儿童白血病诊疗及护理儿童白血病诊疗及护理1小儿白血病，尤其是小儿白血病，尤其是 ALL ，已经成为可以治，已经成为可以治愈的恶性肿瘤，是当今愈的恶性肿瘤，是当今疗效最好、治愈率最高疗效最好、治愈率最高的恶性肿瘤之一。的恶性肿瘤之一。 白血病白血病(1eukemia)是造是造血系统的恶性增生性疾血系统的恶性增生性疾病。其特点为造血组织病。其特点为造血组织中某一血细胞系统过度中某一血细胞系统过度增生、进入血流并浸润增生、进入血流并浸润到各组织和器官，从而到各组织和器官，从而引起一系列临床表现。引起一系列临床表现。一一 概述概述2在我国，小儿的恶性肿瘤中以白血病在我国，小儿的恶性肿瘤中以白血病的发病率最高。其中急性白血病占绝的发病率最高。其中急性白血病占绝大多数，约大多数，约97%97%，而慢性白血病约占，而慢性白血病约占3%3%。 在急性白血病中，急性淋巴细胞白血在急性白血病中，急性淋巴细胞白血病（病（ALLALL）约占）约占707085%85%，急性非淋巴，急性非淋巴细胞白血病（细胞白血病（ANLLANLL） 占占151530%30%。男性发病率高于女性。任何年龄均可男性发病率高于女性。任何年龄均可发病，新生儿亦不例外，但以学龄前发病，新生儿亦不例外，但以学龄前期和学龄期小儿多见。期和学龄期小儿多见。 其死亡率在国际上占小儿总死亡率中其死亡率在国际上占小儿总死亡率中第二位（仅次于意外损伤）。第二位（仅次于意外损伤）。31.病毒因素病毒因素2.理化因素理化因素3.遗传素质遗传素质人类人类人类人类T T T T细胞细胞细胞细胞白血病病毒白血病病毒白血病病毒白血病病毒电离辐射电离辐射电离辐射电离辐射苯及其衍生物苯及其衍生物苯及其衍生物苯及其衍生物氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素保泰松保泰松保泰松保泰松乙双吗啉乙双吗啉乙双吗啉乙双吗啉细胞毒药物细胞毒药物细胞毒药物细胞毒药物二二：病：病因因研研究究EBEBEBEB病毒病毒病毒病毒机制尚未明了机制尚未明了机制尚未明了机制尚未明了支持证据支持证据支持证据支持证据: : : :家族中有多发肿瘤史家族中有多发肿瘤史家族中有多发肿瘤史家族中有多发肿瘤史患儿常合并有其他遗传性疾患儿常合并有其他遗传性疾患儿常合并有其他遗传性疾患儿常合并有其他遗传性疾病病病病孪生儿有聚集发病现象孪生儿有聚集发病现象孪生儿有聚集发病现象孪生儿有聚集发病现象, ,而而而而同卵孪生儿更为明显同卵孪生儿更为明显同卵孪生儿更为明显同卵孪生儿更为明显. .4 病毒感染病毒感染n n病毒感染是否与儿童白血病有确切关系，目前尚无定论。n n成人的T细胞白血病与人类T细胞白血病病毒有关系，但在儿童白血病无此发现。5环境因素环境因素n n强烈的辐射能引起白血病，如二战时日本原子弹爆炸附近生存者患白血病机会大大增加；n n孕妇在孕早期接受放射检查，出生后患肿瘤的机会增加5倍；但在生后接受放射诊断检查，至今尚无证据能引起儿童白血病；6n n基因转变基因转变 超过70%的儿童白血病出现某种的染色体转变，如费城染色体； 一般相信并非从父母遗传，因为大多数家族成员并没有同样的基因转变； 7 免疫功能缺陷免疫功能缺陷n n一些先天性免疫缺陷症，如伴湿疹和血小板减少综合征（WAS）、先天性无丙球血症容易患白血病。n n当一些突变的细胞产生，而免疫系统不能将其清除，这些不受控制的细胞便不停地生长，从而发展成白血病。8三三诊诊断断及及分分型型1. 1. 基本诊断依据基本诊断依据 临床症状临床症状 外周血象外周血象、骨髓象骨髓象2. MIC2. MIC分型分型3. 3. 临床危险度分型临床危险度分型白白血血病病完完整整诊诊断断9 起病：起病：大多较急，少数缓慢大多较急，少数缓慢；早期症状：早期症状：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状痛为首发症状；发热：发热：热型不一热型不一, ,一般不伴寒战一般不伴寒战. . 