学而不思则惘，思而不学则殆第二节常见症状问诊一、发热习题与自我评价（一）配对题1皮肤散热障碍A 以高热无汗为特点2 体温调节中枢功能障碍B 一般多为低热3.自主神经功能紊乱C 属功能性发热，多表现为低热（二）填空题1.就发热的发生机制而言，导致发热最主要的因素是。2.体温调节中枢受损、某些引起产热过多或散热减少的疾病所致的发热称。3.持续 2 周以上的发热称为。4.热期少于 2 周的发热称为。5.与持续发热使机体物质消耗明显增加，以及营养物质摄取不足有关的现存性护理诊断是。（三）单项选择题1.小儿高热于体温上升期易发生（）A 昏迷B 体重下降C.惊厥D.脱水2.以口腔温度为准，低热是指体温在（）A.37.338B.38.139C.39.141D.41以上3 以口腔温度为准，中等度热是指体温在（）A.37.338B.38.139C.39141D.41以上4 以口腔温度为准，高热是指体温在（）A.37.338B.38.139C.39141D.41以上5.以口腔温度为准，超高热是指体温在（）A.37.338B.38.139C.39141D.41以上（四）多项选择题1体温上升期的临床表现有（）A.皮肤潮红B.皮肤苍白C.出汗D.无汗E 畏寒或寒战2 高热期的临床表现有（）A皮肤潮红B 皮肤苍白C出汗D 无汗E 畏寒或寒战（五）思考题1在判断病人有无发热时应考虑和除外的非病理性因素有哪些？为什么？2.如何判断发热病人是否处于高热期？3.一病人持续 40c41高热 5 天，指出该病人的热型及评估时应特别注意的问题。（六）案例分析题病例简介男性，60岁，于淋雨受凉后反复发热伴大量出汗近2 周。体格检查：体温 39.9，脉搏 100 次/分，呼吸 25 次/分，面色潮红，双侧扁桃体度肿大，表面有脓点，两肺未闻及干、湿啰音，意识清晰，生理反射正常，病理反射未引出，无颈强直等脑膜刺激征。1.对该病人进一步问诊的重点内容有哪些？2.根据病例简介资料，列举初步的护理诊断与合作性问题假设及其相关因素。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆参考答案（一）配对题1-B 2-A 3-C ( 二) 填空题1. 致热原2. 非致热原性发热3. 长期发热4. 急性发热5. 营养失调：低于机体需要量（三）单项选择题1.C 2.A 3.B 4.C 5.D 6.A 7.B 8.C 9.D 10 C （四）多项选择题1.BDE 2.AC （五）思考题1. 在判断病人有无发热时应考虑和除外的非病理性因素有哪些？为什么？体温除存在个体差异外， 还受到体内、 外多种非病理性因素的影响，如剧烈运动、进餐、情绪激动、高温环境、女性排卵期等均可使体温升高。因此，在判断病人有无发热时因考虑到病人的基础体温及除外上述因素的影响。2. 如何判断发热病人是否处于高热期？根据病人的体温变化的情况和持续的时间进行判断，如果病人的体温上升至高峰后保持一段时间，则该病人处于高热期3. 病人持续 4041高热 5 天，指出该病人的热型及评估时应特别注意的问题。病人体温持续在 4041达 5 天，24 小时内波动范围未超过1，符合稽留热型的特点，因此为稽留热型，病人体温持续在4041，按发热的分度属于高热。 高热可致谵语、 幻觉等意识改变， 以及因胃肠功能异常而致的食欲缺乏、 恶心或呕吐等，所以评估时应特别注意该病人有无意识改变及胃肠道症状。（六）案例分析题1. 对该病人进一步问诊的重点内容有哪些？基于护理专业的角度， 评估的重点应该是病人对现存的或潜在的健康问题在生理、心理，社会和精神等方面的反应，而不是疾病本身，更具体的说不是为了通过收集资料， 进行症状的诊断与鉴别诊断，以期对疾病本身作出诊断， 而是通过评估病人对健康问题的反应， 对病人对健康问题的反应作出判断，即作出护理诊断。所以进一步问诊的重点内容如下（1）发热对该病人的影响：包括：食欲如何，是否伴恶心、呕吐，有无体重下降，以作为“营养失调：低于机体需要量/ 有营养失调：低于机体需要量的危险”的现存性或危险性护理诊断的依据；病人年龄较大， 出汗较多， 所以应仔细询问其饮水情况，以作为“有体液不足的危险”的危险性护理诊断的依据；由于持续高热可致谵语、 幻觉等意识状态改变， 若病人高热持续不退或进一步升高，应注意观察其有无意识障碍的情况。（2）诊断、治疗与护理经过：包括采取过哪些降温措施？效果如何？发热后是否用过药？是什么药物，剂量是多少？效果如何？有无不良反应等。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆2 根据病例简介资料，列举初步的护理诊断与合作性问题假设及其相关因素。病人由于淋浴受凉后反复发热，测量体温39. 9，存在“体温过高”的问题。体格检查提示“双侧扁桃体度肿大，表面有脓点”，考虑存在病原体感染，由病原体感染导致体温升高。病人年龄较大，有大量出汗，且持续2 周，如果饮水量不足， 则有出现体液不足的危险。 长期发热时机体物质消耗增加，如果还存在食欲下降、恶心、呕吐等问题，病人有可能会发生营养不良的情况，可通过测量体重等加以观察。若病人体重明显下降， 则支持“营养失调：低于机体需要量”的护理诊断。病人目前意识清晰，但持续高热可致谵语、幻觉等意识改变，需注意观察病人有无意识状态的改变。综上所述，该病人初步的护理诊断与合作性问题假设及其相关因素有：（1）体温过高与病原体感染有关。（2）有体液不足的危险与高热退热时出汗过多、液体摄入不足有关。（3）有营养失调：低于机体需要量的危险与长期发热所致机体物质消耗增加有关 . （4）潜在并发症：意识障碍。二、疼痛习 题 与 自 我 评 价（一）配对题1胃十二指肠疾病所致疼痛 A多在右下腹部2 胆囊炎、胆结石所致疼痛 B位于中上腹部3 空肠、回肠病变所致疼痛 C位于脐周4 急性阑尾炎所致疼痛 D多在右上腹部5结肠疾病所致疼痛 E位于下腹部6 are h53 kei sushi F多在下腹部或左下腹音（二）填空题1. 神经痛的特点为。2 实质脏器包膜牵张所致疼痛的特点为。3 全身感染性头痛的特点为。4 高血压性、血管性及发热性疾病所致的头痛多为。5，脑肿瘤所致头痛多呈。6. 绞痛多由痉挛、扩张或梗阻引起。7. 阵发性剑突下钻顶样疼痛是的典型表现。8. 胃肠痉挛、胆石症或泌尿系统结石常为，相当剧烈，致使病人辗转不安。9. 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为。（三）单项选择题1. 心绞痛可放射至（）A左肩和左前臂内侧 B右肩 C左腰背部 D右腰背部2 胆囊疼痛可放射至（）A左肩和左前臂内侧 B右肩 C左腰背部 D右腰背部3 胰腺痛可放射至（）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆A左肩和左前臂内侧 B右肩 C左腰背部 D右腰背部4. 受到刺激后立即出现定位明确的尖锐刺痛，12秒之后出现定位不明确的烧灼样痛，为（）的特点A皮肤痛 B假性痛 C内脏痛 D神经痛5. 疼痛发生缓慢而持久，可为钝痛、烧灼痛或绞痛，定位常不明确，为（）的特点A皮肤痛 B假性痛 C内脏痛 D神经痛6. 剧烈灼痛或酸痛，为（）的特点A皮肤痛 B假性痛 C内脏痛 D神经痛7. 去除病变部位后仍感到相应部位疼痛，为（）的特点A皮肤痛 B假性痛 C内脏痛 D神经痛8. 疼痛较重，伴有心跳加快，血压升高，其疼痛程度为（）A微痛 B轻度疼痛 C中度疼痛 D剧烈疼痛9 似痛非痛，常与其他感觉复合出现，其疼痛程度为（）A微痛 B轻度疼痛 C中度疼痛 D剧烈疼痛10. 范围局限、程度轻微，其疼痛程度为（）A微痛 B轻度疼痛 C中度疼痛 D剧烈疼痛（四）多项选择题1，影响病人疼痛反应与表达的因素有（）A.年龄 B意志力 C疼痛经历 D.社会文化背景 E婚姻状况2. 急性疼痛的特点有（）A.突然发生 B.有明确的开始时间 C持续时间短D顽固且反复发作 E常用镇痛方法可以控制3. 慢性疼痛的特点有（）A.突然发生 B有明确的开始时间 C.持续 3 个月以上D顽固且反复发作 E.较难控制4. 属于钝痛的有（）A.酸痛 B.胀痛 C.闷痛 D.灼痛 E.绞痛5. 属于锐痛的有（）A.酸痛 B.胀痛 C.闷痛 D.灼痛 E.绞痛（五）思考题1. 列举内脏痛的特点。2. 病人对剧烈疼痛的反应可表现在哪些方面？具体表现如何？（六）案例分析题病例简介男性，34 岁，患有胃溃疡病史10 年。病人 5 小时前进食后突感上腹剧痛，随后感全腹痛，大汗。入院查体：体温37.5 ，脉搏 105 次分，呼吸 30 次分，血压 145/95mmHg ，强迫仰卧位，腹部触诊呈板状，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音消失、肝浊音界消失，移动性浊音阳性。1，分析该病人腹痛的可能病因。2 该病人进一步评估的重点内容有哪些？3 就病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。参考答案（一）配对题精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆1-B 2-D 3-C 4-A 5-F 6-E （二）填空题1. 剧烈灼痛或酸痛2. 胀痛3. 整个头部胀痛4. 搏动性5. 慢性进行性加重6. 空腔脏器7. 胆道蛔虫症8. 阵发性绞痛9. 胃十二指肠溃疡穿孔（三）单项选择题1.A 2.B 3.C 4.A 5.C 6.D 7.B 8.C 9.A 10.B （四）多项选择题1.ABCD 2.ABCE 3.CDE 4.ABC 5.DE （五）思考题1. 列举内脏痛的特点。内脏痛主要因内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激等引起，其疼痛的特点为发生缓慢而持久，定位常不明确，疼痛感觉模糊，多为不适、钝痛，或灼痛、绞痛等锐痛，常伴恶心与呕吐。