心血管系统心血管系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)急症急症 第一页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)心力衰竭心力衰竭第二页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征概概 念念急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure)(acute heart failure)是指心脏是指心脏是指心脏是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和在短期内发生心肌收缩力明显降低和在短期内发生心肌收缩力明显降低和在短期内发生心肌收缩力明显降低和( ( ( (或或或或) ) ) )心室负荷突心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血急性淤血(yxu)(yxu)(yxu)(yxu)和组织灌注不足的临床综合征。和组织灌注不足的临床综合征。第三页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征根据心脏病变的部位根据心脏病变的部位(bwi)(bwi)和性质，可分为和性质，可分为急性左急性左心衰竭和急性右心衰竭心衰竭和急性右心衰竭。临床上以急性左心。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。本节主本节主要讨论要讨论急性左心衰竭引起的急性肺水肿急性左心衰竭引起的急性肺水肿。第四页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征一、病因和发病机制：一、病因和发病机制： 任何突发的心脏解剖任何突发的心脏解剖(jipu)(jipu)(jipu)(jipu)或功能损害，导或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高的因致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。素，均可引起急性左心衰竭。 第五页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征一、病因和发病机制：一、病因和发病机制：1 1急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害 2 2急性压力负荷过重急性压力负荷过重 3 3急性容量负荷过重急性容量负荷过重4 4急性心室急性心室(xnsh)(xnsh)(xnsh)(xnsh)舒张受限舒张受限 第六页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征二、临床表现二、临床表现1 1急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)(shuiji)(shuiji)(shuiji)的主要表现为急性肺水肿。的主要表现为急性肺水肿。的主要表现为急性肺水肿。的主要表现为急性肺水肿。由于由于肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达3030303040404040次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。第七页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征2. 2. 听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二肺动脉区第二(d r)(d r)(d r)(d r)心音亢进，心尖部第一心音心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。二、临床表现二、临床表现第八页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征三、辅助三、辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检查检查1 1X X线检查线检查2 2心电图心电图3 3超声心动图超声心动图4 4血流动力学监测血流动力学监测 5 5动脉血气分析动脉血气分析 第九页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 根据典型症状和体征，结合动脉血气、根据典型症状和体征，结合动脉血气、根据典型症状和体征，结合动脉血气、根据典型症状和体征，结合动脉血气、X X线胸片线胸片线胸片线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。有时需与支和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。有时需与支和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。有时需与支和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张气管哮喘鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张气管哮喘鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张气管哮喘鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急性期奔马律有助于急性期奔马律有助于急性期奔马律有助于急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)左心衰竭的诊断，而长期的左心衰竭的诊断，而长期的左心衰竭的诊断，而长期的左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮喘。气管哮喘。气管哮喘。气管哮喘。 