白血病性发热白血病性发热: :多为低热且抗生素治疗无效多为低热且抗生素治疗无效； 感染性发热感染性发热: :多为高热多为高热; ;3.1 3.1 基本诊断依据基本诊断依据- -临床症状临床症状10 出血：出血：白血病细胞浸润骨髓，巨核细胞受抑制白血病细胞浸润骨髓，巨核细胞受抑制, ,血小板的生血小板的生成减少和功能不足成减少和功能不足-皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血-最多见最多见: : 紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血， 消化道出血消化道出血、血尿血尿 颅内出血颅内出血-引起死亡的重要原因引起死亡的重要原因贫血：贫血：骨髓造血干细胞受抑制的表现骨髓造血干细胞受抑制的表现,出现较早并进行性加出现较早并进行性加重重,表现为苍白表现为苍白虚弱无力虚弱无力活动后气促等活动后气促等;1112肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大骨和关节浸润骨和关节浸润:约约25患儿以四肢关节疼痛为患儿以四肢关节疼痛为首发症状，其中部分呈游走性关节痛，局部红首发症状，其中部分呈游走性关节痛，局部红肿现象多不明显，并常伴有胸骨压痛肿现象多不明显，并常伴有胸骨压痛;中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病(CNSL)(CNSL)：白血病细胞侵犯脑：白血病细胞侵犯脑实质和实质和( (或或) )脑膜脑膜, ,表现为颅内压增高表现为颅内压增高、脑膜刺激征脑膜刺激征、脑神经麻痹、截瘫等脑神经麻痹、截瘫等;急急淋淋较较多多见见睾丸白血病睾丸白血病(TL):(TL):白血病细胞侵犯睾丸白血病细胞侵犯睾丸,表现为局部肿大、触痛，阴囊皮肤可呈红黑色。表现为局部肿大、触痛，阴囊皮肤可呈红黑色。化疗药物不易透过化疗药物不易透过BBBBBB和睾丸和睾丸, , “庇护所庇护所”, ,复发主要原因复发主要原因绿色瘤：白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨绿色瘤：白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨、肋骨、肌肉等，在局部呈块状隆起。、肋骨、肌肉等，在局部呈块状隆起。急粒的一种急粒的一种特殊类型特殊类型133.1 3.1 基本诊断依据基本诊断依据- -血象血象骨髓骨髓象象外周血象外周血象: : 白细胞数增高者约占白细胞数增高者约占5050以上，其余也可正以上，其余也可正常或减少，白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞常或减少，白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞占多数。占多数。 红细胞红细胞血红蛋白血红蛋白血小板计数减少。血小板计数减少。骨髓象骨髓象: :确诊和评定疗效的重要依据。确诊和评定疗效的重要依据。 典型的骨髓象为该类型白血病的原始及幼典型的骨髓象为该类型白血病的原始及幼稚细胞极度增生；幼红细胞和巨核细胞减少。稚细胞极度增生；幼红细胞和巨核细胞减少。14细胞形态学细胞形态学(morphology , M) (morphology , M) 免疫分型免疫分型( (immunophenotypeimmunophenotype , I) , I) 3.2 MIC3.2 MIC3.2 MIC3.2 MIC分型分型分型分型细胞遗传学检查细胞遗传学检查细胞遗传学检查细胞遗传学检查( ( ( (cytogeneticscytogeneticscytogeneticscytogenetics ,C) ,C) ,C) ,C)有条件应做分子遗传学有条件应做分子遗传学有条件应做分子遗传学有条件应做分子遗传学/ / / /融合基因检测融合基因检测融合基因检测融合基因检测(molecular genetics ,M),(molecular genetics ,M),(molecular genetics ,M),(molecular genetics ,M),即即即即MICMMICMMICMMICM分型分型分型分型15MIC-MIC-以急淋为例以急淋为例: :M M M M（形态学）分型（形态学）分型（形态学）分型（形态学）分型: ( (FAB分型标准分型标准) L1 L1 L1 L1 L2 L2 L2 L2 L3 L3 L3 L3I I（免疫学）分型（免疫学）分型（免疫学）分型（免疫学）分型: :分为分为分为分为TT BB两大系列两大系列两大系列两大系列16I I（免疫学）分型（免疫学）分型（免疫学）分型（免疫学）分型: : T细胞型急淋：具有阳性的细胞型急淋：具有阳性的T细胞标志如细胞标志如CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD6、CD7、TdT等等;B细胞型急淋：根据其对细胞型急淋：根据其对B细胞特异的单克隆抗体标志反应又分细胞特异的单克隆抗体标志反应又分:早前早前早前早前B B:CD79a、CD19和和(或或)CyCD22、CD10及及HLA-DR阳性阳性,SmIg、CyIg阴性阴性;普通型急淋普通型急淋普通型急淋普通型急淋: :CD10阳性，阳性，Cylg、 Smlg阴性阴性;前前前前B:B:Cylg阳性，阳性，Smlg阴性阴性;成熟成熟成熟成熟B:B:Smlg阳性阳性;双标记双标记双标记双标记: :具有淋巴系的形态学特征表现，伴有个别，次要的髓系的具有淋巴系的形态学特征表现，伴有个别，次要的髓系的特异性抗原标志特异性抗原标志(CD13、CD33或或CD14等阳性等阳性)，但以淋巴系特异的，但以淋巴系特异的抗原表达为主。抗原表达为主。17C C（细胞遗传学）分型（细胞遗传学）分型（细胞遗传学）分型（细胞遗传学）分型: : 染色体数量改变；染色体数量改变； 低二倍体低二倍体: : 4545条染色体条染色体 高二倍体高二倍体: : 4747条染色体条染色体 染色体核型改变：染色体核型改变： 预后有利的核型异常：预后有利的核型异常：t(12;21),ETV6-t(12;21),ETV6-CBF2CBF2融合基因融合基因 预后不利预后不利: t(9;22),BCR-ABL: t(9;22),BCR-ABL融合基因融合基因 t(4;11),MLL-AF4 t(4;11),MLL-AF4融合基因融合基因183.3 3.3 临床危险度分型临床危险度分型: :高危型高危型、标危型标危型高危高危ALL(HR-ALL)ALL(HR-ALL)：具备下述任何一项或多项危险因素者具备下述任何一项或多项危险因素者: : 1212个月个月的婴儿白血病；的婴儿白血病； 诊断时诊断时外周血白细胞计数外周血白细胞计数5050109/L109/L； 泼尼松诱导试验泼尼松诱导试验60mg/(m2.d) 60mg/(m2.d) 7 7天天(d1-7 )(d1-7 )第第8 8天外周血天外周血 白血病细胞白血病细胞1 1109/L(1000/ul)109/L(1000/ul)，定为，定为泼尼松不良效应泼尼松不良效应者；者； 诊断时已发生中枢神经系统白血病诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)(CNSL)和和( (或或) )睾丸白血睾丸白血病病(TL)(TL)者；者； 染色体核型为染色体核型为t(4;11)t(4;11)或或t(9;22)t(9;22)异常；异常； 小于小于4545条染色体的低二倍体；条染色体的低二倍体； 标危标危ALL(SR-ALL)ALL(SR-ALL)诱导化疗诱导化疗6 6周不能获完全缓解周不能获完全缓解(CR)(CR)者。者。标危标危ALLALL（SR-ALLSR-ALL）：）：不具备上述任何一项危险因素者。不具备上述任何一项危险因素者。19四：实验室检查四：实验室检查一、血象一、血象贫血及血小板减少贫血及血小板减少极常见。极常见。