2 病人对剧烈疼痛的反应可表现在哪些方面？具体表现如何？病人对剧烈疼痛者的反应可表现在生理、心理和行为反应等方面， 包括：痛苦面容、 大汗、血压升高、 呼吸和心率增快， 面色苍白，重者可休克； 呻吟、哭泣，为缓解疼痛而采取强迫体位，致骨骼肌过度疲劳；休息睡眠障碍；胃肠功功能紊乱，如食欲下降、恶心、呕吐；产生恐惧、焦虑、抑郁、愤怒等情绪反应；慢性疼痛病人易出现药物滥用史；日常生活、 工作及社会交往受影响。（六）案例分析题1. 分析该病人腹痛的可能病因。该病人腹痛的特点为于餐后突然发生的上腹部剧疼痛，伴腹部压痛、 肌紧张和反跳痛，肠鸣音消失、肝浊音界消失、移动性浊音阳性，虽然尚未见有X线报告是否有膈下气体，但是结合病人长达0 年的胃溃疡病史，基本可以考虑导致该病人腹痛最可能的病因是胃溃疡穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎。2该病人进一步评估的重点内容有哪些？（1）腹痛对病人的影响，主要有：有无烦躁不安、呼吸浅促、脉搏增快、血压稳等休克的表现， 以作为“潜在并发症： 休克”这一合作性问题的依据；有无与突发严重病情有关的紧张焦虑等情绪反应，以作为“恐惧， 与剧烈疼痛有关”的现存性护理诊断的依据； 有无因腹痛影响休息与睡眠， 以作为“睡眠型态紊乱，与疼痛有关”的现存性护理诊断的依据；有无恶心、 呕吐等消化道症状，以及呕吐物的性质、颜色和量等，以观察病情的变化。（2）病因与诱因：病人有 10 年胃溃疡病史，此次发生胃溃疡穿孔，是否存在过度疲劳、 紧张、睡眠不足或饮食不调等诱因？以作为该病人住院期间健康教育的依据。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆（3）诊断治疗与护理经过： 病人 10 年胃溃疡慢性病史， 此次剧烈腹痛已有5 小时，应详细询问病人已经接受过哪些诊断性检查及其结果，采取了哪些治疗及其效果，以为进一步制订护理计划提供参考。3. 就病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。初步的护理诊断假设及其相关因素如下：（1）急性疼痛与急性弥漫性腹膜炎有关。（2）恐惧与剧烈疼痛有关。（3）潜在并发症：休克。三、水肿习题与自我评价（一）配对题 1. 心源性水肿 A 初为晨起眼睑与颜面部水肿，以后可发展至全身 2. 肾源性水肿 B以腹水为主要表现，头面部及上肢多无水肿 3. 肝源性水肿 C 非凹陷性，以口唇、眼睑及下肢胫前明显 4. 黏液性水肿 D 首先出现于身体下垂部位，以后可发展到全身（二）填空题 1. 液体在组织间隙内呈弥漫性分布，称为（） 2 全身性水肿组织间隙内液体积聚量较少，虽有水肿，检查时不易发现者称为（） 3 组织间隙内液体积聚量达45kg 以上，外观和指压凹陷明显，称为（）4. 与全身严重水肿伴大量胸腔积液相关的现存性护理诊断为（）5.与严重水肿致使皮肤水疱形成相关的现存性护理诊断为（）（三）单项选择题1. 心源性水肿见于（） A 左心房衰竭 B左心室衰竭 C右心室衰竭 D全心衰竭2. 黏液性水肿见于（） A 肾上腺皮质功能亢进 B 肾上腺皮质功能减退 C 甲状腺功能亢进 D 甲状腺功能减退3. 可引起水肿的药物是（） A 阿司匹林 B 肾上腺糖皮质激素 C呋塞米 D氢氯噻嗪4. 心源性水肿与肾源性水肿鉴别的要点为（） A 水肿初始部位 B 水肿严重程度 C 水肿的性质 D水肿与体位的关系5. 观察水肿最有价值的指标是（） A 指压后组织平复速度 B 全身组织水肿范围 C24 小时尿量变化 D 体重增减（四）多项选择题1，可引起全身水肿的疾病有（） A 右心衰竭 B 失代偿性肝硬化 C 肾脏疾病 D 甲状腺功能减退 E丝虫病2，可引起局部水肿的疾病有（）A营养不良 B经前期紧张综合征C甲状腺功能减退 D下肢深静脉栓塞E丝虫病精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆（五）思考题1 评估严重水肿卧床不起的病人时，应特别注意什么问题？为什么？2 大量胸腔积液或大量腹腔积液对病人可产生哪些影响？说明其发生机制（六）案例分析题病例简介女性，60 岁，有心脏病史 20 余年，近来全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有水疱形成，尿量减少，500600md，卧床不起。1，该病人水肿程度如何？多由哪种病因所致？2，该病人进一步评估的要点有哪些？3 就病例简介中的资料， 列举该病人初步的护理诊断假合作性问题假设及其相关因区后严素或危险因素。参考答案（一）配对题 1.D 2.A 3.B 4. C （二）填空题 1. 全身水肿 2. 隐性水肿 3. 显性水肿 4. 活动无耐力 5. 皮肤完整性受损（三）单项选择题 1.C 2.D 3.B 4.A 5.D ? （四）多项选择题1 ABC 2.CDE （五）思考题1. 评估严重水肿卧床不起的病人时，应特别注意什么问题？为什么？在评估严重水肿卧床不起的病人时，应以水肿对病人的影响为重点。 水肿可致水肿区域组织细胞营养不良， 对感染的抵抗力下降， 易发生皮肤溃疡和继发感染，一旦破溃后伤口不易修复。 此外，卧床不起本身也是导致皮肤完整性受损的高危因素。 因此，对严重水肿卧床不起的病人进行评估时，应特别注意其有无皮肤溃破和继发感染等情况2 大量胸腔积液或大量腹腔积液对病人可产生哪些影响？说明其发生机制。大量胸腔积液可压迫肺组织， 使呼吸面积减少， 影响换气功能； 大量腹水可使横膈抬高，限制呼吸运动， 两者均可导致呼吸困难， 使病人的活动和运动功能减退。（六）案例分析题1 该病人水肿程度如何？多由哪种病因所致？该病人为全身水肿。 临床上根据全身水肿的程度将其分为：轻度：水肿仅见于眼睑、眶下软组织，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷，平复较快；有时早期全身性水肿者可仅有体重迅速增加而无水肿征象，中度：全身疏松组织均可见明显水肿，指压后组织凹陷较深，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位的皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可伴有胸腔、腹腔和鞘膜腔积液， 外阴部亦可见明显水肿。 由该病例简介中可知， 病人全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有水疱形成， 按上述标准应属于重度水精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆肿。此外，病人有心脏病史20 余年，且水肿以身体低垂部位明显，此符合心源性水肿的临床表现特点， 所以就水肿的病因而言， 最可能是心脏疾病所致的重度心源性水肿。2，该病人进一步评估的要点有哪些？（1）水肿对病人的影响：包括：近期有无体重增加，若有，增加了多少，以作为“体液过多： 水肿，与心功能不全所致水钠潴留有关”的现存性护理诊断的依据；每日尿量，有无减少，以作为“体液过多：水肿，与心功能不全所致水钠潴留有关”的现存性护理诊断的依据；有无脉搏增快、 血压升高、 活动后气促等容量负荷过重的情况， 以作为“活动无耐力， 与心功能不全所致容量负荷过重有关”的现存性护理诊断的依据；有无活动受限、 呼吸困难或不能平卧等情况，以作为“活动无耐力， 与大量胸腔积液所致呼吸困难有关”的现存性护理诊断的依据； 水疱的处理情况， 有无皮肤破溃和继发感染的情况，以作为“皮肤完整性受损”的现存性护理诊断的依据（2）诊断、治疗与护理经过：重点为：每日饮食、饮水和钠摄入的情况，有无限制水、 钠摄入及其具体情况； 目前治疗情况， 是否采用利尿治疗， 若有，药物名称，给药途径、剂量及效果如何，有何不良反应，以作为进一步制订护理计划的参考3. 就病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。（1）体液过多：水肿与心功能不全所致水钠潴留有关。（2）皮肤完整性受损与严重水肿所致皮肤水疱形成有关。此外， 与病人有关的现存性护理诊断或合作性问题还包括“活动无耐力”、“潜在并发症： 急性肺水肿”等， 但应在进步收集资料的基础上，根损结果方可予以确定或排除。四、脱水习题与自我评价（一）配对题1. 高渗性脱水 A失水多于失钠2 低渗性脱水 B钠水等比丢失3 等渗性脱水 C失钠多于失水( 二）填空题：1. 脱水是指体液丢失致体液容量不足，从而引起明显减少的现象。2. 高渗性脱水者失水多于失钠，其血清钠浓度 mmolL，血浆渗透压 mOsm/L。3. 低渗性脱水者失钠多于失水，其血清钠浓度 mmolL，血浆渗透压 mOsm/L。4. 等渗性脱水者水与钠成比例的丧失，细胞外液呈等渗状态， 血清钠浓度保持在 mOsmL，血浆渗透压保持在mOsm/L 。5 严重高渗性脱水的婴幼儿容易发生。（三）单项选择题1. 低渗性脱水见于（）A昏迷病人补液不足 B高热大量出汗 C糖尿病酮症酸中毒D长期使用排钠利尿剂2. 高渗性脱水见于（）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆A急性腹泻 B剧烈呕吐 C大面积烧伤 D高热大量出汗3. 等渗性脱水见于（）A昏迷病人补液不足 B高热大量出汗 C糖尿病酮症酸中毒D大面积烧伤4. 体重下降达 24，主要表现为疲乏、口渴、皮肤黏膜干燥、体位性低血压、尿量减少，其脱水程度为（）A轻度 B中度 C.重度 D极重度5 体重下降达 59，因组织间液和血容量明显减少，表现为皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉塌陷、心悸、血压下降，其脱水程度为（）A轻度 B中度 C.