动脉血气分析动脉血气分析.适应证适应证n评价肺功能：通气功能；氧合情况；酸碱平衡评价肺功能：通气功能；氧合情况；酸碱平衡n能否接受手术治疗能否接受手术治疗n评价如何氧疗评价如何氧疗n指导机械通气的调整指导机械通气的调整n检测已知肺部疾病的进展检测已知肺部疾病的进展.禁忌证禁忌证n均与穿刺相关，均为相对禁忌均与穿刺相关，均为相对禁忌n凝血异常或抗凝治疗可能是相对禁忌症凝血异常或抗凝治疗可能是相对禁忌症n院外不进行股动脉穿刺院外不进行股动脉穿刺nAllen征阴性不进行桡动脉穿刺征阴性不进行桡动脉穿刺n穿刺部位不能有皮肤或皮下病变穿刺部位不能有皮肤或皮下病变n肾衰造瘘时不能穿刺瘘的远端肾衰造瘘时不能穿刺瘘的远端.可能并发症可能并发症n血肿血肿n动脉痉挛动脉痉挛n空气或血栓栓塞空气或血栓栓塞n麻醉过敏麻醉过敏n感染感染n出血出血n血管损伤血管损伤n动脉阻塞动脉阻塞n迷走反射迷走反射n疼痛疼痛 .血气的一些标准血气的一些标准n正常呼吸的情况下，改变吸氧浓度后至少正常呼吸的情况下，改变吸氧浓度后至少20-30min动脉血动脉血气才能反应；机械通气至少气才能反应；机械通气至少10min；COPD患者至少患者至少30min。n标本必须在无氧和抗凝条件下采集；立即排出气泡。标本必须在无氧和抗凝条件下采集；立即排出气泡。n标本量：采用液体肝素需要标本量：采用液体肝素需要2-4ml血；冻干肝素需要量少，血；冻干肝素需要量少，取决于检测的机器。取决于检测的机器。n室温条件下标本要在室温条件下标本要在15min内检测；冰浴条件下内检测；冰浴条件下1h内检测。内检测。n白细胞明显升高会使白细胞明显升高会使PaO2下降很快；测量前要摇动混匀。下降很快；测量前要摇动混匀。n空气污染会使空气污染会使PaCO2下降；下降；PaO2升高，但不超过升高，但不超过150。n测量仪器要很好定标。测量仪器要很好定标。.动脉血气直接测定的常见指标动脉血气直接测定的常见指标nPH：酸碱度：酸碱度nPaCO2：动脉二氧化碳分压：动脉二氧化碳分压nPaO2：动脉血氧分压：动脉血氧分压nHCO3-：碳酸氢根离子浓度：碳酸氢根离子浓度nHb，HbO2，COHb，MetHbn电解质：电解质：Na + ，K + ，Cl -.动脉血气的主要内容动脉血气的主要内容n氧合情况氧合情况n酸碱平衡情况酸碱平衡情况.氧合情况氧合情况nPaO2的正常值：的正常值： PaO2=104.2-0.27age（海平面吸入空气）（海平面吸入空气） PaO2=100-1/3age(简化简化)nPA-a（肺泡动脉氧分压差）反应了氧弥散情况，明（肺泡动脉氧分压差）反应了氧弥散情况，明显升高大于显升高大于16提示肺本身病变。提示肺本身病变。 PA-a =FiO2 （760-47）-PaCO2/0.8-PaO2 PA-a =150-PaCO2/0.8-PaO2(吸入空气时吸入空气时).酸碱平衡分析酸碱平衡分析6步骤步骤1.判断为酸中毒血症判断为酸中毒血症/碱中毒血症碱中毒血症2.判断原发为呼吸性判断原发为呼吸性/代谢性紊乱代谢性紊乱3.判断呼吸性紊乱为急性判断呼吸性紊乱为急性/慢性慢性4.判断有无判断有无Ag升高的代谢性酸中毒升高的代谢性酸中毒5.Ag升高代谢性酸中毒同时有无其他代谢紊乱升高代谢性酸中毒同时有无其他代谢紊乱6.代谢性紊乱时呼吸代偿是否充分代谢性紊乱时呼吸代偿是否充分.1.判断为酸中毒血症判断为酸中毒血症/碱中毒血症碱中毒血症nPH值正常为值正常为7.35-7.45n大于大于7.42可能为碱中毒可能为碱中毒n小于小于7.38可能为酸中毒可能为酸中毒n n代偿不会矫枉过正代偿不会矫枉过正代偿不会矫枉过正代偿不会矫枉过正n大于大于7.45为碱中毒失代偿为碱中毒失代偿n小于小于7.35为酸中毒失代偿为酸中毒失代偿.2.