流行性乙型脑流行性乙型脑炎炎(no yn)Epidemic Encephalitis B河南河南(h nn)中医学院中医学院 王娟王娟第一页，共七十三页。概概述述|乙脑病毒乙脑病毒( (日本脑炎日本脑炎) )|以以脑实质炎症脑实质炎症为主要病变的急性为主要病变的急性传染病传染病|蚊虫传播蚊虫传播|夏秋季夏秋季|高热、意识障碍、抽搐高热、意识障碍、抽搐(chuch)(chuch)、病、病理反射及脑膜刺激征理反射及脑膜刺激征|重症患者伴中枢性呼吸衰竭重症患者伴中枢性呼吸衰竭|病死率高达病死率高达20%20%50%50%，可留有后，可留有后遗症遗症流行性乙型脑炎第二页，共七十三页。一、病原学二、流行病学三、发病机制与病理解剖 四、临床表现五、实验室检查(jinch)六、并发症七、诊断与鉴别诊断八、治疗及预后九、预防 第三页，共七十三页。病原学乙脑乙脑(y no)病毒病毒zRNA病毒病毒z噬神经噬神经z产生特异性抗体产生特异性抗体:补体结合抗体补体结合抗体，中和抗体中和抗体和和血凝抑制抗体血凝抑制抗体z抵抗力不强抵抗力不强流行性乙型脑炎第四页，共七十三页。乙型脑炎乙型脑炎(no yn)病毒（电镜）病毒（电镜）流行性乙型脑炎第五页，共七十三页。流流行行病病学学(li xn (li xn bn bn xu)xu)（一）传染源（一）传染源source of infection：| 人畜共患的自然疫源性传染病人畜共患的自然疫源性传染病| 人或动物受感染后出现人或动物受感染后出现(chxin)病毒血症病毒血症|人感染后病毒血症期短，（一般少于五日）人感染后病毒血症期短，（一般少于五日）且血中病毒数量较少且血中病毒数量较少,因此病人和隐性感染因此病人和隐性感染者不是本病的主要传染源。者不是本病的主要传染源。|猪为猪为100%感染（仔猪），在人流行前感染（仔猪），在人流行前2周，本周，本病已在猪中广泛传播。病已在猪中广泛传播。猪是最重要的传染源猪是最重要的传染源流行性乙型脑炎第六页，共七十三页。 （二）传播途径（二）传播途径route of transmission： 蚊虫是本病的主要传播媒介蚊虫是本病的主要传播媒介。 三带喙库蚊三带喙库蚊. 蚊虫通过蚊卵传代，是乙脑病毒的长期储存宿主蚊虫通过蚊卵传代，是乙脑病毒的长期储存宿主(szh)。 蚊虫吸血蚊虫吸血蚊肠内增殖蚊肠内增殖唾液腺唾液腺叮咬人叮咬人 和和动物动物人和动物被感染。人和动物被感染。流流行行病病学学(li xn (li xn bn bn xu)xu)流行性乙型脑炎第七页，共七十三页。流流行行病病学学(li xn (li xn bn bn xu)xu)第八页，共七十三页。流流行行病病学学(li xn (li xn bn bn xu)xu)第九页，共七十三页。流流行行病病学学(li xn (li xn bn bn xu)xu)（三）人群易感性（三）人群易感性susceptibility：| 易感者易感者 susceptible person 普遍普遍(pbin)易感，但感染后呈隐性感染较多。易感，但感染后呈隐性感染较多。| 感染后获得较持久的免疫力。感染后获得较持久的免疫力。| 患病为患病为10岁以下儿童多见。岁以下儿童多见。流行性乙型脑炎第十页，共七十三页。 乙脑病人与隐性感染者为乙脑病人与隐性感染者为1：10002000，感染感染(gnrn)后获得持久的免疫力。后获得持久的免疫力。流行性乙型脑炎流流行行病病学学(li xn (li xn bn bn xu)xu)第十一页，共七十三页。|近年近年(jn nin)儿童和青少年广泛接种乙脑疫苗，儿童和青少年广泛接种乙脑疫苗，成人成人 和老年人的发病率相对较高。和老年人的发病率相对较高。|小儿易患是血脑屏障不建全，小儿易患是血脑屏障不建全，|血脑屏障受了破坏，患囊虫病的病人易感。血脑屏障受了破坏，患囊虫病的病人易感。|疲劳，意外打击，淋雨等易患。养峰人易感。疲劳，意外打击，淋雨等易患。养峰人易感。|虫媒病毒虫媒病毒300多种，多种，20多种引起脑炎，多种引起脑炎，53%乙乙脑抗体脑抗体Igm阳阳性。性。流流行行病病学学(li xn (li xn bn bn xu)xu)流行性乙型脑炎第十二页，共七十三页。（四）流行病学特征（四）流行病学特征epidemiologic feature： 22C以上温度蚊虫活跃，以上温度蚊虫活跃， 蚊虫繁殖蚊虫繁殖(fnzh)适宜适宜. 雨量多、蚊虫孳生密度大。雨量多、蚊虫孳生密度大。 散发性、地域性，广州、海南多见。散发性、地域性，广州、海南多见。 北方地区为七、八、九三个月。北方地区为七、八、九三个月。流行性乙型脑炎流流行行病病学学(li xn (li xn bn bn xu)xu)第十三页，共七十三页。