重度 D极重度6 体重下降达 10以上，常出现循环衰竭和中枢神经系统功能障碍，如少尿、脉搏细弱、收缩压明显下降、谵妄、烦躁、嗜睡甚至昏迷，其脱水程度为（）A轻度 B中度 C.重度 D极重度（四）多项选择题1. 高渗性脱水的临床表现特点为（）A口渴感明显 B少尿 C尿比密升高 D较少发生休克E重度脱水可出现嗜睡、抽搐和昏迷2 低渗性脱水的临床表现特点为（）A.早期即有手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐等低钠血症表现 B 口渴感不明显C尿比密下降 D血容量不足出现早而明显 E脱水貌较明显（五）思考题1. 比较不同类型脱水临床表现的异同。2. 列举反映等渗性脱水严重程度的指标。（六）案例分析题病例简介男，42 岁，因“发热、 腹泻伴呕吐、 口渴 5 天”，以“感染性腹泻”收入院。体格检查： T39，BP110/75mHg ，面色潮红，皮肤黏膜干燥。腹部轻压痛，其余体征阴性。实验室检查：血Na 160mmol L，血浆渗透压 320m0sm/L ，尿比密 1.040，其余化验基本正常。1 根据病例简介中的资料判断病人的脱水类型，并阐述理由。2. 对该病人进一步问诊的重点内容有哪些？3. 就病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素参考答案（一）配对题1-A 2-C 3-B （二）填空题1. 细胞外液2.150mmol/L 310mOSm/L 3.130mmol/L 280mOSm/L 4.130 145 mmol / L 280 310 mosm / L 5 脱水热（三）单项选择题1.D 2.D 3.D 4.A 5.B 6.C 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆( 四）多项选择题1. ABCDE 2.ABIDE （五）思考题1. 比较不同类型脱水临床表现的异同。高渗性脱水的临床特点为口渴明显，尿比密升高， 血容量下降较轻， 较少发生休克，脑细胞脱水可引起谵妄、昏迷、局部颅内出血、蛛网膜下腔出血甚至死亡。脱水严重的婴幼儿可发生脱水热。低渗性脱水的临床表现为早期即有手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐等低钠血症表现，口渴感不明显，尿比密下降；血容量不足出现早而明显， 重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍。皮肤弹性明显下降、黏膜干燥、眼窝凹陷、婴幼儿囟门凹陷等脱水貌较明显。等渗性脱水的临床特点为轻症或早期病人无明显口渴感，但血容量不足的临床表现出现较早。2 列举反映等渗性脱水严重程度的指标。等渗性脱水的临床特点为血容量不足的临床表现出现较早。因此，反映等渗性脱水严重程度的指标主要与血容量有关。具体有：生命征尤其是血压和脉搏、体重、出入量尤其是尿量、皮肤温湿度及弹性、眼窝凹陷、静脉充盈程度、尿比密、意识状态等。（六）案例分析题1，根据病例简介中的资料判断病人的脱水类型，并阐述理由。该病人发热、腹泻 5 天，且有口渴、皮肤黏膜干燥等脱水表现，实验室检查结果显示血钠 160 mmol / L ,血浆渗透压 320 mOsm / L , 符合高渗性脱水的特点。此外，高渗性脱水病人可表现为尿少、尿比密增加等。资料中未提及病人的尿量变化，但尿比密1.040，尿比密明显增加，也支持高渗性脱水的判断。高渗性脱水的主要原因是失水多于失钠。该病人腹泻、 呕吐 5 天，可导致大量消化液丢失，虽然呕吐或腹泻丢失的是等渗液，但若不给任何处理， 也可导致失水多于失钠。此外，病人伴有发热可致出汗较多而导致水分丢失增多（汗液中的钠含量较低）。2，对该病人进一步问诊的重点内容有哪些？根据对所提供资料的分析已知病人因感染性腹泻而发生了高渗性脱水，为进一步了解病人脱水的严重程度，还应进一步了解病人腹泻与呕吐的次数、量，饮食、饮水及尿量的情况以及体重的变化等。还应询问病人体温变化的特点，以便判断有无脱水热的可能。此外，还需要了解病人发病后所采取的措施及其效果，尤其有无采取补液措施，补液的方式、量、成分、速度等，以便分析其未能有效纠正脱水的可能原因。3，就病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。病人存在发热、腹泻、呕吐等导致水分丢失的因素，临床表现为口渴、皮肤黏膜干燥、尿比密升高，提示已有体液不足。此外，病人有体温过高及腹泻。其体温升高及腹泻与肠道感染有关（医疗诊断为“感染性腹泻”）。因此，该病人初步的护理诊断假设及其相关因素有以下方面：（1）体液不足与腹泻、呕吐及发热所致水分丢失有关。（2）体温过高与肠道感染有关。（3）腹泻与病原体感染有关五、呼吸困难精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆习题与自我评价（习题）一、配对题1 吸气性呼吸困难 A 呼吸浅快，吸气与呼气均感费力2 呼气性呼吸困难 B 吸气费力，时间明显延长，重者出现“三凹征”3 混合性呼吸困难 C 呼气费力、呼气时间明显延长或缓慢二、填空题1 三凹征的特征为吸气时（）、 （）和（） 明显凹陷。2 酸中毒呼吸困难的特征为（）。3 呼吸浅表、缓慢，可有节律异常如间停呼吸为（）所致呼吸困难的特征。4 呼吸变慢变深，常伴有鼾声和呼吸节律异常如呼吸遏止、双吸气样呼吸为（）所致呼吸困难的特征。5 病人多于熟睡中突感胸闷、憋气，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟，至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解，为（）的特点三、单项选择题1 夜间阵发性呼吸困难主要见于（）A右心衰竭 B 急性左心衰竭 C 全心衰竭 D 肺气肿或加重2 吸气性呼吸困难产生的主要原因为（）半坐位A喉、气管、大气管狭窄或阻塞，气流进入肺部不畅 B 广泛肺部病变，呼吸面积减少 C 细支气管痉挛、狭窄，气流呼出不畅 D 呼吸中枢兴奋性降低3 混合性呼吸困难产生的主要原因为（）A喉、气管、大气管狭窄或阻塞，气流进入肺部不畅 B 广泛肺部病变，呼吸面积减少 C 细支气管痉挛、狭窄，气流呼出不畅 D 呼吸中枢兴奋性降低4 呼气性呼吸困难产生的主要原因为（）A喉气管、大气管狭窄或阻塞， 气流进入肺部不畅不良 B 广泛肺部病变，呼吸面积减少 C 细支气管痉挛、狭窄，气流呼出不畅 D 呼吸中枢兴奋性降低5 左心衰竭呼吸困难产生的主要原因为（）：A肺淤血 B 体循环淤血 C气道阻塞 D 呼吸中枢受抑制四、多项选择题1 心源性呼吸困难的临床表现特点为（）A活动时出现或加重 B 休息后减轻或缓解 C 坐位减轻 D 仰卧位加重E重者端坐呼吸2 重度呼吸困难的表现为（）A登高及上楼时气急 B 重度活动后呼吸困难 C 洗脸、穿衣时感呼吸困难 D 休息时感呼吸困难 E 日常生活完全依赖他人帮助五、 思考题1、比较呼气性呼吸困难、吸气性呼吸困难与混合性呼吸困难临床表现的异同。2、判断呼吸困难严重程度的主要依据是什么？简述不同程度呼吸困难病人的临床表现特点。六、 案例分析题病例简介男性， 58 岁，吸烟 40 年，每日 1 包烟，咳嗽咳痰30 余年，近 3 天来发热、喘息，经抗感染治疗喘息不缓解， 动则加剧，体格检查：体温 37.8 ，精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆呼吸 30 次/ 分，口唇发绀，呼吸费力，呼气时间延长，听诊两肺可闻及哮鸣音，右下肺较多湿哆音。1 该病人最可能发生的是什么问题？推测其类型并阐明理由。2 该病人还需要通过进一步问诊明确的问题有哪些？3 就该病人病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设及依据。参考答案一、配对题 1B 2C 3A 二、填空题1、胸骨上窝锁骨上窝肋间隙2、呼吸深长而规则可伴有鼾声3、码啡巴比妥类药物中毒4、重症颅脑疾病5、夜间阵发性呼吸困难三、单项选择题1.B 2.A 3.B 4.C 5.A 四、多项选择题L ABCDE 2 CDE 五、思考题1、比较呼气性呼吸困难、吸气性呼吸困难与混合性呼吸困难临床表现的异同。无论何种呼吸困难类型的病人均可有空气不足、呼吸费力的感觉吸气性呼吸困难者主要表现为吸气费力，时间明显延长，重者可出现“三凹征”；呼气性呼吸困难者主要表现为呼气费力，呼气时间明显延长或缓慢， 常伴哮鸣音； 混合性呼吸困难者吸气与呼气均感费力，呼吸浅快， 常伴呼吸音减弱或消失， 可有病理性呼吸音，2、判断呼吸困难严重程度的主要依据是什么？简述不同程度呼吸困难病人的临床表现特点。临床上通常以病人完成日常生活活动情况来判断呼吸困难的程度。轻度呼吸困难者可在平地行走， 登高或上楼时感气急， 于中度或重度体力活动后可出现呼吸困难； 中度呼吸困难者平地慢步行走中途需休息，轻体力活动时亦可出现呼吸困难日常生活需他人帮助；重度呼吸困难者洗脸、 穿衣，甚至休息时也感到呼吸困难，日常生活完全依赖他人帮助。六、案例分析题1 该病人最可能发生的是什么问题？推测其类型并阐明理由。病人喘息，动则加剧， 体格检查呼吸 30 次/ 分，所以最可能发生的是呼吸困难。根据病人有吸烟史40 年，咳嗽咳痰 30 余年等资料， 可推测其呼吸困难是由于呼吸系统疾病所致。 肺源性呼吸困难常见的有吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难 3 种类型。该病人呼气费力，呼气时间延长，听诊两肺哮鸣音，符合支气管痉挛所致呼气性呼吸困难的临床特点。