白 血 病(leukemia)1谷风书苑要 求l了解病因、病理及常用的临床分型方法l掌握急、慢性白血病的临床表现、诊断及鉴别诊断l熟悉急性白血病的防治原则2谷风书苑概述（1）l定义定义：白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，其克隆中的白血病细胞失去进一步分化的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。3谷风书苑4谷风书苑5谷风书苑概述（2）l分类分类（根据病程、病理、细胞（根据病程、病理、细胞类型及细胞分化程度）类型及细胞分化程度）急性:ALL和ANLL(AML)慢性:CML,CLL6谷风书苑概 述（3）l发病情况（中国）发病情况（中国）2.76/10万(AL:24/10万,CML:0.36/10万)急性：慢性=5.5：1ANLL:1.62/10万ALL:0.69/10万CML:0.36/10万CLL:0.05/10万（欧美CLL占白血病的25%）恶性肿瘤死亡率中，在儿童及35岁以下成人中居第一位成人AML多，儿童ALL多7谷风书苑概 述（4）l病因和发病机制病因和发病机制病毒：HTLV-1与ATLL;EBV电离辐射：染色体断裂、重组化学因素：苯、烷化剂、乙双马啉遗传l单卵双生，1人白血病，另一人几率1/5，为双卵双生的12倍l获得性:多基因(原癌,抑癌,凋亡),多步骤 细胞周期调节失控,DNA修复功能异常,基因不稳定,增殖分化信号传导异常其他血液病转化：MDS,MPD,MM8谷风书苑急 性 白 血 病(acute leukemia)l定义定义：造血干细胞恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各器官、组织，正常造血受抑。主要表现为肝、脾和淋巴结大、贫血、出血及继发感染等。多数病情凶险,进展迅速,不及时治疗短期内死亡。9谷风书苑急性白血病分型l1985年以前FABl1985年以后MICM10谷风书苑分 型（AML-FAB)11谷风书苑12谷风书苑13谷风书苑分类（ALL-FAB)lL1:原幼淋以小细胞为主（200mmH2O或0.02kPa,或60滴分白细胞0.01*109/L蛋白质450mg/L,或潘氏试验阳性涂片中可找到白血病细胞。40谷风书苑诊断和鉴别诊断l骨髓增生异常综合征l再生障碍性贫血l特发性血小板减少性紫癜l类白血病反应41谷风书苑治疗（1）l一般治疗(对症,支持)防治感染纠正贫血控制出血防治高尿酸血症肾病维持营养42谷风书苑治疗（2）l化学治疗策略l目的：达到完全缓解并延长生存l联合化疗药物组成作用于细胞周期不同阶段各药间有相互协同作用各药物副作用不叠加l疗程：覆盖白血病增殖周期l诱导缓解、缓解后治疗(巩固、强化、维持)43谷风书苑急淋白血病的化学治疗l诱导缓解VP：CR率8090%(儿童），成人50%VDLP:CR率7277.8%l早期巩固强化：6疗程（VDLP-EA-HDMTX*2),间歇期用6-MP与MTX交替口服l维持：上述方案逐步延长间歇期，治疗35年l中枢神经系统白血病预防性治疗缓解前或至少缓解开始时MTX或MTX+Ara-C44谷风书苑急非淋白血病的化疗l诱导缓解M3：ATRA,砷剂（CR6598%)非M3：DA,HOAP,HA,DAEl早期强化，定期巩固原诱导方法巩固46疗程中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗（单用或加蒽环类）用与原诱导方案无交叉耐药的新方案12月化疗1次，共12年l毋需长期维持45谷风书苑其 他l老年人、过度虚弱者：剂量减少lMDS转化的白血病、低增生及继发性白血病l高白细胞性白血病血细胞分离机去除白细胞后再化疗ANLL:别嘌醇及水化、碱化尿液，羟基脲46g/d*3天,在用羟基脲第二天化疗l难治复发：中剂量阿糖胞苷（12g/m2,q12h*46次）加DNR,VP-16,米托蒽醌等46谷风书苑髓外白血病的治疗l中枢神经系统白血病预防：MTX10mg鞘内注射BiW*3W治疗lMTX15mg鞘内注射BiW至正常，后510mg/次68周一次至化疗结束。也可用Ara-C3050mg/m2l放疗：颅部2430GY,脊髓1218GY。l睾丸白血病：放疗20GY。一侧肿大，也需两侧放射47谷风书苑治疗（3）l造血干细胞移植HLA相合同胞供者、CR1期，5年DFS50%适应症移植类型lBMT,PBSCT,脐血l自体（Autogenic),异基因（Allogenic),同基因（Syngenic)lHLA-matched,HLA-mismatched,related,unrelated48谷风书苑治疗（4）l中医中药49谷风书苑预 后l不治疗：平均生存期3月l急淋：19岁好，余较差l急非淋：M3好，随年龄增长预后差l治疗前外周血50*109/L,血小板女l起病缓慢，早期常无症状l乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻，左上腹坠胀l巨脾巨脾，肝大，胸骨压痛l白细胞淤滞症：呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起l慢性期，加速期，急性变期53谷风书苑实验室检查l血象：WBC明显增高。分类可见各阶段粒细胞，嗜酸、嗜碱粒细胞增多。血小板早期正常或增多，晚期减少，贫血l骨髓：增生明显至极度活跃，粒红比例1050：1，其中中、晚、杆居多，原粒100*109/L 100*109/L95%+-Bcr/abl+-67谷风书苑CML分期要点慢性期加速期急变期症状无或低热、乏力、体重减轻加重更重，常高热、骨痛体征脾大或不大脾进行性肿大更大或有白细胞瘤块白细胞数15100*109/L可更高高血/骨髓原粒+早幼粒%1020血嗜碱粒细胞%20贫血轻度/正常/增高中度中/重度血小板数正常/增高低/持续上升往往低Ph染色体阳性附加染色体异常附加染色体异常治疗可达血液学缓解或遗传学缓解需增药量或改药对多种药物耐药自然病程中位存活34年可回至慢性期或急变存活数周1年68谷风书苑治 疗(1)l5055岁以下，有HLA相合供者，首选异基因造血干细胞移植l化学治疗格列卫干扰素（interferon-a)l300900万U/d,皮下或肌肉注射，37次/周l1/3患者Ph染色体阳性数目减少l与小剂量Ara-C，Hu，HHT合用，可提高疗效羟基脲（hydroxycarbamide)l3g/d,WBC20*109/L时剂量减半，10*109/L时0.51g/d马利兰（busulfan),靛玉红（indirubin),小剂量Ara-C69谷风书苑70谷风书苑治疗（2）l白细胞单采：白细胞淤滞症，孕妇l脾放射和脾切除，已弃用l慢粒急变：按急性白血病化疗，或格列卫缓解后尽快移植71谷风书苑CML-CP期治疗规划设计CML-CP55岁格列卫或IFN+Ara-C/Hu/HHTCR强化疗/Auto-SCT或NA-SCT72谷风书苑