新生儿无创通气新生儿无创通气1XIQI有创通气与无创通气的区别有创通气无创通气连接方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩鼻罩喉罩创伤性有无方便性不方便方便机器大小笨重轻巧控制模式压力控制容量控制压力控制2XIQI新生儿新生儿NIVNIVHarrisonHarrison等发现等发现NRDSNRDS呼气性呻吟的表现，究其实质呼气性呻吟的表现，究其实质是呼气时患儿声门部分关闭、以保持功能残气量的是呼气时患儿声门部分关闭、以保持功能残气量的一种自我保护机制一种自我保护机制19711971年年GregoryGregory等首次应用经气管插管等首次应用经气管插管CPAPCPAP治疗早产治疗早产RDSRDS获得成功获得成功新生儿鼻咽喉的连贯性已经得到认可新生儿鼻咽喉的连贯性已经得到认可, ,通过软颚和舌通过软颚和舌的粘着的粘着, ,和它们跟会厌和它们跟会厌( (与成人相比长在一个更高的与成人相比长在一个更高的位置位置) )的粘着的粘着, ,这使得正压力容易地通过鼻腔从后鼻这使得正压力容易地通过鼻腔从后鼻孔进入下气道孔进入下气道3XIQI NIVNIV在新生儿应用的好处在新生儿应用的好处 改善呼吸力学 增加肺容积 增加顺应性 减少阻力改善呼吸周期 减少胸腹不协调性 减少阻塞性和混合性呼吸暂停 改善呼吸时间改善氧合 降低肺血管阻力 减少肺内分流 增加肺泡通气量及减少肺泡塌陷4XIQI常用的新生儿常用的新生儿NIVNIV模式模式1.持续气道正 （continuous positive airway pressure，CPAPCPAP） 2.双水平气道正压通气（Bi-level positive airway support，BiPAP） 3.经鼻间歇正压通气（Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation ，nIPPV) 4.同步化无创通气经鼻同步间歇正压通气（nasal synchronized intermittent positive pressure ventilationn，SIPPV)和经鼻同步间歇指令通气（nasal Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，nSIMV) 5XIQICPAPCPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式CPAP可以抵抗上气道塌陷，稳定胸壁，保持气道通畅，增加功能残气量，通过抗肺水肿的效应，它保护了外源性表面活性物质，防止肺不张，改善通气/血流比例，改善肺部氧合，增加肺顺应性。它可以通过鼻子实现呼吸支持，在很多患儿可以避免机械通气CPAP通常用于治疗早产儿呼吸暂停，拔管后的辅助呼吸和RDS的治疗 6XIQIBiPAP是指吸气相（高压相）和呼气相（低压相）中皆存在持续气流，并由持续气流完成整个机械通气其特点是吸气相和呼气相皆允许自主呼吸存在，机械呼吸和自主呼吸的频率是一致的BiPAP的高压和低压一致，即为CPAP高压和低压均为零，则为自主呼吸 BiPAP的优点在于允许自主呼吸和控制通气同时存在，避免了人机协调不良的缺点，气道压力稳定也可以减少肺部损伤，真正的BiPAP是多种通气模式的模糊总和，是万能通气模式，可以用于从急性期到恢复期不同病人的呼吸支持，恢复期应用可以使病人更容易撤机7XIQI经鼻间歇正压通气 