此外，病人有发热， 右下肺听诊闻及较多湿罗音， 所以还应考虑其有无因肺炎导致呼吸面积减少而引起的混合性呼吸困难。2 该病人还需要通过进一步问诊明确的问题有哪些？对于该病人还需要进一步问诊明确的问题主要是呼吸困难的严重程度及对日常生活活动的影响，有无因呼吸困难引起语言困难、意识障碍等表现，有无紧张、焦虑、恐惧等情绪反应， 有无因呼吸困难所致睡眠障碍，以及诊断治疗与护理经过，重点为吸氧情况、效果如何，有无使用解痉药物药物名称及其效果如何。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆3 就该病人病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设及依据。（1）低效性呼吸型态。依据：呼吸费力，呼气时间延长，呼吸30 次/ 分，口唇发绀，听诊两肺可闻及哮鸣音，右下肺较多湿性哕音。（2）活动无耐力。依据：病人呼吸困难，动则加剧六、咳嗽与咳痰习题与自我评价（一）配对题1. 无色透明痰 A多见于支气管肺癌、肺结核和肺淤血2. 黄色或黄绿色痰 B多见于急性肺水肿3 粉红色泡沫痰 C多见于急性支气管炎、支气管哮喘4. 铁锈色痰 D多见于化脓性细菌感染5. 分层痰 E多见于肺炎球菌肺炎和肺梗死6. 红色或粉红色痰 F多见于支气管扩张和肺脓肿（二）填空题1.咳嗽时间小于 3 周称为。 2. 咳嗽时间大于 3 周称为。3 咳嗽短促、断续、音调高，可单发、散发或阵发性咳嗽为的临床表特点。4. 咳嗽伴痰液称为。（三）单项选择题1. 引起咳嗽与咳痰最常见的病因是（）A呼吸系统疾病 B心血管疾病 C血液系统疾病 D消化系统疾病2. 突然发生的咳嗽多见于（）A呼吸道异物 B慢性支气管炎 C支气管扩张 D肺结核3. 长期慢性咳嗽多见于（）A，吸入刺激性气体 B呼吸道异物C气管或支气管分叉部受肿瘤压迫 D慢性支气管炎4. 脓痰伴恶臭提示（）A，肺炎球菌感染 B厌氧菌感染C结核菌感染 D化脓性细菌感染5. 咳嗽伴夜间阵发性呼吸困难见于（）A肺气肿 B肺结核 C左心功能不全 D右心功能不全6. 与无力咳嗽及咳痰相关的现存性护理诊断为（）A清理呼吸道无效 B营养不良：低于机体需要量 C睡眠型态紊乱D潜在并发症：自发性气胸7. 与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加有关的现存性护理诊断为（）A清理呼吸道无效 B营养不良： 低于机体需要量 C睡眠型态紊乱D潜在并发症：自发性气胸8 与夜间频繁咳嗽有关的现存性护理诊断为（）A.清理呼吸道无效 B营养不良：低于机体需要量 C睡眠型态紊乱D潜在并发症：自发性气胸9. 与剧烈咳嗽有关的合作性问题为（）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆B.清理呼吸道无效 B营养不良：低于机体需要量 C睡眠型态紊乱D潜在并发症：自发性气胸10. 咳嗽声音嘶哑多见于（）A.极度衰弱 B声带麻痹 C.喉癌 D.肺结核（四）多项选择题1咳嗽于清晨或夜间变动体位时加剧伴咳痰：多见于（）A慢性支气管炎 B支气管扩张症： C肺脓肿 D肺结核E急性肺炎2. 剧烈咳嗽者应警惕有无并发（）A自发性气胸 B高血压 C肺不张 D肺气肿 E咯血（五）思考题1 简述支气管扩张病人咳嗽咳痰的特点。2 简述长期慢性咳嗽、咳痰对病人的影响。（六）案例分析题病例简介男性， 70 岁。有吸烟史 50 年，慢性咳嗽咳痰30 年，每年冬季发病。1 周前因天气骤然变冷，发热、咳嗽、咳痰症状加重，到医院就诊。体格检查：T38.5，脉搏 96次分，呼吸 24 次分，血压 110/80mmHg ，胸部视诊呈桶状胸，触诊双侧语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊两肺可闻及散在干啰音，左下肺闻及湿啰音。1为进一步确认该病人现存的或潜在的健康问题，还需要进一步通过问诊收集哪些资料？2. 通过进一步收集资料获得的结果为：病人咳嗽的时间较长，有30 年病程，逐渐加重，每年冬季发作，每次持续约3 个月余，为慢性咳嗽。咳嗽多伴咳痰为湿性咳嗽，痰的性质一般为白色黏液性， 偶有黄色脓痰。 1 周来痰呈黄色黏液脓性，痰量明显增多，每日约50100m ，不易咳出。由于咳嗽、咳痰， 1 周来食欲有所下降，夜间咳嗽频繁导致睡眠质量下降， 活动后感胸闷、气急。 平时经常服用“止咳化痰药”， 上述症状时轻时重。 请在分析和综合资料的基础上，列举该病人的护理诊断假设及相关因素，参考答案（一）配对题1-C 2-D 3-B 4-E 5-F 6-A （二）填空题1. 急性咳嗽2. 慢性咳嗽3. 干性咳嗽4. 湿性咳嗽5. 左心衰竭和肺结核6. 低微或无声7. 肋骨骨折8. 通气与换气（三）单项选择题1.A 2.A 3.D 4.B 5.C 6.A 7.B 8.C 9.D 10.C ( 四) 多项选择题1.ABC 2.AE 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆( 五) 思考题1. 简述支气管扩张病人咳嗽咳痰的特点。支气管扩张病人的咳嗽通常为湿性咳嗽，于清晨或夜间体位变动时明显，脓痰、量大，每日可达 100m以上，静置后可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或混浊黏尚未达到液，底层为坏死组织，有恶臭味。2 简述长期慢性咳嗽、咳痰对病人的影响。长期剧烈、频繁咳嗽可致呼吸肌疲劳、酸痛，使病人不敢有效咳嗽和咳痰，并可致头痛、失眠，或因食欲减退、机体能量消耗增加引起明显消瘦，剧烈咳嗽可因脏层胸膜破裂引起自发性气胸， 或因呼吸道黏膜上皮受损产生咯血，也可使近期胸、腹部手术者伤口裂开， 骨质疏松者可因剧烈咳嗽导致肋骨骨折。不能有效咳痰者，痰液潴留可诱发或加重肺部感染，并可使肺通气与换气功能受损。（六）案例分析题1为进一步确认该病人现存的或潜在的健康问题，还需要进一步通过问诊收集哪些资料？为进一步确认该病人现存的或潜在的健康问题，需进一步问诊的内容包括咳嗽与咳痰的特点，如咳嗽时间、咳嗽性质、咳嗽节律和音色，咳痰的量、痰的性状、颜色及气味等，以及能否有效咳嗽与咳痰，咳嗽与咳痰对病人影响，诊断、治疗与护理经过。2 请在分析和综合资料的基础上，列举该病人的护理诊断假设及相关因素。该病人的可能的护理诊断假设及其相关因素如下：（1）清理呼吸道无效与不能有效咳痰有关。（2）活动无耐力与肺功能不全有关（3）睡眠型态紊乱与夜间频繁咳嗽有关七、咯血习题与自我评价（一）配对题1少量咯血 A每日咯血量达 500m以上2中量咯血 B每日咯血量在 nm以内3大量咯血 C每日咯血量 100500m （二）填空题1. 咯血指喉及喉以下呼吸道任何部位出血并经口排出者，包括大量咯血、血痰或2肺结核、支气管扩张症、出血性疾病等所致的咯血，颜色多3左心衰竭肺水肿所致的咯血为4肺梗死引起的咯血为5肺炎球菌性肺炎引起的咯血为（三）单项选择题1我国咯血的首要原因为（）A支气管扩张 B肺结核C二尖瓣狭窄 D血液病2 大咯血过程中咯血突然减少或中止，继之气促胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐大汗淋漓、颜面青紫，最可能发生的情况是（）A窒息 B肺不张精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆C继发感染 D失血性休克3 咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失，最可能发生的情况是（）A窒息 B肺不张C继发感染 D 失血性休克4 大咯血后出现脉搏增快血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等，最可能发生的情况是（）A窒息 B肺不张C继发感染 D失血性休克5 大咯血后发热，体温持续不退、咳嗽加剧，伴肺部局限性干、湿罗音，最可能发生的情况是（）A窒息 B肺不张C继发感染 D失血性休克6 大咯血直接致死的重要原因为（）A窒息 B肺不张C继发感染 D失血性休克( 四）多项选择题1. 与大量咯血有关的现存性护理诊断或合作性问题是（）A.恐惧 B潜在并发症：肺不张C潜在并发症：窒息 D潜在并发症：低血容量性休克E潜在并发症：肺部感染2 大咯血是指（）A每日咯血量在 100mll 以内 B每日咯血量 100500ml C每日咯血量达 500m以上 D一次咯血 100300ml E 一次咯血 300500ml ( 五）思考题1 少量咯血，如何与鼻咽部出血相区别？2 如何鉴别咯血与呕血？3，哪些病人在大咯血过程中应特别注意有无并发窒息？出现哪些表现应考虑发生窒息的可能（六）案例分析题病例简介女性， 58 岁。1 天前，晨起感喉痒不适，剧咳后突然大口咯出鲜红色血液数次 , 每次约 50100ml 有血块，几小时内总量约达600ml， 自觉头晕、心慌、气急，感到非常紧张、焦虑，即到医院就诊。病人50 年前患麻疹合并肺炎后，开始咳嗽、咳黄痰，间断发热及多次咯血，诊断为支气管扩张症。多次住院治疗，经抗炎、止血治疗后好转。体格检查：体温37.2，脉搏 100次分，呼吸 24 次分 , 血压 10060mmHg，意识清楚，呼吸略促。囗唇不发绀，无颈静脉怒张。视诊胸部呈桶状胸，叩诊呈过清音，左肺下野闻及大、中水泡音和散在干啰音。心脏听诊心率100 次分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿，可见杵状指（趾）。1 请发据病人喀血的情况估计其咯血的量。2 为进步确认该病人现存的或者在的健康问题，进一步重点评估的内容是什么？3 列举该病人护理诊断或合作性问题的假设及相关因素或危险因素。