解读肺非实性结节处理指南国际医学放射学杂志 2013 Jan;36(1);50-561参考材料定义：肺非实性结节=磨玻璃密度影（ground-glassopacity, GGO）+磨玻璃密度结节影（ground-glassnodule, GGN）。包括边界清楚和不清的病变，但其密度又不足以掩盖在其中走行的支气管血管束。2参考材料磨玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见空泡征（指肿块内13mm的低密度区，是早期周围型肺癌的重要征象），通常这样的磨玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺瘤样增生（AAH)。 部分磨玻璃样结节可伴有空泡征、支气管充气征（肺实变病灶内的细条状空气密度影）或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。5 mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型腺癌。3参考材料Fleischner Fleischner 学会肺非实性结节处理指南学会肺非实性结节处理指南结节类型结节类型处理指南处理指南补充说明补充说明孤立性纯GGN5 mm不需要短期CT随访观察连续1mm薄层CT影像以确认病灶是否为真实的纯GGN5 mm发现病变后3个月进行CT复查以确定病变是否依然存在；如果病变仍然存在且没有变化，则每年CT随访复查，至少持续3年18F FDG PET-CT 对此类病变的诊断价值有限，而且有误导倾向，因此不推荐使用4参考材料孤立性部分实性结节首次3个月后复查以确定病变是否依然存在。如果依然存在而且内部实性成分5 mm，则推荐每年CT 随访复查，至少持续3年。如果病变持续存在且其内部实性成分5 mm，推荐活检或外科手术治疗10mm的部分实性结节，考虑应用PET/CT检查多发部分实性结节纯GGN5 mm 建议第 2 年和第 4 年年CT CT 随访随访多发5 mm 的GGN病变还应考虑到其他病变的可能多发5 mm 纯GN，但没有特别突出的病灶推荐首次检查后3个月CT 随访以确认病变是否持续存在，之后每年CT 随访复查，至少持续3年18F-FDG PET/CT 对此类病变的诊断价值有限，而且有误导倾向，因此不推荐使用有突出病灶的多发部分实性结节在首次检查后3 个月进行CT 随访证实病灶仍然存在，如果病变持续存在，推荐活检或外科手术治疗，尤其是对内部实性成分直径5 mm 的病灶建议对怀疑为肺癌的较大病灶给予保守的肺叶切除术5参考材料推荐指南1孤立的、直径5 mm 的纯磨玻璃密度结节不推荐CT短期随访观察等级1C 理由： 1.此类病变可能是 AAH （不典型腺瘤样增生），这些病变随访几年后通常还是稳定的，而且常常没有任何表现 2.纯GGNs平均倍增时间超过3-5年，使监测此类病变的变化更加困难 3.在现有技术条件下，对5mm的GGNs病变进行准确定量测定非常困难，病变大小的测量容易受到观察者间和观察者自身变异性的影响，可重复性差。因此，常规CT随访这种病变可能导致结果不确定6参考材料补充说明：连续1mm薄层CT影像以确认病灶是否为真实的纯GGN 1.连续1mm图像是监测微小无症状结节增长的最佳选择，尤其对纯GGNs。避免在厚的图像（通常是5mm以上）上将实性结节误以为非实性结节 2.任何大小的纯GGNs，有肺外恶性肿瘤史并不影响遵循这些指南。因为有数据表明，纯GGNs罕见转移灶7参考材料分别使用厚层与薄层影像来准确定性一个位于胸膜下的5 mm 大小的肺非实性结节(箭头示)。A 5 mm CT 影像，示左肺上叶胸膜下一个小的纯GGN。