PICC导管相关感染1 1查房目标1.导管相关感染的概念及发病机制。2.导管相关感染的治疗与护理。3.感染性休克的预防。4.PICC置管后并发症处理。2 2病例介绍患者 53床 郭新生 男55岁 住院号：260624诊断：下咽恶性肿瘤化疗后 汉族 安徽省广德县人职业：农民文化程度：初中3 3首次病史首次病史主诉下咽鳞状细胞癌化疗后两周。患者2013年3月出现咽部不适，无呼吸困难，无吞咽困难。症状逐渐加重，我院就诊，查CT示：下咽癌累及食管入口；病理示：喉咽后壁鳞状细胞癌。5.29经左手贵要静脉穿刺行PICC置管，置入54cm，上下臂围25.5/24cm。行PF+叶立宁方案化疗一程，爱必妥靶向治疗二程，治疗过程中PICC管常规进行日常维护，并予红外线照射预防静脉炎，于6月5日出院，出院时患者血象正常，PICC置管正常，手功能评定正常。4 4现病史6月19日患者为求再次化疗入院。入院时检查时发现前胸，后背及头颈部以上散在皮疹。主诉picc置管处疼痛，检查敷料贴范围内有局部皮疹较潮湿，手臂无肿胀，手功能正常。5 5入院查体T:36.8 P:78次/分 R：18次/分BP：156/96mmhg WBC：6.4中性：91.5% 中性计数：5.9 葡萄糖：8.15 超敏C蛋白反应：25.45mg/L 患者胃纳可，无胸闷气急，无恶心呕吐不适，无声音嘶哑。 6 6入院后病情及处理予红外线照射，面部有较多脓性座疮，局部用红霉素软膏涂擦，如意黄金散外用，下午主诉picc置管处疼痛明显，皮温高，局部穿刺点分泌物多，考虑感染，与抽血培养拔除picc管，左手臂红肿处百多邦外用，医嘱凯福隆抗炎。当晚体温39度，予消炎痛半颗纳肛，予物理 降温。6月21号查血培养，血管内，导管血，右手静脉血培养均找到停乳链球菌似马亚种菌，使用舒普深，可乐必妥对症治疗，6月 24,25,26日体温恢复正常范围，左手臂红肿流脓症状消失，已抽血复查血培养，复查血常规示WBC下降3100/dl，与吉粒分对症治疗，现WBC9000/dl。现患者局部皮温正常，红肿及疼痛明显消退，体温正常。7 7前胸，后背皮疹Picc置管处疼痛有小脓点下午加重晚上10点体温39度 红外线照射红霉素软膏涂擦 抗炎治疗 消炎痛半颗纳肛 患者主诉下咽鳞状细胞癌PF+业立宁方案化疗后两周，6月19号入院简要病史简要病史8 8导管内血，导管血，右手静脉血培养均找到停乳链球菌似马亚种菌9 9目前情况局部皮温正常，肿胀仍明显，腋下淋巴结明显 ，疼痛好转，1010导管相关感染的治疗与护理治疗：主要包括导管本身的处理，全身或局部抗生素使用以及必要的检查和化验，治疗方案的制定除了参照临床表现，可能导致感染的病原微生物流行病学资料以外，不同导管的类型也是必须考虑的问题。护理：考虑临床相关因素后再做出是否拔除或更换导管的决定，合理使用抗生素，局部护理等1111护理问题1.疼痛 与原发病灶有关2.体温升高 与致病菌毒素吸收入血有关3.营养失调： 与机体代谢量增加有关4.活动无耐力 与体温过高造成的疲倦有关5. 潜在并发症 感染性休克、呼吸衰竭等1212体温过高 与致病菌毒素吸收入血有关促进散热降体温：冰袋冷敷，温水擦浴，必要时药物降温按医嘱准确使用抗生素，监测血象，各种培养，维持水电解质平衡等监测生命体征，观察病情变化，预防感染性休克加强皮肤、口腔等基础护理，提高患者舒适度补充营养使用抗生素后近三天体温正常。1313营养失调：低于机体需要量 与纳差和肿瘤消耗有关营养监测 评估患者摄入量及排出量饮食护理 给予高热量，高蛋白，高维生素饮食，少量多餐，必要时静脉补充所需营养1414活动无耐力 与体温过高造成的疲倦有关评估患者活动能力，制定患者活动计划活动期间，患者活动的适应度护理安全尤其夜间降温后1515疼痛 与感染病灶有关心里护理对症治疗，局部理疗，积极抗炎百多邦疼痛评估1616潜在并发症 感染性休克、呼吸衰竭等观察患者T,B,R,BP，意识，尿量控制感染 处理原发灶等1717查房目标1.导管相关感染的概念及明确诊断。2.导管相关感染的治疗与护理。3.感染性休克的预防。4.PICC置管后并发症处理。1818导管相关性的血留感染导管相关性的血留感染（CRBSI)Catheter Relation Blood Stream Infection导管相关性的血留感染：指带有血管内导管或拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（大于38度），寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或从高管段和外周血培养出相同种类，相同药敏结果的致病菌。