四、诊断四、诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊和鉴别诊断断(zhndun)(zhndun)第十页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 非心源性肺水肿与急性左心衰竭非心源性肺水肿与急性左心衰竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率增快等虽都有呼吸困难、紫绀和心率增快等相同相同(xin tn)(xin tn)症状和体征，但治疗方法各症状和体征，但治疗方法各异，两者需鉴别。异，两者需鉴别。四、诊断四、诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊和鉴别诊断断(zhndun)(zhndun)第十一页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征心源性心源性非心源性非心源性病史病史有基有基础心心脏病病常无基常无基础心心脏病史病史末梢末梢血运血运不良（四肢冷）不良（四肢冷）末梢灌注末梢灌注过多（四肢多（四肢温暖）温暖）颈静脉充盈静脉充盈常怒常怒张无无周周围动脉搏脉搏动弱弱有力，宏大有力，宏大爆裂音爆裂音有（湿性）有（湿性）常无（如有常无（如有为干性）干性）心心电图表表现缺血梗死或心律失常缺血梗死或心律失常正常或正常或窦性心性心动过速速胸部胸部X线沿肺沿肺门分布分布外周分布外周分布肺毛肺毛细血管楔嵌血管楔嵌压18mmHg18mmHg18mmHg18mmHg水水肿液蛋白液蛋白/血清蛋白血清蛋白0.50.50.50.5非心源性肺水肿与急性左心非心源性肺水肿与急性左心(zu xn)衰竭鉴别衰竭鉴别第十二页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极针对病急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极针对病因、诱因和病理生理变化三方面综合治疗，其首因、诱因和病理生理变化三方面综合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增加要目标是减轻心脏负荷，增加(zngji)(zngji)心排血量，缓心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组织的充分供氧。解肺淤血，改善和维持组织的充分供氧。 五、治五、治 疗疗第十三页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征1 1急救措施急救措施 (1)(1)体位体位(t wi)(t wi)(t wi)(t wi)：病人取坐位或半卧位，双病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。心血量。五、治五、治 疗疗第十四页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征1 1急救措施急救措施(2)(2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻管给立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用氧，对病情严重者应采用(ciyng)(ciyng)(ciyng)(ciyng)面罩呼吸机持续加面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。五、治五、治 疗疗第十五页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征1 1急救措施急救措施(2)(2)(2)(2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫： 为消除气道内泡沫，改善为消除气道内泡沫，改善肺通气功能肺通气功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)，可将氧气先通过，可将氧气先通过50507070酒酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。五、治五、治 疗疗 第十六页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征1 1急救措施急救措施(3)(3)吗啡吗啡(Morphine)(Morphine)：其镇静作用可减轻其镇静作用可减轻(jinqng)(jinqng)(jinqng)(jinqng)病人的病人的 躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其中枢并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小动脉，减性交感抑制作用可扩张外周静脉和小动脉，减轻轻(jinqng)(jinqng)(jinqng)(jinqng)心脏前后负荷，改善肺水肿。心脏前后负荷，改善肺水肿。五、治五、治 疗疗第十七页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征1 1 1 1急救措施急救措施急救措施急救措施(3)(3)吗啡吗啡吗啡吗啡(Morphine)(Morphine)(Morphine)(Morphine)：注射后应注意血压和呼吸，若发注射后应注意血压和呼吸，若发注射后应注意血压和呼吸，若发注射后应注意血压和呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病肺疾病肺疾病肺疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应减量慎用。减量慎用。减量慎用。减量慎用。五、治五、治 疗疗第十八页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征1 1急救措施急救措施(4)(4)快速快速(kui s)(kui s)(kui s)(kui s)利尿：利尿：呋塞米呋塞米(Furosemide)(Furosemide)通通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用202040mg40mg静脉注射，如静脉注射，如30min30min内未见利尿效内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。果，则可增大剂量重复一次。