2006年山西省运城市临猗县人民医院年山西省运城市临猗县人民医院(yyun)一位乙脑感一位乙脑感染者染者 第十四页，共七十三页。发发病病(f bng)(f bng)机机制制单核巨噬细胞中枢神经(zhngshshnjng)系统乙脑(y no)病毒血流直接致病免疫应答脑炎流行性乙型脑炎第十五页，共七十三页。病病理理(bngl)(bngl)病变严重病变严重(ynzhng)、广泛、广泛|部位部位大脑皮质、间脑、中脑病变最重大脑皮质、间脑、中脑病变最重|类型类型神经细胞肿胀、变性、坏死，淋巴神经细胞肿胀、变性、坏死，淋巴细胞和大单核细胞浸润细胞和大单核细胞浸润流行性乙型脑炎第十六页，共七十三页。血管淋巴管血脑屏障病病理理(bngl)(bngl)|特征性病特征性病变变z脑组织坏死软化脑组织坏死软化灶灶z“血管套血管套”:血管内皮细胞肿胀、坏死、血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落、扩张、充脱落、扩张、充血血(chngxu)，血管周围有淋，血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸巴细胞和单核细胞浸润润流行性乙型脑炎第十七页，共七十三页。临临床床表表现现|潜伏期潜伏期421天，一般天，一般10天左右天左右 感染感染(gnrn)乙脑后症状轻重不一，发病初期，很像上呼吸道感染乙脑后症状轻重不一，发病初期，很像上呼吸道感染(gnrn)，部分乙脑患者起病特别急，有高热、头痛、呕吐、嗜睡等，部分乙脑患者起病特别急，有高热、头痛、呕吐、嗜睡等表现，儿童可有腹痛、腹泻等表现重症患者还有昏迷、抽搐、吞咽困表现，儿童可有腹痛、腹泻等表现重症患者还有昏迷、抽搐、吞咽困难、呛咳和呼吸衰竭等症状。重症者常伴中枢性呼吸衰竭，病死率可难、呛咳和呼吸衰竭等症状。重症者常伴中枢性呼吸衰竭，病死率可达达5%15%，老年患者死亡率可高达，老年患者死亡率可高达50%70%。流行性乙型脑炎因此 在乙脑流行季节，病人如有发热、头痛(tutng)、全身不适等症状，应及早送医院检查确诊。第十八页，共七十三页。|典型典型(dinxng)病人分病人分4期：期：z初期（初期（病初病初13d ）急性起病，高热急性起病，高热(体温在体温在12d内高内高达达3940) 、头痛头痛头痛头痛、 呕吐、倦怠呕吐、倦怠及嗜睡。及嗜睡。可有颈部强直及抽搐。可有颈部强直及抽搐。临临床床表表现现流行性乙型脑炎第十九页，共七十三页。|极期（极期（410天天 ）高热高热 意识障碍意识障碍 抽搐抽搐(chuch) 呼吸衰竭呼吸衰竭z高热高热 fever heat ： 3940C 稽留热，稽留热，热度高低与病情成正比，平均持续时热度高低与病情成正比，平均持续时间为间为710日，轻者短至日，轻者短至45日，重者日，重者长达长达20日以上。日以上。流行性乙型脑炎临临床床表表现现第二十页，共七十三页。z意识障碍意识障碍disorder of consciousness： 嗜睡、昏睡嗜睡、昏睡(hn shu)、昏迷，神志不清出现、昏迷，神志不清出现越早越重，早至越早越重，早至12日，多在日，多在38日出现，持日出现，持续一周，重者达一月。续一周，重者达一月。流行性乙型脑炎临临床床表表现现第二十一页，共七十三页。z 惊厥惊厥eclampsia和抽搐和抽搐convulsion： 由于高热，脑实质炎症及脑水肿所致。由于高热，脑实质炎症及脑水肿所致。 多于病程第多于病程第25d，先见于面部、眼肌、口唇，先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后呈肢体阵挛性抽搐，重者出的小抽搐，随后呈肢体阵挛性抽搐，重者出 现现全身全身(qun shn)抽搐、强直性痉挛，历时数分钟至数抽搐、强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。十分钟不等，均伴有意识障碍。重者可有呼吸暂重者可有呼吸暂停和紫绀。停和紫绀。 临临床床表表现现流行性乙型脑炎第二十二页，共七十三页。临临床床表表现现流行性乙型脑炎第二十三页，共七十三页。z呼吸衰竭呼吸衰竭respiratory failureu中枢性呼吸衰竭：中枢性呼吸衰竭： 表现为呼吸节律不规则及幅度表现为呼吸节律不规则及幅度(fd)不均，不均，如如呼吸表浅，双吸气，叹息样呼吸，潮式呼吸表浅，双吸气，叹息样呼吸，潮式呼吸，抽泣样呼吸及下颌呼吸，呼吸，抽泣样呼吸及下颌呼吸，最后呼吸最后呼吸停止。停止。临临床床表表现现流行性乙型脑炎第二十四页，共七十三页。