急性（暴急性（暴发性）心肌炎性）心肌炎-易令医生易令医生(yshng)措手不及的疾病！措手不及的疾病！温州市人民温州市人民(rnmn)(rnmn)医院心内科医院心内科. .王王 毅毅2014-11-22第一页，共三十四页。急性爆发型心肌炎第二页，共三十四页。急性爆发型心肌炎关注关注(gunzh)中青年猝死中青年猝死现象象冠心病，但得到足冠心病，但得到足够重重视(zhngsh)！心力衰歇常常有基心力衰歇常常有基础心心脏病，易于病，易于诊治！治！高血高血压罕罕见，但主，但主动脉脉夹层、嗜、嗜铬细胞瘤胞瘤时常常漏网漏网肺栓塞并非罕肺栓塞并非罕见，但，但难以以诊断断心律失常防不心律失常防不胜防防重症心肌炎最容易被忽重症心肌炎最容易被忽视第三页，共三十四页。急性爆发型心肌炎易漏易漏诊(lu zhn)的暴的暴发性心肌炎！性心肌炎！一种可怕一种可怕现象（各个医院均有碰到）象（各个医院均有碰到）中青年人中青年人感冒感冒发热/腹痛腹泻腹痛腹泻-诊上感上感/急性胃急性胃肠炎炎用用药/输液液(shy)-猝死（猝死（输液液(shy)室室/家里）家里）尸体解剖，暴尸体解剖，暴发重症心肌炎重症心肌炎纠纷，赔钱，冤！，冤！是医生是医生诊断意断意识不不强？是患者表是患者表现不典型？不典型？第四页，共三十四页。急性爆发型心肌炎心肌炎概述心肌炎概述(i sh)概念：心肌或心肌概念：心肌或心肌间质有炎症有炎症局限局限/弥漫弥漫急性急性/慢性慢性流流调：相相对发对发病率不断增加病率不断增加婴婴幼儿病情幼儿病情(bngqng)多多较较重，成年人中青少年重，成年人中青少年较较多多见见重症心肌炎重症心肌炎也不也不少少见见重症心肌炎猝死重症心肌炎猝死发发生率生率较较高，国内高，国内报报道占道占264，仅仅次于冠心病次于冠心病。第五页，共三十四页。急性爆发型心肌炎心肌炎心肌炎病因病因感染性疾病引起感染性疾病引起：病毒病毒( (嗜心肌嗜心肌柯柯萨奇病毒、奇病毒、ECHO病毒病毒.).)、细菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫非感染疾病引起：非感染疾病引起：过敏或变态反应所致的心肌炎过敏或变态反应所致的心肌炎风湿热、风湿热、SLE.化学、物理或药物所致的心肌炎化学、物理或药物所致的心肌炎化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等电解质平衡失调电解质平衡失调: 均可造成心肌损害均可造成心肌损害心脏区过度放射，也可引起类似的炎性变化心脏区过度放射，也可引起类似的炎性变化(binhu)。中毒中毒第六页，共三十四页。急性爆发型心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎发病机制病机制0-3天：病毒感染和复制天：病毒感染和复制-直接直接导致的心肌致的心肌损伤3-14天：免疫反天：免疫反应( (细胞免疫胞免疫+体液免疫体液免疫)+)+生生化机制化机制( (细胞因子）胞因子）-自身自身免疫免疫介介导的心肌的心肌损伤14天后：病毒持天后：病毒持续存在存在(cnzi)(cnzi)+ +凋亡凋亡+ +免疫反免疫反应第七页，共三十四页。急性爆发型心肌炎病理病理(bngl)炎症：淋巴炎症：淋巴细胞浸胞浸润、心肌、心肌细胞坏死胞坏死部位部位(bwi)：间质、心肌、心肌、传导束束第八页，共三十四页。急性爆发型心肌炎心肌心肌(xnj)活活检的局限性的局限性-敏感性？特异性？敏感性？特异性？淋巴淋巴细胞浸胞浸润(jnrn)间质间质炎症炎症(ynzhng)伴心肌破伴心肌破坏坏第九页，共三十四页。