五、治五、治 疗疗第十九页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征1 1急救措施急救措施(5)(5)血管扩张剂：血管扩张剂：扩张静脉使回心血量减少，前负荷减扩张静脉使回心血量减少，前负荷减扩张静脉使回心血量减少，前负荷减扩张静脉使回心血量减少，前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，脏器灌脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，脏器灌脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，脏器灌脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)降低，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。降低，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。降低，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。降低，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。五、治五、治 疗疗第二十页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 (6)(6)血管血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)扩张剂选择原则扩张剂选择原则：若以肺充血、若以肺充血、若以肺充血、若以肺充血、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。五、治五、治 疗疗- - 1 1急救急救(jji)(jji)措措施施第二十一页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 (6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：应用血管扩应用血管扩张剂时，应进行张剂时，应进行(jnxng)(jnxng)血流动力学监测。常血流动力学监测。常用药物有用药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。等。 五、治五、治 疗疗- - 1 1急救急救(jji)(jji)措措施施第二十二页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 (6)(6)血管血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)扩张剂选择原则：扩张剂选择原则：v 硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin) ：主要扩张静脉，减：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。低心脏后负荷作用。五、治五、治 疗疗- - 1 1急救急救(jji)(jji)措措施施第二十三页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 (6)(6)血管扩张剂选择血管扩张剂选择(xunz)(xunz)(xunz)(xunz)原则：原则：v 硝普钠硝普钠(Sodium Nitroprusside)(Sodium Nitroprusside)：直接直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。作用强、起效快、持续时间短。五、治五、治 疗疗- - 1 1急救急救(jji)(jji)措措施施第二十四页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 (6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：v 酚妥拉明酚妥拉明(Phentolamine) (Phentolamine) ：a a受体阻滞剂，主受体阻滞剂，主要扩张要扩张(kuzhng)(kuzhng)(kuzhng)(kuzhng)小动脉，也扩张小动脉，也扩张(kuzhng)(kuzhng)(kuzhng)(kuzhng)静脉，适用于肺静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。水肿伴外周阻力增高的病人。五、治五、治 疗疗- - 1 1急救急救(jji)(jji)措措施施第二十五页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 (7)(7)洋地黄制剂洋地黄制剂 ：急性左心衰竭：急性左心衰竭(shuiji)(shuiji)(shuiji)(shuiji)时时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动等律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙用毛花甙C(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mg稀释后静脉注射，必稀释后静脉注射，必稀释后静脉注射，必稀释后静脉注射，必要时要时要时要时2 2 2 24h4h4h4h后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。 五、治五、治 疗疗- - 1 1急救急救(jji)(jji)措措施施第二十六页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)(shuiji)合并低血压时，也合并低血压时，也可选用可选用多巴胺多巴胺或或多巴酚丁胺多巴酚丁胺静脉滴注，静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。应用。 