u 脑水肿脑疝：脑水肿脑疝： 面色苍白，喷射性呕吐，反复或持续惊厥面色苍白，喷射性呕吐，反复或持续惊厥(jngju)，抽搐，肌张力增高，脉搏转慢，过高；，抽搐，肌张力增高，脉搏转慢，过高； 昏迷加重；昏迷加重； 瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝。瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝。 小儿可有前囟膨隆，视乳头水肿。小儿可有前囟膨隆，视乳头水肿。 流行性乙型脑炎临临床床表表现现第二十五页，共七十三页。u外周性呼衰：外周性呼衰：脊髓病变引起呼吸肌麻痹脊髓病变引起呼吸肌麻痹呼吸道痰阻，蛔虫喉阻塞呼吸道痰阻，蛔虫喉阻塞 ,肺内感染，肺内感染，主要主要(zhyo)表现表现:呼吸困难，胸式或腹式呼吸减呼吸困难，胸式或腹式呼吸减弱，呼吸次数先增快后变慢，但节律较为整齐。弱，呼吸次数先增快后变慢，但节律较为整齐。流行性乙型脑炎临临床床表表现现第二十六页，共七十三页。z 神经系统症状和体征：神经系统症状和体征：u多在病程多在病程l0天内出现，第天内出现，第2周后就较少出现新周后就较少出现新的神经的神经(shnjng)症状和体征；症状和体征；u 常有浅反射消失或减弱，深反射如膝、跟键反常有浅反射消失或减弱，深反射如膝、跟键反射等先亢进后消失；射等先亢进后消失；u 病理性锥体束征阳性，常出现脑膜刺激征。病理性锥体束征阳性，常出现脑膜刺激征。u 可伴膀胱和直肠麻痹（大、小便失禁或尿储可伴膀胱和直肠麻痹（大、小便失禁或尿储留）。留）。流行性乙型脑炎临临床床表表现现第二十七页，共七十三页。|恢复期恢复期:体温正常，神志渐清醒，二周左右，重体温正常，神志渐清醒，二周左右，重症症6月内恢复。月内恢复。|后遗症期后遗症期:患病患病(hun bn)6个月后如仍留有的精个月后如仍留有的精神神经症状者称后遗症。约神神经症状者称后遗症。约5%20%的重的重症病人可有后遗症。主要有意识障碍、痴呆、症病人可有后遗症。主要有意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、扭转痉挛和精神失常等，失语、肢体瘫痪、扭转痉挛和精神失常等，经积极治疗可有不同程度的恢复。经积极治疗可有不同程度的恢复。 流行性乙型脑炎临临床床表表现现第二十八页，共七十三页。乙脑恢复期患儿乙脑恢复期患儿眼球向右斜视眼球向右斜视(xish)、精神呆、精神呆滞滞临临床床表表现现第二十九页，共七十三页。临临床床表表现现临床分型临床分型 （发热、神志、抽搐（发热、神志、抽搐(chuch)、呼吸衰竭）、呼吸衰竭）z轻型轻型 z普通型普通型 z重型重型z极重型极重型流行性乙型脑炎第三十页，共七十三页。|轻型：轻型： 体温体温3839C 神志清楚神志清楚 轻度嗜睡，轻度嗜睡， 脑膜脑膜(nom)刺激征不明显，刺激征不明显， 病程病程57天。天。临临床床表表现现流行性乙型脑炎第三十一页，共七十三页。| 普通型：普通型： 体温体温3940 浅昏迷、抽搐浅昏迷、抽搐 病理反射阳性病理反射阳性 脑膜脑膜(nom)刺激征（刺激征（+）临临床床表表现现流行性乙型脑炎第三十二页，共七十三页。 重型重型(zhngxng)： 体温体温40 昏迷，昏迷， 反复抽搐，反复抽搐， 肢体瘫痪，肢体瘫痪， 呼吸衰竭。呼吸衰竭。 临临床床表表现现流行性乙型脑炎第三十三页，共七十三页。极重型：极重型： 体温体温41 抽搐严重，深昏迷抽搐严重，深昏迷(hnm)， 中枢性呼吸衰竭，迅速出现，中枢性呼吸衰竭，迅速出现， 可伴有循环衰竭，可伴有循环衰竭， 存活有严重后遗症。存活有严重后遗症。临临床床表表现现流行性乙型脑炎第三十四页，共七十三页。实实验验室室检检查查(jinch)(jinch)|血常规血常规zWBC升高升高 中性粒中性粒淋巴细胞淋巴细胞|CSF检查检查z压力压力z蛋白蛋白，有核细胞，有核细胞(xbo)（50-500*106 /L）z糖和氯化物基本正常糖和氯化物基本正常z细菌学阴性细菌学阴性|血清学检查血清学检查z 特异性特异性IgM抗体抗体流行性乙型脑炎第三十五页，共七十三页。|补体结合试验 IgG 发病后2周升高，可做回顾性分析|病原学检查病毒分离(fnl) 病毒抗原和核酸（PCR）第三十六页，共七十三页。 支气管肺炎支气管肺炎 泌尿系感染泌尿系感染(gnrn) 肺不张肺不张 败血症败血症 褥疮褥疮并并发发症症流行性乙型脑炎第三十七页，共七十三页。诊诊断断|流行病学资料流行病学资料(zlio)：明显的季节性，儿童多见；明显的季节性，儿童多见；|临床表现：临床表现：起病急、高热、头痛、呕吐、意识起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理征及脑膜刺激征阳性；障碍、抽搐、病理征及脑膜刺激征阳性；|实验室检查：实验室检查：白细胞数及中性粒细胞均增高，白细胞数及中性粒细胞均增高，脑脊液检查符合无菌性脑膜炎改变。