糖尿病与心力衰竭糖尿病与心力衰竭心血管病研究所心血管病研究所附属医院心内科附属医院心内科徐州医学院徐州医学院李东野李东野提提 纲纲流行病学资料流行病学资料糖尿病心衰的糖尿病心衰的机制机制糖尿病心衰的临床特点糖尿病心衰的临床特点糖尿病心衰糖尿病心衰的治疗的治疗M在在2000年全球有糖尿病患者年全球有糖尿病患者1.51亿亿M在在2012年年全球全球糖尿病患者达糖尿病患者达3.66亿亿M预计在预计在20年内将达到近年内将达到近6亿人（亿人（IDF）。 糖尿病患者心衰发病率增高糖尿病患者心衰发病率增高糖尿病是心力衰竭的重要的独立危险因素糖尿病是心力衰竭的重要的独立危险因素 多个临床研究结果显示：多个临床研究结果显示： 糖尿病患者心衰患病率均糖尿病患者心衰患病率均24%提提 纲纲流行病学资料流行病学资料糖尿病心衰的糖尿病心衰的机制机制糖尿病心衰的临床特点糖尿病心衰的临床特点糖尿病心衰糖尿病心衰的治疗的治疗糖尿病心衰的主要因素糖尿病心衰的主要因素糖尿病心肌病变糖尿病心肌病变糖尿病心肌微血管病变糖尿病心肌微血管病变糖尿病心脏自主神经病变糖尿病心脏自主神经病变糖尿病心肌病糖尿病心肌病1974年年Hamby首次提出糖尿病性心肌病的概念首次提出糖尿病性心肌病的概念Electronmicrograph of a myocardial capillary from a diabetic patient, demonstrating luminal occlusion with basement membrane thickening Clinical Science (2009) 116, 741760糖尿病心脏自主神经病变糖尿病心脏自主神经病变早期：早期：心脏迷走神经末梢受损，交感神经张心脏迷走神经末梢受损，交感神经张力相对优势，心率常偏快力相对优势，心率常偏快晚期：晚期：心脏迷走和交感神经末梢稍受损，而心脏迷走和交感神经末梢稍受损，而心率不快，且心率变异性减低心率不快，且心率变异性减低应激状态易发生猝死、无痛性心肌梗死，使应激状态易发生猝死、无痛性心肌梗死，使糖尿病患者存活率下降糖尿病患者存活率下降44%-85%机制尚未完全定论，主要包括机制尚未完全定论，主要包括高血糖与葡萄糖毒性：高血糖与葡萄糖毒性：研究最为深入广泛研究最为深入广泛高血脂与脂毒性高血脂与脂毒性高胰岛素血症和胰岛素对心肌的直接作用高胰岛素血症和胰岛素对心肌的直接作用线粒体功能异常线粒体功能异常细胞间细胞间Ca2+稳态异常稳态异常肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统高血糖与葡萄糖毒性高血糖与葡萄糖毒性多元醇途径多元醇途径烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸 醛糖还原酶谷胱甘肽还原酶山梨醇果糖琥珀酸脱氢酶 乙醛乙醇AGE途径途径糖基化终末产物（糖基化终末产物（AGEAGE）PKC途径（途径（protein kinase C） 烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸己糖胺途径己糖胺途径提提 