广州市第一人民医院广州市第一人民医院护理体格检查护理体格检查授课对象：临床护理带教老师授课对象：临床护理带教老师 7D 7D 团结一心团结一心 组组2011830教学内容教学内容v护理体查的定义、方法与原则护理体查的定义、方法与原则v护理体查前的准备护理体查前的准备v护理体查的内容及注意事项（护理体查的内容及注意事项（重点重点）目标：能正确指导护生运用体查方法，目标：能正确指导护生运用体查方法，准确、全面地为病人进行护理体查。准确、全面地为病人进行护理体查。2定义定义v护士运用自己的感官，并借助于一些简单的工具，了解身体状况，发现患者阳性体征最基本的检查方法。3方法与原则方法与原则v检查方法检查方法：视、触、扣、听 顺序顺序：上下，左右， 前后v原则原则：全面完整，手法正确，有爱伤观念，注意手卫生4病病 案案v王红，女，56岁。因“活动后胸闷、气喘三年，加重一个月”收治入院。入院诊断为：二尖瓣中-重度狭窄。5护理体查前的准备护理体查前的准备v护理自身人员的准备：仪表、护理自身人员的准备：仪表、站位站位、做好解释工作等v用物的准备用物的准备：治疗盘、体温计、血压计、手电筒、压舌板、棉枝、听诊器、叩诊锤、弯盘、纸、笔（记录笔、标记笔）、纱块、屏风、手消毒液v环境准备环境准备：温度、光线适宜、安静、保护病人的隐私保护病人的隐私v病人准备：病人准备：体位、大小便等6 护护理理体体查查的的内内容容7生命体征检查生命体征检查v体温的测量：体温的测量：腋测法擦干腋窝汗液体温表置腋窝深处，上臂夹紧10分钟后读数注意：检测（新体温计使用前；使用中的每月检测一次）8生命体征检查生命体征检查v脉搏的测量脉搏的测量：桡动脉最常用脉搏：60100次/分脉率：规则、不规则、强弱测量时间：30秒注意：动静脉瘘、偏瘫患者我科心脏病人要求测量四肢动脉搏动。9生命体征检查生命体征检查v呼吸的测量呼吸的测量：观察胸廓起伏频率：16-20次/分节律深、浅测量时间：30秒注意：昏迷患者10生命体征检查生命体征检查v血压的测量血压的测量：肱动脉安静状态下测量“三点”成一线袖带位置：肘关节上2-3cm袖带松紧度：可插入1-2个手指听诊器置肘窝肱动脉上11生命体征检查生命体征检查v血压的测量血压的测量：注意：1、血压异常时，重新测量，间隔1分钟；2、动静脉瘘、偏瘫、乳腺癌根治术后患者3、锁骨下动脉狭窄、多发性动脉炎、先天性动脉畸形、夹层动脉瘤等疾病患者4、先天性心脏病、主动脉夹层患者要求测四肢血压 搭桥患者取血管的肢体不可测血压12头面部检查头面部检查v面容、面色、神志面容、面色、神志v头颅：大小、形状、活动头颅：大小、形状、活动v头发头发病人面颊发红及口唇轻度发绀的“二尖瓣面容”13头面部检查头面部检查眼眼：v眼睑：有无下垂、水肿、闭合障碍v结膜：有无出血、苍白、出血点v巩膜：有无黄染v角膜：透明度、有无白斑、云翳14头面部检查头面部检查眼眼：v瞳孔瞳孔：大小、形状、双侧是否对称、对光反射、 调节辐辏反射（注意固定头部）v眼球：有无下陷、突出，眼球运动15头面部检查头面部检查耳耳：v乳突：有无红肿、压痛v耳廓有无畸形、分泌物v外耳道有无红肿堵塞16头面部检查头面部检查鼻鼻：v外形：有无改变v鼻腔：中隔：有无偏曲粘膜：有无肿胀、充血、分泌物17头面部检查头面部检查口口：v口唇：颜色、完整性v牙齿：有无缺齿、义齿v牙龈：有无肿胀、红肿、出血v舌头：颜色、舌苔、有无偏斜v口腔粘膜：有无出血、溃疡18头面部检查头面部检查咽和扁桃体咽和扁桃体v有无红肿、充血、分泌物和滤泡v扁桃体增大分度：度咽腭弓度咽后壁中线19淋巴结检查淋巴结检查v顺序：耳前顺序：耳前耳后耳后枕后枕后颈后三角颈后三角颈前三角颈前三角颌下颌下颏下颏下锁骨上锁骨上腋窝腋窝滑车上滑车上腹股沟腹股沟腘窝腘窝滑动触诊滑动触诊20颈部检查颈部检查v血管：血管：颈动脉搏动？颈静脉怒张？肝-颈静脉回流征？v气管的位置：气管的位置：是否居中v甲状腺的检查：甲状腺的检查：视、触、听21几种不同胸廓横断面示意图几种不同胸廓横断面示意图 胸部体查胸部体查 1:1.5 1:1.5 正常胸廓正常胸廓 扁平胸扁平胸 桶状胸桶状胸 鸡胸鸡胸 视诊视诊：胸壁皮肤、静脉肋间隙：凹陷？