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆参考答案（一）配对题l-B 2-C 3-A ( 二）填空题1痰中带血2. 鲜红3浆液性粉红色泡沫样4黏稠暗红色血痰5铁锈色血痰（三）单项选择题1 B 2.A 3 B 4 D 5.C 6.A (四）多项选择题l. ABCDE 2 CE (五）思考题1.少量咯血，如何与鼻咽部出血相区别？鼻出血多自鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，病人因血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁下流而有咽部异物感。2，如何鉴别咯血与呕血？咯血与呕血的鉴别见表2-4，表 2-4 咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、肺癌、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化性溃疡、 肝硬化、 急性糜烂出血性胃炎、胃癌等出血前症状喉部痒感、 胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可呈喷射状血色鲜红色棕色或暗红色，偶鲜红色血中混有物痰液、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下血液，否则没有有，呕血停止后仍持续数日出血后咳痰情况常有血痰数日无痰3， 哪些病人在大咯血过程中应特别注意有无并发窒息？出现哪些表现应考虑发生窒息的可能。窒息为咯血直接致死的重要原因，常发生于急性大咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静或镇咳药及精神极度紧张者。有上述情况的大咯血病人在咯血过程中若出现咯血突然减少或中止，继之气促、胸闷、烦躁不安或或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫等情况时应考虑窒息的可能。（六）案例分析题1 根据病人咯血的情况估计其咯血的量估计咯血程度的主要依据是病人的咯血量，每日咯血量在100ml 以内，为少量咯血，每日咯血量在 100500ml 为中等量咯血， 每日咯血量达 500ml 以上，或次咯血达 300500ml, 伴咳嗽、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧感等为大量咯血。该病人大口咯血，一天咯血量600ml左右，伴头晕、心精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆慌、气急、紧张，属于大量咯血。2 为进一步确认该病人现存的或潜在的健康问题，进一步重点评估的内容是什么？虽然咯血量的多少与病情的严重程度不完全一致，但大量咯血者因血液在支气管内滞留或失血，可产生各种并发症，常见有：窒息；表现为大量咯血过程中咯血突然减少或中止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍；肺不张：表现为咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失；继发感染：表现为咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴肺部局限性干、湿啰音；失血性休克：表现为大量咯血后出现脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等。所以该病人进一步评估的重点是通过监测病人的血压、 脉搏、呼吸、体温及意识的变化， 有无肺部呼吸音减弱、消失或干、 湿啰音，有无血容量不足的表现等， 及早发现病人有无上述并发症的表现。此外，还应观察病人咯血的转归，是停止还是继续咯血，程度如何3 列举该病人护理诊断或合作性问题的假设及相关因素。根据病例简介，病人焦虑情绪是现存的；病人咯血不止、量多，精神非常紧张，存在大咯血所致的窒息的危险， 以及大咯血后因血块堵塞支气管所致肺不张的危险；病人头晕、心慌、气急、血压偏低、有低热，可以推测其存在组织灌注量改变的情况；此外，也不能排除咯血后血液滞留于支气管所致肺部继发感染的可能（1）焦虑与大量咯血不止有关(2) 潜在并发症：窒息。（3）潜在并发症：休克。(4）潜在并发症：肺不张。（5）潜在并发症：肺部继发感染，八、发绀习题与自我评价（一）配对题1. 严重休克所致的发绀 A中心性发绀2. 心肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起的发绀 B周围性发绀3. 大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜所致的发绀 C肠源性发绀（二）填空题1. 血液中脱氧血红蛋白 （旧称还原血红蛋白） 增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏膜青紫的现象，称为。2.中心性发绀是指由于心、肺疾病导致引起的发绀 .3.肺性发绀是指由于呼吸系统疾病导致肺通气、换气或弥散功能障碍，使氧气不能进入或不能进行交换，血中引起发绀 .4.左心、右心和全心衰竭所致的发绀多为。5.由大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜引起的发绀，称为。（三）单项选择题1. 可见皮肤黏膜青紫，毛细血管内脱氧血红蛋白绝对量通常超过（） A 50g/L B100g/L C150g/L D200g/L 2. 可见皮肤安藤青紫，血液中高铁血红蛋白通常达（） A 10g/L B20g/L C30g/L D40g/L 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆3. 可见皮肤黏膜青紫，血液中硫化血红蛋白通常达（）A 5g/L B10g/L C15g/L D20g/L 4. 临床所见，即使血红蛋白都处于还原状态，也不足以引起发维的疾病是 （）A 肺气肿 B法洛四联症 C心力衰竭 D严重贫血5. 临床所见虽然脱氧血红蛋白绝对量超过正常但发绀较轻，易被忽视的是（）A肺气肿 B法洛四联症 C心力衰竭 D休克（四）多项选择题1. 中心性发绀的特点是（）A全身性发绀 B发绀部位皮肤温暖 C静脉血呈深棕色D常伴杵状指（趾） E红细胞可增多2. 周围性发绀的特点是（）A肢体末梢与下垂部位发绀 B发绀部位皮肤温度低 C按摩或加温后发绀可消失 D常伴杵状指（趾） E红细胞可增多3. 高铁血红蛋白血症发绀的特点为（）A，急骤出现 B暂时性 C病情危重 D静脉血呈深棕色E经氧疗后青紫可消退4. 最易观察到发绀的部位是（）A舌 B囗唇 C鼻尖 D颊部 E甲床（五）思考题1. 为确认病人有无发绀，重点应观察哪些部位？为什么？2. 比较中心性发绀和周围性发绀临床表现特点的异同。（六）案例分析题病例简介男性， 5 岁，3 天前因感冒后咳嗽、咳痰、气促、口唇青紫入院。患儿自幼有发绀，主要分布于囗唇及甲床，在哭吵或感冒时出现现并逐年加重，平时不爱活动喜欢蹲踞1行走 2030 米或登楼即有气促。本次发病较重，严重影响休息、睡眠与活动患儿父母对此焦虑万分。体格检查：体温37.4，脉搏 115 次分，呼吸 30 次分，血压 110 / 70 mmHg , 面部及口唇、甲床发绀，颈静脉怒张。呼吸急促，两下肺闻及细湿啰音。心浊音界向左扩大，心前区呈抬举性搏动，心率 115 次分。胸骨左缘第二肋间有26 收缩期吹风样杂音，双下肢轻度凹陷性水肿，可见杵状指（趾）. 1. 该病儿发绀可能的类型和原因是什么？需进一步问诊的重点是什么？2. 根据现有资料，列举该病儿的护理诊断假设及其依据。参考答案（）配对题 1-B 2-A 3-C （二）填空题 1发绀 2动脉血氧饱和度降低 3脱氧血红蛋白增多 4混合性发维 5肠源性发绀（三）单项选择题精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆 1.A 2.C 3.A 4.D 5.D （四）多项选择题 1.ABDE 2. ABC 3. ABCD 4. ABCDE （五）思考题1 为确认病人有无发绀，重点应观察哪些部位？为什么？为确认病人有无发绀，重点观察的部位包括舌、囗唇、鼻尖、耳垂、面颊部和甲床等处 . 因为上述部位都是皮肤较薄、 色素较少且毛细血管丰富的末稍，视诊发绀较其他部位明显2 比较中心性发绀和周围性发绀临床表现特点的异同. 中心性发绀和周围性发绀的相同点为血液中脱氧血红蛋白均增高. 中心性发绀和周围性发绀的不同点为： 中心性发绀为全身性发绀， 除四肢与颜面外， 亦可见于舌、口腔黏膜和躯干皮肤，发绀部位皮肤温暖，常伴有杵状指（趾）及红细胞增多，周围性发绀为肢体末梢与下垂部位发绀，如肢端、耳垂与鼻尖，发绀部位皮肤温度低，按摩或加温后发绀可消失. （六）案例分析题1. 该病儿发绀可能的类型和原因是什么？需进一步问诊的重点是什么？病儿主要症状为发绀伴呼吸困难. 病儿自幼有发绀，主要分布于口唇及甲床，在哭吵或感冒时出现并逐年加重，常取蹲踞体位，行走2030 米或登楼即有气促。体格检查见有心脏扩大、心脏杂音和杵状指（趾）. 据此可推测病儿以先天性发绀性心脏疾病所致中心性发绀的可能性大，呼吸道感染加重是引起发绀的诱因。由于护士关注的不是先天性心脏病的诊断和处理，而是疾病可能导致的病儿活动、睡眠、情绪等方面问题的护理， 所以进一步问诊的重点应为发绀对病人的影响，包括病儿亲属对发绀的情绪和应对方面的反应及对病儿病情的理解. 2. 根据现有资料，列举该病儿的护理诊断假设及其依据. （1）气体交换受损。依据：病儿呼吸急促、心率增快、焦躁不安。（2）活动无耐力。依据：病儿因心脏疾病出现发绀伴呼吸困难。