经鼻间歇正压通气是CPAP叠加机械通气的结合通气模式主要生理效应是通过产生间歇升高的咽部压力来增加上呼吸道的压力，通过喉部的间歇性膨胀来激发呼吸运动，这种通气模式比CPAP可明显减少呼吸暂停的发生通过产生比CPAP更高的平均气道正压，它可以增加肺泡的充盈可能的并发症是胃肠穿孔的危险性增加，可以通过放置胃管来避免有观察表明如果辅助通气频率接近新生儿的自主呼吸频率, nIPPV就更有效8XIQI同步化NIV最佳的无创通气模式应该提供与病人自主呼吸同步的机械通气支持同步化有许多优点包括，可使用低的吸气峰压、使通气气体的分布更好、增加气体交换，从而减少气胸和BPD的发生率在经鼻通气的病人中，当正压的产生跟自主呼吸中的声门打开同步，气体可以更有效地进入下气道到达肺部，同时气体可以避免进入食道，从而减少了发生胃肠穿孔的危险性相反地,如果机械呼吸在呼气相发送,除增加呼吸功外还增加发生气胸的危险性 9XIQI同步化NIV研究表明，同步化无创通气比CPAP治疗可显著降低PCO2和呼吸频率，提供更多通气支持，减少患儿呼吸努力的做功常用的同步化无创通气模式有nSIPPV)和nSIMV，这两种同步的模式（nSIPPV和nSIMV）旨在产生从正压辅助通气到完全自主呼吸的平稳过渡nSIPPV模式呼吸机在每次自主呼吸时给予机械呼吸nSIMV模式呼吸机只在一定数量的自主呼吸时给予呼吸支持，这样就可以使与呼吸机同步的呼吸能有完全的自主呼吸在nSIPPV模式后或直接使用nSIMV模式可以使患儿以无创的方式脱离呼吸机，nSIMV模式中呼吸支持的频率是可以由操作者调节的10XIQI新生儿NIV适应证适应证 1.急性呼吸衰竭 2.有创通气撤机过程中3.新生儿呼吸窘迫综合征4.早产儿呼吸暂停 11XIQI新生儿NIV指征指征(1)早产儿生后不久，轻度的呼吸窘迫，表现为呼吸增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白、有明显的激惹现象，需吸氧体积分数较低；(2)呼吸窘迫，在头罩吸氧时需要氧体积分数0.30； (3)头罩吸氧时所需氧体积分数0.40； 12XIQI新生儿NIV指征指征(4)在近期拔除气管插管者，出现明显三凹征或(和)呼吸窘迫；(5)一般来说，RDS患儿在用CPAP时需FiO2在0.350.40或以上者，都应气管插管，并应用肺表面活性物质和机械通气，但也可以气管插管、应用表面活性物质，然后拔管，再应用CPAP；(6)早产儿呼吸暂停；13XIQI新生儿NIV指征指征(7)患儿PaCO20.50.6的情况下，PaO26.67KPa (50mmHg)； (8)胸部X线表现为弥漫性细颗粒阴影、多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全。 14XIQI新生儿NIV在在RDS应用CPAP的作用机制主要是利用气道持续的正压,增加功能残气量,避免肺泡早期闭合,使萎陷的肺泡扩张,改善气体交换，改善氧合。 因此患RDS的早产儿一出生就可以立即使用NCPAP，同时在征得家人同意的前提下，气管插管应用肺表面活性物质，拔管后继续使用NCPAP。 15XIQI新生儿NIV在在RDS应用NCPAP氧流量一般需610L/min,氧流量太低影响CO2排泄,CPAP给氧时PEEP一般自 46cmH2O开始，如果病情需要可每次提高 12cmH2O，最高不超过 12cmH2O。但我们通常提倡最大值为 8cmH2O 。16XIQINCPAP治疗早产儿呼吸暂停(1)减少肋间-膈神经抑制反射，维持胸壁稳定性(2)增加功能残气量，稳定动脉血氧含量(3)增加肺顺应性，使肺牵张感受器的敏感性及其对呼吸中枢的抑制反射减轻(4)增加呼吸运动的驱动力，提高气体交换，维持上呼吸道的通畅通常提倡应用NCPAP,开始的压力35cmH2O，可根据病人的治疗反应进行适当调整有学者主张对极低出生体重儿应及时应用NCPAP，可作为早产儿呼吸暂停的一种预防措施nIPPV比NCPAP更有效17XIQINCPAP在早产儿气管内导管拔管后的应用 NCPAP可有助于呼吸功能的维持，保证上呼吸道通畅和增加功能残气量，从而避免肺部塌陷NCPAP在气管内导管拔出不久的早产儿，是一个治疗和预防呼吸衰竭的重要手段。