1 1. .2 2. .病例一n n王王XXXX，男，男，4747岁岁n n入院日期：入院日期：2013-03-06 2013-03-06 n n主诉：间断发热伴乏力、喘憋主诉：间断发热伴乏力、喘憋3 3个月，加重个月，加重5 5天。天。n n现病史：患者现病史：患者3 3个月前无明确诱因出现发热，体温最高个月前无明确诱因出现发热，体温最高39.839.8，轻微咳，轻微咳嗽，无痰，能自行退热，周身乏力，口腔溃疡，进食欠佳，间断恶心，嗽，无痰，能自行退热，周身乏力，口腔溃疡，进食欠佳，间断恶心，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，偶有下腹痛，无黑便及血便，喘憋，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，偶有下腹痛，无黑便及血便，喘憋，活动后加重，无头晕、头痛，无心慌，无鼻衄及齿龈出血，无尿血，活动后加重，无头晕、头痛，无心慌，无鼻衄及齿龈出血，无尿血，当地门诊治疗效果欠佳，于我县中医院查血常规示白细胞、血小板减当地门诊治疗效果欠佳，于我县中医院查血常规示白细胞、血小板减少，遂前往北京人民医院进一步诊治，（具体诊疗情况不详，患者讲少，遂前往北京人民医院进一步诊治，（具体诊疗情况不详，患者讲述不清），病情无改善。述不清），病情无改善。1 1月前，患者在我院内三科就诊，给予抗生素月前，患者在我院内三科就诊，给予抗生素静点及对症治疗，患者体温恢复正常后出院，但仍喘憋，静点及对症治疗，患者体温恢复正常后出院，但仍喘憋，5 5天前，患者天前，患者再次发热，前往北京协和医院风湿科就诊，门诊给予免疫相关检查，再次发热，前往北京协和医院风湿科就诊，门诊给予免疫相关检查，待待3 3月月1111日结果回报，患者自觉发热，喘憋明显，暂来我院对症治疗，日结果回报，患者自觉发热，喘憋明显，暂来我院对症治疗，门诊以门诊以“ “发热原因待查发热原因待查” ”收入老年病科。收入老年病科。n n自诉既往自诉既往“ “心房纤颤心房纤颤” ”病史病史3 3年。年。n n从事兽医工作从事兽医工作2020年，有明确牛羊接触史，曾行布氏杆菌相关检查未见年，有明确牛羊接触史，曾行布氏杆菌相关检查未见异常。异常。n n患者曾于北京人民医院行骨穿检查，示骨髓增生低下，未予确诊。患者曾于北京人民医院行骨穿检查，示骨髓增生低下，未予确诊。3 3. .病例二n n患者王患者王XXXX，男，男，4747岁岁n n入院时间：入院时间：2013-06-14 2013-06-14 n n发热、大汗、咳嗽、关节疼痛伴乏力发热、大汗、咳嗽、关节疼痛伴乏力5 5月余入院。月余入院。 n n患者缘于患者缘于5 5个多月前无明显诱因，出现大汗、关节疼痛、咳嗽、乏力，个多月前无明显诱因，出现大汗、关节疼痛、咳嗽、乏力，自觉发热，体温未测，无明显咳痰，期间于丰宁县医院、丰宁县中医自觉发热，体温未测，无明显咳痰，期间于丰宁县医院、丰宁县中医院多次住院治疗，无明显好转，先后院多次住院治疗，无明显好转，先后4 4次查虎红平板及试管凝集试验均次查虎红平板及试管凝集试验均为阴性，为进一步诊治，于为阴性，为进一步诊治，于2013-06-052013-06-05至北京大学人民医院住院治至北京大学人民医院住院治疗，查血培养示布鲁氏菌。疗，查血培养示布鲁氏菌。PET/CTPET/CT示示1 1双肺、肺门淋巴结、皮下组织双肺、肺门淋巴结、皮下组织内及腹股沟淋巴结多发内及腹股沟淋巴结多发FDGFDG代谢增高灶伴脾脏肿大，考虑感染可能性代谢增高灶伴脾脏肿大，考虑感染可能性大。大。2 2前列腺组织内前列腺组织内FDGFDG代谢增高灶，建议代谢增高灶，建议MRMR进一步检查。进一步检查。3 3富含红骨富含红骨髓区域骨骼髓区域骨骼FDGFDG代谢弥漫性增高，考虑骨髓反应性增生可能性大。代谢弥漫性增高，考虑骨髓反应性增生可能性大。