血清学检查脑脊液检查符合无菌性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊可助确诊。流行性乙型脑炎第三十八页，共七十三页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断|其他其他(qt)病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜脑炎z肠道病毒肠道病毒z单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒z腮腺炎病毒腮腺炎病毒流行性乙型脑炎第三十九页，共七十三页。|中毒型菌痢：中毒型菌痢： 24h内出现高热、抽搐与昏迷，有中内出现高热、抽搐与昏迷，有中毒性休克，无脑膜刺激征，毒性休克，无脑膜刺激征，CSF正常，正常， 灌肠灌肠(gunchng)查大便，可见大量脓细胞。查大便，可见大量脓细胞。鉴鉴别别(jinbi)(jinbi)诊诊断断流行性乙型脑炎第四十页，共七十三页。|结核性脑膜炎：结核性脑膜炎： 起病缓，病程长，起病缓，病程长， 脑膜刺激征为主，脑膜刺激征为主， 有结核病史，有结核病史， 脑脊液中氯化物，糖降低，脑脊液中氯化物，糖降低， 蛋白增高明显蛋白增高明显(mngxin)。 薄膜涂片可检出结核杆菌。薄膜涂片可检出结核杆菌。鉴鉴别别(jinbi)(jinbi)诊诊断断流行性乙型脑炎第四十一页，共七十三页。|化脓性脑膜炎：化脓性脑膜炎： 脑膜炎双球菌所致者，脑膜炎双球菌所致者， 发生在冬季皮发生在冬季皮肤出现瘀点、瘀斑，称流脑。肤出现瘀点、瘀斑，称流脑。 其他其他(qt)化脓菌所致者可找到原发病化脓菌所致者可找到原发病灶，灶， 如金葡萄菌所致的耳源性脑膜炎。如金葡萄菌所致的耳源性脑膜炎。鉴鉴别别(jinbi)(jinbi)诊诊断断流行性乙型脑炎第四十二页，共七十三页。 病死率在病死率在10%以下以下(yxi)，轻型和，轻型和普通型能顺利恢复，重型和暴发型普通型能顺利恢复，重型和暴发型病死率高达病死率高达20%以上。以上。预后后流行性乙型脑炎第四十三页，共七十三页。|一般一般(ybn)治疗治疗|疾病在第五天以内，可抗病毒治疗，用病疾病在第五天以内，可抗病毒治疗，用病毒唑。毒唑。| 控制室温，按昏迷病人护理。控制室温，按昏迷病人护理。| 防防 蚊，定时翻身，拍背，吸痰。蚊，定时翻身，拍背，吸痰。| 补液中注意水电平衡，能量输入，糖盐比例为补液中注意水电平衡，能量输入，糖盐比例为4：1。|鼻饲高热量流食。鼻饲高热量流食。治治疗疗流行性乙型脑炎第四十四页，共七十三页。|对症治疗对症治疗(zhlio)z高热高热 物理降温物理降温 酒精、温水擦浴。酒精、温水擦浴。 50%安乃近滴鼻，安乃近滴鼻， 亚冬眠疗法，亚冬眠疗法， 激素：氢化考的松激素：氢化考的松治治疗疗流行性乙型脑炎把把 “ “三关三关”第四十五页，共七十三页。治治疗疗z抽搐抽搐u去除病因去除病因(bngyn) 脑水肿脑水肿20%20%甘露醇，甘露醇，12g/kg q4h12g/kg q4h。激素、速尿，高渗激素、速尿，高渗葡萄糖葡萄糖 高热高热降温，肾上腺皮质激素降温，肾上腺皮质激素 痰堵痰堵-脑细胞缺氧脑细胞缺氧吸痰，给氧吸痰，给氧 脑实质病变脑实质病变镇静剂，安定，镇静剂，安定，1020mg/1020mg/成人成人/ /次，小儿次，小儿0.10.1 0.3mg/kg 0.3mg/kg 肌注或静注肌注或静注镇静安定镇静安定 u水合氯醛水合氯醛 苯巴比妥苯巴比妥 异戊巴比妥异戊巴比妥u亚冬眠疗法亚冬眠疗法 流行性乙型脑炎第四十六页，共七十三页。z呼吸衰竭呼吸衰竭去除病因去除病因u脑水肿所致的呼衰：加强脑水肿所致的呼衰：加强(jiqing)脱水，脱水剂脱水，脱水剂2h一次，激素。一次，激素。改善微循环减轻脑水肿：东莨宕碱，改善微循环减轻脑水肿：东莨宕碱，1530分钟重复使用。分钟重复使用。uu呼吸道分泌物梗阻所致呼吸道分泌物梗阻所致呼吸道分泌物梗阻所致呼吸道分泌物梗阻所致者者保持呼吸道通畅：解除痰阻，定保持呼吸道通畅：解除痰阻，定时吸痰；时吸痰； -糜旦白酶雾化吸入：解除支气管痉挛可用异丙糜旦白酶雾化吸入：解除支气管痉挛可用异丙肾雾化吸入；肾雾化吸入；气管插管；气管切开：呼吸肌麻痹，深气管插管；气管切开：呼吸肌麻痹，深昏迷痰阻，人工呼吸通气：年老病人，肺不张，缺氧昏迷痰阻，人工呼吸通气：年老病人，肺不张，缺氧呼衰。呼衰。