制定肿瘤分期的目的能够比较不同单位的治疗效果能够较好地预测预后肿瘤分期不宜频繁更改，当发现某一个分期不能满足上述基本要求时，就有必要修订FIGO 2009 新分期修订过程2006年：FIGO开始了外阴癌、宫颈癌和子宫内膜癌分期的修订工作，并计划在未来的3年内修订卵巢癌分期2008年3月初：经过和IGCS、GCIG、SGO、AJCC、ISGP等多个国际肿瘤学术团体的共同努力，形成新分期文件2008年5月初：“新分期”提交TNM分期核心小组会议审核，并得到TNM和AJCC的批准2008年9月初：FIGO正式批准了外阴癌、宫颈癌和子宫内膜癌的新分期2009年5月：FIGO正式公布了“09妇癌新分期”主要内容修订背景为什么要改？新老异同改什么地方？临床决策有什么影响？外阴癌1970临床分期1988手术分期外阴癌 1970 FIGO 临床分期I肿瘤局限于外阴，最大径线2cm，无可疑腹股沟淋巴结转移II肿瘤局限于外阴，最大径线2cm，无可疑腹股沟淋巴结转移IIIIIIa：肿瘤侵犯外阴以外部位，但无腹股沟淋巴结转移IIIb：肿瘤局限于外阴但有可疑腹股沟淋巴结转移IV IVa：有腹股沟淋巴结转移IVb：肿瘤侵犯膀胱黏膜、直肠黏膜、尿道黏膜或骨骼IVc：任何远处部位或盆腔深部转移外阴癌 1988 FIGO 手术分期0原位癌（浸润前癌）I肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cmIa肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm，间质浸润1.0mmIb肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm，间质浸润1.0mmII肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cmIII肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和（或）单侧区域淋巴结转移IVIVa 肿瘤侵犯下列任何部位：膀胱黏膜、直肠黏膜、上尿道黏膜；或骨质固定和（或）双侧区域淋巴结转移IVb 任何部位（包括盆腔淋巴结）的远处转移外阴癌分期修订背景临床分期和手术分期均能较好反应预后外阴癌5年生存率I I期期II II期期III III期期IVIV期期7070临床分期临床分期90.4%77.1%51.3%18.0%8888手术分期手术分期98%85%74%31%修订背景：88分期存在问题资料表明病灶大小不是独立预后因素淋巴结状态是独立预后因素修订背景：外阴癌88分期存在问题临床检查淋巴结状态并不准确Morley报道：临床检查判断淋巴结转移有25%是错误的Cavanagh报道：触摸淋巴结阳性中有50%有转移触摸淋巴结阴性中有8%有转移1342例不同病灶直径、无淋巴结转移患者有相近的生存率病灶直径2cm的淋巴结状态浸润深度浸润深度病例数病例数淋巴结阳性淋巴结阳性% %1mm12mm23mm35mm5mm合计163145131101385780111127136207.78.326.734.210.7病灶直径2cm不是一个合适的分期指标121例I期和II期患者的生存率无差异外阴癌09分期主要修订1删除0期，I期和II期合并，只要没有临近器官侵犯和无淋巴结转移，不管病灶大小都分为I期Ia期不变，原II期并入Ib期原分期新分期I肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cmIa肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm，间质浸润1.0mmIb肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm，间质浸润1.0mmII肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cmI肿瘤局限于外阴，淋巴结未转移Ia肿瘤局限于外阴或会阴，最大径线2cm，间质浸润1.0mmIb肿瘤最大径线2cm或局限于外阴或会阴，间质浸润1.0mm修订背景：88分期存在问题按88分期，下列病例都被归为III期，但生存率波动在100%和34%之间，说明该期不能很好预测预后状态状态例数例数生存率生存率病灶2cm，累及阴道和/或尿道，淋巴结阴性6100%病灶2cm，1个淋巴结转移4795%病灶2cm，1个淋巴结转移病灶8cm，2个淋巴结转移9574%病灶8cm，2个淋巴结转移2834%修订背景：88分期存在问题淋巴结转移和临床分期及预后有密切关系淋巴结状态是最重要独立预后因素I I期期II II期期III III期期IVIV期期5 5年生存率年生存率90.4%77.1%51.3%18.0%淋巴结转移率淋巴结转移率10.7%26.2%64.2%88.9%修订背景：88分期存在问题阳性淋巴结的数量也是影响预后的重要因素，但在原分期中也没有体现淋巴结状态淋巴结状态例数例数5 5年生存率年生存率阴性38590.9%12个阳性34个阳性56个阳性7个阳性12540194075.2%36.1%24.0%0修订背景：88分期存在问题GOG淋巴结状态淋巴结状态5 5年生存率年生存率阴性1个阳性94%2个阳性3个阳性80%12%修订背景：88分期存在问题阳性淋巴结的大小和是否囊外扩散也是影响预后的重要因素淋巴结状态淋巴结状态例数例数5 