判断原发为呼吸性判断原发为呼吸性/代谢性紊乱代谢性紊乱nPH反应了四种情况：呼酸、呼碱、代酸、代碱反应了四种情况：呼酸、呼碱、代酸、代碱nPaCO2大于大于42可能为呼酸可能为呼酸 PaCO2小于小于38可能为呼碱可能为呼碱nHCO3-小于小于22可能为代酸可能为代酸 HCO3-大于大于26可能为代碱可能为代碱.n呼吸性酸碱失衡继续第呼吸性酸碱失衡继续第3步步n代谢性酸碱中毒跳到第代谢性酸碱中毒跳到第4步步.3.判断呼吸性紊乱为急性判断呼吸性紊乱为急性/慢性慢性n急性急性PaCO2升高升高10mmHg，PH下降下降0.08； 急性急性PaCO2下降下降10mmHg，PH升高升高0.08 PH=- PaCO2/10 0.08n慢性慢性PaCO2升高升高10mmHg，PH下降下降0.03； 慢性慢性PaCO2下降下降10mmHg，PH升高升高0.03 PH=- PaCO2/10 0.03.4.判断有无判断有无Ag升高性代谢性酸中毒升高性代谢性酸中毒n正常值为正常值为12n升高的原因为不挥发酸增高升高的原因为不挥发酸增高nAg=Na + -Cl - -HCO3 .5.Ag升高代谢性酸中毒时其他代谢紊乱升高代谢性酸中毒时其他代谢紊乱n校正校正HCO3-=实测实测HCO3 - +（Ag-12）n校正校正HCO3-大于大于24存在代碱存在代碱n校正校正HCO3-小于小于24存在代酸存在代酸.6.代谢性紊乱时呼吸代偿是否充分代谢性紊乱时呼吸代偿是否充分nWinters公式：公式： 预计预计PaCO2=1.5实测实测HCO3-+82n实测实测PaCO2在上述范围为完全代偿在上述范围为完全代偿n实测实测PaCO2大于预计大于预计PaCO2存在呼酸存在呼酸n实测实测PaCO2小于预计小于预计PaCO2存在呼碱存在呼碱nPaCO2对代碱的代偿不象预计一样，不会超过对代碱的代偿不象预计一样，不会超过50-55mmHg，超出即存在呼酸，超出即存在呼酸.n分析血气时必须与临床病情结合分析分析血气时必须与临床病情结合分析n了解引起各种酸碱代谢紊乱的原因了解引起各种酸碱代谢紊乱的原因.引起呼酸的常见原因引起呼酸的常见原因n中枢受到抑制（镇静剂、中枢受到抑制（镇静剂、CNS疾病、肥胖低通气）疾病、肥胖低通气）n胸膜疾病（气胸）胸膜疾病（气胸）n肺病（肺病（COPD、肺炎）、肺炎）n肌骨骼疾病（脊柱畸形、格林巴利、重症肌无力、肌骨骼疾病（脊柱畸形、格林巴利、重症肌无力、脊髓灰质炎）脊髓灰质炎）.引起呼碱的常见疾病引起呼碱的常见疾病n刺激性中枢疾病（脑出血）刺激性中枢疾病（脑出血）n药物（水杨酸、睾酮）药物（水杨酸、睾酮）n妊娠妊娠n肺顺应性下降（肺顺应性下降（TPF）n肝硬化肝硬化n焦虑焦虑.引起引起Ag升高性代酸的常见原因升高性代酸的常见原因n尿毒症尿毒症n酮症酮症n酒精中毒、甲醇中毒、水杨酸中毒酒精中毒、甲醇中毒、水杨酸中毒n乳酸性酸中毒（败血症、左心衰）乳酸性酸中毒（败血症、左心衰）.引起引起Ag正常性代酸的常见原因正常性代酸的常见原因nGI HCO3的丢失（腹泻）的丢失（腹泻）n肾脏丢失肾脏丢失HCO3 呼碱代偿呼碱代偿 HCO3抑制剂抑制剂 肾小管酸中毒肾小管酸中毒nHcl等摄入多等摄入多.引起代碱的常见疾病引起代碱的常见疾病n血液浓缩（呕吐、多度利尿）血液浓缩（呕吐、多度利尿）n低钾，低氯低钾，低氯n碱输入过多碱输入过多n糖皮质激素糖皮质激素/盐皮质激素分泌过多盐皮质激素分泌过多.例例1：男性，：男性，22岁，岁，1天前出现胃肠型流感，进食天前出现胃肠型流感，进食少，伴呕吐。少，伴呕吐。10年年DM史，用胰岛素治疗，近日史，用胰岛素治疗，近日未用，血糖明显升高未用，血糖明显升高nPH：7.20 PaO2:68 PaCO2:25nNa:130 HCO3:10 Cl:80.