一例直肠癌患者护理查房记录一例直肠癌患者护理查房记录2病案介绍病案介绍疾病介绍护理基本信息基本信息腹部肿瘤科 病区：腹部肿瘤科 床号姓名： 性别： 出生日期 年龄 岁 出生地 省 市 籍贯 省 市 民族 族入院日期 3病案介绍病案介绍疾病介绍护理主诉：主诉：直肠癌综合治疗半年余现病史：现病史：患者于2016年2月因反复血便就诊，行肠镜考虑直肠癌，遂于同济医院完善分期检查，腹部CT示直肠占位，胰头低密度灶，于2016.3.7日行腹腔镜下直肠超低位前切除+回肠双腔造口术，术中示肿瘤距肛门4CM，术后病理示，直肠中分化腺癌侵及肠壁肌层，肠周淋巴结12枚未见转移，术后行替吉奥治疗2周期，治疗期间肿瘤标志物CEA进行性上升，2016年5月入我院复查CT提示盆腔淋巴结肿大，后完善全身PET-CT考虑盆腔淋巴结转移可能性大，向患者交代病情，并于6月6日、6月24日及7月8日起行folfox4方案化疗三周期，患者耐受可，复查瘤标志物较前升高，查胸腹盆CT提示盆腔淋巴结较前略缩小，联系外科并向患者交代病情后，于2016年8月4日行剖腹探查术+左侧盆腔淋巴结清扫术+盆腔种植灶切除+腹腔肿瘤切除术+双侧附件切除+阑尾切除术+回肠造瘘还纳术，现患者恢复可，于2016年9月22日、10月8日行folfox4方案化疗两周期，现为进一步诊治入院。起病以来精神体力可，食欲睡眠可，大小便正常。4病案介绍疾病介绍疾病介绍护理大肠癌大肠癌（结肠癌+直肠癌）的发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位。流行病学特点：流行病学特点：世界范围内，结肠癌发病率呈明显上升趋势，直肠癌的发病率基本稳定不同地区大肠癌的发病率有所差异，发达地区（美国、加拿大）发病率高，城市居民发病率高于农村发病率随年龄增加而增加男性大肠癌的发病率及死亡率略高于女性结肠癌根治性切除术后5年生存率一般为60%80%，直肠癌为50%70%5病案介绍疾病介绍疾病介绍护理病因病因饮食习惯与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相关性。过多摄入腌制及油炸食品可增加肠道中致癌物质，诱发大肠癌；维生素、微量元素及矿物质缺乏均可能增加大肠癌发病率。遗传因素癌前病变分型分型大体分型：隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型组织学分类：腺癌、腺鳞癌恶性程度：Broders分级I级：75%以上癌细胞分化良好，属高分化癌，低度恶性II级：25%75%癌细胞分化良好，属中度分化癌，中度恶性III级：分化良好的癌细胞不到25%，属低分化癌，高度恶性IV级：未分化癌，恶性程度高扩散与转移扩散与转移直接浸润、淋巴转移、血行转移、种植转移6病案介绍疾病介绍疾病介绍护理临床病理分期临床病理分期目前采用的是国际抗癌联盟（UICC）和美国肿瘤联合会（AJCC）于2003年修改的TNM分期及我国1984年提出的Dukes改良分期。Dukes改良分期改良分期A期：癌肿局限于肠壁，未突出浆膜层，又分为3期。A1：癌肿侵及黏膜或黏膜下层；A2：癌肿侵及肠壁浅肌层；A3：癌肿侵及肠壁深肌层。B期：癌肿侵入浆膜或浆膜外组织、器官，未发生淋巴结转移。C期：癌肿侵及肠壁任何一层，但有淋巴结转移，可分为两期。C1：淋巴转移仅限于癌肿附近；C：淋巴转移到系膜及其根部淋巴结。D期：已发生远处转移或腹腔转移或广泛侵及邻近脏器。