扩大右半结肠切除术在左半结肠癌梗阻扩大右半结肠切除术在左半结肠癌梗阻 治疗治疗(zhlio)中的地位中的地位 丽水市中心医院普外科丽水市中心医院普外科 方基兴方基兴 徐宏涛徐宏涛 孟春燕孟春燕 第一页，共二十八页。扩大右半结肠新 在我国，大肠癌的发病率有逐年增高的趋势在我国，大肠癌的发病率有逐年增高的趋势 我们对国内近二十年我们对国内近二十年600例结肠癌资料作统计，结果以结肠例结肠癌资料作统计，结果以结肠梗阻为主要表现者占梗阻为主要表现者占21.3，81.2肿瘤位于左半结肠肿瘤位于左半结肠,左半结左半结肠癌梗阻发生率比右半结肠癌高肠癌梗阻发生率比右半结肠癌高8倍。倍。 公认公认(gngrn)的事实是：的事实是：大肠癌并梗阻以左半结肠居多，晚期病大肠癌并梗阻以左半结肠居多，晚期病变居多，老年病例居多而并存病较多。变居多，老年病例居多而并存病较多。 第二页，共二十八页。扩大右半结肠新 左半结肠癌致肠梗阻的发病率为729,由于起病隐匿,发病缓慢,许多病人得不到早期的诊断和治疗,一旦出现典型(dinxng)的肠梗阻表现时,病情复杂,重笃。 第三页，共二十八页。扩大右半结肠新 肿瘤(zhngli) 肿瘤(zhngli)第四页，共二十八页。扩大右半结肠新第五页，共二十八页。扩大右半结肠新左半结肠癌容易引起左半结肠癌容易引起(ynq)梗阻的解剖和病理基础：梗阻的解剖和病理基础： 1.结肠具有七个生理收缩环，从盲肠到乙状结肠逐渐变窄，直肠-乙状结肠环最窄，故左半结肠肿瘤容易梗阻； 2.左半结肠内粪便较为干结成形，不易通过狭窄肠段； 3.左半结肠肿瘤类型多为浸润型，环形生长，容易引起狭窄。第六页，共二十八页。扩大右半结肠新左半结肠癌梗阻患者具有以下临床特点：左半结肠癌梗阻患者具有以下临床特点： 1.老年患者多，中晚期多，起病病程长，容易延误诊断； 2.容易发生穿孔，由于左半结肠癌梗阻往往(wngwng)为闭袢性肠梗阻，容易在血供薄弱的盲肠、结肠脾曲发生穿孔； 3.伴发病多，术后并发症多，术后死亡率较高。第七页，共二十八页。扩大右半结肠新 当结肠梗阻回盲瓣正常时，小肠内容物不断进入结肠而不能返回小肠，形成闭袢型肠梗阻。小肠不扩张或轻度扩张，结肠内压持续增加导致血运障碍。发病早期往往(wngwng)出现腹膜炎体征及中毒性休克表现。 第八页，共二十八页。扩大右半结肠新 由于梗阻性左半结肠癌的临床病理特点的特殊性和复杂性，临床处理有一定的困难，任何(rnh)环节的处理不当均有可能造成严重的后果。第九页，共二十八页。扩大右半结肠新左半结肠癌伴梗阻处理原则：左半结肠癌伴梗阻处理原则： 1.手术的目的是解除梗阻； 2.急诊手术的危险性和复杂性必须降为最小； 3.不影响对肿瘤进行根治性切除； 4.不影响重建(zhn jin)肠道连续性的可能。第十页，共二十八页。扩大右半结肠新 梗阻性左半结肠癌的处理是胃肠外科学术界讨论争议的热点之一。存在的争议主要存在的争议主要(zhyo)有：有： 是一期肿瘤切除吻合，还是分期手术? 一期切除是行左半结肠切除还是行全结肠切除或扩大右半结肠切除? 第十一页，共二十八页。扩大右半结肠新左半结肠癌梗阻传统治疗：左半结肠癌梗阻传统治疗： 一期造瘘，二期切除肿瘤。优点：优点： 保证手术安全性，缩短手术时间，避免吻合口瘘。缺点：缺点： 1.增加了治疗费用及住院时间。 2.二期手术往往(wngwng)失去切除机会。 3.能切除者随访发现5年生存率低于一期手术者。 第十二页，共二十八页。扩大右半结肠新左半结肠癌梗阻分期切除吻合术方式：左半结肠癌梗阻分期切除吻合术方式： 1.梗阻近端造口，二期根治(gnzh)切除吻合 2.根治性切除，近端肠造口，二期吻合 3.根治性切除吻合，回肠造口，二期造口还纳夏穗生提出的原则：夏穗生提出的原则：“上要空，下要通，口要正。” 第十三页，共二十八页。扩大右半结肠新目前较多选择目前较多选择(xunz)采用术中灌洗，一期切除吻合术采用术中灌洗，一期切除吻合术A.于阑尾根部做一荷包(h bo)，阑尾切除后置一Foley导尿管，肿瘤上下肠段各置一肠钳；B.于近端肠钳近心端做一荷包，置入麻醉机用管，一端置于手术台外，经由盲肠部位导管注入同体温离子水冲洗，直至洗成清水。第十四页，共二十八页。扩大右半结肠新一期切除吻合术缺点： 1.不可避免污染腹腔，肠道毒素继续(jx)吸收，加重患者中毒休克症状； 2.灌洗时间长，增加了手术和麻醉时间； 3.剩余结肠扩张后恢复功能慢，术后腹胀导致术后并发症发生率明显增加。 