（3）照顾者角色紧张，依据：病儿本次发病较重，其父母万分紧张。九、心悸习题与自我评价一、配对题1心律失常所致心悸A由自主神经功能紊乱引起2心脏搏动增强所致病理性心悸B由心动过缓、期前收缩、心房颤动等引起3心脏神经官能症所致心悸C由心排血量增加的疾病引起二、填空题1、一般认为心悸发生的基础是2、心悸时心率可快可慢，心律可3、心律失常所致心悸其严重程度与心脏病变程度常4、心悸病人可因心悸所致焦虑、恐惧、失眠等不适影响工作、学习、睡眠和日常生活，但一般5、与心悸发作所致疲乏无力有关的现存性护理诊断是三、单选择题精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆1、心悸病人常见的主诉为心脏跳动时的（）A痛感 B针刺感 C有节奏的起伏感 D不适感或心慌感2 、由心脏搏动增强引起的生理性心悸，其临床表现的特点为（） A 持续时间长B反复发作C常伴胸闷气急、心前区疼痛、晕厥等症状D一般不影响正常活动3、由心脏搏动增强引起的病理性心悸，其临床表现特点为（）A心悸发生常与焦虑、精神紧张、情绪激动等精神因素有关B持续时间较长或反复发作C常伴神经衰弱的表现D一般不影响正常活动4、心脏神经官能症所致的心悸，其临床表现特点为（）A心悸发生常与焦虑、精神紧张、情绪激动等精神因素有关B持续时间较长或反复发作C严重发作者可发生猝死D常伴胸闷气急、心前区疼痛、晕厥等症状5 突然发生的心律失常如阵发性心动过速，心悸多（）A非常明显 B比较明显 C不太明显 D不明显6 慢性心律失常如心房颤动，心悸多（）A非常明显 B比较明显 C不明显 D很不明显四、多项选择题1、可引起生理性心悸的药物有（）A肾上腺素 B阿托品 C甲状腺素 D氨茶碱 E普萘洛尔2、生理性心悸的常见诱发因素有（）A精神过度紧张 B饮酒 C喝浓茶 D喝咖啡 E大量吸烟五、思考题1、比较生理性与病理性因素所致心悸在病因和临床表现方面的异同2、严重心律失常所致心悸病人评估时应特别注意什么？为什么？六、案例分析题病例简介女性， 40 岁。诉近来工作负荷过重情绪不佳，今天中午于饱餐后突然感到心脏乱蹦、难以忍受，伴心前区不适、胸闷、气短和头晕，自测脉搏细弱，具体数不清，卧床休息后症状好转，遂来就诊病人诉疲乏无力，仍感心脏乱蹦，害怕反复发作后会有生命危险， 因此心情非常紧张、 焦虑，不敢活动，一活动起来气短。既往无类似发作。体格检查：T 369，脉搏 200次/ 分，呼吸 22 次/ 分意识清晰心率 200 次/ 分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，心音稍低。心电图示预激综合征、阵发性室上性心动过速。1该病人最可能发生的是什么情况？2列举心悸发作对病人现存的或潜在的影响。3列举该病人初步的护理诊断假设及相关因素。参考答案一、配对题1B 2 C 3-A 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆二、填空题 1 、心脏活动过度 2 、规则或不规则 3 、不一致 4 、无危险性 5 、活动无耐力三、单项选择题 1 、D 2、D 3 、B 4、A 5、B 6、C 四、多项选择题 1 、ABCD 2、ABCDE 五、思考题1、比较生理性与病玛性因素所致心悸在病因和临床表现为面的异同；无论是生理性还是病理性心悸，就病因而言都是由于心肌收缩力增强所引起。不同的是生理性心悸多由剧烈活动、或精神过度紧张时、大量吸烟饮酒、浓茶或咖啡，以及应用某些药物如麻黄素、氨茶碱、肾上腺素、阿托品、甲状腺片等生理性因素所诱发； 病理性心悸则因器质性或先天性心脏病所致心室肥大或增大以及甲状腺功能亢进、 发热、 贫血低血糖症等可使心排血量增加的疾病所引起，就临床表现而言， 两者都表现为心悸， 但生理性心悸持续时间较短，可伴有胸闷等其他不适， 一般不影响正常活动， 病理性心悸则持续时间长或反复发作，常伴有胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等心脏病的表现 2严重心律失常所致心悸病人评估时应特别注意什么？为什么？因少数严重心律失常所致心悸病人可发生猝死，所以评估中应特别注意有无血压下降、大汗、意识障碍、脉搏细数不能触及等表现。一旦发生，及时与医师联系，以使病人得到及早救治。六、案例分析题1、该病人最可能发生的是什么情况？根据病例简介， 病人自觉心脏乱蹦， 心电图结果显示预激综合征、 阵发性室上性心动过速，可以推测病人有可能发生的是由于心律失常引起的心悸。2 列举心悸发作对病人的影响。心悸发作对病人的影响主要表现在身体上出现疲乏无力及情绪上出现紧张和焦虑。虽然除少数严重心律失常所致心悸者可发生猝死外，一般无生命危险，但若心悸得不到及时控制而频繁发作，则会对病人的工作、 学习、睡眠及日常生活造成影响。3 列举该病人初步的护理诊断假设及相关因素该病人既往无类似发作史，突然出现心脏乱蹦、难以忍受，加上害怕反复发作后会有生命危险， 从而出现紧张、 焦虑情绪，病人自感疲乏无力， 不敢活动，并且活动后气短，因此病人初步的护理诊断假设及相关因素有：（1）焦虑与心悸发作所致不适及担心预后有关（2）活动无耐力与心律失常导致心排血量减少有关十、恶心与呕吐习题与自我评价（一）配对题1.低位肠梗阻呕吐的特点A 呕吐呈喷射状颅内高压呕吐的特点精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 22 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆2.颅内高压呕吐的特点B 呕吐物为宿食3 幽门梗阻呕吐的特点C 呕吐频繁，可有胆汁高位肠梗阻呕吐的特点4.高位肠梗阻呕吐的特点D 呕吐物有粪臭味（二）填空题1.进食过程中或餐后即刻发生少量多次呕吐为_ 所致呕吐的特点。2.低位肠梗阻者呕吐物有 _味。3 高位肠梗阻者呕吐频繁且量多，呕吐物常含较多_ 。4 幽门梗阻者呕吐物多为宿食，有_ 味，常于数餐后或夜间发生。5.与呕吐物误吸入肺内有关的现存性护理诊断为_。6.与婴幼儿、老人及意识障碍者呕吐有关的合作性问题为_ 。7.与呕吐引起体液丢失有关的危险性护理诊断为_。8.与呕吐引起体液丢失有关的现存性护理诊断为_。9.与长期频繁呕吐和食物摄入量不足有关的现存性护理诊断为_。（三）单项选择题1 下列各项属于反射性呕吐的是（）A 糖尿病酮症酸中毒B 脑出血C 急性胃肠炎D 使用化疗药物2 下列各项属于中枢性呕吐的是（）A 糖尿病酮症酸中毒B 急慢性胃炎C 晕动病D 青光眼3 有恶心先兆，胃排空后仍干呕不止，最常见于（）A 急性胰腺炎B 脑炎C 偏头痛D 颅脑损伤4 颅内高压所致的呕吐常伴有（）A 明显恶心B 剧烈头痛C 大汗淋漓D 眩晕5 幼儿发生剧烈呕吐时，护士应首先评估（）A 呕吐物性状B 呕吐时的体位C 饮食情况D 血压有无波动6 意识不清卧床病人发生呕吐时，护士应首先评估（）A 呕吐物的性状B 血压有无波动C 意识障碍有否加重D 呕吐时的体位精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 23 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆（四）多项选择题1呕吐时易发生误吸的是（）A 幼儿B 老年人C 危重病人D 意识障碍者E 肥胖者2 呕吐可导致哪些类型水、电解质和酸碱平衡紊乱（）A 脱水B 代谢性酸中毒C 低钾血症D 低钠血症E 低氯血症（五）思考题1，不同水平胃肠道梗阻所致的呕吐有何不同？2一位 1 岁病儿发生剧烈呕吐，为了了解呕吐对该病儿的影响，还需具体评估哪些内容？（六）案例分析题病例简介男性，55 岁。2 个月前开始，无明显诱因出现餐后上腹胀， 饭后 45 小时呕吐。 呕吐物为胃内容物， 有酸臭味。 近几天来呕吐加重， 夜间明显， 35 次天，总：量约1500lm2000ml，呕吐物中含绿色苦水。1.该病人最可能为哪段消化道梗阻所致的呕吐？2该病人进一步评估的要点有哪些？3 就病例简介中的资料，列举该病人现存性护理诊断、危险性的护理诊断、合作性问题以及可能的护理诊断，陈述其相关因素，并阐明理由。参考答案（一）配对题1 D. 2A. 3B 4C （二）填空题1 精神因素2 粪臭3 胆汁4 酸臭5 有误吸的危险6 潜在并发症：窒息7 有体液不足的危险8 体液不足9 营养失调：低于机体需要量（三）单项选择题1C 2 A 3 A 4B 5B 6D （四）多项选择题1.ABCD . 2 ACDE （五）思考题1不同水平胃肠道梗阻所致的呕吐有何不同？低位肠梗阻的呕吐物可有粪臭味；高位肠梗阻的呕吐物常含较多胆汁，且呕吐频繁，量多；幽门梗阻的呕吐物多为宿食，有酸臭味，且常于数餐后或夜间发生。2一位 1 岁病儿发生剧烈呕吐，为了了解呕吐对该病儿的影响，还需具体评估哪些内容？为了解呕吐对病儿的影响，需重点评估：病儿的体位、面色、有无呛咳及呼吸道通畅情况；呕吐频度、呕吐量、出入液量以及有无眼眶下馅、皮肤干燥精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 24 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆无弹性、尿量减少等脱水表现；是否影响进食，有无体重下降。（六）案例分析题1该病人最可能为哪段消化道梗阻所致的呕吐？该病例呕吐次数不多量大， 多发生于饭后 45 小时，夜间明显， 呕吐物为胃内容物，有酸臭味，由此可考虑幽门梗阻，但近来呕吐加重，且呕吐物中含绿色苦水，说明梗阻发生于十二指肠乳头以下。因空肠梗阻的呕吐频繁， 而本病例呕吐次数不多，故应在空肠之上。2该病人进一步评估的要点有哪些？该病人进一步评估的要点包括： 有无与恶心、呕吐相关的疾病史或诱发因素；有无状脱水、营养不良的症状与体征；以及病人的意识与体位。