了TIA。1.2.2 脑干先兆偏头痛1.2.3 偏瘫性偏头痛1.2.4 视网膜偏头痛严选资料高山高山1.1 无先兆偏头痛1.2 先兆偏头痛1.2.1 典型先兆偏头痛1.2.1.1 典型先兆伴头痛1.2.1.2 典型先兆不伴头痛1.2.2 脑干先兆偏头痛1.2.3 偏瘫性偏头痛1.2.4 视网膜偏头痛ICHD-3（测试版）中的偏头痛1.3 慢性偏头痛1.4 偏头痛综合征1.5 可能的偏头痛1.6 可能与偏头痛相关的发作综合征1.6.1 复发性胃肠道功能紊乱1.6.1.1 周期性呕吐综合征1.6.1.2 腹型偏头痛1.6.2 良性阵发性眩晕1.6.3 良性阵发性斜颈B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史1、肯定的V VM M纳入未纳入小贴士：目前只有1.1和1.2被纳入到VM诊断标准。包括儿童良性阵发性眩晕在内的“可能与偏头痛相关的发作综合征”不能作为VM诊断中的偏头痛病史。严选资料高山高山曾经的痛痛偏头痛病史单侧痛还是双侧痛？是什么样的痛？严重不严重？日常活动加重？有没有恶心呕吐？怕不怕光线？怕不怕吵？特殊诱发因素？是否有家族史？单侧加分搏动性加分中重度加分加重加分有加分畏光加分有加分有加分畏声加分问诊要点：问诊要点：小贴士：头晕病人要问头痛病史。病人说有偏头痛不要信。要自己问。严选资料高山高山C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声视觉先兆1、肯定的V VM M什么样的“痛痛”符合V VM M诊断中的“M-M-偏头痛表现偏头痛表现”严选资料高山高山偏头痛样头痛M-偏头痛表现以下特点（至少符合两项）：单侧搏动性中重度日常体力活动会加重头痛（步行或爬楼梯）小贴士：“偏头痛”英文“migraine”，这是专业术语，是疾病名称，不是偏侧头痛的意思。严选资料高山高山畏声和畏光（同时具备）恶心和/或呕吐偏头痛发作时伴随症状M-偏头痛表现小贴士：头晕病人要问发作时是否有畏声和畏光。恶心和呕吐在此不作为特异性偏头痛表现。畏声定义：声音诱发不适。短暂和双侧。必须鉴别是否为复聪所致:复聪引起通常是单侧且持续性；听力下降耳对响亮声音失真。严选资料高山高山先兆视觉感觉言语/语言脑干运动视网膜M-偏头痛表现严选资料高山高山视觉先兆单侧起源，发展5min，持续5-60minCephalalgia 1985;5:1517 Arch Neurol Psychiatr 1941;46:3319严选资料高山高山先兆视觉感觉言语/语言脑干运动视网膜小贴士：头晕病人如果有头痛，还要问是否有视觉先兆。如果有视觉先兆，诊断中对头痛性质的要求降低。M-偏头痛表现严选资料高山高山偏头痛样头痛（至少符合两项才算一条）：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动会加重头痛畏声和畏光：两项都具备才算一条。视觉先兆被纳入到“V VM M”诊断标准中的“M-偏头痛表现”小贴士：一定要记得，头晕有个小姐妹叫头痛，她俩可能会结伴而行。所以，问诊的时候不仅不能忽视了头痛，还不能厚此薄彼，都得细细询问。严选资料高山高山晕动病易感性恶心、呕吐、虚脱偏头痛的诱发因素：经期、压力、睡眠不足和某些食物短暂的听觉症状可以有眼震：中枢或外周性自发性眼震、中枢性位置性眼震（持续性，且通常不对应于任何一个单一半规管）发作期和发作后短时间内电测听及前庭功能检查可以不正常对抗偏头痛药物有很好的反应未被纳入到“V VM M”诊断标准中的“M-偏头痛表现”严选资料高山高山头痛特点：单侧、搏动、中重度、日常体力活动加重（有1项就可以加分）畏光畏声有特殊诱发因素晕动病易感性对抗偏头痛药物有效又晕又痛偏头痛表现中枢性眼震中枢位置性眼震短暂的听觉症状短暂的电测听不正常短暂的前庭功能不正常有加分，无减分：有加分，无减分：有不加分，无不减分（排除其他病变后）：有不加分，无不减分（排除其他病变后）：小贴士：每次发作特点和伴随症状都要仔细问。