纲纲流行病学资料流行病学资料糖尿病心衰的糖尿病心衰的机制机制糖尿病心衰的临床特点糖尿病心衰的临床特点糖尿病心衰糖尿病心衰的治疗的治疗临床特征临床特征研究发现，老年糖尿病患者存在射血分数正常性心衰及左室研究发现，老年糖尿病患者存在射血分数正常性心衰及左室舒张功能受损，其主要表现为有典型心衰症状与体征，且左舒张功能受损，其主要表现为有典型心衰症状与体征，且左心室射血分数接近正常及心室射血分数接近正常及E峰与峰与A峰比值降低峰比值降低早期：早期：弛缓减退，弛缓减退，E峰下降，峰下降，A峰升高，峰升高，E/A1,称弛缓受损期称弛缓受损期随病情进展：左室顺应性减退，左房压增高，二尖瓣跨瓣压随病情进展：左室顺应性减退，左房压增高，二尖瓣跨瓣压差增大，流速增加，差增大，流速增加，E峰增高，左室压快速上升，峰增高，左室压快速上升，1E/A2，称，称“限制型充盈期限制型充盈期”延迟松弛型二尖瓣血流频谱延迟松弛型二尖瓣血流频谱(Type1)EA假性正常化二尖瓣血流频谱假性正常化二尖瓣血流频谱(TypeType2)EA1E/A1E/A比值比值2 2限制型二尖瓣血流频谱限制型二尖瓣血流频谱(Type3)(Type3)EAE/AE/A比值比值 2 2假性正常化时肺静脉血流频谱假性正常化时肺静脉血流频谱ADS可用于二尖瓣血流频谱可用于二尖瓣血流频谱“伪正常化伪正常化”的鉴别的鉴别HFpEF的诊断较具挑战性的诊断较具挑战性提提 纲纲流行病学资料流行病学资料糖尿病心衰的糖尿病心衰的机制机制糖尿病心衰的临床特点糖尿病心衰的临床特点糖尿病心衰糖尿病心衰的治疗的治疗ACCF/AHA将糖尿病定为心衰的第一阶段，与高血压、将糖尿病定为心衰的第一阶段，与高血压、动脉粥样硬化性血管疾病、肥胖、代谢综合征并列，建动脉粥样硬化性血管疾病、肥胖、代谢综合征并列，建议治疗糖尿病以维持患者的心脏健康议治疗糖尿病以维持患者的心脏健康The safety and efficacy of diabetes mellitus therapies in HF, including metformin, sulfonylureas, insulin, and glucagon-like peptide analogues, await further data from prospective clinical trials . 糖尿病患者心力衰竭的治疗糖尿病患者心力衰竭的治疗处理主要包括处理主要包括3个方面个方面针对并存针对并存危险因子危险因子的处理：高血压、血脂异常等的处理：高血压、血脂异常等针针对对高血糖高血糖的的处理：心衰患者的血糖控制处理：心衰患者的血糖控制 针针对对心力衰竭心力衰竭的的处理：糖尿病患者的心衰控制处理：糖尿病患者的心衰控制2013AHA心衰指南将心衰指南将HFpEF循证治疗的建议循证治疗的建议针对针对 C阶段阶段HFpEF的药物治疗推荐意见：的药物治疗推荐意见：推推 荐荐推荐推荐类别证据水平据水平应当根据已当根据已发表的表的临床床实践指南控制收践指南控制收缩压和舒和舒张压I B应当使用利尿当使用利尿剂以以缓解由于容量解由于容量负荷荷过重所致症状重所致症状I C对于尽管用了于尽管用了GDMT仍存在心仍存在心绞痛或可痛或可证实的心肌缺血的心肌缺血的的CAD患者患者应行冠脉血运重建行冠脉血运重建IIaC对于于HFpEF患者，患者，应根据已根据已发表的表的临床床实践指南管理践指南管理AF以改善症状性以改善症状性HFIIaC对HFpEF，应使用使用B阻滞阻滞剂、ACEI控制高血控制高血压IIaC为降低降低HFpEF患者的住院率可以考患者的住院率可以考虑用用ARBIIbB对HFpEF患者，不推荐患者，不推荐营养养补充充III无益无益C结结 语语 糖代谢异常发生在心血管疾病之前，积极糖代谢异常发生在心血管疾病之前，积极发现并处理高血糖，全面控制危险因素，有效发现并处理高血糖，全面控制危险因素，有效防治心血管疾病，减少心血管事件和死亡，这防治心血管疾病，减少心血管事件和死亡，这是心血管医生与内分泌医生的共同使是心血管医生与内分泌医生的共同使命。命。谢谢！谢谢！