uu中枢性呼吸衰竭：中枢性呼吸衰竭：中枢性呼吸衰竭：中枢性呼吸衰竭：呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂气管切开，辅助呼吸气管切开，辅助呼吸治治疗疗流行性乙型脑炎第四十七页，共七十三页。z 防治防治(fngzh)继发感染继发感染治治疗疗流行性乙型脑炎第四十八页，共七十三页。治治疗疗|恢复期的治疗恢复期的治疗 护理：针炙，高压氧，功能锻炼护理：针炙，高压氧，功能锻炼 脑复康，胞二磷胆硷促进脑神经细胞恢复脑复康，胞二磷胆硷促进脑神经细胞恢复 脑活素，后遗症大部分有智力障碍。脑活素，后遗症大部分有智力障碍。|后遗症后遗症z约约520的重症乙脑病人留有后遗症的重症乙脑病人留有后遗症z失语、肢体瘫痪、意识障碍及痴呆等失语、肢体瘫痪、意识障碍及痴呆等z昏迷后遗症患者因长期卧床，易并发肺炎、褥疮昏迷后遗症患者因长期卧床，易并发肺炎、褥疮(rchung)、尿路感染。、尿路感染。z癫痫后遗症有时可持续终生。癫痫后遗症有时可持续终生。 流行性乙型脑炎第四十九页，共七十三页。预预防防|管理传染管理传染源源 隔离病隔离病人人(bngrn)至体温正至体温正常常|切断传播途切断传播途径径|增加人群免疫增加人群免疫力力流行性乙型脑炎第五十页，共七十三页。【病史】【病史】 患患者者李李，女女，32岁岁，5天天前前无无明明显显诱诱因因发发热热，体体温温3840，全全身身乏乏力力、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，恶恶心心、呕呕吐吐。无无腹腹疼疼、腹腹泻泻，无无尿尿急急尿尿频频尿尿痛痛。在在当当地地医医院院给给予予利利巴巴韦韦林林、清清开开灵灵、氨氨苄苄青青霉霉素素等等治治疗疗，体体温温不不降降，查查尿尿蛋蛋白白（+），1天天前前意意识识(y sh)不不清清，呈呈谵谵妄妄状状态态，半半天天后后出出现现牙牙关关紧紧闭闭，四四肢肢屈屈曲曲，转转入入我我院院。病病前前无无外外耳耳道道流流脓脓史史，无无咽咽痛痛、无无传传染染病病接接触触史史，亦亦未未注注射射过过乙乙脑脑疫疫苗苗。8月月5日日发发病病，居居住住地地为为农农村村，蚊蚊虫虫较较多多。当当地地无无类类似似疾病发生。既往体健，已婚，未育，职业为护士。无结核病史。疾病发生。既往体健，已婚，未育，职业为护士。无结核病史。病病历历(bngl)剖剖析析流行性乙型脑炎第五十一页，共七十三页。本病例的病史特点：本病例的病史特点：年青女性；年青女性；发发热热五五天天，体体温温逐逐渐渐升升高高且且持持续续在在3940；一一天天前前意意识识由由谵谵妄妄转转入入昏昏迷迷(hnm)，四四肢肢肌肌张力增高；张力增高；尿蛋白阳性。尿蛋白阳性。病病历历(bngl)剖剖析析流行性乙型脑炎第五十二页，共七十三页。【体格检查】【体格检查】T 38.4，R 19次次/分分，P 112次次/分分，BP 150/100mmHg。神神志志清清，浅浅昏昏迷迷，压压眶眶有有反反应应，面面色色红红，呼呼吸吸急急促促，双双瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆，直直径径约约3mm，对对光光反反射射迟迟钝钝，颈颈抵抵抗抗阳阳性性，两两肺肺呼呼吸吸音音清清，未未闻闻及及干干湿湿啰啰音音，心心律律齐齐，率率92次次/分分，各各瓣瓣膜膜听听诊诊区区未未闻闻及及病病理理性性杂杂音音，腹腹平平软软，肝肝脾脾肋肋下下未未及及，四四肢肢肌肌张张力力(zhngl)较较高高，双双膝膝反反射射未未引引出出，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第五十三页，共七十三页。 此病例的查体特点为：此病例的查体特点为：体温高、血压高、脉搏体温高、血压高、脉搏(mib)快、呼吸急促；快、呼吸急促；浅浅昏昏迷迷状状、面面色色红红、颈颈抵抵抗抗阳阳性性，提提示示中中枢枢神神经经系系统感染；统感染；四肢肌张力增高，巴氏征阳性和中枢性感染有关。四肢肌张力增高，巴氏征阳性和中枢性感染有关。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第五十四页，共七十三页。【辅助检查【辅助检查(jinch)】1 血血常常规规：Hb 165g/L，WBC 11109/L，NEU 0.8，LYM 0.2，PLT 115109/L； 尿常规蛋白（尿常规蛋白（+）；）； 粪常规（粪常规（-）；）； K+ 4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Ca2+ 2.1mmol/L，Cl-101mmol/L，CO2CP 20.7mmol/L； 脑脑脊脊液液检检查查常常规规：微微混混，总总细细胞胞500106/L，白白细细胞胞460106/L，分类多核细胞，分类多核细胞0.70，单核，单核0.30；流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第五十五页，共七十三页。 