一般认为NCPAP的压力不高于 5cmH2O，拔管后14天内应用较为合适建议在出生体重小于2000克的新生儿，同时给予氨茶碱治疗，或用有指令的无创通气 18XIQINCPAP在新生儿肺炎的应用应用NCPAP将使细支气管及肺泡重新扩张，增加氧气交换因而降低呼吸运动时所需花费的能量建议在病程初期即使用，可避免病情恶化，促进呼吸的稳定，且可降低有创呼吸器的使用但重症肺炎禁用NCPAP19XIQINCPAP在胎粪吸入综合症的应用 MAS早期或较轻度的MAS，往往存在小气道的塌陷和肺不张，NCPAP可在呼气末使气道保持一定的正压，从而使肺泡处于一定的扩张状态，解除肺不张，改善通气/血流比值，增加肺部的氧合能力，有利于纠正低氧血症一般NCPAP的压力多选择在4-7cmH2O，过高的压力反而使肺内分流比例升高，肺泡过度扩张，结果反而使肺弹性系数降低但对于以肺气肿为主的MAS，则不适合应用NCPAP治疗，以免使肺泡过度扩张而引起气胸 20XIQINCPAP在肺水肿的应用(1)NCPAP可使肺泡内压力增加，直接作用于肺小血管，阻止肺泡内液体的渗出(2)NCPAP可增加功能残气量，使肺容积得到稳定，改善氧合，消除了缺氧、酸中毒对肺小血管壁的损害，从而降低血管壁的通透性，从而减轻肺水肿 21XIQINCPAP的其他用途 (1)新生儿复苏，带有NCPAP功能的复苏器(NeopuffTM )已被用于分娩室的新生儿复苏抢救，目的是减少由于无PEEP功能复苏器应用所产生的潜在肺损伤(2)先天性心脏病或腹部外科术后, NCPAP能改善其肺功能和氧合(3)鉴别紫绀性先天性心脏病与肺部疾病，肺部疾病患者在应用NCPAP后PaO2 可增加10mmHg以上(4)喉软化、支气管软化和气管软化 22XIQINIV主要实施步骤 1选择呼吸机 主要应考虑能够维持足够大的气流量，以便能够维持压力稳定。目前大多数压力调节无创呼吸机均可用于儿科无创通气。应注意，有些无创呼吸机并不是为儿童专门设计的，因此对通气管路死腔和触发敏感度应特别注意现在有为新生儿及小婴儿专门设计制造的CPAP装置，如infantflow system、Stephan CPAP等，应用比较方便23XIQINIV主要实施步骤1选择呼吸机也可以使用简单bubble system装置，该装置由中心供氧供气、空氧混合器、加温湿化器、高顺应性管道、硅胶鼻塞和水封瓶组成，通过将呼气管道插入水平面以下的深度调节气道内压力具体选择哪种呼吸机应根据医院条件和医护人员培训情况等确定，目前infantflow system的鼻塞CPAP在新生儿临床上应用较为广泛24XIQINIV主要实施步骤2. 选择连接方式 呼吸机与患儿的连接方式是有创通气和无创通气的主要区别。建立有效的无创性通气连接是成功应用无创通气的关键新生儿无创性通气连接方式主要有三种：鼻塞、鼻罩和面罩，也有使用头罩成功施行CPAP的报道鼻塞、鼻罩和面罩的材质多为聚氯乙烯或硅胶，柔软并有一定弹性，可减小局部作用时的压强。选择鼻塞或鼻/面罩时应注意式样和规格，保证适合患儿的鼻腔大小和脸形 25XIQINIV主要实施步骤3. 选择通气模式 原则所有创正压通气的所有模式均可应用于无创通气，而新生儿科常用CPAP和BiPAP，nSIPPV和nSIMV应是有前景的通气模式通气模式的选择与所要达到的通气目的有关。如果为增加功能残气量、保持气道通畅，可选用CPAP如果需要增加潮气量，改善肺通气，可选用BiPAP；要达到同步的目的可选用nSIPPV和nSIMV26XIQINIV主要实施步骤4. 