白细胞计数多白细胞计数多数增高数增高，部分患者在正常或低于正常范围，部分患者在正常或低于正常范围，称为白细胞不增多性白血病。称为白细胞不增多性白血病。白细胞增多性白血病患者血涂片中易找到白细胞增多性白血病患者血涂片中易找到原始和早期幼稚细胞原始和早期幼稚细胞，数量不等，最高可，数量不等，最高可达达9595以上。以上。20二、骨髓象二、骨髓象骨髓象是骨髓象是确诊白血病的主要依据和必确诊白血病的主要依据和必做检查。做检查。FABFAB协作组提出协作组提出原始细胞原始细胞骨髓有核细骨髓有核细胞胞(ANC)(ANC)的为的为ALAL的诊断标准的诊断标准，21三、血尿酸三、血尿酸化疗期间增加，乃因大量白血病细化疗期间增加，乃因大量白血病细胞化疗破坏所致胞化疗破坏所致。Page 22小儿白血病是可治之症小儿白血病是可治之症5050年代前急性白血病仅活数月年代前急性白血病仅活数月7070年年代代单单剂剂化化疗疗药药使使小小儿儿ALLALL存存活活率率为为20%20%，8080年年代代我我国国采采用用多多药药联联合合及及颅颅脑脑预预防防性性照照射射ALLALL存活率达存活率达50%50%近近3030年年随随着着诊诊断断技技术术（特特别别是是染染色色体体、分分子子生生物物学学技技术术）提提高高能能准准确确分分型型及及预预后后判判断断，化化疗疗方方案案不不断断改改进进，骨骨髓髓移移植植的的开开展展，近近来来小儿小儿ALL5ALL5年年EFSEFS达达70%-80%70%-80%23四：治疗原则四：治疗原则 1.1.早期诊断、早期治疗；早期诊断、早期治疗； 2.2.以化疗为主的综合疗法以化疗为主的综合疗法; ; 3.3.严格区分类型，按照类型选用不同方案；严格区分类型，按照类型选用不同方案； 4.4.药物剂量要足，早期予连续强烈化疗；药物剂量要足，早期予连续强烈化疗； 5.5.长期治疗，交替使用多种药物长期治疗，交替使用多种药物; ; 6.6.早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病; ; 7.7.注意支持疗法和造血干细胞移植注意支持疗法和造血干细胞移植; ; 8.8.持续完全缓解持续完全缓解2 25 53 35 5年者方可停止治疗年者方可停止治疗; ;24五五: :儿童儿童ALLALL的预后主要取决于的预后主要取决于l l诊断的准确性诊断的准确性分层诊断分层诊断l l治疗的合理性治疗的合理性l l克服合并症的能力克服合并症的能力l l患患儿儿及及家家庭庭对对医医疗疗措措施施的的依依从从性性（取取决决于于家家庭的经济文化背景和医疗措施的可依从性）庭的经济文化背景和医疗措施的可依从性）25六、护理诊断六、护理诊断有损伤的危险：出血有损伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润有与血小板减少、白血病细胞浸润有关。关。有感染的危险有感染的危险与机体免疫功能低下、中性粒细胞减少有与机体免疫功能低下、中性粒细胞减少有关。关。潜在并发症潜在并发症化疗药物的不良反应。化疗药物的不良反应。活动无耐力活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧、白血病代谢增与贫血引起全身组织缺氧、白血病代谢增高及化疗药副作用有关。高及化疗药副作用有关。自我形象紊乱自我形象紊乱与化疗药引起脱发有关。与化疗药引起脱发有关。Page 26六、护理诊断六、护理诊断预感性悲哀预感性悲哀与患急性白血病和感受到死亡威胁有关。与患急性白血病和感受到死亡威胁有关。体温过高体温过高与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关。与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关。口腔粘膜改变口腔粘膜改变与白血病细胞浸润、化疗反应及继发真与白血病细胞浸润、化疗反应及继发真菌菌感染等有关。感染等有关。