B-C 1 mm CT 薄层影像，示同一水平肺窗(B)和软组织窗(C)显示结节实际上是一个高密度实性结节，可能是一个肉芽肿性病变5mm-thick1mm-thick8参考材料推荐指南2孤立的5 mm 的纯磨玻璃密度结节， 发现后3 个月进行CT 复查以确定病变是否依然存在；如果病变仍然存在且没有变化，则每年CT 随访复查，至少持续3 年等级1B：理由：大多数此类病变要么被证实为良性病变，要么证实为AAH（不典型腺瘤样增生）、AIS（原位腺癌）或MIA（微浸润腺癌）。目前除了手术切除之外，还没有可靠的方法来判断病变的病理特征为癌前病变、恶性或良性，因此密切监测其形态学细微变化，强调使用低剂量CT长期随诊复查，可避免过度诊断和不必要的手术。9参考材料密切监测可以保证在发现病变后对病变的变化及时识别。随访中提示恶性的危险因素包括：病变直径超过10mm和具有肺癌高危因素。在随访监测过程中发现病变增长后进行手术切除的病变，CT随访造成的时间耽搁对患者预后没有任何不利影响。10参考材料随访恶性GGN 的价值。A 局部放大影像上示右肺上叶一个小的纯GGN(箭头)。B 20 个月后随访复查（与邻近血管相比可以很好地证实位于同一解剖层面），明确判定病变略有增大(箭头)。术后随访证实为Ia 期鳞屑样生长浸润性腺癌11参考材料短期随访良性GGN的价值。（A）为5 mm 靶重建，（B）为1 mm 靶重建，右肺上叶示局灶性磨玻璃病变(箭头所示)，病灶边缘较模糊，内有支气管扩张。（C）为5 mm 层厚CT 影像，（D）为1 mm 层厚CT 影像；3 个月随访复查发现病变消失， 提示该病变为非特异性炎症。12参考材料补充说明： （1）对小的磨玻璃结节不推荐使用抗生素 （2）对该类病灶的准确监测要求CT扫描技术前后统一 （3）由于小的纯GGN在PET上常不显示；而且此类病变常为局灶性，特别是1cm的病变，不大可能发生淋巴结或血行转移，因此F-脱氧葡萄糖（FDG）PET-CT的诊断价值有限13参考材料 （4）由于这些病变的穿刺结果往往为阴性或常误诊，而且对生长缓慢的纯GGN推迟手术切除并不影响其预后的分期。因此，肺穿刺活检只适用于不能进行手术的病例 （5）对于持续存在的10 mm 的GGN，结节增大、实性成分增多等具有恶性特征的病变，应考虑采用胸腔镜下外科楔形切除、肺段切除或亚段切除，而不是传统的肺叶切除，以尽可能多的保留正常肺组织 （6）目前，对结节量化的技术尚没有达成共识。但不管使用什么方法，应该强调的是，尽量应用相同的机型，相同的层面和相同的测量方法14参考材料推荐指南3孤立的部分实性GGN，特别是实性成分5mm的病变，3个月后复查发现病变增大或没有变化时，应该考虑其为恶性可能。等级1B：理由：大量研究证明，不管结节大小，部分实性GGN较纯GGN及实性结节恶性可能性大，因而需要更加积极的诊断和处理GGN病变内实性成分的增多强烈提示病变为浸润性腺癌内部实性成分5mm的病变也常常被证实是AIS（原位腺癌）或MIA（微浸润腺癌）15参考材料内部实性成分5 mm 的部分实性结节。连续1 mm 层厚靶重建影像示，右肺下叶同一解剖平面，6 个月期间病变的变化(A,基线；B,3 个月；C,6 个月)病变最初为纯GGN，在6 个月随访中快速变化(A 图中的箭头所示) 为一个以部分实性成分为主的结节(B 和C 图中的箭头所示），病理证实为黏液性腺癌16参考材料补充说明： （1）随访中要考虑的因素包括年龄、性别、患肺癌的高危因素、吸烟史、多发性、嗜酸性粒细胞增多等。应该谨慎的是体积缩小、密度增加的病变也可能是恶性 （2）实性成分大小的测量以及实性成分含量百分比的测量尤为重要。实性成分越多，浸润性腺癌的可能性越大，预后越差 （3）此类结节强调采用连续薄层低剂量CT扫描17参考材料 （4）特别关注内部实性成分很少或直径5mm的GGN，这些病变如果是肿瘤，应归为MIA（微浸润腺癌）。如果根治性切除，其生存率可达到100% （5）对于直径810mm的部分实性GGN，建议PET-CT进一步分析，有利于更准确地评估预后以及优化术前分期 （6）与5mm的纯GGN的建议类似，不推荐肺穿刺活检用于部分实性结节18参考材料推荐指南四多发的、直径5mm的、边界清楚的GGN，应采取比较保守的方案，建议2年和4年CT随访。