参数调节 通气参数按照患儿的具体情况来调节，原则是由低到高逐步调节使用CPAP时，初始压力为46cmH2O如使用bubble system装置，一定要保证足够大的气流量以保持水封瓶持续有气泡排出对BiPAP模式，初始参数呼气压4cmH2O，吸气压810cmH20，在520min内逐步增加至合适水平吸人氧浓度应根据肺部氧合、胎龄及年龄等情况调节，使经皮氧饱和度维持在理想范围，尽可能使吸人氧浓度小于0.4，避免长时间吸入高浓度氧27XIQINIV主要实施步骤5. 气体温化和湿化 虽然无创正压通气保留了上气道的加温湿化作用，但由于送气量大，流速快，气体比较干燥，因此需注意气体加温湿化有肺部感染时，痰液粘稠，更需加强湿化促进痰液排出一般使空气温化至3437，相对湿度100 28XIQINIV的监护的监护1. 一般生命体征监测：一般状态、神志、体温等。无创辅助通气初期 30分钟记录一次，数值稳定后，2-4小时监测一次。意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察：可反映病人PaO2、PaCO2情况，如意识好转、安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，说明设置的疗效满意，否则应进行调整 29XIQINIV的监护的监护2. 呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等3. 循环指标：心率、血压等。应2小时记录一次血压（收缩压、舒张压、平均动脉压）及心率值。维持心率、血压在正常范围 30XIQINIV的监护的监护4. 呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。5. 血氧饱和度和动脉血气分析：经皮SaO2、PH、PaO2、PaCO2、氧合指数等。使用呼吸机前及后0.51小时各查一次血气。以后每隔46小时或8小时测一次。当PaO2稳定在60mmHg(FiO20.4)，可按需监测 (至少24小时一次)。经皮血氧饱和度，易受局部皮肤血循环情况的影响。31XIQINIV的监护的监护6. 出入量监测：精确记录每日24小时摄入量和尿量并称体重，在肾功能、血容量正常条件下，尿量可反映肾血流灌注情况。7. 胸部X线：使用呼吸机前及后各摄胸片一张，有条件者应每日或隔日摄胸片一张。8. 不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等 32XIQINIV应用的矛盾问题应用的矛盾问题（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死（2）不易固定，易发生漏气（3）压力比较大(10cmH20)时：气体从口腔逸出，影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力；可致气压性创伤；影响心、肾血流；颅压升高（4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干（5）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔（6）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气33XIQI气压性创伤定义：气压性创伤包括气胸、皮下气肿、纵隔腔积气和间质性气肿等。 34XIQI气压性创伤机理：当患儿接受NIV治疗时压力过高，可导致肺的静态顺应性下降，肺泡过度膨胀，肺泡破裂后气体沿着血管周围间隙扩散到肺间质、纵隔、胸腔、心包腔或皮下等部位而引发病变。