疼痛疼痛与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关。与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关。Page 27 七、 护理措施护理措施一般护理病情观察药物护理心理护理281、饮食与营养指导护理措施护理措施（1）改善烹调以适合病人的高热量、高蛋白、高维生素、易消）改善烹调以适合病人的高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食。如甲鱼、鳝鱼、牛奶、瘦肉、新鲜水果、蔬菜化的清淡饮食。如甲鱼、鳝鱼、牛奶、瘦肉、新鲜水果、蔬菜等，并注意水果要削皮。等，并注意水果要削皮。（2）因感染和化疗发生口腔溃疡，应给予少量软质清淡食物，）因感染和化疗发生口腔溃疡，应给予少量软质清淡食物，忌食用生、硬、煎、炸和过热的食物，避免刺激口腔粘膜。忌食用生、硬、煎、炸和过热的食物，避免刺激口腔粘膜。Page 29护理措施护理措施（3）禁止在化疗前后）禁止在化疗前后1小时内进食，以免呕吐，并加强口腔护理。小时内进食，以免呕吐，并加强口腔护理。出现恶心、呕吐暂缓或停止进食，及时清除呕吐物出现恶心、呕吐暂缓或停止进食，及时清除呕吐物;必要时，遵医必要时，遵医嘱治疗前嘱治疗前1-2小时给予止吐药小时给予止吐药.（4）除摄取充分营养外，化疗病人每天至少要喝）除摄取充分营养外，化疗病人每天至少要喝30004000ml的水，可预防因发热、出汗所造成的脱水，并可稀释因化疗破坏的水，可预防因发热、出汗所造成的脱水，并可稀释因化疗破坏异常白细胞所形成的高浓度尿酸，并记好出入水量。异常白细胞所形成的高浓度尿酸，并记好出入水量。Page 302、休息与活动指导护理措施护理措施（1）严重进行性贫血和颅内出血倾向者应绝对卧床。休息、生）严重进行性贫血和颅内出血倾向者应绝对卧床。休息、生活上协助病人洗漱、进餐、大小便、翻身等，减少病人体力消活上协助病人洗漱、进餐、大小便、翻身等，减少病人体力消耗，以防活动量大，脑缺血而晕厥。耗，以防活动量大，脑缺血而晕厥。（2）轻度贫血，易感疲乏。轻度贫血，易感疲乏。代谢率高，适当限制活动代谢率高，适当限制活动,病人可适病人可适当在室内活动，避免噪声，还可听听音乐、阳台上散步当在室内活动，避免噪声，还可听听音乐、阳台上散步.Page 31药物护理：护理措施护理措施静脉炎及组织坏死的预防和护理：静脉炎及组织坏死的预防和护理：（一）合理选用静脉：（一）合理选用静脉：反复多次给化疗药者，最好采用中心静脉或深静脉留置导反复多次给化疗药者，最好采用中心静脉或深静脉留置导管供注射用，如使用浅表静脉，应选择有弹性且直的大血管供注射用，如使用浅表静脉，应选择有弹性且直的大血管，避免在循环功能不良的肢体进行注射。管，避免在循环功能不良的肢体进行注射。Page 32药物护理：护理措施护理措施（三）骨髓抑制（三）骨髓抑制肝肾功能损害肝肾功能损害出血性膀胱炎出血性膀胱炎-环磷酰胺环磷酰胺末梢神经炎末梢神经炎-长春新碱长春新碱心肌及心脏传导损害心肌及心脏传导损害-柔红霉素、阿霉素柔红霉素、阿霉素Page 33药物护理：护理措施护理措施（二）避免药物外渗：（二）避免药物外渗：避免药物外渗：注射前先用生理盐水冲洗，输注完毕后再冲洗，避免药物外渗：注射前先用生理盐水冲洗，输注完毕后再冲洗，轻压血管数分钟。轻压血管数分钟。化疗药物外渗的处理：疑有或发生外渗时，立即停止注入，不化疗药物外渗的处理：疑有或发生外渗时，立即停止注入，不宜立即拔针，抽取宜立即拔针，抽取3-5ml血液；局部冷敷后硫酸镁湿敷，可用普血液；局部冷敷后硫酸镁湿敷，可用普鲁卡因局部封闭。鲁卡因局部封闭。紫外线照射，每日一次。紫外线照射，每日一次。Page 34心理护理：护理措施护理措施健康指导；健康指导；生活指导；生活指导；用药指导：用药指导：定期复查血象。定期复查血象。异常：出血、发热及骨关节痛。异常：出血、发热及骨关节痛。Page 35儿童白血病，是可以治愈的恶性肿瘤之一。儿童白血病，是可以治愈的恶性肿瘤之一。36