7病案介绍疾病介绍疾病介绍护理TNM分期分期T代表原发肿瘤，Tx为无法估计原发肿瘤；To为无原发肿瘤的证据；Tis为原位癌；T1为肿瘤侵犯黏膜下层；T2为肿瘤侵犯固有肌层；T3为肿瘤穿透固有肌层至浆，或浸润未被腹膜覆盖的结直肠周围组织；T4为肿瘤直接侵犯其他脏器或组织和（或）穿透脏腹膜。N代表区域淋巴结，Nx为区域淋巴结无法评估；No为无区域淋巴结转移；N1为有13个区域淋巴结转移；N2为4个区域淋巴结转移。M代表远处转移，Mx为远处转移无法估计；Mo为无远处转移；M1为有远处转移8病案介绍疾病介绍疾病介绍护理临床表现临床表现(1)症状：早期仅有少量便血或排便习惯改变，易被忽视。直肠刺激症状：便前常有肛门下坠、里急后重和排便不尽感；晚期可出现下腹痛；黏液血便：为直肠癌病人最常见的临床症状，80%90%病人可发现便血；肠腔狭窄症状：癌肿增大引起肠腔缩窄，初始大便变形、变细之后可有腹痛、腹胀、排便困难等慢性肠梗阻症状；转移症状(2)体征：在我国多数直肠癌病人可通过直肠指诊在直肠管壁扪及肿块，多质硬，不可推动，同时还能初步了解癌肿与肛缘的距离、大小、硬度、形态及其与周围组织的关系。直肠指诊也是诊断直肠癌的最直接和主要的方法。9病案介绍疾病介绍疾病介绍护理辅助检查辅助检查1直肠指诊是诊断直肠癌的最主要和直接的方法之一。通过直肠指诊可初步了解癌肿与肛缘的距离、大小、硬度、形态及其与周围组织的关系。女性直肠癌病人应行阴道检查及双合诊检查。2.实验室检查（1）大便隐血试验：可作为高危人群的初筛方法及普查手段。持续阳性者应行进一步检查（2）肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）测定对大肠癌癌的诊断和术后监测较有意义，但CEA用于诊断早期直肠癌价值不大。主要用于监测大肠癌的复发，但对术前不伴有CEA升高的大肠癌病人术后监测复发无重要意义。10病案介绍疾病介绍疾病介绍护理辅助检查辅助检查3.影像学检查（1）钡剂灌肠检查：是结肠癌韵重要检查方法，可观察到结肠壁僵硬、皱襞消失、存在充盈缺损及小龛影。（2）B超和CT检查：有助了解直肠癌的浸润深度及淋巴转移情况。（3）MRI转移：对直肠癌的T分期及术后盆腔、会阴部复发的诊断较CT优越（4）PET-CT检查：即正电子发射体层显像与X线计算机断层成像相结合。在对病灶进行定性的同时还能准确定位，大大提高了诊断的准确性及临床实用价值。4、内镜检查可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位、大小、形态、肠腔狭窄的程度等，并可在直视下获取活组织进行病理学检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。11病案介绍疾病介绍疾病介绍护理治疗治疗手术切除是大肠癌的主要治疗方法，同时配合化疗、放疗等综合治疗可在一定程度上提高疗效。病案介绍疾病介绍护理护理护理诊断护理诊断：焦虑与对癌症治疗缺乏信心及担心造口影响生活产生并发症有关护理目标护理目标：病人焦虑减轻护理措施护理措施：指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理方面的新进展，树立与疾病斗争的勇气和信心。护理评价护理评价：患者焦虑减轻，积极配合治疗病案介绍疾病介绍护理护理护理诊断护理诊断：营养失调与肿瘤慢性消耗、放化疗反应有关护理目标护理目标：患者的营养状况得以维持或改善护理措施护理措施：进食易消化的熟食，防止因饮食不结导致细菌性肠炎等引起腹泻调节饮食，避免使用过多的粗纤维食物和可产生刺激性气味或胀气的食物一高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主少吃辛辣刺激食物，多饮水护理评价护理评价：患者营养状况改善病案介绍疾病介绍护理护理护理诊断护理诊断：自我形象紊乱与行肠造口后排便方式改变有关护理目标护理目标：病人能适应新的排便方式，并自我认可护理措施护理措施：向患者解释造口可能出现的情况和护理方法。