心电图培训心电图培训(1)(1)心心心心内内内内科科科科 一、心电图基础知识一、心电图基础知识心脏传导系统心脏传导系统历史起源历史起源国际公认了美国心脏学会在1954年提出的倡议1 1、1212导联心电图（标准导联心电图（标准ECGECG）I、II、III、aVR、aVL、aVFV1、V2、V3、V4、V5、V62 2、1818导联系统导联系统增加了右胸V3R、V4R、V5R、左胸V7、V8、V9肢体导联肢体导联胸前导联胸前导联1 1、P P波：波：心房除极2 2、P-RP-R间期：间期：P波起点QRS波起点心房除极心室除极3 3、QRSQRS波群：波群：心室除极4 4、S-T S-T 段：段：QRS波终点T波起点心室复极的早期（复极的慢相早期）5 5、T T波：波：心室复极（复极的快相终末期）6 6、Q-TQ-T间期间期：QRS波群起点T波终点心室除极+心室复极7 7、U U波：波：可能代表Purkinje纤维的缓慢复极心电图波形简介心电图波形简介心电图的走速和增益心电图的走速和增益标准走速标准走速25mm/s25mm/s，增益，增益10mm/mV10mm/mV。横向时间上，横向时间上，一个小格是一个小格是0.04S0.04S，一个，一个大格是大格是0.2S0.2S心电图的走速和增益心电图的走速和增益R-RR-R间距为间距为间距为间距为0.6sec0.6sec，心率，心率，心率，心率606060600.60.6100100次次次次/min/min心电图的走速和增益心电图的走速和增益心律失常分类心律失常分类常考心律失常心电图常考心律失常心电图窦性心动过速、窦性心动缓房性早搏、心房颤动交界性早搏阵发性室上性心动过速室性早搏、室性心动过速、心室颤动房室传导阻滞、左/右束支传导阻滞心肌缺血/心肌梗死左室肥大、右室肥大激动起源异常激动起源异常激动传导异常激动传导异常正常心电图正常心电图符合窦性心律（ aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V5-V6导联P波直立）,心率在60100次/分之间，P波时限、电压正常，P-R间期、QRS时限、电压、Q-T间期正常，无明显ST-T等异常改变。二、心电图判读二、心电图判读心电图解读步骤心电图解读步骤1、确定是否是标准走速标准走速25mm/s25mm/s，增益，增益10mm/mV10mm/mV2、确定基本节律和频率基本节律和频率：a.有无P波、F波、f波等，确定基础节律窦、房、交界、室b.再根据频率快慢，确定过速、过缓等。3、按心脏除极、复极顺序心脏除极、复极顺序，依次解读：P波、PR间期、QRS波群、J点、ST段、QT间期、T波、U波。4、注意结合患者病史注意结合患者病史起源异常的心律失常起源异常的心律失常1、窦性心律失常：窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓2、房性心律失常：房性心律失常：房性早搏、心房颤动/扑动3、交界性心律失常：交界性心律失常：交界性早搏4、室性心律失常：室性心律失常：室性早搏、室速、室颤阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速1 1、窦性心律失常、窦性心律失常1 1、窦性心律失常、窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过速符合窦性心律，心房率100次/分，称窦性心动过速。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，无明显ST-T等其它异常改变，故诊断窦性心动过速。1 1、窦性心律失常、窦性心律失常窦性心动过缓窦性心动过缓符合窦性心律标准，心房率60次/分。本图心房率 55次/分，P-P间期之差也小于0.12秒，P-QRS-T等均无明显异常改变。2 2、房性心律失常、房性心律失常2 2、房性心律失常、房性心律失常2 2、房性心律失常、房性心律失常房性早搏房性早搏提前出现的P波与窦性P波不同，P-R大于0.12s，QRS为室上性，偶见宽大畸形（差传），代偿间歇不完全（配对时间+代偿间歇2P-P）。本图可见2个提前的P-QRS-T波群，前一个QRS为室上性，后一个宽大畸形（伴室内差异传导）。提前出现P波为主要鉴别点。