分析氧合情况分析氧合情况nPaO2应当为应当为93，明显下降，明显下降nPA-a为为51，明显升高，明显升高.分析酸碱平衡分析酸碱平衡nPH 7.20,为酸中毒血症为酸中毒血症nHCO3明显下降，为代酸明显下降，为代酸n第第3步与呼吸紊乱相关，跳过步与呼吸紊乱相关，跳过nAg为为40，明显升高，明显升高n校正校正HCO3为为38，高于，高于24，提示有代碱存在，提示有代碱存在n预计预计PaCO2为为21-25，呼吸充分代偿，呼吸充分代偿.结论结论n患者有低氧血症，且肺部本身有问题患者有低氧血症，且肺部本身有问题nAg升高性代酸，合并代碱升高性代酸，合并代碱.例例2：男性，：男性，24岁，研究生。出现了急性紫岁，研究生。出现了急性紫绀和乏力。绀和乏力。nPH：7.08 PaO2:37 PaCO2:80（吸（吸氧氧5L/min）nNa:138 HCO3:26 Cl:100.分析氧合情况分析氧合情况nPaO2应当为应当为92，明显下降，明显下降nPA-a为为155，明显升高，明显升高（41%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）.分析酸碱平衡分析酸碱平衡nPH 7.08，为酸中毒血症，为酸中毒血症nPaCO2明显升高，为呼酸明显升高，为呼酸n急性呼吸紊乱预计急性呼吸紊乱预计PH为为7.40-(80-40)/100.08=7.08;慢慢性预计为性预计为7.28nAg正常正常n校正校正HCO3为为26，正常，正常n无代谢性异常，跳过无代谢性异常，跳过.结论结论n患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题n急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒.例例3：女性，：女性，75岁，慢性岁，慢性COPD 20年。加年。加重重1月，嗜睡月，嗜睡3天就诊天就诊nPH：7.38 PaO2:62 PaCO2:71（吸（吸氧氧2L/min）nNa:134 HCO3:42 Cl:72 K：5.1.分析氧合情况分析氧合情况nPaO2应当为应当为75，明显下降，明显下降nPA-a为为62，明显升高，明显升高（29%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）.分析酸碱平衡分析酸碱平衡nPH 7.38，大致正常，结合病史考虑为呼酸，大致正常，结合病史考虑为呼酸nPaCO2明显升高，验证为呼酸明显升高，验证为呼酸n急性呼吸紊乱预计急性呼吸紊乱预计PH为为7.40-(71-40)/100.08=7.15;慢性预计为慢性预计为7.31，所以混合紊乱，所以混合紊乱nAg 20，稍升高，稍升高n校正校正HCO3为为50，存在代碱，存在代碱（慢性呼酸代偿公式计算为（慢性呼酸代偿公式计算为34-39）n预计预计PaCO2为为69-73，呼吸充分代偿，呼吸充分代偿.结论结论n患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题n呼吸性酸中毒合并呼吸性酸中毒合并AG升高性代酸和代碱升高性代酸和代碱n以以Cl减低为主要原因减低为主要原因.例例4：女性，：女性，40岁，哮喘间断发作岁，哮喘间断发作6年，气年，气急、心悸、哮喘持续状态急、心悸、哮喘持续状态3天入院。天入院。nPH：7.27 PaO2:63 PaCO2:65（吸（吸氧氧2L/min）nHCO3:28.7.分析氧合情况分析氧合情况nPaO2应当为大于应当为大于87，明显下降，明显下降nPA-a为为63，明显升高，明显升高（29%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）.