第二十七页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 (8)(8)(8)(8)氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱 ：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支气管扩支气管扩支气管扩支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难改善呼吸困难改善呼吸困难改善呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)(h x kn nn)(h x kn nn)。常用量。常用量。常用量。常用量250mg250mg250mg250mg以葡萄糖液稀释后缓以葡萄糖液稀释后缓以葡萄糖液稀释后缓以葡萄糖液稀释后缓慢慢慢慢(10(10(10(1015min)15min)15min)15min)静脉注射，必要静脉注射，必要静脉注射，必要静脉注射，必要4 4 4 46h6h6h6h后可重复一次。由于其治疗后可重复一次。由于其治疗后可重复一次。由于其治疗后可重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。心肌梗死及心肌缺血不宜使用。心肌梗死及心肌缺血不宜使用。心肌梗死及心肌缺血不宜使用。五、治五、治 疗疗- - 1 1急救急救(jji)(jji)措措施施第二十八页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 (9(9）糖皮质激素：）糖皮质激素：由于能解除由于能解除(jich)(jich)(jich)(jich)支气管痉支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用肺水肿有一定治疗价值。常用地塞米松地塞米松5 510mg10mg或或氢化考的松氢化考的松100100200mg200mg或或甲基强的松龙甲基强的松龙8080160mg160mg静脉注射或加入静脉注射或加入 5 5葡萄糖液内静葡萄糖液内静脉滴注。脉滴注。五、治五、治 疗疗- - 1 1急救急救(jji)(jji)措措施施第二十九页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征2 2消除诱因消除诱因 大多数急性左心衰竭病人可找出诱大多数急性左心衰竭病人可找出诱发因素，如快速性心律失常、输液过快、感染、发因素，如快速性心律失常、输液过快、感染、体力过劳、情绪激动、血压急剧升高或急性心肌体力过劳、情绪激动、血压急剧升高或急性心肌梗死等，应尽快找出，并作相应处理，以阻断病梗死等，应尽快找出，并作相应处理，以阻断病理理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理的恶化，改善心功能。生理的恶化，改善心功能。 五、治五、治 疗疗第三十页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 3 3病因治疗病因治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio) 要面对现实要面对现实, ,不要生活不要生活在幻想当中。男人那方面有问题就要治。我在幻想当中。男人那方面有问题就要治。我之前情况跟你很相似之前情况跟你很相似, ,感情面临危险。后来感情面临危险。后来同事让我加了马老医生的薇同事让我加了马老医生的薇| |星星 msdf003msdf003以以后让我瞬间明白后让我瞬间明白, ,找到了答案找到了答案五、治五、治 疗疗第三十一页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征第二节第二节 急性冠状动脉急性冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)缺血综合缺血综合征征第三十二页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征 (Acute Coronary (Acute Coronary SyndromeSyndrome，ACS)ACS)是冠心病心肌缺血急性发作过程是冠心病心肌缺血急性发作过程(guchng)(guchng)(guchng)(guchng)中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。或恶化而来。 概概 述述第三十三页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 ACSACS是一个动态演进过程，根据心肌急性缺氧是一个动态演进过程，根据心肌急性缺氧严重程度、持续时间长短及个体氧供需失衡状态，严重程度、持续时间长短及个体氧供需失衡状态，其临床表现可分为其临床表现可分为不稳定性心绞痛、心电图不稳定性心绞痛、心电图STST段段不抬高的心肌梗死及不抬高的心肌梗死及STST段抬高性心肌梗死。段抬高性心肌梗死。不论不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗死。正因为的结果将是心肌梗死。正因为ACSACS发病过程是一个发病过程是一个动态演变动态演变(ynbin)(ynbin)(ynbin)(ynbin)，如能早期识别，快速有效治疗，将，如能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死发生。这就是肌梗死发生。这就是ACSACS作为一个临床类型，为大家作为一个临床类型，为大家所接受并受到重视的原因。所接受并受到重视的原因。 第三十四页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征1 1ACSACS划分划分(hu fn)(hu fn)(hu fn)(hu fn)两大类两大类(1)(1)第一类：第一类：第一类：第一类：包括包括不稳定心绞痛不稳定心绞痛及及及及非非非非STSTSTST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死。STSTSTST段不抬高心肌梗死的发病率高于段不抬高心肌梗死的发病率高于段不抬高心肌梗死的发病率高于段不抬高心肌梗死的发病率高于STSTSTST段抬高心肌梗死，前段抬高心肌梗死，前段抬高心肌梗死，前段抬高心肌梗死，前者发病率为者发病率为者发病率为者发病率为75757575，后者发病率为，后者发病率为，后者发病率为，后者发病率为25252525。非。