5年生存率年生存率P P直径5mm直径510mm直径10mm11121550.9%41.6%20.6%0.001局限囊内囊外扩散142485.7%25.0%0.001修订背景：88分期存在问题许多报道表明单侧和双侧淋巴结转移的生存率没有差异双侧淋巴结转移不是一个独立的预后因素外阴癌09分期主要修订2原III期中侵犯下尿道、阴道或肛门、无淋巴结转移者现分为II期明确下、上尿道和阴道的概念：下1/3 上2/3原分期新分期III肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和（或）单侧区域淋巴结转移II肿瘤侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，淋巴结未转移外阴癌09分期主要修订3腹股沟-股淋巴结转移分为III期，根据受累淋巴结的数量和大小及有无囊外扩散再进行细分期，但忽略单侧或双侧淋巴结转移原分期新分期III肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和（或）单侧区域淋巴结转移III肿瘤有或（无）侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，有腹股沟-股淋巴结转移IIIa（）1个淋巴结转移（5mm），或（）12个淋巴结转移（5mm）IIIb（）2个淋巴结转移（5mm），或（）3个淋巴结转移（5mm）IIIc阳性淋巴结伴囊外扩散外阴癌09分期主要修订4IVa期增加“上2/3阴道转移”，双侧腹股沟淋巴结转移改为“固定或溃疡”，IVb期不变原分期新分期IVa肿瘤侵犯下列任何部位：膀胱黏膜、直肠黏膜、上尿道黏膜；或骨质固定和（或）双侧区域淋巴结转移IVb任何部位（包括盆腔淋巴结）的远处转移IV肿瘤侵犯其他区域（上2/3尿道，上2/3阴道）或远处转移IVa（）肿瘤侵犯下列任何部位：上尿道和（或）阴道黏膜、膀胱黏膜、直肠黏膜、或固定在骨盆壁，或（）腹股沟-股淋巴结出现固定或溃疡形成IVb任何部位（包括盆腔淋巴结）的远处转移外阴癌 2009 FIGO 手术分期I肿瘤局限于外阴，淋巴结未转移Ia肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线2cm，间质浸润1.0mmIb肿瘤最大径线2cm或局限于外阴和会阴，间质浸润1.0mmII肿瘤侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，淋巴结未转移III肿瘤有或（无）侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，有腹股沟-股淋巴结转移IIIa（）1个淋巴结转移（5mm），或（）12个淋巴结转移（5mm）IIIb（）2个淋巴结转移（5mm），或（）3个淋巴结转移（5mm）IIIc阳性淋巴结伴囊外扩散IV肿瘤侵犯其他区域（上2/3尿道，上2/3阴道）或远处转移IVa（）肿瘤侵犯下列任何部位：上尿道和（或）阴道黏膜、膀胱黏膜、直肠黏膜、或固定在骨盆壁，或（）腹股沟-股淋巴结出现固定或溃疡形成IVb任何部位（包括盆腔淋巴结）的远处转移新分期对临床决策的影响病灶大小不再是腹股沟淋巴结切除术指征浸润深度比病灶大小和淋巴结转移的关系更密切，术前活检应包含部分皮下组织应强调系统切除腹股沟淋巴结，而不应采用取样或活检病理报告应包括：阳性淋巴结的数量、大小和是否囊外扩散宫颈癌宫颈癌FIGO分期1928年最早的妇癌分期，当时根据肿瘤生长的范围，首次将宫颈癌分成不同的期别19501994，7次修改，主要是针对I期并再分亚期至今仍采用临床分期宫颈癌FIGO分期的争议临床分期手术分期？临床分期准确性低更适合发展中国家全世界80%新诊断病例晚期患者较多手术设施缺乏手术分期更有利于判断：病灶大小阴道及宫旁浸润淋巴结浸润FIGO推荐LVSI （淋巴脉管间隙浸润）不包括在分期中淋巴状态也不包括在分期中，但如有淋巴结转移预后差，为了评估病灶的范围和大小，鼓励使用影像技术从成本-效益和全球视野出发，仍采用临床分期鼓励在手术分期领域的研究宫颈癌09分期主要修订删除0期：FIGO已决定从所有肿瘤的分期中删除0期，因为它是一个浸润前病灶IIa期：文献中数据分析表明，IIa期的病灶大小，对预后的影响与Ib期相似原分期新分期IIa无宫旁浸润IIa无宫旁浸润IIa1肉眼可见病灶最大径线4cmIIa2肉眼可见病灶最大径线4cm新分期对临床决策的影响实际上从2003年第二版FIGO和IGCS妇科恶性肿瘤临床实践指南起就在宫颈癌的治疗分类中将IIa期分为：IIa最大径线4cm，治疗归入Ib1期IIa最大径线4cm，治疗归入Ib2期NCCN也是如此分为IIa1期和IIa2期，只是方便治疗上的描述和预后判断，对临床决策没有影响子宫内膜癌1971临床分期1988手术分期子宫内膜癌 1988 FIGO 分期 0 期原位癌（浸润前癌）期肿瘤局限于子宫体a 肿瘤局限于子宫内膜 b 肿瘤浸润深度1/2肌层 c 肿瘤浸润深度1/2肌层期肿瘤侵犯宫颈但无宫体外蔓延a 仅宫颈内膜腺体受累 b 宫颈间质浸润期局部和（或）区域的扩散（如a、b和c中详述）a 肿瘤侵犯浆膜层和（或）附件（直接蔓延或转移），和（或）腹水或腹腔洗液有癌细胞b 阴道浸润（直接蔓延或转移）c 盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜 ，和（或）远处转移a 肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘膜 b 远处转移。