分析酸碱平衡分析酸碱平衡nPH 7.27，为酸中毒血症，为酸中毒血症nPaCO2明显升高，为呼酸明显升高，为呼酸n急性呼吸紊乱预计急性呼吸紊乱预计PH为为7.40-(65-40)/100.08=7.20;慢性预计为慢性预计为7.33，两种均有，两种均有nAg无法测量无法测量nHCO3为为28.7，急性代偿公式为，急性代偿公式为24.3-26.3,慢性慢性为为31-37，两种代偿成分均有，两种代偿成分均有n预计预计PaCO2为为49-53.结论结论n患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题n慢性呼吸性酸中毒伴急性加重慢性呼吸性酸中毒伴急性加重n是否有代酸？是否有代酸？.例例4-2：经治疗后效果不好，第三天复查血：经治疗后效果不好，第三天复查血气为：气为：nPH：7.26 PaO2:68 PaCO2:123.8（吸氧（吸氧5L/min）nNa:152 HCO3:54 Cl:78.分析酸碱平衡分析酸碱平衡nPH 7.26，为酸中毒血症，为酸中毒血症nPaCO2明显升高，为呼酸明显升高，为呼酸n急性呼吸紊乱预计急性呼吸紊乱预计PH为为7.40-(123.8-40)/100.08=6.73;慢性预计为慢性预计为7.15nAg2 0n校正校正HCO3为为62，代碱，代碱 （慢性呼酸代偿公式为（慢性呼酸代偿公式为55-60）n预计预计PaCO2为为87-91.结论结论n患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题n急性和慢性呼吸性酸中毒，急性和慢性呼吸性酸中毒，AG升高性代酸和代碱升高性代酸和代碱（？）（？）.例例5：男性，：男性，65岁，胸痛伴呼吸困难岁，胸痛伴呼吸困难1天入天入院，检查示广泛前壁院，检查示广泛前壁AMI，当天出现发热。，当天出现发热。nPH：7.41 PaO2:54 PaCO2:30（FiO2：45%）nHCO3:19.1.分析氧合情况分析氧合情况nPaO2明显下降明显下降nPA-a明显升高明显升高（45%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）.分析酸碱平衡分析酸碱平衡nPH 7.41，正常，正常nPaCO2下降，为呼碱下降，为呼碱n急性呼吸紊乱预计急性呼吸紊乱预计PH为为7.40-(30-40)/100.08=7.48;慢性预计为慢性预计为7.43nAg无法计算无法计算nHCO3的代偿值为急性的代偿值为急性19.5-24.5,慢性慢性16.5-21.5n预计预计PaCO2为为34.7-38.7.结论结论n患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题n急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒.例例6：男性，：男性，70岁，岁，CHD输液过快出现呼输液过快出现呼吸困难吸困难nPH：7.39 PaO2:66 PaCO2:17（吸（吸氧氧3L/min）nNa:142 HCO3:10 Cl:106.分析氧合情况分析氧合情况nPaO2明显下降明显下降nPA-a明显升高明显升高（33%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）.分析酸碱平衡分析酸碱平衡nPH 7.39，正常，正常nPaCO2明显下降，为呼碱明显下降，为呼碱n急性呼吸紊乱预计急性呼吸紊乱预计PH为为7.40-(17-40)/100.08=7.58;慢慢性预计为性预计为7.47nAg为为26n校正校正HCO3为为24，正常，正常n预计预计PaCO2为为21-25.