3 就病例简介中的资料，列举该病人现存性护理诊断危险性护理诊断、合作性问题以及可能的护理诊断，陈述其相关因素，并阐明理由。（1）现存性护理诊断舒适度减弱与十二指肠梗阻致恶心、呕吐有关。病人存在餐后上腹胀、呕吐等不适症状，故可作出“舒适度减弱”这一现存性护诊断。（2）可能的护理诊断1）体液不足有体液不足的危险与呕吐引起体液丢失及摄入量不足有关。病人每日呕吐量为 15002000ml，导致液体大量丢失，此可能引起机体脱水。但根据目前的资料尚不能确定病人已发生脱水，是作出现存性护理诊断 “体液不足” 还是危险性护理诊断“有体液不足的危险需进一步收集资料加以明确，如出入液量、脉搏血压以及其他脱水体征，若存在脱水可作出“体液不足”的诊断，否则应给予“有体液不足的危险”的诊断。2）营养失调：低于机糯要量与长期呕吐有关。病人呕吐病程已 2 个月，呕吐物为胃内容物，且近几天呕吐频繁，故很可能存在营养不良， 但根据目前的资料尚不能确定病人已发生营养不良，需要进一步评估其营养状态以明确。十一、呕血与黑便精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 25 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆十二、便血精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 26 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆十三、腹泻习题与自我评价（一）配对题1. 分泌性腹泻A 粪便较稀，无脓血及黏液2. 渗出性腹泻B 水样便，量大，无黏液及脓血3. 吸收不良性腹泻C 粪便常含不消化食物、泡沫及恶臭4. 渗透性腹泻D 粪便量少，可有黏液及脓血5. 动力性腹泻E 粪便含大量脂肪及泡沫，量多且臭（二）填空题1. 起病急， 病程短， 每日排便次数可达10 次以上， 粪便量多而稀薄，为。2. 起病缓慢、病程超过 2 个月， 多每日排便数次，或腹泻与便秘交替，为。3. 排便频繁可因粪便刺激肛周皮肤引起。4. 与长期慢性腹泻有关的现存性护理诊断为。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 27 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆5. 与腹泻所致体液丢失过多有关的现存性护理诊断为。（三）单项选择题1. 口服硫酸镁、甘露醇所致的腹泻，多为（）A 分泌性腹泻B 渗透性腹泻C 渗出性腹泻D 动力性腹泻2. 霍乱弧菌感染所致的腹泻，多为（）A 分泌性腹泻B 渗透性腹泻C 渗出性腹泻D 动力性腹泻3. 胃肠功能紊乱所致腹泻，多为（）A 分泌性腹泻B 渗透性腹泻C 渗出性腹泻D 动力性腹泻4. 肠道炎症性疾病所致的腹泻，多为（）A 分泌性腹泻B 渗透性腹泻C 渗出性腹泻D 动力性腹泻5. 小肠疾病所致的腹泻者腹痛多位于（）A 脐周B 上腹部C 左下腹部D 右下腹部（四）多项选择题1 急性严重腹泻可因短时间丢失大量水分及电解质引起( ) A 脱水B 低钾血症C 低钠血症D 代谢性碱中毒E 代谢性酸中毒2 长期慢性腹泻可导致（）A 营养不良B 维生素缺乏C 营养不良性水肿D 体重下降E 脱水3 可引起腹泻的药物是（）A 利血平B 甲状腺素C 洋地黄类药物D 抗生素E 抗肿瘤药物（五）思考题1，就腹泻对病人的影响而言，急性腹泻与慢性腹泻病人的问诊要点是否相同？为什么？2 比较小肠疾病与结肠疾病所致的渗出性腹泻临床表现的异同。（六）案例分析题病例简介男性，35 岁，中午与朋友在街边小摊吃了几串烤肉串，半小时后感腹部不适，继而出现腹痛腹泻，初为黄色稀便，后为水样便，大约15-30分钟排便 1 次，每次约 100-150ml。遂来急诊就诊，初步诊断为“ 急性肠炎 ” 。1，该病人的腹泻属于哪种类型？为什么？2 对于该病人还应进一步询问哪些资料？为什么？3 根据目前所提供的资料，你认为该病人的护理诊断有哪些？参考答案（一）配对题1-B 2-D 3-E 4-D 5-A （二）填空题1. 急性腹泻2. 慢性腹泻3. 肛周皮肤糜烂破损4. 营养失调：低于机体需要量：5. 体液不足与腹泻所致体液丢失过多有关（三）单项选择题1.B 2.A 3.D 4.C 5.A （四）多项选择题1.ABCE 2.ABCD 3.ABCDE （五）思考题：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 28 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆1 就腹泻对病人的影响而言， 急性腹泻与慢性腹泻病人的问诊要点是否相同？为什么？由于急性腹泻起病急，腹泻次数多，易发生水、电解质和酸碱代谢紊乱，频繁的腹泻可导致肛周皮肤糜烂破损。因此，评估急性腹泻对病人的影响时，应以有无脱水、低钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒以及肛周皮肤的完整性为重点。慢性腹泻虽然病程长，到但腹泻次数不多。因此，评估慢性腹泻对病人的影响时，应以有无消瘦、水肿等与长期；腹泻所致营养不良的情况为重点。2. 比较小肠疾病与结肠疾病所致的渗出性腹泻临床表现的异同。小肠疾病与结肠疾病所致的渗出性腹泻临床表现的相同点在于两者的粪便中均可见脓血或黏液， 且多伴有腹痛与发热。 两者的不同点在于小肠疾病所致腹泻者腹痛位于脐周， 排便后多无明显缓解。 结肠疾病所致腹泻者腹痛多位于下腹部，排便后常可缓解，病变累及直肠时可有里急后重。（六）案例分析题1 你认为该病人的腹泻属于哪种类型？为什么？该病人的腹泻起病较急，次数频繁，量较大，应属于急性腹泻，粪便性状初为黄色稀便，后为水样便，且腹泻量较大，因此，从发生机制上来看，符合分泌性腹泻的特点，但也不排除渗出性腹泻的可能，可通过便常规等进一步明确，事实上，多数腹泻都不是单机制所致。2该病人还应进一步询问哪些资料？为什么？病人曾在街边进食之后出现腹痛腹泻表现，考虑可能因所进食物不洁引起急性肠道感染所致，为明确可能的病因，应进一步了解病人除腹痛、腹泻以外，有无发热，恶心及呕吐的表现？与其同食的朋友是否出现同样的表现？若有上述伴随症状，其同食的朋友也出现类似表现则可进一步支持因进食不洁食物引起急性肠道感染的病因判断，其次，应询问病人出现腹泻后是否采取过相应的措施，尤其是有否服用过抗生素药物等， 以及效果如何？这不仅有利于对病因的分析判断，还有助于治疗方案及护理措施的选择，此外因病人腹泻次数频繁， 腹泻量较大，还应询问病人有无口渴、四肢无力等脱水及电解质紊乱的表现3根据目前所提供的资料，你认为该病人的护理诊断有哪些？根据目前所提供的资料， 该病人可以明确的护理诊断为“ 腹泻与肠道感染有关”，尚有待于进一步确定的是 “ 体液不足与腹泻导致体液丢失过多有关” 。该诊断的确立需要有病人已出现相应的脱水等表现来支持。该病人腹泻次数频繁、 腹泻量较大，若无脱水等表现则应提出“ 有体液不足的危险与腹泻导致体液丢失过多有关 ” 。同样的道理；病人可能存在 “ 潜在并发症：电解质紊乱 ” 等合作性问题。十六、尿潴留习题与自我评价（一）填空题1 尿液完全不能排出称为2 尿液不能完全排出，排尿后的残余尿量大于100nl, 称为3 尿潴留大多是在的基础上由病情进一步发展而来。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 29 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆4 由于贮积的尿液有利于细菌的生长和繁殖，所以尿潴留者易发生5 长期尿潴留引起膀胱过度膨胀，压力增高，可积水，可发生输尿管反流，双侧输尿管及肾积水，最终可导致（二）单项选择题1 下列各项尿潴留的病因中，属于机械性梗阻的（）A不适应的排尿环境或排尿方式 B膀胱结石C脑卒中 D抗胆碱药作用2 下列各项尿潴留的病因中，属于动力性梗阻的是（）A前列腺增生 B膀胱结石C子宫肌瘤 D抗胆碱药作用3 不完全性尿潴留病人排尿后残余尿量大于（）A.1Oml B.50ml C.100ml D.500ml 4 下列各项有关尿潴留的临床表现中，见于慢性尿潴留的是（）A起病急骤 B下腹胀痛、膨隆C尿意急迫却不能自行排出 D少量持续排尿5 慢性尿潴留者，当有大量残余尿时可出现少量持续排尿，称为（）A假性尿失禁 B压力性尿失禁C反射性尿失禁 D溢出性尿失禁（三）多项选择题1 下列各项中可引起尿潴留的药物是（）A抗胆碱药 B抗组胺药 C阿片制剂D抗抑郁药 E肾上腺糖皮质激素2 尿潴留对病人的影响有（）A因下腹胀痛而或辗转不安 B尿路感染C肾功能损害 D肾病综合征E慢性肾小球肾炎（四）思考题1. 比较急性尿潴留与慢性尿潴留的临床表现。2. 尿潴留对病人可产生哪些影响？（五）案例分析题病例简介男性，66 岁，8 年前无明显诱因情况下出现尿频，夜尿增多，有时每晚达 34 次，感觉排尿无力、尿等待、尿细线。今日病人突然出现排尿困难，尿液不能排出， 下腹胀痛难忍， 急来医院就诊。 入院查体：腹软无压痛及反跳痛，膀胱区叩诊浊音，拒按。1. 该病人最可能发生了什么问题? 2 该病人进一步评估的重点内容有哪些？3 就病例简介中的资料，列举该病人初初步的护理诊断假设及其相关因素。参考答案填空题1. 完全性尿潴留2. 不完全性尿潴留3. 排尿困难4. 尿路感染精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 30 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆5. 肾功能受损（二）单项选择题1-B 2-D 3-C 4-D 5-A （三）多项选择题1-ABCD 2-ABC （四）思考题1. 