来诊室了都要仔细查。严选资料高山高山诊断标准A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声视觉先兆D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。1、肯定的V VM MA. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B. 仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项B或C（偏头痛病史或发作时的偏头痛表现）C. 不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断2、很可能的V VM M严选资料高山高山肯定的V VM M很可能的V VM M很可能的V VM M良性复发性眩晕可能的V VM M现在现在从前从前可能都是“偏头痛”家族，但目前只有肯定的VM被纳入ICHD-3。严选资料高山高山鉴别诊断鉴别诊断很可能的V VM M良性复发性眩晕BPPVMDVP持续1-数秒，每日多次眼震对应于某单一半规管发作期更长，频率更稀疏波动性或持续听力下降特征性的听力图精神性卡马西平有效特点：与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。合并：50%VM合并精神性TIA严选资料高山高山1.发作中常伴发偏头痛症状2.缺乏血管病危险因素3.起病年龄小4.任何一次发作中都未出现过脑干或小脑的其他症状5.发作持续数小时后能完全缓解6.频繁或长达数年甚至数十年的发作却从不遗留脑干或小脑梗死7.椎动脉或基底动脉近端无狭窄性病变良性复发性眩晕TIA不支持后循环TIA：小贴士：即使不能排除后循环TIA，譬如存在后循环动脉狭窄，也建议选择药物治疗。严选资料高山高山鉴别诊断鉴别诊断很可能的V VM M良性复发性眩晕BPPVMDVP持续1-数秒，每日多次眼震对应于某单一半规管发作期更长，频率更稀疏波动性或持续听力下降特征性的听力图精神性卡马西平有效特点：与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。合并：50%VM合并精神性TIA高龄、血管病危险因素、症状突发、总的发作病史不到一年、血管影像有VA或BA近端血管病变证据。严选资料高山高山肯定的V VM M很可能的V VM M脑干先兆偏头痛鉴别诊断鉴别诊断严选资料高山高山ICHD-3（测试版）中的1.1和1.2A.至少两次发作符合B-DB.先兆包括视觉、感觉和/或言语/语言症状，每个症状均为可逆性，但无运动或视网膜症状C.至少两项以下脑干症状:1. 构音障碍2. 眩晕3. 耳鸣4. 听力减退5. 复视6. 共济失调7. 意识水平下降D.至少符合以下四项特点中的两项特征:1. 至少一项先兆在5分钟内逐渐产生，和/或2种或多种症状相继发生。2. 每种先兆持续5-60分钟。3. 至少1项症状是单侧的。4. 先兆伴随头痛，或在60分钟之内发生头痛。E.在ICHD-III中没有更好的诊断可以考虑，也已经排除TIA。1.2.2 脑干先兆偏头痛严选资料高山高山脑干先兆偏头痛眩晕是先兆之一，其他脑干，5m先兆持续5-60m，60m头痛MD波动性或持续听力下降特征性的听力图精神性特点：与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。合并：50%VM合并精神性其他：夹层、RCVS鉴别诊断鉴别诊断MDorMD+VM肯定的V VM M很可能的V VM M严选资料高山高山晕和痛曾经有痛痛追问前庭性晕偏头痛表现偏头痛病史MDBPPVVP脑干先兆偏头痛TIA精神性其他小贴士：神经科医生不懂前庭外周疾病不容易看明白头晕病人；耳科医生不懂头痛和脑血管病也不容易看明白头晕病人；焦虑和抑郁两科医生都得懂。VM严选资料