胆胆 石石 症症郑州市第十人民医院 外科概 述 随着人民生活水平的提高，饮食结构发生了巨大的变化，胆石症的发病率较前呈上升趋势。胆石症是一种常见病、多发病，包括发生在胆囊和胆管内的结石。其中，胆囊结石较胆管结石更为常见。患了胆石症如何治疗，治疗后应注意什么问题，是广大胆石症患者较为关注的问题。 下面，以胆囊结石为例，我们来认识一下胆石症。胆囊结石 胆囊结石，顾名思义，是生长在胆囊内的结石，主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。常见于成年人，女性常见，男女比例约为1：3，随着年龄增长其性别差异减少，老年人中男女发病率基本相等，可能与雌激素在胆囊结石形成的作用有关。胆囊结石的成因 胆囊结石的成因比较复杂，是综合性因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于析出和结晶而形成结石。胆囊结石的临床表现胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。 约20-40的胆结石患者可终身无症状，仅仅在体检时偶然发现，称为静止性胆囊结石。胆囊结石的临床表现多数患者可表现出胆绞痛或急、慢性胆囊炎。 症状出现的与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。胆囊结石的临床表现较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。 较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。胆囊结石的临床表现由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。 胆囊结石的临床表现胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫非征常阳性。 结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。 有症状型胆囊结石的主要临床表现 1. 消化不良等胃肠道症状：多数病人仅在进食后，特别是油腻食物后，出现上腹部或右上腹隐痛不适、饱胀，伴嗳气，呃逆等，常被误诊为“胃病”。有症状型胆囊结石的主要临床表现 2. 胆绞痛时其典型表现：当饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。有症状型胆囊结石的主要临床表现 3. Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。有症状型胆囊结石的主要临床表现 4. 胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而导致胆囊积液。积液呈透明无色，称为“白胆汁”。有症状型胆囊结石的主要临床表现 5. 其他：（1）小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内激发形成胆管结石；（2）进入胆总管的结石通过Oddi括约肌可引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；（3）因结石压迫可导致胆囊十二指肠瘘，结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻，称胆石性肠梗阻；（4）结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌。如何诊断胆结石 临床病史和体格检查可为诊断提供有益线索，但确诊需依靠影像学检查。 胆囊B超即可确诊，不失为一种经济、有效的检查手段，为首选方法。 彩超可了解胆囊及肝脏血流情况。如何诊断胆结石 口服法胆囊造影显示为胆囊内充填缺损，对诊断有一定帮助，且可以了解胆囊功能。 CT，磁共振因价格昂贵，且不比B超能提供能多有价值诊断治疗，不作为常规检查手段。B超显影不清或病情复杂，有癌变倾向的病例中，仍可作为必要的检查手段。胆结石容易与哪些疾病混淆？(1)肝脏疾病：如病毒性肝炎、肝硬变等。(2)胃肠道疾病：如胃肠道功能紊乱、消化性溃疡、位置高的阑尾炎及右侧结肠疾病等。(3)胆道疾病：如胆道功能失调、胆囊肿瘤、胆囊息肉样病变及胆道寄生虫等。(4)其他：如右侧肾盂肾炎，带状疱疹及神经根炎等。胆结石可以并发哪些疾病？1.胆结石可能会癌变：胆结石是胆囊癌发病诱因，胆囊长期受慢性炎症和胆结石内胆酸、胆碱的刺激，容易使胆囊粘膜发生癌变，由于胆囊癌患者往往都有胆结石，因此诊断时经常误诊。2.继发性胆管结石3.继发性感染胆结石的治疗 患上胆囊结石，有很多种治疗方法，患者可以咨询医生并结合自身的情况，找到合适的治疗方案，就能很快恢复健康。 治疗上分为保守治疗和手术治疗。胆结石的治疗 1. 保守治疗：多适用于年老，有严重心血管疾病等不能耐受手术的病人。 可服用中成药清肝利胆口服液。 对于胆固醇结石，服用鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸有一定效果。但此类药物有肝毒性，反应大，服用时间长，价格昂贵，且停药后结石易复发。胆结石的治疗 2. 手术治疗：分为胆囊切除和保胆取石。 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。 对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。 对于无症状的胆结石 ，可根据患者病情，选择观察和随诊或行保胆取石。胆结石的治疗 但有下列情况时，应及时考虑手术治疗： （1）口服胆囊造影胆囊不显影； （2）结石直径超过23cm； （3）合并瓷化胆囊；胆结石的治疗 但有下列情况时，应及时考虑手术治疗： （4）合并糖尿病者在血糖已控制时； （5）有心肺功能障碍者。 因后两种情况，一旦紧急发作或发生并发症而被迫实施急诊手术，危险性远较择期性手术大。因而总的趋势是对年轻人采取积极的手术态度，对老年人则采取较保守态度。胆结石的手术治疗胆囊切除术：依据术式可分为：传统开腹手术 经腹腔镜手术胆结石的手术治疗传统手术作为经典术式，已经沿用许久。优点在于直视下行手术，组织解剖结构清晰明确，有利于手术顺利进行。缺点是手术创伤较大，术前患者需留置胃管、尿管，术后视情况需要留置腹腔引流管，较为痛苦，术后恢复较慢。胆结石的手术治疗 而经腹腔镜胆囊切除术（LC）仅需在腹部做4个约1cm左右的小切口，腹部内情况通过光纤传递至显示器，术者通过腹腔镜器械操作。手术对患者创伤较小，皮肤切口较为美观，患者恢复快，痛苦小。经腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除术的主要方式。胆结石的手术治疗隐形胆囊取石术：一种更加人性化的治疗方法保胆取石术经腹腔镜胆囊切开取石术，即“保胆取石”。“以往此类手术 唯一的方法就是切除。其实那些病发早期、功能尚好的胆囊，完全可以保留下来。保胆取石的条件胆囊条件：（1）胆囊有保留价值，即胆囊有功能，如收缩功能（排胆）和高效储备胆汁功能（可将胆汁浓缩10倍）（2）结石不易复发。一般单发的胆固醇结石不易复发；多发的小结石易复发保胆取石的条件病人条件：（1）无严重心血管合并症；（2）心理健康，对保胆的后果有充分的认识；（3）无慢性胆囊炎症状保胆取石的条件 最要紧的是，让病人明白目前还不能保证取石后结石不复发，但可以通过一些有效的方法推迟其发生。如果能够让胆囊多在人体内为正常的生理活动贡献一段时间，相信肯定是有一定意义的。即便今后复发，我们还是可以用腹腔镜技术来处理胆囊的。所以，对那些胆囊有保留价值，病人又有强烈保胆愿望的人，对胆囊实行“晚期执行”想必是人性化的选择方案。保胆取石术保胆取石术保胆取石术保胆取石术胆囊的功能在于贮存、浓缩胆汁，平衡胆道压力、调节消化系统功能，有条件“保胆”的话，谁愿意做“无胆英雄”？从“一刀切”除胆到“刀下留情”保胆，医生的理念转变了，患者得到的是更加个性化、人性化的服务。