第十五页，共二十八页。扩大右半结肠新介入科支架植入梗阻部位介入科支架植入梗阻部位(bwi)引流减压，解除急性梗阻引流减压，解除急性梗阻第十六页，共二十八页。扩大右半结肠新介入支架植入方法介入支架植入方法优点：优点： 做好肠道准备后行I期切除吻合术，可以(ky)避免造瘘手术。缺点：缺点： 1.价格昂贵； 2.效果不确切，经常由于支架放置不当或粪块阻塞导致引流效果差； 3.并有引起穿孔的并发症报道 。第十七页，共二十八页。扩大右半结肠新扩大右半结肠切除或结肠次全切除术：扩大右半结肠切除或结肠次全切除术： I期切除肿瘤及扩张的近端结肠，回肠(huchng)与结直肠吻合。第十八页，共二十八页。扩大右半结肠新优点：优点： 1.一期切除肿瘤，切除彻底； 2.解除梗阻的同时切除了有炎症、坏死和可能穿孔的结肠(jichng)，终止了毒素吸收，快速纠正水电解质紊乱，避免污染腹腔。； 3.一并切除可能存在的同时癌与异时癌； 4.手术时间较短，操作较为简单，吻合口安全可靠。 第十九页，共二十八页。扩大右半结肠新缺点缺点(qudin)： 术后大便次数增多，可用易蒙停控制，术后3-6月基本恢复正常。 第二十页，共二十八页。扩大右半结肠新 采用扩大右半结肠切除手术治疗梗阻性左半结肠癌在我院早在上世纪采用扩大右半结肠切除手术治疗梗阻性左半结肠癌在我院早在上世纪 八十年代开始实施并取得较好疗效。八十年代开始实施并取得较好疗效。 但其手术切除较多结肠，与开展较多的结肠灌洗但其手术切除较多结肠，与开展较多的结肠灌洗I期切除吻合术比较期切除吻合术比较 严重的术后并发症是否增多？严重的术后并发症是否增多？ 由于由于(yuy)报道多为小样本，孰优孰劣，看法不一报道多为小样本，孰优孰劣，看法不一 。第二十一页，共二十八页。扩大右半结肠新国内外资料国内外资料(zlio)研究项目手术方式发表时间样本量病死率并发症发生率Torralba结肠次全切除1998358.5%14.2%Amaud结肠次全切除1994446.8%7%Hsu灌洗一期切除吻合1998912.2%14.3%王晓安一期切除吻合2009432.3%25.6%韩春蟠灌洗一期切除吻合200717801%朱建和灌洗一期切除吻合2004742.7%7%杨道贵结肠次全切除20032800苏雪彤结肠次全切除20071901.1%第二十二页，共二十八页。扩大右半结肠新 入选的8项研究报道包括了国内外研究资料。 时间由1994年至2007年。缺乏大样本、随机对照分析(fnx)研究。 其中Torralba对结肠次全切除和结肠灌洗I期切除吻合术的术后病死率、并发症发生率进行了比较，认为两者有差异性。结肠次全切除优于结肠灌洗I期切除吻合术。 第二十三页，共二十八页。扩大右半结肠新我院病例我院病例(bngl)资料资料手术方式例数并发症发生率死亡率I期切除吻合术5418%12%分期切除术1253%2%改良Hartmman术731%1%扩大右半结肠切除术963.5%0%（1973-2010年） 第二十四页，共二十八页。扩大右半结肠新扩大右半结肠切除的适应症：扩大右半结肠切除的适应症： 1.无严重并发病，能耐受手术； 2.末端回肠扩张不严重，口径与结肠相近； 3.梗阻近端结肠扩张严重、有坏死、浆膜撕裂者； 4.结肠充满(chngmn)粪便，灌洗无法清洁肠道者； 5.腹腔污染较轻，一般情况尚可，术前休克能纠正者。第二十五页，共二十八页。扩大右半结肠新我们认为：我们认为： 扩大右半结肠切除对于符合上述手术条件的患者(hunzh)具有操作简单、 处理迅速、易于推广的优点； 适合于梗阻性左半结肠癌病人。 第二十六页，共二十八页。扩大右半结肠新谢谢谢谢谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)(xi xie)(xi xie)！Thanks!Thanks!Thanks!Thanks!第二十七页，共二十八页。扩大右半结肠新内容(nirng)总结扩大右半结肠切除术在左半结肠癌梗阻。小肠不扩张或轻度扩张，结肠内压持续增加导致血运障碍。梗阻性左半结肠癌的处理是胃肠外科学术界讨论争议的热点(r din)之一。3.能切除者随访发现5年生存率低于一期手术者。2.灌洗时间长，增加了手术和麻醉时间。3.剩余结肠扩张后恢复功能慢，术后腹胀导致术后并发症发生率明显增加。介入科支架植入梗阻部位引流减压，解除急性梗阻。采用扩大右半结肠切除手术治疗梗阻性左半结肠癌在我院早在上世纪第二十八页，共二十八页。扩大右半结肠新