结论结论n患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题nAG升高性代酸伴急性呼吸性碱中毒升高性代酸伴急性呼吸性碱中毒.例例7：女性，：女性，30岁，因腹泻岁，因腹泻3天，发热伴全天，发热伴全身乏力入院身乏力入院nPH：7.12 PaO2:113 PaCO2:12nNa:132 HCO3:6 Cl:115.分析氧合情况分析氧合情况nPaO2应当为应当为90，正常，正常nPA-a为为22，大致正常，大致正常（21%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）.分析酸碱平衡分析酸碱平衡nPH 7.12，为酸中毒血症，为酸中毒血症nPaCO2明显下降，为呼碱明显下降，为呼碱n跳过跳过nAg为为11，正常，正常n校正校正HCO3为为5，明显下降，明显下降n预计预计PaCO2为为15-19.结论结论n患者无低氧血症患者无低氧血症n代酸合并呼碱代酸合并呼碱.例例8：男性，：男性，25岁，尿毒症岁，尿毒症nPH：7.12 PaO2:130 PaCO2:19nNa:144 HCO3:6 Cl:107.分析氧合情况分析氧合情况nPaO2无下降无下降nPA-a为为0，正常，正常（21%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）.分析酸碱平衡分析酸碱平衡nPH 7.12，为酸中毒血症，为酸中毒血症nPaCO2明显下降，为呼碱明显下降，为呼碱n跳过跳过nAg为为31，明显升高，明显升高n校正校正HCO3为为25，大致正常，大致正常n预计预计PaCO2为为15-19.结论结论n患者无低氧血症患者无低氧血症nAG升高性代酸升高性代酸.例例9：女性，：女性，25岁，酮症酸中毒伴呕吐岁，酮症酸中毒伴呕吐3天天入院入院nPH：7.35 PaO2:85 PaCO2:26nNa:140 HCO3:15 Cl:92.分析氧合情况分析氧合情况nPaO2正常预计为正常预计为92，轻度下降。，轻度下降。nPA-a为为32.5，明显升高，明显升高（21%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）.分析酸碱平衡分析酸碱平衡nPH 7.35，为酸中毒血症，为酸中毒血症nPaCO2明显下降，为呼碱明显下降，为呼碱n跳过跳过nAg为为33，明显升高，明显升高n校正校正HCO3为为36，高于，高于24n预计预计PaCO2为为28.5-32.5.结论结论n患者轻度低氧血症，存在肺部本身疾病患者轻度低氧血症，存在肺部本身疾病nAG升高性代酸合并代碱和呼碱升高性代酸合并代碱和呼碱.例例10：男性，：男性，17岁，车祸后岁，车祸后3h至急诊。深至急诊。深昏迷，诊断为严重脑挫裂伤。昏迷，诊断为严重脑挫裂伤。nPH：7.40 PaO2:52 PaCO2:30.5nNa:144 HCO3:21.4 Cl:107.分析氧合情况分析氧合情况nPaO2预计为预计为95，明显低氧血症，明显低氧血症nPA-a为为60，明显升高，明显升高（21%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）.分析酸碱平衡分析酸碱平衡nPH 7.40，正常，正常nPaCO2明显下降，为呼碱明显下降，为呼碱n急性呼吸紊乱预计急性呼吸紊乱预计PH为为7.40-(30-40)/100.08=7.48;慢慢性预计为性预计为7.43nAg为为15.6，轻度升高，轻度升高n校正校正HCO3为为25，大致正常，大致正常n预计预计PaCO2为为38-42.结论结论n患者低氧血症，肺部本身有病变患者低氧血症，肺部本身有病变n呼碱和呼碱和AG升高性代酸。升高性代酸。.谢谢聆听！