非STSTSTST段抬高心肌段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔梗死的血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。未完全闭塞。一、临一、临 床床 分分 类类第三十五页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征1 1ACSACS划分划分(hu fn)(hu fn)(hu fn)(hu fn)两大类两大类(2)2)第二类：第二类：为为STST段抬高心肌梗死。其血栓是以纤维段抬高心肌梗死。其血栓是以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。一、临一、临 床床 分分 类类 第三十六页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征2 2心肌标志物心肌标志物 肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非STST段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌钙蛋白有段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌钙蛋白有段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌钙蛋白有段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白两种，即肌钙蛋白两种，即肌钙蛋白两种，即肌钙蛋白T(TnT)T(TnT)T(TnT)T(TnT)与肌钙蛋白与肌钙蛋白I I I I（TnITnITnITnI）。不稳定）。不稳定）。不稳定）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性心梗时升高。心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性心梗时升高。心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性心梗时升高。心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性心梗时升高。TnITnI的特异性的特异性的特异性的特异性较较较较TnTTnT更高。一般认为，更高。一般认为，TnITnITnITnI及及及及TnTTnTTnTTnT每每每每6 6 6 6小时测一次，连小时测一次，连续两次正常续两次正常(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)，可除外心肌梗死。，可除外心肌梗死。一、临一、临 床床 分分 类类第三十七页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征3 3ACSACS危险程度危险程度(chngd)(chngd)(chngd)(chngd)分类分类 ACSACS低危低危发作时发作时STST段抬高段抬高1mm1mm，胸痛胸痛2020分钟，分钟，TnITnI及及TnTTnT正常。正常。 ACSACS中危中危发作时发作时STST段抬高段抬高1 mm1 mm，胸痛，胸痛201 mm1 mm，胸痛，胸痛2020分钟，分钟，TnITnI及及TnTTnT明显升高。明显升高。第三十八页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 ACS发病主要取决于两大因素，发病主要取决于两大因素，其其一一是是冠状动脉粥样硬化斑块形成冠状动脉粥样硬化斑块形成。其二其二由于由于斑块破裂，血小板激活，导致血栓形斑块破裂，血小板激活，导致血栓形成，造成成，造成(zo chn)(zo chn)血管腔阻塞血管腔阻塞。一般说，动。一般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭窄，脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭窄，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，则很容易使血管腔堵塞。则很容易使血管腔堵塞。二、发病二、发病(f bng)机理机理第三十九页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征二、发二、发 病病 机机 理理 此外，内皮功能受损，使前列环素此外，内皮功能受损，使前列环素(PGl2)(PGl2)及内皮舒张因子及内皮舒张因子(EDRF)(EDRF)释放减少，血管释放减少，血管紧张素紧张素(Ang)(Ang)生成生成(shn chn)(shn chn)增多，引起血管增多，引起血管收缩，血小板聚集，加速血栓形成。收缩，血小板聚集，加速血栓形成。第四十页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 ACSACS是冠心病的一组特殊临床类型。是冠心病的一组特殊临床类型。 ACSACS诊诊断主要依据断主要依据冠心病病史冠心病病史及及临床表现临床表现。包括冠心。包括冠心病易患因素、心肌缺血临床表现病易患因素、心肌缺血临床表现( (由稳定性心绞由稳定性心绞痛转为不稳定心绞痛或心肌梗死痛转为不稳定心绞痛或心肌梗死) )、心电图及、心电图及心肌标志物的改变心肌标志物的改变(gibin)(gibin)(gibin)(gibin)等可以作出诊断等可以作出诊断 。第四十一页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断1 1稳定性心绞痛稳定性心绞痛 胸痛发作胸痛发作(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)持续时间持续时间一般不超过一般不超过15min15min，大多在，大多在5 515min15min，多于劳，多于劳累后过度紧张激动后发病，休息及服用硝酸累后过度紧张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可以缓解。甘油类药物可以缓解。