包括腹腔内淋巴结转移，不包括阴道、盆腔浆膜和附件的转移以及主动脉旁和（或）腹股沟淋巴结转移手术分期和预后分期分期5 5年生存率年生存率% %a91b88c81a77b67a60b41c32a20b5组织学分级组织学分级5 5年生存率年生存率% %192287374总生存率为84%分期和组织学分级是最重要的预后因素和期有关的新证据8888手术分期手术分期5 5年生存率年生存率P PA期G1B期G193.4%91.6%0.05A期G2B期G291.3%93.4%0.0588分期中A和B期的生存率没有明显差异子宫内膜癌09分期修订1期期肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体a 肿瘤局限于子宫内膜 b 肿瘤浸润深度1/2肌层 c 肿瘤浸润深度1/2肌层期期肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体a 肿瘤浸润深度1/2肌层b 肿瘤浸润深度1/2肌层和期有关的新证据（修订2）累及宫颈内膜腺体的预后和期无差异09分期把累及宫颈内膜腺体归入期期期肿瘤侵犯宫颈，但无宫体外蔓延肿瘤侵犯宫颈，但无宫体外蔓延a 仅宫颈内膜腺体受累 b 宫颈间质浸润期期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延和期有关的新证据腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性88分期为A期近年多项大样本病例对照研究结果，认为腹水细胞学阳性和腹腔或淋巴结的转移不相关，不影响预后目前还没有足够的证据说明腹水细胞学阳性与复发风险和治疗效果有何关系针对腹水细胞学阳性的治疗尚有争议：不处理？化疗？放疗？激素治疗？子宫内膜癌09分期修订3期期局部和（或）区域的扩散局部和（或）区域的扩散a 肿瘤侵犯浆膜层和（或）附件（直接蔓延或转移），和（或）腹水或腹腔洗液有癌细胞b 阴道浸润（直接蔓延或转移）期期局部和（或）区域的扩散局部和（或）区域的扩散a 肿瘤侵犯浆膜层和（或）附件b 阴道和（或）宫旁受累09分期删去细胞学检查结果子宫内膜癌09分期修订4资料表明主动脉旁淋巴结转移预后比盆腔淋巴结转移差cc盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 cc盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 c1 盆腔淋巴结阳性c2 腹主动脉旁淋巴结阳性（和盆腔淋巴结阳性）子宫内膜癌09分期期无变动期期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜 ，和（或）远处转移，和（或）远处转移a 肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜 b 远处转移，包括腹腔和（或）腹股沟淋巴结转移子宫内膜癌 2009 FIGO 分期期肿瘤局限于子宫体a 肿瘤浸润深度1/2肌层b 肿瘤浸润深度1/2肌层期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延期肿瘤局部和（或）区域扩散a 肿瘤累及浆膜层和（或）附件b 肿瘤累及阴道和（或）宫旁c 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 c1 盆腔淋巴结阳性 c2 腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜 ，和（或）远处转移a 肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘膜 b 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移新分期对临床决策的影响术前宫腔镜检查是否还有价值？在88分期中，宫腔镜有助于判断是否累及宫颈管以决定宫旁切除范围（型或/型子宫切除术）09分期中宫颈间质浸润才是期，宫腔镜不能区分新分期对临床决策的影响MRI检查是否应列为术前检查常规？软组织分辨能力较强T2加权像评估肌层浸润深度敏感性6882%，辅用静脉内显影剂动态观察8591%但区分内膜和浅肌层浸润有局限性，阴性预测值也仅有60%可与经阴道B超联合应用MRI是目前评估肌层浸润最灵敏的方法，但有假阳性和假阴性对于可疑期患者，建议术前常规MRI检查新分期对临床决策的影响是否扩大保守治疗指征？按88分期：a、G1、腺癌、PR（+）09分期：扩大到a（包括浅肌层）？意外发现的内膜癌处理按88分期：a、G1、LVSI（）可观察，其他需补充治疗09分期：扩大到a（包括浅肌层）？新分期对临床决策的影响手术分期程序中是否仍需要进行腹水细胞学检查？09分期已删除，不影响分期细胞学报告不准确是否阳性不影响预后对阳性结果处理尚有争议FIGO仍推荐进行细胞学检查，并单独报告