生生化化：蛋蛋白白558mg/L，糖糖3.48mmol/L，氯氯123.7mmol/L，新新型型隐隐球球菌菌（-），EB病病毒毒抗抗体体IgM（-），柯柯萨萨奇奇病病毒毒抗抗体体（-），合合胞胞病病毒毒抗抗体体IgM（-），腺腺病病毒毒抗抗体体IgM（-），单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒-抗抗体体-IgM（-），单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒-型型抗抗体体IgM（-），巨巨细细胞胞病病毒毒抗抗体体-IgM（-），自自身身(zshn)抗抗体体（-）；颅脑颅脑CT显示局限性低密度阴影显示局限性低密度阴影。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第五十六页，共七十三页。2辅助检查分析辅助检查分析 本本例例患患者者的的脑脑脊脊液液中中白白细细胞胞数数增增多多、蛋蛋白白增增高高，血血常常规规白白细细胞胞升升高高，中中性性(zhngxng)粒粒细细胞胞升升高高，这这两两项项检检查查综综合合分分析析考考虑虑中中枢枢神神经经系系统统感感染染。乙乙脑脑特特异异性性抗抗体体IgM阳阳性性确确定定了了乙乙型型脑脑炎炎感感染染。而而新新型型隐隐球球菌菌检检查查，其其他他病病毒毒抗抗体体的的检检测测排排除除了了其其他他病病毒毒性性脑脑炎炎。颅颅脑脑CT排排除了脑出血、脑肿瘤，本患者除了脑出血、脑肿瘤，本患者CT显示为脑水肿图象。显示为脑水肿图象。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第五十七页，共七十三页。【治疗】【治疗】1治治疗疗原原则则 早早期期抗抗病病毒毒，降降温温，止止抽抽搐搐，脱脱水水，后后期期促促脑脑细细胞功能恢复，功能锻炼。胞功能恢复，功能锻炼。2治治疗疗方方案案 入入院院后后即即给给予予抗抗病病毒毒治治疗疗，静静滴滴利利巴巴韦韦林林，每每日日1g共共用用5天天，入入院院后后体体温温持持续续(chx)升升高高不不退退，最最高高体体温温达达40，使使用用退退热热剂剂复复方方氨氨基基比比林林、清清开开灵灵注注射射液液，体体温温下下降降不不明明显显，加加用用每每日日鼻鼻饲饲中中药药白白虎虎汤汤降降温温，住住院院第第五五天天（病病程程第第10天天）体体温温开开始始下下降降，体体温温在在38.539之之间间，病病程程中中间间断断使使用用地地塞塞米米松松，每每天天剂剂量量1020mg静静滴滴，清清开开灵注射液静滴灵注射液静滴7天，体温降至天，体温降至38。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第五十八页，共七十三页。20%甘甘露露醇醇脱脱脑脑水水肿肿，每每4小小时时一一次次，住住院院后后意意识识障障碍碍表表现现进进行行性性加加重重，面面部部肌肌肉肉，肢肢体体有有抽抽搐搐，住住院院第第六六天天，神神志志不不清清，昏昏迷迷由由浅浅入入深深，压压眶眶反反射射消消失失，双双上上肢肢肌肌张张力力增增高高，呈呈痉痉挛挛性性强强直直，肢肢体体间间断断有有抽抽搐搐，双双下下肢肢肌肌张张力力下下降降，住住院院第第8天天（病病程程第第13天天）深深昏昏迷迷，球球结结膜膜水水肿肿，呼呼吸吸浅浅快快，口口唇唇发发绀绀，体体温温再再次次升升至至39.5，胸胸部部拍拍片片示示双双侧侧肺肺部部感感染染，抗抗生生素素由由入入院院时时头头孢孢唑唑林林（先先锋锋号号）4g/天天，改改为为舒舒普普深深（头头孢孢哌哌酮酮+舒舒巴巴坦坦钠钠）4g/天天静静滴滴，痰痰多多、粘粘稠稠不不易易吸吸出出，紧紧急急行行气气管管切切开开术术，气气管管切切开开后后给给予予地地塞塞米米松松(d si m sn)、-糜糜蛋蛋白白酶酶、庆庆大大霉霉素素雾雾化化吸吸入入，并并加加强强护护理理，定定时时翻身、吸痰。翻身、吸痰。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第五十九页，共七十三页。