心梗合并心衰患者的冠脉心梗合并心衰患者的冠脉介入治疗介入治疗强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛患者资料患者资料 女性，女性，67岁，主因持续胸痛岁，主因持续胸痛7小时于小时于2008年年5月月7日入院。日入院。 既往有高血压史既往有高血压史10年，糖尿病史年，糖尿病史3年，年，6个个月前曽患急性下壁心肌梗死住院。月前曽患急性下壁心肌梗死住院。 根据病史、心电图和心肌酶学诊断急性前根据病史、心电图和心肌酶学诊断急性前壁心肌梗死。壁心肌梗死。强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛CABG还是还是PCI?1，CABG；2，PCI强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛干预几支血管？干预几支血管？1，1支；2，2支；3，3支。强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛先干预哪一支先干预哪一支?1，LAD；2，LCX；3，RCA。强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛手术经过手术经过 TRI途径，途径，6F XB指引导管，两根指引导管，两根BMW导丝分别导丝分别送入送入LAD和和LCX，先用，先用2.0*20球囊预扩球囊预扩LCX，准备在，准备在LCX置入支架时病人出现胸痛，继而血压下降，心率置入支架时病人出现胸痛，继而血压下降，心率减慢，用升压药无反应，接着发生室颤，除颤后停搏，减慢，用升压药无反应，接着发生室颤，除颤后停搏，在胸外按压、心肺复苏的同时，在胸外按压、心肺复苏的同时，LAD置入支架，很快置入支架，很快复苏成功，但仍然低血压和肺水肿并存，经药物调整复苏成功，但仍然低血压和肺水肿并存，经药物调整得以控制，一周后出院，心绞痛不再发作，心功能改得以控制，一周后出院，心绞痛不再发作，心功能改善。善。强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛2根BMW导丝送入LAD和LCX 强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛2.0*20球囊预扩LCX强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛预扩满意无撕裂准备置入支架强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛出现胸痛血压下降LCX慢血流强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛静脉多巴胺冠脉用硝甘效果不好2.0*20 球囊速扩LAD强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛LAD血流改善LCX仍慢血流血压仍低强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛发生室颤强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛除颤后停搏冠脉无灌流强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛胸外按压人工呼吸静脉用药LAD置入支架3.0*29强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛复跳强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛TIMI 3级血流强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛术后随访术后随访 电话随访电话随访（1年年4个月）个月） 病情稳定病情稳定, 无心绞痛发作无心绞痛发作, 干许多家务活。干许多家务活。强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛讨论（经验）讨论（经验） 该病例在术前认真分析了造影结果，充分认识到该病例在术前认真分析了造影结果，充分认识到了了LAD病变的重要性病变的重要性,预先在预先在LAD放置了保护导丝放置了保护导丝,如果如果没有这根救命导丝或先去处理没有这根救命导丝或先去处理RCA,其后果不堪回首。其后果不堪回首。 PCI术中有一支训练有素、配合默契的团队非常术中有一支训练有素、配合默契的团队非常重要，抢救过程中任一环节耽误一分一秒都将造成终重要，抢救过程中任一环节耽误一分一秒都将造成终生遗憾。生遗憾。强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛讨论（教训）讨论（教训） 术中出现凶险的并发症术中出现凶险的并发症, ,分析其原因分析其原因, ,认为心梗认为心梗1010天天内频繁心绞痛发作内频繁心绞痛发作, ,且心功能很差且心功能很差, ,应视同急诊应视同急诊PCI,PCI,只处只处理一支罪犯血管理一支罪犯血管, ,而不应该同时干预回旋支。而不应该同时干预回旋支。 心肺复苏成功后仍有严重的泵功能心肺复苏成功后仍有严重的泵功能衰竭衰竭, ,低血压和低血压和肺水肿并存时肺水肿并存时, ,药物治疗效果差药物治疗效果差, ,主动脉球囊反搏尤为重主动脉球囊反搏尤为重要。导管室无此设备要。导管室无此设备, ,进一步增加了心衰患者进一步增加了心衰患者PCIPCI的风险的风险, ,应吸取这些教训应吸取这些教训, ,把今后的把今后的PCIPCI治疗做的更规范更安全。治疗做的更规范更安全。强强 生生 Cordis Cordis 学学 院院Cordis 百家病例论坛百家病例论坛讨讨 论论术后病历讨论，有如下不同意见：术后病历讨论，有如下不同意见：先将先将RCA做通，再处理做通，再处理LCX和和LAD，降低手术风险。，降低手术风险。做好做好LCX再做再做LAD，不放保护导丝，问题就出自保护，不放保护导丝，问题就出自保护导丝激惹导丝激惹LAD缺血。缺血。两根导丝到位后预扩应先两根导丝到位后预扩应先LAD后后LCX，埴入支架应先，埴入支架应先LCX后后LAD，这样既避免导丝激惹，这样既避免导丝激惹LAD缺血，又避免缺血，又避免LCX支架通过受阻。支架通过受阻。做好做好LAD再做再做LCX，支架过不去可以慢慢想办法。，支架过不去可以慢慢想办法。恳请各位老师指教，多提宝贵意见恳请各位老师指教，多提宝贵意见 谢谢！谢谢！