1C 级：理由：直径5mm的多发GGN中任一病变演变成浸润性癌的可能性尚未确定，但并不大于同类的单发病变。 补充说明：多发微小的GGN病变还应考虑到其他病变的可能，如吸烟者的呼吸性细支气管炎（吸烟肺）。19参考材料推荐指南5多发纯GGN，至少1个病变直径5mm，但没有特别突出的病灶，推荐首次检查后3个月CT随访，之后长期随访，至少3年。等级1B理由：具体说明与指南2 类似。虽然目前关于孤立性和多发纯GGN恶性可能性的报道有争议，而且一些研究表明，大的病变更有可能发展成浸润性癌，但随访耽搁的时间并不影响患者的预后，因此无论患者是否有吸烟史，仍推荐每年CT随访，长期监测。20参考材料5 mm 多发GGN，没有一个主要病变。1 mmCT 薄层扫描影像示，右肺上叶(A)和下叶(B,C)共有3 个独立的直径5 mm 的GGN(箭头)，所有病变的大小基本一致。缺乏主要病变，推荐的保守处理是首次检查后3 个月随访， 然后每年CT 检查随访复查21参考材料补充说明： 与指南二类似 （1）使用一致的CT技术与低剂量连续薄层CT扫描 （2）没有常规使用PET-CT的临床指征，尤其是对810mm的病变 （3）没有常规肺穿刺活检的临床指征 （4）随访过程中测量技术必须前后统一22参考材料推荐指南6有突出病灶的多发GGN，主要病变需进一步积极处理。在首次检查后3个月进行CT随访证实病灶仍然存在，建议对较大病灶进一步给予更积极的诊断和处理，尤其是对内部实性成分直径5mm的病灶。理由：虽然目前关于主要突出病变的定义不统一，但病灶内实性成分直径5mm的GGN，10mm的纯GGN，具有毛刺轮廓、空泡征或网格征的不典型的部分实性结节，若随访过程中出现病灶增大或密度升高；或者实性结节出现浸润性病灶特征，均要高度怀疑恶性在外科手术切除病例中，8%22%能发现多原发肺癌，CT筛查中发现腺癌的患者， 最多18%为多原发肺癌。大多数肺癌病人出现多发结节， 特别是多发GGN 或部分实性病变，实际上都有同时发生的原发肿瘤，此情况下患者生存率与同一分期的孤立性肺癌病人相似23参考材料多个非实性结节和一个主要病变。A-D 1mm 薄层CT 影像示，在同一时间同一个病人双肺内发现了多发病变(箭)。中叶病变(A)显然较其他病变更大、更复杂。楔形切除术后病理证实为Ia 期鳞屑样浸润性癌24参考材料补充说明： （1）与指南3中应用于部分实性GGN的处理相似。需要强调的是，应考虑使用PET-CT来进一步确定810mm病变的特征 （2）考虑到多个亚肺叶切除术后患者可长期生存的报道。具有手术指征的多发GGN的患者，推荐局限性肺楔形切除或肺段切除 （3）肺癌外科手术切除病例，建议每年CT随访监测，至少随访3年以上。极少数患者会新发恶性肿瘤25参考材料男性男性 56岁岁门诊，胃炎门诊，胃炎左肺上叶及下叶背段左肺上叶及下叶背段混杂磨玻璃结节，直混杂磨玻璃结节，直径分别为径分别为2.0cm、1.8cm26参考材料女性女性 51岁岁体检体检右肺中叶磨玻璃结节，右肺中叶磨玻璃结节，直径约直径约1.7cm27参考材料男性男性 5151岁岁体检发现胸膜增厚体检发现胸膜增厚右肺下叶外基底段磨右肺下叶外基底段磨玻璃结节，直径约玻璃结节，直径约1.0cm1.0cm28参考材料女性女性 6161岁岁吞咽不利吞咽不利右肺下叶后基底段混右肺下叶后基底段混杂磨玻璃结节，直径杂磨玻璃结节，直径约约1.8cm1.8cm29参考材料女性女性 7171岁岁反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰右肺上叶结节，直径右肺上叶结节，直径约约2.0cm2.0cm30参考材料女性女性 4848岁岁胸痛、心悸胸痛、心悸右肺中叶磨玻璃影，右肺中叶磨玻璃影，直径约直径约2.1cm2.1cm31参考材料32参考材料