至于新生儿本身肺部疾病如：肺泡壁支撑过于软弱，肺泡内有疤痕、肺气肿、肺内水泡等或出生以后有呼吸道窘迫之症状者，如因病情需要而用CPAP治疗后，其发生肺泡破裂现象的机率较正常新生儿为高。 35XIQI气压性创伤对策：在临床上应用NIV时，应选用最佳模式，设置恰当的参数，动态监测患儿的病情变化，根据患儿肺部病变情况及肺顺应性变化，及时调整NIV压力，预防和减少气压伤的发生。一旦发现患儿突然需氧量增加，烦躁、呼吸困难加重，需考虑有无气胸，及时摄胸部x线。 36XIQI腹胀 机理：经鼻塞或鼻咽NIV治疗的新生儿，由于容易吞入空气而引起腹胀，严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响。尤其是出生体重愈轻的早产儿发生腹胀的机率愈高，其原因可能是出生体重愈低，肠蠕动的功能愈不成熟所致。 37XIQI腹胀对策：尽量不经口进食，应用胃管喂养，以防呛奶。为防止NIV治疗时出现腹胀，可常规放置胃管并置胃管于开放状态，必要时可加用促胃动力药物。38XIQI对心血管功能的影响 机理：因NIV可提供一正压且可经由肺间质传达至胸膜腔，继发性胸腔压力随之升高，阻止静脉血回流再加上呼吸衰竭本身肺血管助力已增加。右心室压力因此升高，而使心室中隔向左偏移，诸多因素联合作用使心输出量因此降低。39XIQI对心血管功能的影响对策：应动态观察患儿病情变化，根据患儿肺部病变情况及心脏功能变化，及时调整NIV压力。积极控制肺部病变。必要时可以使用扩张肺循环药物，以降低肺循环压力。40XIQI对肾脏功能的影响 机理：因胸内压增加而使心输出量减少，及因下腔静脉压力上升，导致肾脏血流重新分配，致使肾皮质血流量下降，所以尿量减少，钠盐在体内积存。对肾脏功能的影响对策：监测心功能、尿量、尿比重及血生化的变化，尽早发现肾功能不全及时干预。41XIQI脑压上升 新生儿尤其是早产儿其脑部的原生质构造异常脆弱，一旦有缺氧或血氧浓度发生剧烈变化，容易产生脑部出血。当使用NIV治疗时，可因正压直接作用于胸廓，阻断静脉回流至右心室，颅内静脉血压因而增加，脑压随之上升。42XIQI脑压上升对策：应动态观察患儿病情变化，根据患儿肺部病变情况及变化，及时调整NIV压力，避免NIV压力过高。43XIQI鼻粘膜损伤 机理：因鼻塞固定过紧，可压迫鼻粘膜而引起局部粘膜和皮肤损伤，鼻粘膜受损又造成进入呼吸道的气体湿化不充分，影响呼吸功能。 44XIQI鼻粘膜损伤对策：为减少鼻粘膜损伤，应做到精心的护理，选择合适型号的鼻塞，注意鼻塞不要固定过紧，并每3小时检查一次鼻塞位置是否正常，同时了解局部组织是否受到明显压迫。45XIQI湿化不良机理：雾化不充分导致湿化不良对策：对使用无创通气的病人，除使用呼吸机佩带的湿化罐外，还要使用一次性的雾化装置；雾化装置内一次可加水 10ml，可使用 2Omin左右，间隔30 min后，又一个周期开始。46XIQI面罩漏气漏气是最常见的的问题，几乎所有的NIV 治疗过程中都会遇到机理：气道峰压过高；面罩位置不当；固定带过松；面罩与患者脸型不适合对策：在兼顾舒适度的基础上可适当增加固定带的拉力。选择定压型通气模式 ，降低通气压力或潮气量。 47XIQINIV禁忌证禁忌证 患儿无自主呼吸或自主呼吸微弱、不稳定呼吸心跳停止的患儿有昏迷程度较深、严重呼吸肌麻痹、吞咽咳嗽反射弱、持续惊厥状态、频繁呕吐等情况 缺乏畅通的气道,如严重上呼吸道梗阻 严重血流动力学不稳定、心律失常等 未经引流的气胸或纵隔气肿,严重低氧血症和酸中毒 肺部严重感染; 近期上腹部手术后(尤其是需要严格胃肠减压者)及上气道或颌面部损伤 患儿不耐受面罩等无创通气模式 48XIQI