膨隆胸廓外形及对称性22乳房体查乳房体查v视诊：大小、对称性v触诊：滑动触诊 左侧：外上象限起顺时针 右侧：外上象限起逆时针23 肺部体肺部体查查视诊：呼吸运动、频率、节律及深度的变化视诊：呼吸运动、频率、节律及深度的变化方式：方式：胸式呼吸胸式呼吸 ( (女性女性) ) 腹式呼吸腹式呼吸 ( (男性男性/ /儿儿童童) )呼吸动度：增强与减弱呼吸动度：增强与减弱24触诊：触诊：语音震颤：检查上、中、下三部位 胸膜摩擦感 肺部体查肺部体查25叩诊：叩诊：1、部位：正常叩诊为清音，从第二肋间开始，向下逐一肋间进行叩诊，左右对比。2、方法：检查者以左手中指第二节平贴在肋间隙与肋骨平行，右手中指指端以垂直方向叩击左手中指第二指骨前端，用力要均匀有力。 肺部体查肺部体查26肺部体查肺部体查听诊：听诊：前前：按锁骨中线、腋前线、上、中、下部左右：按锁骨中线、腋前线、上、中、下部左右对称共对称共1212个部位个部位后后：按肩胛线区脊柱两旁，腋后线、肩胛线上、按肩胛线区脊柱两旁，腋后线、肩胛线上、下左右对称共下左右对称共1212个部位个部位二尖瓣狭窄患者发生发生肺淤血和肺水肿时肺部可闻及干，湿啰音。二尖瓣狭窄患者发生发生肺淤血和肺水肿时肺部可闻及干，湿啰音。27心脏体查心脏体查v视诊视诊：心前区有无隆起、饱满v触诊触诊：心尖搏动、震颤、心包摩擦音v儿童或青少年二尖瓣狭窄患者可有心前区隆起伴抬举性搏动。v该患者未发现此体征。28心脏体查心脏体查叩诊：v左界：心尖搏动旁开23cm，叩至第二肋间v右界：肝上界上一肋由外向内，叩至第二肋间v浊音处作标志，观察心脏大小及形状叩诊心界可呈梨形改变右心室扩大时心界向左扩大29该二尖瓣狭窄患者心尖部可闻及第一心音亢进和舒张中期隆隆样杂音。该二尖瓣狭窄患者心尖部可闻及第一心音亢进和舒张中期隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区可闻及二尖瓣开瓣音。主动脉瓣第二听诊区可闻及二尖瓣开瓣音。一、心脏瓣膜听诊区一、心脏瓣膜听诊区胸骨体下端胸骨体下端右缘或左缘处右缘或左缘处三尖瓣三尖瓣胸左胸左3 3、4 4肋间肋间主动脉瓣第二主动脉瓣第二胸右胸右2 2肋间肋间主动脉瓣主动脉瓣胸左胸左2 2肋间肋间肺动脉瓣肺动脉瓣心尖部心尖部二尖瓣二尖瓣部位部位瓣膜听诊区瓣膜听诊区二、瓣膜听诊顺序二、瓣膜听诊顺序30腹部外形腹部外形腹壁皮肤腹壁皮肤腹壁静脉腹壁静脉蠕动波蠕动波脐部脐部低平低平平坦平坦饱满饱满腹部体查腹部体查顺序：视、顺序：视、听听、扣、触、扣、触视视诊诊体位：平卧屈膝体位：平卧屈膝31腹部体查腹部体查 肠鸣音：v部位：右下腹或脐周v频率：3-5次/分听听诊诊32腹部体查腹部体查 腹壁紧张度 压痛与反跳痛 波动感 肿块 重要脏器触诊（肝、胆囊、脾脏、肾脏）触触诊诊注意：深触、浅注意：深触、浅触，使用指腹触，使用指腹 33液液 波波 震震 颤颤34肝脏及胆囊触诊肝脏及胆囊触诊双手法肝脏触诊示意图双手法肝脏触诊示意图胆囊触诊示意图胆囊触诊示意图35肾脏触诊示意图肾脏触诊示意图脾脏触诊示意图脾脏触诊示意图36腹部体查腹部体查正常：大部分区域均为鼓音移动性浊音：腹水超过1000ml时高度鼓音高度鼓音胃肠胀气胃肠胀气麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻胃肠穿孔胃肠穿孔浊音或实音浊音或实音肝脾高度肿大肝脾高度肿大腹腔内肿瘤腹腔内肿瘤大量腹水大量腹水叩叩诊诊37四肢、步态检查、神经反射四肢、步态检查、神经反射1 1、膝反射、膝反射2 2、巴彬斯基征、巴彬斯基征3 3、肌力、肌力38 皮肤黏膜皮肤黏膜观察：颜色、皮疹、出血点、蜘蛛观察：颜色、皮疹、出血点、蜘蛛痣、弹性、温湿度、水肿痣、弹性、温湿度、水肿、 v对称近侧，上下，內外。 v 1） 颜色（苍白、发红、潮红、紫绀、黄染、色素沉着）正常：红润v 2） 皮疹（皮疹加压褪色） v 3） 出血点（皮下出血）直径5mm，瘀斑，再大为血肿无 v4） 蜘蛛痣（头面部、手上肢、双乳头线以上部位） v5） 皮肤弹性 v6） 温度、湿度 v7） 水肿下肢有无凹陷性水肿（胫前、内踝关节上按压） v看面部耳后胸前上肢內上肢外手指下肢內下肢外压胫前内踝上趾 39体查后体查后v整理床单位，安置病人v处理用物v洗手v记录40小小 结结 体查前准备体查前准备 定义与原则定义与原则 护理护理体格检查体格检查 内容与注意事项内容与注意事项 查房体查要求：生命体征查房体查要求：生命体征+ +专科体查专科体查+ +合并症体查合并症体查41名词解释名词解释v肝颈静脉回流征v毛细血管搏动征v42广州市第一人民医院广州市第一人民医院THANKSTHANKS43