入入院院第第16天天（病病程程第第22天天），仍仍神神志志不不清清，但但压压眶眶有有反反应应，入入院院第第18天天，眼眼球球可可随随声声音音物物体体转转动动，双双上上肢肢肌肌张张力力仍仍高高，呼呼吸吸节节律律齐齐，入入院院第第25天天（病病程程第第30天天），神神志志清清楚楚，能能自自行行翻翻身身，拔拔除除气气管管套套管管，并并进进行行恢恢复复期期训训练练，配配合合针针灸灸、高高压压氧氧，练练习习走走路路、练练习习说说话话，（病病程程第第35天天）能能简简单单回回答答问问题题，但但表表现现轻轻度度抑抑郁郁和和痴痴呆呆、言言语语少少，注注意意力力不不集集中中，家家属属要要求求出出院院。住住院院过过程程中中，曾曾用用重重组组人人干干扰扰素素-2（安安福福隆隆）300万万单单位位肌肌注注，每每日日一一次次，共共用用10天天，静静滴滴丙丙种种球球蛋蛋白白、胸胸腺腺肽肽，支支持持疗疗法法(lio f)给给予予输输入入新新鲜鲜血血浆浆等等。营营养养神神经经细细胞胞给给予予胞胞二二磷磷胆胆碱碱、乙乙酰酰胺胺吡吡咯咯烷烷酮酮（脑脑复复康康）等等。共住院共住院62天。天。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第六十页，共七十三页。3治治疗疗分分析析 本本例例流流行行性性乙乙型型脑脑炎炎属属重重型型，入入院院后后持持续续高高热热、伴伴有有反反复复发发作作的的惊惊厥厥和和抽抽搐搐、昏昏迷迷，双双上上肢肢强强直直性性痉痉挛挛，双双下下肢肢弛弛缓缓性性瘫瘫痪痪，脑脑水水肿肿，呼呼吸吸衰衰竭竭。肾肾功功能能损损害害，尿尿蛋蛋白白（+），是是乙乙脑脑病病毒毒直直接接作作用用或或免免疫疫复复合合物物引引起起肾肾脏脏损损伤伤。入入院院后后给给予予抗抗病病毒毒、抗抗感感染染治治疗疗，并并行行气气管管(qgun)切切开开，改改善善呼呼吸吸衰衰竭竭，加加强强护护理理，住住院院62天天，最最终终好转出院。好转出院。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第六十一页，共七十三页。【随诊】【随诊】 出出院院后后两两月月门门诊诊随随诊诊，患患者者意意识识清清楚楚，能能回回答答简简单单问问题题，左左侧侧上上肢肢呈呈屈屈曲曲性性痉痉挛挛状状态态，双双下下肢肢肌肌张力低下张力低下(dxi)，腱反射未引出，病理反射阴性。，腱反射未引出，病理反射阴性。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第六十二页，共七十三页。【总结】【总结】1疾病特征疾病特征 乙脑的神经元损伤是造成神经功能缺损的重要原因。乙脑的神经元损伤是造成神经功能缺损的重要原因。 乙乙脑脑患患者者极极期期时时血血及及脑脑脊脊液液阿阿片片多多肽肽显显著著升升高高，进进入入恢恢复复期期下下降降至至正正常常水水平平(shupng)，国国内内外外学学者者已已经经证证实实与与乙乙脑发病有关。脑发病有关。 有有报报道道临临床床上上使使用用阿阿片片多多肽肽特特异异拮拮抗抗剂剂纳纳络络酮酮能能有有效效地地治疗乙型脑炎。治疗乙型脑炎。 研研究究发发现现，急急性性期期TNF-水水平平高高低低与与预预后后呈呈正正相相关关， TNF-、IL-6若持续升高，常提示预后不佳。若持续升高，常提示预后不佳。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第六十三页，共七十三页。 乙脑流行有严格的季节性乙脑流行有严格的季节性. 对对夏夏秋秋季季出出现现高高热热、头头痛痛(tutng)，伴伴恶恶心心、呕呕吐吐、意意识障碍，甚至抽搐的病人，临床医师要高度警惕该病，识障碍，甚至抽搐的病人，临床医师要高度警惕该病， 结结合合血血象象、脑脑脊脊液液、乙乙脑脑IgM抗抗体体检检查查，早早期期诊断早期治疗诊断早期治疗. 在在治治疗疗中中注注意意把把好好高高热热、抽抽搐搐、呼呼吸吸衰衰竭竭这这三三关关，可大大降低死亡率。可大大降低死亡率。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第六十四页，共七十三页。2诊疗思路与经验教训诊疗思路与经验教训 在在抗抗病病毒毒药药物物中中利利巴巴韦韦林林是是一一种种有有效效的的药药物物，本本品品体体外外抗抗RNA作作用用很很强强，可可阻阻碍碍病病毒毒的的核核酸酸合合成成，具具有有广广谱谱抗抗病病毒毒作作用用，但但不不易易(b y)进进入入脑脑脊脊液液中中，故故体体温温正正常常后后即即可停用可停用. 本例病人使用利巴韦林共本例病人使用利巴韦林共5天。天。 病病程程第第6天天改改用用干干扰扰素素-2b（安安福福隆隆），通通过过诱诱生生抗抗病病毒毒蛋蛋白白抑抑制制病病毒毒复复制制，达达到到抗抗病病毒毒作作用用。同同时时加加用用免免疫疫调调节节剂剂如如丙丙种种球球蛋蛋白白、胸胸腺腺肽肽，输输新新鲜鲜血血浆浆，补补充充人人体体有有益益的的抗抗体体是是本本病治疗成功的关键之一。