2 2、房性心律失常、房性心律失常房性心动过速房性心动过速本图见两阵频率为205次/分的连续的P波,每2个P波有1个下传心室，即呈2：1下传。前1个P波由于落在T波顶峰之前（前1心动周期的绝对不应期上）,故不能下传。（此图的房性P波在III导联清晰）诊断：短阵房性心动过速2：1传导。2 2、房性心律失常、房性心律失常2 2、房性心律失常、房性心律失常心房颤动心房颤动P波消失，代之以大小不一，形态不同，间隔不等的f波，频率为350-600次/分。R-R间期绝对不等。本图明显f波，频率约460次/分 ，R-R绝对不规则。平均心室率110次/分，QRS时限正常，Q-T间期正常，无明显ST-T改变。2 2、房性心律失常、房性心律失常心房扑动特征：1.P波消失，代之以大小、间隔相等的F波（或称锯齿波），频率为250-350次/分3 3、交界性心律失常、交界性心律失常3 3、交界性心律失常、交界性心律失常2 2、交界性心律失常、交界性心律失常交界性早搏交界性早搏提前出现的QRS-T波群, QRS为室上性（偶伴差传）,可见其前后无P波，也可前后有逆行性P-波， P波在QRS前时，P-R间期0.12s，P波在QRS后R-P160次/分，QRS为室上性。本图心室率192次/分，符合上述条件。（P波不清原因：可能心房心室同时除极，或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部.）4 4、室性心律失常、室性心律失常QRS波群提前出现，其前无提前的P波，其后亦罕有逆行P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。QRS波群宽大畸形，时限0.12s并伴有S-T改变。多伴有完全代偿间歇。1 1、室性早搏（室性期前收缩）、室性早搏（室性期前收缩）1 1、室性早搏、室性早搏室性早搏室性早搏有提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波，QRS宽大畸形，时限多数大于0.12s，代偿间歇完全。本图肢导联可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，其后有逆性P波，代偿完全。室性早搏：RONT特征：1.提前出现的增宽的QRS波群，其前无提前的P波2.呈二连律2 2、短阵室性心动过速、短阵室性心动过速（连续三次以上室性早搏）（连续三次以上室性早搏）2 2、短阵室性心动过速、短阵室性心动过速短阵室性心动过速短阵室性心动过速 本图示提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，宽大畸形的QRS波连发4个构成短阵室速，阵速频率为125次/分。3 3、尖端扭转性室速尖端扭转性室速尖端扭转性室速尖端扭转性室速又称“室颤前奏型室速”、“多形性室扑”。一般频率240300次 /分 。 特征表现为扑动波尖端围绕着基线上下扭转。本图频率约 260 330次/分，扑动波尖端围绕着基线上下扭转。3 3、尖端扭转性室速尖端扭转性室速R-ON-TR-ON-T诱发尖端诱发尖端扭转性室速。扭转性室速。扑动波尖端围绕着基线上下扭转，频率约 300次/分，前后可见正常下传的P-QRS-T波群，引起室速的第一个室性早搏落在前一个倒置T波顶点之前（R-ON-T现象）。4 4、心室扑动与心室颤动、心室扑动与心室颤动心室扑心室扑动1、宽大畸形QRS波群与T波相融合而不能区分，代之以规则的、连续的、快速的、振幅相等的“正弦波”；2、频率约150-250次/分。 4 4、心室扑动与心室颤动、心室扑动与心室颤动心室心室颤动1、QRS波群与T波完全消失，呈现一系列快速的但波形、波幅、时距均不等的小的圆钝波；2、频率约250-500次/分。在室颤初始，颤动波振幅较大，振幅0.5mV，称之为“粗”颤；随着心肌功能进一步损害，颤动波振幅降低，振幅0.5mV，称之为“细”颤。4 4、心室扑动与心室颤动、心室扑动与心室颤动心室颤动、室扑心室颤动、室扑（心脏骤停主要表（心脏骤停主要表现）现）A 细颤（390次/分），无完整的QRS-T波群，表现为不规则的颤动波，电压小于0.5mV。B 粗颤（350次/分），表现为不规则的颤动波，电压大于0.5mV。C 室扑（140次/分），呈典型的正弦波。（一般室颤250500次/分，室扑150250次/分）。谢谢！