1919发病机制插入血管导管时患者的皮肤及操作者的手污染了导管大多数CRBSI从血管导管伤口的局部感染开始，形成有病原菌聚集的脓性栓子，扩散导致CRBSI导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源导管放置10天以上者则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRNSI远处感染病灶病原菌的血源性散播至血管导管亦可引起CRBSI2020CRSBI的来源皮肤污染的病原菌：表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、杆菌属及棒状杆菌属医务人员手污染的病原菌有铜绿假单胞菌、不动杆菌、白色念珠菌等大多数真菌性CRSBI与静脉营养有关2121预防导管相关性血流感染手卫生穿刺导管时提供最大无菌屏障使用氯已定消毒皮肤选择最理想的置管部位每日评估导管的必要性2222CRSBI的确诊有1次半定量（每导管节段大于15CFU)或者定量（每导管节段大于102CFU）导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物从导管节段和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数大于5:1阳性时间差（例如中心静脉导管血培养阳性比外周血液培养阳性至少早2小时导管出口部位流血的浓液中培养出外周血中同样的细菌。2323采血方法及血量1.采血者用速干乙醇消毒液洗手2.75%的乙醇消毒培养的橡胶塞，待干60秒，3.用安尔碘消毒皮肤待干60秒钟后进行穿刺4.两个部位采血时间接近不大于5分钟5.每瓶采血量10ml，尽量保证两套血培养采血达40ml，提高阳性检出率6.采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室，采血的血培养瓶室温放置不能超过12小时。2424CRSBI处理怀疑中心静脉导管导致的发热同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿应当立即拔管中心静脉导管合并金黄色葡萄菌感染应该立即拔管，并采用必要的检查手段明确是否并发感染性心内膜炎导管并发念珠菌血症应当立即拔管2525用药优异的抗菌药物安全性高的药物增加每天用药次数增加每次使用的剂量延长每次用药的持续时间2626感染因素导管类型年龄与疾病穿刺部位抗菌药物的使用置管时间与无菌技术的操作感染菌株的流行动态变迁2727机械性静脉炎穿刺后4872h疼痛，肿胀，发红PICC置管后并发症的预防与护理置管后并发症的预防与护理治疗湿热敷，红外线灯2828导管堵塞原因冲管，封管方法不正确没有定期冲管，血小板及纤维蛋白粘堵导致正压封管，定时冲关治疗后用ns20ml冲关，再用干素封管2929感染原因无菌操作不严格导管漂移或脱出原因肢体活动过度，固定不妥等预防妥善固定，S型或弧形30305.其他 如导管破裂或断裂。导管破裂可在绝对无菌下自断裂处剪断远端的导管,重新接上连接器和肝素帽,若发生导管断裂则用手指压迫导管远端处的血管,行静脉切开术取出断裂的导管。 3131感染性休克及休克的特点休克的特点： 重要器官组织中的韦循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍感染性休克的临床特点： 血流动力学的特点是心输出量升高或正常， 题循环阻力降低，导致血液重新分布，临床特征是低血压，脉搏洪大，四肢末梢温暖，皮肤潮湿3232感染性休克的诊断标准有明确的感染灶有全身炎症反应存在收缩压低于90mmhg，或较原来基础值下降40mmhg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药物维持伴有器官组织的低灌注，如尿量小于30ml/小时，或有记性意识障碍等血培养可能有致病微生物生长33331.如何预防导管感染2.导管相关感染症状，何种情况下应立即拔管。3. 感染性休克的观察要点。4.导管相关感染后的治疗，护理，观察，评价 今天讨论问题今天讨论问题34343535