并与其沟通，使其了解造口并不会对日常生活、工作造成太大影响，增强治疗疾病的信心，提高适应能力护理评价护理评价：患者自我认可病案介绍疾病介绍护理护理健康宣教健康宣教1社区宣教建议定期进行粪便潜血试验、乙状结肠镜检、纤维结肠镜检等检查，做到早诊断，早治疗；警惕家族性腺瘤性息肉病及遗传性非息肉病性结肠癌；积极预防和治疗结直肠的各种慢性炎症及癌前病变；注意饮食及个人卫生，预防和治疗血吸虫病；多进食新鲜蔬菜、水果等高纤维、高维生素饮食，减少食物中动物性脂肪摄入量。2饮食调整根据病人情况调节饮食保肛手术者应多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物；行肠造口者则需注意控制过多粗纤维食物，及过稀、可致胀气的食物。病案介绍疾病介绍护理护理健康宣教健康宣教3活动参加适量体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅。避免自我封闭，应尽可能地融入正常的生活、工作和社交活动巾。有条件者可参加造口病人联谊会，学习交流彼此的经验和体会，重拾自信。4指导病人正确进行结肠造口灌洗其目的是洗出肠内积气、粪便；养成定时排便习惯。定时结肠灌洗可以训练有规律的肠道蠕动，使两次灌洗之间无粪便排出，从而达到人为控锚排便，养成相似于常人的习惯性排便行为。病案介绍疾病介绍护理护理健康宣教健康宣教5.复查每36个月定期门诊复查。行永久性结肠造口病人，若发现腹痛、腹胀、排便困难等造口狭窄征象时应及时到医院就诊；行化学治疗、放射治疗病人，定期检查血常规，出现白细胞和血小板计数明显减少时，遵医嘱及时暂停化学治疗、放射治疗。病案介绍疾病介绍护理护理人文关怀人文关怀1、提供心理支持癌症患者大多表现出悲观失望，最常见的负性情绪有恐惧、抑郁、焦虑、敌对、悲伤和绝望等。有针对性的心理护理可减轻患者心理负担，缓解抑郁、焦虑情绪，使患者思想放松，情绪稳定，可以提高患者对不适的耐受程度，减轻痛苦。2、减轻患者疼痛护士的密切观察和及时提供适宜的止痛方法是控制疼痛的主要因素。因此，应密切观察患者病情，主动关心患者，重视患者主诉，告知患者如有不适要主动告诉医护人员，现有的药物能较好地控制疼痛。在发达国家，已将疼痛控制的满意度作为医疗护理质量的重要标准之一。病案介绍疾病介绍护理护理人文关怀人文关怀3、个性化护理通过对患者的全面评估、病情观察，选择患者易于接受的健康教育内容，适宜的护理方法，为患者提供个性化护理报务。根据患者的心理承受能力、性格、文化涵养、受教育程度、病情轻重区别对待4、亲情支持由于此类患者病程长，患者性情发生了改变，部分患者家属不能理解患者，存在厌烦情绪，此时护士要做好协调工作，劝告患者家属谅解患者的行为，多陪伴患者，尽可能的体贴患者，生活上多给予照顾，加强交流，使病房充满家庭式爱抚与温暖，淡化患者的角色，使患者有安全感，归宿感。病案介绍疾病介绍护理护理人文关怀人文关怀5、饮食护理了解患者的饮食需求，尽量满足患者的口味，食物注意色、香、味，促进食欲，少量多餐，忌过甜、辛辣、刺激性食物，鼓励多吃杂食，保持营养平衡，提高机体免疫功能。注意保持良好的就餐环境，协助就餐前洗手，卧床患者给予半坐卧位，饭后漱口，促进舒适。谢谢！谢谢！ Thank you