第四十二页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断2 2不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间胸痛发作持续时间一般都达到或超过一般都达到或超过15 min15 min。主要。主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)有以下有以下三种类型：三种类型：第四十三页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征不稳定性心绞痛三种类型：不稳定性心绞痛三种类型： (1)(1)新近发生新近发生(fshng)(fshng)(fshng)(fshng)的劳累后心绞痛，病发时间在的劳累后心绞痛，病发时间在一个月之内。一个月之内。(2)(2)心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸甘油不能心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸甘油不能缓解。缓解。(3)(3)静息性心绞痛，包括变异性心绞痛，卧位性静息性心绞痛，包括变异性心绞痛，卧位性心绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白心绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白TnTTnT及及TnITnI不不升高。升高。第四十四页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断3 3心电图心电图STST段不抬高的心肌梗死段不抬高的心肌梗死 临床有临床有不稳定性心绞痛表现，肌钙蛋白不稳定性心绞痛表现，肌钙蛋白TnITnI、TnTTnT升高，升高，应考虑应考虑(kol)(kol)(kol)(kol)有心肌梗死可能。有心肌梗死可能。 第四十五页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断4 4STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 根据超早期巨大根据超早期巨大T T波及弓波及弓背型背型STST段抬高、段抬高、ST-TST-T波动态演变、肌钙蛋白阳性波动态演变、肌钙蛋白阳性等，结合等，结合(jih)(jih)(jih)(jih)临床表现不难诊断。临床表现不难诊断。STST段抬高，须段抬高，须与心包炎、变异心绞痛等相鉴别。与心包炎、变异心绞痛等相鉴别。第四十六页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断胸痛是胸痛是ACSACS诊断的重要依据之一，但也有少数诊断的重要依据之一，但也有少数病人可以无痛或疼痛部位不典型或仅有颈、病人可以无痛或疼痛部位不典型或仅有颈、颌、耳、上腹等不适颌、耳、上腹等不适(bsh)(bsh)(bsh)(bsh)，应加注意。，应加注意。 第四十七页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征四、治四、治 疗疗 1 1院前治疗院前治疗 开放静脉通路，氧气吸人，开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。20002000年国际复苏指南建议采用年国际复苏指南建议采用MONAMONA方针，方针，M M：( (吗啡吗啡(ma fi)(ma fi)(ma fi)(ma fi) )能有效止痛，降低氧需及前负荷；能有效止痛，降低氧需及前负荷；O O：( (氧气氧气) )改善缺氧；改善缺氧；N N：( (硝酸甘油硝酸甘油) )能对抗能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需；血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需；A A：( (阿司匹林阿司匹林) )抑制凝血酶诱导的血小板聚集。抑制凝血酶诱导的血小板聚集。第四十八页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征四、治四、治 疗疗2 2院内治疗院内治疗 完成病史体检，维持静脉通完成病史体检，维持静脉通路，供氧，血氧饱和度测定，描记路，供氧，血氧饱和度测定，描记1212导联电导联电图，连续心电监测，监测肌钙蛋白及心肌酶图，连续心电监测，监测肌钙蛋白及心肌酶等。对治疗反应欠佳，血流动力学不稳定，等。对治疗反应欠佳，血流动力学不稳定，急性瓣膜功能不全，休克，急性瓣膜功能不全，休克，LbbbLbbb等可请心脏等可请心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)专家会诊。专家会诊。 第四十九页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征四、治四、治 疗疗 (1)ST(1)ST段抬高心肌梗死的治疗：段抬高心肌梗死的治疗：无禁忌的病人立无禁忌的病人立即给予急诊溶栓或直接作介入治疗。急诊溶栓不即给予急诊溶栓或直接作介入治疗。急诊溶栓不再受年龄限制。溶栓时间由再受年龄限制。溶栓时间由6h6h延伸至延伸至12h12h。 常用常用常用常用(chn yn)(chn yn)(chn yn)(chn yn)溶栓药物：溶栓药物：溶栓药物：溶栓药物：尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶(UK)2(UK)2(UK)2(UK)2万万万万U U U Ukgkgkgkg， 30min IV30min IV30min IV30min IV，链激酶，链激酶，链激酶，链激酶 (SK) 150(SK) 150(SK) 150(SK) 150万万万万U U U U30 min IV30 min IV30 min IV30 min IV，r-tPA 5Or-tPA 5Or-tPA 5Or-tPA 5O100mg/90min 100mg/90min 100mg/90min 100mg/90min IVIVIVIV，rSK(rSK(rSK(rSK(重组链激酶重组链激酶重组链激酶重组链激酶)150)150)150)150万万万万U/30 min IVU/30 min IVU/30 min IVU/30 min IV。