急性爆发型心肌炎病理病理(bngl)与与临床床心肌心肌间质炎症炎症为主主ECHO：心腔正常，室壁厚：心腔正常，室壁厚心肌心肌酶学稍升高学稍升高舒舒张性心力衰竭性心力衰竭心肌心肌细胞坏死胞坏死为主主ECHO：心腔：心腔扩大，大，节段段/弥漫收弥漫收缩减弱减弱/消失消失心肌心肌酶学升高明学升高明显，快速性心律失常、收，快速性心律失常、收缩性心性心力衰竭力衰竭易易误诊AMI伴伴传导束束损害害(snhi)AVB或束支或束支传导阻滞阻滞第十页，共三十四页。急性爆发型心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表床表现咽痛、乏力、咽痛、乏力、发热、咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰腹痛、腹泻、腹痛、腹泻、恶心、呕吐心、呕吐胸胸闷、心慌、胸痛、心慌、胸痛头晕(tu yn)、气促、少尿、气促、少尿早期：无阳性体征，心早期：无阳性体征，心动过速或早搏速或早搏比比较重的体征（提示重的体征（提示预后差）后差）低血低血压、休克、休克心音低心音低钝、奔、奔马律律口唇紫口唇紫绀、血氧、血氧饱和度低和度低面色灰暗面色灰暗双肺湿双肺湿罗音音第十一页，共三十四页。急性爆发型心肌炎重症心肌炎重症心肌炎临床特点床特点青年或儿童青年或儿童重症心肌炎少重症心肌炎少见起病起病(q bn)急急进展快展快合并症多合并症多心衰心衰心源性休克心源性休克阿斯阿斯综合征（合征（严重心律失常）重心律失常）猝死（猝死（虽然足然足够重重视，27%）心包炎心包炎MOF第十二页，共三十四页。急性爆发型心肌炎辅助助(fzh)检查心心电图心心动过速、早搏速、早搏ST-T非特异改非特异改变部分部分类似似STEMI，但演，但演变不一不一样(yyng)胸片或胸片或CT（）心心脏增大、胸腔增大、胸腔积液、肺水液、肺水肿心超心超早期：舒早期：舒张功能不全（功能不全（间质）室壁增厚）室壁增厚晚期：晚期：节段或弥漫性收段或弥漫性收缩下降下降心肌心肌酶酶学：学：肌肌钙钙蛋白升高，蛋白升高，CK-MB升高，肝升高，肝酶酶升高升高血象：血象：白白细细胞胞总总数不高，淋巴分数不高，淋巴分类类升高升高第十三页，共三十四页。急性爆发型心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎诊断断(zhndun)临床床诊断断病毒感染史（病毒感染史（ 教教课书的的误导）一周一周(yzhu)(yzhu)前前V的前的前驱感染期？感染期？临床表床表现：可能与心：可能与心脏病有关的症状与体征病有关的症状与体征ECG、心肌心肌标志物志物确确诊：心内膜心肌活：心内膜心肌活检为金指金指标重要，但不方便，阳性率低，特异性差。重要，但不方便，阳性率低，特异性差。鉴别诊断（可能只断（可能只满足感冒与胃足感冒与胃肠炎）炎）急性肺内感染、肺炎急性肺内感染、肺炎急性急性胃胃肠炎（有多疾病可有胃炎（有多疾病可有胃肠炎表炎表现）急性心肌梗死急性心肌梗死心包炎、肺栓塞、胸膜炎心包炎、肺栓塞、胸膜炎第十四页，共三十四页。急性爆发型心肌炎危危险分分层心功能心功能评估估心功能心功能损害程度判断害程度判断舒舒张功能（功能（间质）或收）或收缩功能（心肌）功能（心肌）为主主心心电评估估有无有无(yu w)恶性心律失常（性心律失常（VF/VT）有无有无传导阻滞阻滞电紊乱与机械受紊乱与机械受损并存否？并存否？病情的急病情的急骤进展性！展性！第十五页，共三十四页。急性爆发型心肌炎胡胡某某，ICU7，女，女46岁岁，339062。中上腹痛伴中上腹痛伴发热发热4天，天，胸胸闷闷、气短、气短2天。天。误收消化内科。收消化内科。BP-80/70，HR68，发绀发绀、双肺干湿、双肺干湿罗罗音，下肢不音，下肢不肿肿。血氧血氧54，二氧化碳，二氧化碳29。肌。肌钙钙蛋白升高蛋白升高50倍，倍，CK-MB升高升高7倍，倍，Pro-BNP9000.