比较急性尿潴留与慢性尿潴留的临床表现。急性尿潴留表现为突然发生的、 短时间内的膀胱充盈， 病人下腹胀痛并膨隆，尿意急迫，却不能自行排出， 病人可因下腹胀痛而烦躁和或辗转不安，异常痛苦。而慢性尿潴留起病缓慢， 一般无下腹疼痛， 当有大量残余尿时， 由于膀胱内尿液充盈过度溢出可出现少量持续排尿，称为假性尿失禁。 长期慢性尿潴留引起膀胱过度膨胀，压力增高，可发生输尿管反流，双侧输尿管及肾积水，可导致肾功能受损。2 尿潴留对病人可产生哪些影响？尿潴留可能会给病人带来的影响有： 急性尿潴留者因下腹胀痛而烦躁和 （或）辗转不安，异常痛苦；由于贮积的尿液有利于细菌的生长和繁殖易发生尿路感染；长期尿潴留引起膀胱过度膨胀，压力增高， 可发生输尿管反流， 双侧输尿管及肾积水，最终导致肾功能受损；留置尿管可给病人带来疼痛不适及尿路感染机会。（五）案例分析题1. 该病人最可能发生了什么问题？病人最可能出现了急性尿潴留，主要依据有：病人有8 年排尿困难病史；突然出现排尿困难， 尿液不能排出， 下腹胀痛难忍； 体格检查发现膀胱区叩诊浊音，拒按。2. 该病人进一步评估的重点内容有哪些？应进一步评估的重点内容如下（1）尿潴留对病人的影响。因病人突然出现排尿困难，尿液不能排出，下腹胀痛难忍，应注意评估病人有无因尿潴留及其伴随症状而出现的烦躁或辗转不安、异常痛苦、焦虑等心理反应。（2）寻找导致病人出现尿潴留的相关病因及诱因，如有无膀胱颈梗阻、尿道梗阻等病史？有无导致尿潴留的神经系统病变？有无手术因素导致尿潴留？有无应用可导致尿潴留的相关药物？有无精神紧张、排尿环境或排尿方式的改变？（3）评估病人在患病期间的诊断治疗与护理经过，特别是已接受过什么诊断性检查及其结果怎样？采取哪些治疗措施及效果如何？3. 就病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。护理诊断假设及其相关因素如下：（1）尿潴留与尿道梗阻有关。（2）焦虑与无法有效排空膀胱有关。（3）潜在并发症：尿路感染十七、尿失禁习题与自我评价精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 31 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆（一）配对题1. 功能性尿失禁 A由骶髓低级排尿中枢水平以上脊髓完全性损伤所致 2. 反射性尿失禁 B由尿道括约肌张力减低或盆底肌肉和韧带松弛所所致3. 压力性尿失禁 C由不能及时排尿所致（二）填空题：1. 与尿道括约肌张力减低， 骨盆底部肌肉和韧带松弛所致尿失禁有关的现存性护理诊断为。2. 与骶髓排尿中枢水平以上脊髓完全性损伤所致尿失禁有关的现存性护理诊断为。3 与中枢神经系统和膀胱局部病变所致膀胱收缩不受控制有关的现存性护理诊断为。4. 与精神与运动障碍、 环境因素或药物作用所致不能及时如厕发生的尿失禁有关的现存性护理诊断为。5. 与膀胱排尿出口梗阻或膀胱逼尿肌失去正常张力，引起尿液潴留， 致尿液从过度充盈的膀胱中溢出有关的现存性护理诊断为。（三）单项选择题1. 当咳嗽、打喷嚏、大笑、跑跳举重物等腹压骤然增高时，即可有少量尿液不自主地由尿道口溢出见于（）A压力性尿失禁 B急迫性尿失禁 C功能性尿失禁 D反射性尿失禁2. 在感觉不到尿意的情况下， 突然不自主地间歇性排尿， 排尿前可出现出汗、 颜面潮红或恶心等交感反应，见于（）A压力性尿失禁 B急迫性尿失禁 C功能性尿失禁 D反射性尿失禁3. 尿意紧急，多来不及如侧即有尿液不自主流出，常伴尿频和尿急， 见于（）A压力性尿失禁 B急迫性尿失禁 C功能性尿失禁 D反射性尿失禁4.虽能感觉到膀胱充盈，但由于精神障碍、运动障碍、环境因素或药物作用，不能及时排尿而引起不自主排尿，每次尿量较大，见于（）A压力性尿失禁 B急迫性尿失禁 C功能性尿失禁 D反射性尿失禁5.尿液从过度充盈的膀胱中持续滴漏，病人常有排尿困难，甚至有尿潴留的表现见于（）A溢出性尿失禁 B急迫性尿失禁 C功能性尿失禁 D反射性尿失禁6. 按国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷的评分标准，每周大约漏尿 1 次或经常不到 1 次者，其尿失禁严重程度为（）A.l 级 B.2级 C.3级 D.4级7. 按国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷的评分标准，每周漏尿 2 次或 3 次者，其尿失禁严重程度为（）A.l 级 B.2级 C.3级 D.4级8. 按国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷的评分标准，每日大约漏尿 1 次者，其尿失禁严重程度为（）A.l 级 B.2级 C.3级 D.4级9. 按国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷的评分标准，每日漏尿数次者， 其尿失禁严重程度为（）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 32 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆A.l 级 B.2级 C.3级 D.4级10. 按国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷的评分标准，持续漏尿者，其尿失禁严重程度为（）A.2 级 B.3级 C.4级 D.5级（四）多项选择题1. 压力性尿失禁多发生于（）A.老年女性 B.有盆腔或尿路手术史者 C.脊髓外伤者D.脑血管意外者 E.痴呆者2. 功能性尿失禁多发生于（）A.盆腔手术后病人 B.痴呆病人 C.严重关节炎病人D.前列腺增生病人 E.偏瘫病人（五）思考题1. 比较不同类型尿失禁病人临床表现的异同。2. 如何评估尿失禁的严重程度？（六）案例分析题病例简介女性，50 岁，15 年前病人生育第三胎后出现大声咳嗽及快速行走时滴尿，病人未予注意，未就诊治疗。近5 年来，病人症状逐渐加重，平时站立时就出现滴尿的情况，蹲位时症状更加明显。1. 该病人目前尿失禁程度如何？2. 推测其尿失禁类型并阐明理由。3. 该病人进一步评估的要点有哪些？4. 就病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。参考答案（一）配对题1-C 2- A 3-B (二）填空题1.压力性尿失禁2.反射性尿失禁3.急迫性尿失禁4.功能性尿失禁5.溢出性尿失禁（三）单项选1. A 2. D 3 .B 4.C 5. A 6.A 7 .B 8.C 9.D 10.D (四)多项选择题1.AB 2.BCE （五）思考题1.比较不同类型尿失禁病人临床表现的异同。各种类型尿失禁的共同特点是自主排尿能力丧失，尿液失去控制从尿道流出。各类尿失禁临床表现特点如下：（1）压力性尿失禁：当咳嗽、打喷嚏、大笑、跑跳、举重物等腹压骤然增高时，即可有少量尿液不自主地由尿道口溢出。（2）反射性尿失禁：在感觉不到尿意的情况下，突然不自主地间歇性排尿，排尿前可出现出汗、颜面潮红或或恶心等交感反应。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 33 页，共 34 页学而不思则惘，思而不学则殆（3）急迫性尿失禁：尿意紧急，多来不及如厕即有尿液不自主流出，常伴尿频和尿急（4）功能性尿失禁：虽能感觉到膀胱充盈，但由于精神障碍、运动障碍、环境因素或药物作用，不能及时排尿而而引起不自主排尿，每次尿量较大。（5）溢出性尿失禁：尿失禁的量可以很小，但常持续滴漏，致使漏出的总量较大。体格检查常有膀胱充盈， 排尿后膀胱残余尿量常增加。病人往往表现出排尿困难，甚至是尿潴留的临床表现。2. 临床如何评估尿失禁的严重程度？尿失禁的严重程度可采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷（ICI-Q-LF ）进行测评。该问卷根据尿失禁发生的频度将尿失禁分为05 级。0 级者从来不漏尿；1 级者每周大约漏尿1 次或经常不到 1 次；2 级者每周漏尿 2 次或 3 次；3级者每日大约漏尿1 次；4 级者每日漏尿数次； 5 级者持续漏尿（六）案例分析题1. 该病人目前尿失禁程度如何？根据病人近 5 年来的症状，平时站立时就出现滴尿的情况，蹲位时症状更加明显，应判断其尿失禁的程度为4 级。2. 推测其尿失禁类型并阐明理由根据病人生育后出现大声咳嗽及快速行走时滴尿，近5 年来，病人症状逐渐加重，尿道口滴尿严重， 平时站立时就出现滴尿的情况，蹲位时症状更加明显可判断病人最可能出现了压力性尿失禁。3. 该病人进一步评估的要点有哪些？该病人进一步评估的要点包括：（1）尿失禁对病人的影响， 因为病人腹压增高后出现滴尿15年，加重 5 年，应评估病人有无因尿失禁减少液体摄入，有无因尿失禁而影响情绪， 有无因尿失禁影响正常的社会交往，有无皮疹等。（2）因为病人病史较长，应详细评估诊断、治疗与护理经过，重点是已接受过什么诊断性检查及其结果怎样； 目前每日液体的摄入情况； 是否规定了饮水时间、饮水量和排尿的时间；是否采取了相关的治疗措施，效果如何。4就病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。护理诊断假设及其相关因素如下：（1）压力性尿失禁与骨盆底部肌肉和韧带松弛有关。（2）有情境性自尊低下的危险与不能自主控制尿液排出有关。（3）有皮肤完整性受损的危险与尿液浸湿并刺激皮肤有关。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 34 页，共 34 页