4 4腰腰椎退行性变。明确诊断为椎退行性变。明确诊断为1 1布鲁氏杆菌病、心房纤颤，于今日出院至我布鲁氏杆菌病、心房纤颤，于今日出院至我科要求住院治疗，以布鲁氏杆菌病、心房纤颤收入院治疗。科要求住院治疗，以布鲁氏杆菌病、心房纤颤收入院治疗。n n2-2-氟氟-2-2-脱氧脱氧-D-D-葡萄糖，简称为葡萄糖，简称为18F-FDG18F-FDG或或FDGFDG。FDGFDG分子之中的氟选用的是属于正电子发射型放射性同位素的氟分子之中的氟选用的是属于正电子发射型放射性同位素的氟- -1818，从而成为，从而成为18F-FDG18F-FDG（氟（氟-18F-18F脱氧葡糖）。在向病人体内注射脱氧葡糖）。在向病人体内注射FDGFDG之后，之后，PETPET扫描仪可以构建出反映扫描仪可以构建出反映FDGFDG体内体内分布情况的图像。分布情况的图像。4 4. .内容：一、概论 二、病原学 三、流行病学 四、发病机制五、临床表现 六、实验室检查七、诊断 八、鉴别九、治疗 十、预防5 5. .历史上的布鲁氏菌病命名n n布氏病遍布全球，且由来已久。布氏病遍布全球，且由来已久。n n约在约在140140多年前，大英帝国的远征军进驻到欧洲多年前，大英帝国的远征军进驻到欧洲南部地中海沿岸国家及某些岛国，驻扎在马尔他南部地中海沿岸国家及某些岛国，驻扎在马尔他岛上的英国军队突然出现了大批发热的病人。患岛上的英国军队突然出现了大批发热的病人。患病的士兵出现高烧、大汗、肝脾肿大等症状，当病的士兵出现高烧、大汗、肝脾肿大等症状，当时不知得了什么病，就按当地地名命名为时不知得了什么病，就按当地地名命名为“ “地中地中海弛张热海弛张热” ”、“ “马尔他热马尔他热” ”等。等。6 6. .n n18871887年，一位英国随军医生大卫年，一位英国随军医生大卫 布鲁氏布鲁氏(David (David Bruce)Bruce)剖检死于这种不明热的士兵脾脏时，用显剖检死于这种不明热的士兵脾脏时，用显微镜意外发现一种微小的细菌，并将之命名为微镜意外发现一种微小的细菌，并将之命名为“ “马尔他微球菌马尔他微球菌” ”。n n后人通过实验和观察证明它就是引发那些后人通过实验和观察证明它就是引发那些“ “热病热病” ”的罪魁祸首，而的罪魁祸首，而“ “布鲁氏病布鲁氏病” ”的名称也由此得的名称也由此得来。来。 7 7. .n n在我国不同地区人们根据布病特点起了不少的名字在我国不同地区人们根据布病特点起了不少的名字n n “ “千日病千日病” ”； 患布病时间长：少则几月，多则数年患布病时间长：少则几月，多则数年n n“ “懒汉病懒汉病” ”；全身无力，不能干活，整天懒洋洋的；全身无力，不能干活，整天懒洋洋的n n“ “蔫巴病蔫巴病” ” ；整天无精打采的；整天无精打采的n n羊羔子病羊羔子病n n标准：布鲁氏菌病、布氏菌病、布氏杆菌病标准：布鲁氏菌病、布氏菌病、布氏杆菌病n n简称：布病简称：布病8 8. .一 、 概述n n 布氏杆菌病，又称布鲁氏菌病、布氏菌病， 俗称波浪热、懒汉病。是由布氏杆菌引起的人畜共患的自然疫源性疾病。 属于地方性传染病。临床主要特点是长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大为特征，易复发，易变成慢性。9 9. .地方病 地方性传染病n n致病因子：为化学因子、致病因子：为化学因子、微量元素微量元素n n传染性：不传染传染性：不传染n n地方性：非常明显地方性：非常明显n n无有动物、媒介昆虫参无有动物、媒介昆虫参与，仅限于人类与，仅限于人类致病因子：病原微生物 传染性：可传染地方性：有大多为人畜共患，可导致流行1010. .n n布氏杆菌病是由布氏杆菌引起的人畜共患性全身传染病。1111. .n n布氏杆菌为革兰氏阴性短小杆菌，临床上以羊、牛、猪三种意义最大，羊种致病力最强。细菌死亡或裂解后释放内毒素是致病的重要物质。