内毒素阴性。内毒素阴性。胸片大白胸片大白(dbi)肺。肺。气插，支持治气插，支持治疗后好后好转重症心肌炎重症心肌炎-误诊(w zhn)胃胃肠炎（炎（2012年）年）第十六页，共三十四页。急性爆发型心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎-误重症肺炎重症肺炎(fiyn)ARDS(06年年)女女17岁发热5天气短咳嗽天气短咳嗽2小小时。胸片示大白肺胸片示大白肺入插管后收入插管后收ICU争争论：重症肺炎、：重症肺炎、ARDS？或重症心肌炎？或重症心肌炎？肌肌钙蛋白蛋白T强阳性。阳性。ECG：V4-6导联ST段抬高。段抬高。ECHO：前壁：前壁侧壁壁下后壁收下后壁收缩消失。消失。漂浮漂浮导管示管示PCWP明明显升高，升高，给正确正确(zhngqu)的的纠正肺水正肺水肿治治疗，治愈出院。，治愈出院。第十七页，共三十四页。急性爆发型心肌炎病毒性心肌炎病毒性心肌炎误诊(w zhn)误治病例治病例-误AMI溶栓溶栓吴某，男吴某，男45岁，腹泻后，持，腹泻后，持续压榨榨(yzh)样胸痛胸痛6小小时，伴大汗乏，伴大汗乏力力头晕ECG：下壁：下壁侧壁后壁壁后壁ST段抬高段抬高TUCC90分分钟CAG完全正常完全正常男男20岁，胸痛一天，胸痛一天ECG：广泛前壁：广泛前壁ST抬高抬高CAG正常，及正常，及时交待病情。交待病情。CAG后后5小小时SCD第十八页，共三十四页。急性爆发型心肌炎心肌炎的早期心肌炎的早期“确确诊(quzhn)”很重要很重要-可以早期向家属交待病情可以早期向家属交待病情详细的病史的病史询问(xnwn)细仔的体格仔的体格检查高度高度怀疑的病例疑的病例一定要一定要查心心电图与心肌与心肌酶（超敏（超敏CTNT）“确确诊”后必需后必需认真真评估与治估与治疗治治疗晚了肯定增加死亡率晚了肯定增加死亡率疾病的限疾病的限时性，性，(暴暴发型型)一周内一半死一半活一周内一半死一半活恢复后不留后恢复后不留后遗症症第十九页，共三十四页。急性爆发型心肌炎警示警示(jn sh)：上感或胃上感或胃肠炎，炎，3天内，不能天内，不能满足于足于简单的的诊断断往往是重症心肌炎最重的往往是重症心肌炎最重的时候候要有要有诊断意断意识要及要及时检查(jinch)心肌心肌损害的害的证据据普通病毒性心肌炎普通病毒性心肌炎有前有前驱感染：感染：73%潜伏期：潜伏期：7.5天天重症病毒性心肌炎重症病毒性心肌炎有前有前驱感染：感染：37%潜伏期：潜伏期：3.14天天第二十页，共三十四页。急性爆发型心肌炎警示警示(jn sh)：谁是重症是重症谁是普通？是普通？症状：气短、心慌、症状：气短、心慌、晕厥厥并并发症：休克、低氧、心衰、心律失常症：休克、低氧、心衰、心律失常病情病情变化的不确定性化的不确定性看似看似稳定定(wndng)，可突，可突发SCD（电不不稳定定(wndng)性）性）平静下看似心功能尚可，很快平静下看似心功能尚可，很快发展展泵衰竭衰竭严密密观察、及察、及时交待交待及及时上急救的措施：机械通气、上急救的措施：机械通气、IABP、ECOM、临时起搏起搏.第二十一页，共三十四页。急性爆发型心肌炎急性急性(jxng)病毒性心肌炎漏病毒性心肌炎漏诊-结性早搏（性早搏（03年）年）男男21岁上感上感7天、心悸三天天、心悸三天ECG示偶示偶发结早早第三天第三天晕厥，心厥，心电图示示IIIAVB置入置入临时起搏器后治起搏器后治疗完全恢复完全恢复急性期的急性期的变化非常不确定化非常不确定急性心律失常急性心律失常(xn l sh chn)一定要分析背景疾病一定要分析背景疾病第二十二页，共三十四页。