第五十页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征四、治四、治 疗疗介入治疗介入治疗(PTCA)(PTCA)指征：指征：AMIAMI发生于老年，年龄发生于老年，年龄75757575岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者应首岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者应首岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者应首岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者应首先考虑先考虑先考虑先考虑(kol)(kol)(kol)(kol)介入治疗。许多学者认为介入治疗。许多学者认为介入治疗。许多学者认为介入治疗。许多学者认为PTCAPTCAPTCAPTCA结合冠脉放结合冠脉放结合冠脉放结合冠脉放支架优于溶栓治疗支架优于溶栓治疗支架优于溶栓治疗支架优于溶栓治疗。第五十一页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征四、治四、治 疗疗- -(2)(2)非非STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)(ti o)(ti o)心梗或不稳定性心绞痛的心梗或不稳定性心绞痛的治疗：治疗：加强临床观察，监测加强临床观察，监测EKGEKG及及TnITnI、TnTTnT的的动态变化，进行综合治疗，包括抗凝、硝酸甘油、动态变化，进行综合治疗，包括抗凝、硝酸甘油、-受体阻滞剂、钙拮抗剂等。受体阻滞剂、钙拮抗剂等。第五十二页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征四、治四、治 疗疗- -(2)(2)(2)(2)非非非非STSTSTST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：1 1）抗凝药物：）抗凝药物：阿司匹林、低分子肝素等。阿司匹林、低分子肝素等。2 2）溶栓治疗：）溶栓治疗：非非STST段抬高心肌梗死不主张段抬高心肌梗死不主张溶栓，因为是白色血栓，溶栓不如抗凝有效，溶栓，因为是白色血栓，溶栓不如抗凝有效，而且而且(r qi)(r qi)(r qi)(r qi)增加心梗的危险增加心梗的危险( (溶栓药兼有促凝作溶栓药兼有促凝作用用) )。第五十三页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征四、治四、治 疗疗- -(2)(2)(2)(2)非非非非STSTSTST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：3 3）介入）介入(jir)(jir)(jir)(jir)治疗：治疗：一般不作直接一般不作直接PTCAPTCA，应给，应给予综合治疗，观察，必要时择期作予综合治疗，观察，必要时择期作PTCA(PTCA(间接间接PTCA)PTCA)。 第五十四页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 4 4）抗心肌缺血治疗）抗心肌缺血治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)：硝酸甘油类硝酸甘油类含服、口服或静脉内注射；含服、口服或静脉内注射；四、治四、治 疗疗- -(2)(2)非非STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)心梗或不稳定性心绞痛的治疗：心梗或不稳定性心绞痛的治疗：第五十五页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 -受体阻滞剂：受体阻滞剂：有抗心律失常，抗高血有抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减少心肌氧供需不平衡，缩小压，降低心肌缺血，减少心肌氧供需不平衡，缩小心梗面积，改善近期及远期心梗面积，改善近期及远期(yun q)(yun q)(yun q)(yun q)预后。如口服倍预后。如口服倍他乐克。应用时应对心率及血压进行监测，心率宜他乐克。应用时应对心率及血压进行监测，心率宜控制在控制在60609090次次/ /分钟为宜，有心衰、哮喘及传分钟为宜，有心衰、哮喘及传导阻滞忌用。导阻滞忌用。四、治四、治 疗疗- -(2)(2)非非STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)心梗或不稳定性心绞痛的治疗：心梗或不稳定性心绞痛的治疗：第五十六页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征- -钙拮抗剂：钙拮抗剂：能扩冠，改善侧枝循环能扩冠，改善侧枝循环(xnhun)(xnhun)(xnhun)(xnhun)，有稳定斑块作用，药物甚多，适当选用。有稳定斑块作用，药物甚多，适当选用。 四、治四、治 疗疗- -(2)(2)非非STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)心梗或不稳定性心绞痛：心梗或不稳定性心绞痛：第五十七页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征 谢谢 谢！谢！（Thanks a lot!)Thanks a lot!) 第五十八页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征内容(nirng)总结心血管系统急症。见，主要由右室梗死或大块(d kui)肺梗死所致。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mg稀释后静脉注射，必要时24h后可重复一次。常用量250mg以葡萄糖液稀释后缓慢(1015min)静脉注射，必要46h后可重复一次。不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗死。目前测定的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白T(TnT)与肌钙蛋白I（TnI）。)第五十九页，共五十九页。急性心衰及急性冠脉综合征