二、病原学1212. . 1 1、形态特征、形态特征 为革兰氏染色阴性的短小球杆菌，可分为为革兰氏染色阴性的短小球杆菌，可分为6 6个种个种1919个生物型，羊型、牛型、猪型、犬型、森林鼠型、绵羊副个生物型，羊型、牛型、猪型、犬型、森林鼠型、绵羊副睾型。但仅前睾型。但仅前4 4型对人类致病，另型对人类致病，另2 2型对人的感染国内外均型对人的感染国内外均无报道。各型之间有交叉免疫。我国流行主要为羊种菌，无报道。各型之间有交叉免疫。我国流行主要为羊种菌，致病力强，临床症状重，常引起爆发流行。致病力强，临床症状重，常引起爆发流行。 2 2、抵抗力、抵抗力 在外环境中的生活力较强，如在干燥的土壤中可存在外环境中的生活力较强，如在干燥的土壤中可存活数月，在皮毛中可存活活数月，在皮毛中可存活3 34 4个月，在乳制品中也可存活个月，在乳制品中也可存活数周至数月。但对光、热、及化学消毒剂的抵抗力较弱。数周至数月。但对光、热、及化学消毒剂的抵抗力较弱。日光照射日光照射10102020分、湿热分、湿热6060度半小时左右、度半小时左右、3 3%的漂白的漂白粉都可将其杀灭。粉都可将其杀灭。1313. .三、流行病学特点n n国内外疫情流行概况国内外疫情流行概况n n 本病流行于世界各地，全世界 n n 200多个国家和地区中已有160n n 多个存在人畜共患布鲁氏菌 n n 病。我 国多见于内蒙、东北，n n 西北等地 区，流行区在发病高 n n 峰季节（春末夏初）可呈点n n 状暴发流行。1414. .n n与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬。犬。病畜的分泌物、排泄物、流产物及乳类含有病畜的分泌物、排泄物、流产物及乳类含有大量细菌，是人类最危险的传染源。大量细菌，是人类最危险的传染源。n n人传人的实例很少见到。人传人的实例很少见到。1515. .1、流行特征 本病为地方性传染病，多见于牧区，感染菌型为羊种菌，感染人群以牧民、兽医、屠宰工人、皮毛加工业的人群为多。发病年龄以青壮年多发，发病季节在24月份，男女之比为4：1。 2、传染源 主要为病畜，以羊为主，牛猪次之，狗猫鹿马少见，病人虽可成为传染源但极少发生。1616. .n n3.传播途径： n n经皮肤粘膜感染：经皮肤粘膜感染：n n通过皮肤黏膜侵入人体是主要的传播途经。在接通过皮肤黏膜侵入人体是主要的传播途经。在接羔、宰杀、剥皮、挤奶、皮毛加工等过程中直接羔、宰杀、剥皮、挤奶、皮毛加工等过程中直接接触而感染。也可间接接触污染的环境如圈舍、接触而感染。也可间接接触污染的环境如圈舍、草场感染。草场感染。n n n n n n 1717. .经消化道感染经消化道感染喝生奶、喝生奶、 吃生拌肉或半熟的肉；吃生拌肉或半熟的肉；饮用被病畜流产物、排泄物污染的水。饮用被病畜流产物、排泄物污染的水。经呼吸道、眼结膜感染（较少见）经呼吸道、眼结膜感染（较少见）吸入带有布鲁氏菌的飞沫、尘埃，如工作于吸入带有布鲁氏菌的飞沫、尘埃，如工作于皮毛加工业车间内，生产布鲁氏菌苗、冻干菌皮毛加工业车间内，生产布鲁氏菌苗、冻干菌种过程中，畜圈内牲畜活动，尘埃飞扬。种过程中，畜圈内牲畜活动，尘埃飞扬。1818. .4、易感人群 人类普遍易感，病后可获得一定免疫力，不同人类普遍易感，病后可获得一定免疫力，不同种布鲁氏菌间有交叉免疫，但不稳固，再次感染种布鲁氏菌间有交叉免疫，但不稳固，再次感染几率为几率为2 27%7%，疫区居民可因隐性染病而获免疫。，疫区居民可因隐性染病而获免疫。具有高度的职业性为本病的特点。具有高度的职业性为本病的特点。1919. .