急性爆发型心肌炎重症病毒性心肌炎的治重症病毒性心肌炎的治疗(zhlio)常用常用(chn yn)的的组合方合方大大剂量量维生素生素C、激素、静丙、激素、静丙对症支持症支持处理理为主（早上主（早上为好）好）担心担心泵衰竭，不担心衰竭，不担心传导阻滞与心衰阻滞与心衰血流血流动力学力学稳定定升升压、血管、血管扩张药、利尿、利尿剂IABP、临时起搏、起搏、ECM0呼吸支持（呼吸支持（PEEP）病因病因处理，无特效理，无特效药物物第二十三页，共三十四页。急性爆发型心肌炎本院急本院急诊室一例室一例(yl)（2008年）年）男男29岁上感上感发热三天，呼吸困三天，呼吸困难一天一天来院来院时心源性休克心源性休克反复短反复短阵VTECHO:LVEF10%,LVD56mm反复交待反复交待(jio di)病情，家属病情，家属难接受接受入院后入院后6小小时死亡死亡泵衰衰+电衰衰第二十四页，共三十四页。急性爆发型心肌炎重症心肌炎重症心肌炎抢救成功救成功(chnggng)病例病例(07年年)男男43岁上感后三天突上感后三天突发气短一小气短一小时因血氧低，在急因血氧低，在急诊科予机械通气科予机械通气胸片示大白肺胸片示大白肺ECG：非区域性：非区域性ST压低。低。ECHO：EF正常。正常。心肌心肌酶学稍升高学稍升高大大剂量量维C、静丙、激素冲、静丙、激素冲击(chngj)一周后脱机，治愈出院一周后脱机，治愈出院急性肺水急性肺水肿（舒（舒张）第二十五页，共三十四页。急性爆发型心肌炎医医疗纠纷病例病例(bngl)2014-5女性女性14岁，寄宿生，寄宿生上腹部疼痛一小上腹部疼痛一小时，去瑞安某，去瑞安某卫生院，考生院，考虑胃炎胃炎对症症处理理(chl)，稍好，稍好转回家。回家。三小三小时后又上腹部疼痛，予后又上腹部疼痛，予输液液过程中患者面色程中患者面色苍白，四肢冷白，四肢冷转县医院，心医院，心电图示示“持持续性室速性室速”，休克状，休克状态予心律平静注予心律平静注入院后一小入院后一小时死亡死亡后心肌后心肌酶学学报告明告明显升高升高对快速心律失常的快速心律失常的处理背景了解不足理背景了解不足第二十六页，共三十四页。急性爆发型心肌炎尸体解剖尸体解剖第二十八页，共三十四页。急性爆发型心肌炎一个成功一个成功(chnggng)病例（杭州市一）病例（杭州市一）青年女性青年女性23岁，感冒三天，感冒三天ECG示广泛示广泛导联ST段段压低低低血低血压、室速、室速ICU予上予上ECMO、临时起搏器、机械通气、起搏器、机械通气、CRRT第五天，心第五天，心脏增大，增大，LVEF5%，心腔内血栓，心腔内血栓(xushun)IABP+肝素后好肝素后好转第二十九页，共三十四页。急性爆发型心肌炎冰火两重天冰火两重天第三十页，共三十四页。急性爆发型心肌炎总 结重症暴重症暴发性心肌炎性心肌炎诊断意断意识要要强，避免漏，避免漏诊怀疑心肌炎疑心肌炎时，应找心肌找心肌损伤的的证据据“确确诊”心肌炎，心肌炎，对危危险性性进行行评估估充分充分认识此病的此病的进展急展急变特点特点本身有自限性，本身有自限性，积极极(jj)抢救后可不留后救后可不留后遗症症第三十二页，共三十四页。急性爆发型心肌炎THANK YOU第三十三页，共三十四页。急性爆发型心肌炎内容(nirng)总结急性（暴发性）心肌炎-易令医生措手不及的疾病。急性（暴发性）心肌炎-易令医生措手不及的疾病。2014-11-22。感冒发热/腹痛腹泻-诊上感/急性胃肠炎。用药/输液-猝死（输液室/家里）。化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等。3-14天：免疫反应(细胞免疫+体液免疫)+生化机制(细胞因子）-自身免疫介导的心肌损伤。14天后(tin hu)：病毒持续存在+凋亡+免疫反应。中上腹痛伴发热4天，胸闷、气短2天第三十四页，共三十四页。急性爆发型心肌炎