病治疗成功的关键之一。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第六十五页，共七十三页。 氯氯丙丙嗪嗪有有降降温温、镇镇静静、止止痉痉作作用用，可可降降低低脑脑组组织织的的新新陈陈代代谢谢和和氧氧的的需需要要，减减少少脑脑细细胞胞损损害害，但但较较大大剂剂量量可可抑抑制制呼呼吸吸中中枢枢及及咳咳嗽嗽反反射射(fnsh)，使使呼呼吸吸道道分分泌泌物物排排出出不不畅。畅。 东东莨莨菪菪碱碱能能兴兴奋奋呼呼吸吸中中枢枢，抑抑制制腺腺体体分分泌泌，对对中中枢枢神神经经系系统统有有抑抑制制镇镇静静作作用用，并并扩扩张张毛毛细细血血管管，改改善善微微循循环环。两两者者并并用用对降温镇静止抽搐效果甚佳。对降温镇静止抽搐效果甚佳。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第六十六页，共七十三页。 脑实质病变引起中枢性呼吸衰竭，脑实质病变引起中枢性呼吸衰竭， 吞吞咽咽和和咳咳嗽嗽反反射射消消失失(xiosh)，支支气气管管、肺肺部部炎炎症症分分泌泌物物堵堵塞，排出不畅发生周围性呼吸衰竭。塞，排出不畅发生周围性呼吸衰竭。 治疗中给予安定、苯巴比妥钠肌注，治疗中给予安定、苯巴比妥钠肌注，20%甘露醇脱水，甘露醇脱水， 中枢兴奋剂可拉明、洛贝林静滴。中枢兴奋剂可拉明、洛贝林静滴。 在在治治疗疗周周围围性性呼呼吸吸衰衰竭竭时时，及及早早给给予予气气管管切切开开，及及时时吸吸出咽喉及气管内分泌物，积极的抗感染治疗。出咽喉及气管内分泌物，积极的抗感染治疗。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第六十七页，共七十三页。 雾化吸入保持呼吸道湿润，使痰液容易吸出，雾化吸入保持呼吸道湿润，使痰液容易吸出， 定时给患者翻身、拍背、吸痰、清除呼吸道分泌物。定时给患者翻身、拍背、吸痰、清除呼吸道分泌物。 预防褥疮预防褥疮 在在恢恢复复期期和和后后遗遗症症期期，重重点点注注意意智智力力、吞吞咽咽(tn yn)、语语言言和肢体功能的锻炼和肢体功能的锻炼流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第六十八页，共七十三页。 激激素素是是治治疗疗乙乙脑脑的的重重要要措措施施之之一一，它它有有减减轻轻炎炎症症反反应应，降降低低毛毛细细血血管管通通透透性性，保保护护血血脑脑屏屏障障、消消除除脑脑水水肿肿，降降低低颅颅内内压压、抑抑制制免免疫疫复复合合物物形形成成，保保护护细细胞胞溶溶酶酶体体膜膜及及退退热热作作用用，但但激激素素是是免免疫疫抑抑制制剂剂，易易导导致致继继发发感感染染及及应应激激性性溃溃疡疡，故故应应早早期期(zoq)、足足量量、短短时时间间应应用用，35天骤停。天骤停。流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第六十九页，共七十三页。3诊疗新技术与新进展诊疗新技术与新进展 CT、脑脑电电图图的的检检测测具具有有一一定定的的参参考考价价值值。CT可可表表现现为为脑脑实实质质(shzh)不不同同部部位位局局限限性性低低密密度度阴阴影影，大大脑脑沟回明显变窄，脑室扩大。沟回明显变窄，脑室扩大。脑脑电电图图可可表表现现弥弥漫漫性性异异常常的的背背景景上上出出现现棘棘波波，棘棘-慢慢波波综综合合，尖尖波波、尖尖-慢慢波波综综合合等等发发作作波波，临临床床上上易易误误诊诊为为癫癫痫痫发作，发作，非非病病毒毒性性脑脑炎炎的的癫癫痫痫病病人人的的脑脑电电图图是是在在正正常常背背景景下下出出现现发发作作波波流行性乙型脑炎病病历历(bngl)剖剖析析第七十页，共七十三页。思考题：思考题： 1、试述乙脑的临床表现。、试述乙脑的临床表现。 2、乙脑的治疗原则是什么、乙脑的治疗原则是什么(shn me)？ 3、流脑和乙脑的不同之处。、流脑和乙脑的不同之处。流行性乙型脑炎第七十一页，共七十三页。第七十二页，共七十三页。内容(nirng)总结流行性乙型脑炎。病理性锥体束征阳性，常出现脑膜刺激征。蛋白，有核细胞（50-500*106 /L）。其他化脓菌所致者可找到原发病灶， 如金葡萄菌所致的耳源性脑膜炎。脑水肿20%甘露醇，12g/kg q4h。高热降温，肾上腺皮质激素。呼吸道分泌物梗阻所致者保持呼吸道通畅：解除(jich)痰阻，定时吸痰。-糜旦白酶雾化吸入：解除(jich)支气管痉挛可用异丙肾雾化吸入。发热五天，体温逐渐升高且持续在3940。谢谢第七十三页，共七十三页。流行性乙脑讲课-wj