四、发 病 机 制n n 布氏菌经皮肤黏膜入侵布氏菌经皮肤黏膜入侵通过淋巴管通过淋巴管进入进入淋巴结生长繁殖淋巴结生长繁殖进入血液进入血液菌血症菌血症释释放内毒素放内毒素毒血症毒血症临床症状临床症状 神经系统神经系统 炎炎 变态反应变态反应 肉芽肿肉芽肿 单核巨噬细胞吞噬后单核巨噬细胞吞噬后进入肝、脾、进入肝、脾、骨髓、肾等器官繁殖骨髓、肾等器官繁殖形成新病灶形成新病灶不断释不断释放内毒素放内毒素波浪热波浪热 _ _2020. .n n 本病的病理变化极为广泛，几乎所有器官和组织都可能被侵犯。运动系统、神经系统、生殖系统都可发生病变，易形成慢性。2121. .五 、 临床表现2222. .n n1 1、潜伏期、潜伏期 一般一般1-31-3周，最短周，最短3 3天，少数患者最长可达天，少数患者最长可达1 1年以上。根据病程分急性期、亚急性期和慢性期。年以上。根据病程分急性期、亚急性期和慢性期。慢性期又分为慢性期活动型及相对稳定型。慢性期又分为慢性期活动型及相对稳定型。 2 2、急性期和亚急性期、急性期和亚急性期 病程在病程在3 3个月内为急性期，个月内为急性期，3-63-6个月为亚急个月为亚急性期。性期。2323. .临床分期n n急急性性期期（起起病病三三个个月月以以内内）有有高高热热、明明显显症症状状和和体体征，并出现血清学强阳性反应。征，并出现血清学强阳性反应。n n亚亚急急性性期期（起起病病三三个个月月至至一一年年）有有低低热热和和其其他他症症状状、体征，并出现血清学反应和皮肤变态试验阳性。体征，并出现血清学反应和皮肤变态试验阳性。n n慢慢性性期期（起起病病一一年年以以上上）体体温温正正常常，有有症症状状和和体体征征，并出现血清学阳性反应和皮肤变态反应阳性。并出现血清学阳性反应和皮肤变态反应阳性。n n残残余余期期：体体温温正正常常，症症状状和和体体征征较较为为固固定定或或因因气气候候而而变变化化，劳劳累累过过度度而而加加重重。但但久久病病后后体体力力衰衰竭竭、营营养不良、贫血。养不良、贫血。2424. .牛种型病例易表现为慢性，羊种型和猪种型病例病情较重，并发症较多。近年来本病有逐渐轻化的趋势，可能与预防接种及抗生素的普遍应用有关。2525. .临床症状：临床症状： 起病缓慢起病缓慢 发热发热 ： 典型热型为波状热典型热型为波状热 多汗、全身乏力多汗、全身乏力 关节疼痛：常呈游走性，累及大关节，可见关节疼痛：常呈游走性，累及大关节，可见红肿，不对称，剧痛。红肿，不对称，剧痛。 神经系统症状：表现为头痛、腰痛、胸及坐神经系统症状：表现为头痛、腰痛、胸及坐骨神经痛。偶可见脑炎、脑膜炎等。骨神经痛。偶可见脑炎、脑膜炎等。2626. .n n生殖系统症状：男性可发生睾丸炎，多为单侧，生殖系统症状：男性可发生睾丸炎，多为单侧，压痛明显。女性可有卵巢炎、输卵管炎、子宫内压痛明显。女性可有卵巢炎、输卵管炎、子宫内膜炎等，可引起痛经、闭经及流产。膜炎等，可引起痛经、闭经及流产。n n 肝脾淋巴结肿大：肝区疼痛、肉芽肿、硬化、脓肝脾淋巴结肿大：肝区疼痛、肉芽肿、硬化、脓性改变，淋巴结肿大不明显，可自行消散性改变，淋巴结肿大不明显，可自行消散。2727. .n n患患者者大大多多起起病病缓缓慢慢，常常有有前前驱驱症症状状，如如全全身身不不适适、疲疲乏乏无无力力、食食欲欲不不振振、肌肌肉肉痛痛疼疼、头头晕晕头头痛痛等等类类似似重重感感冒冒的的症症状状。时时间间持持续续约约3 35 5天天。但但也也有有约约10%10%27%27%的的病病人人呈呈急急骤骤起起病病，表表现现为为寒寒战战、高高热、多汗、关节疼痛等。本病急性期的主要症状有：热、多汗、关节疼痛等。本病急性期的主要症状有：1.急性期 2828. .n n发热 典型病例热型呈波浪状，体温逐日升高，达高峰后缓慢下降，热程约23周，间歇数日至2 周，又发热再起，如此反复数次。但据统计如此典型热型者仅占15%左右。2929. .n n其其他他可可表表现现为为低低热热（约约占占42%42%）、不不规规则则热热（约约占占15%15%）。另另外外较较少少见见的的热热型型有有弛弛张张热热、稽稽留留热热等等。发发热热前前多多伴伴有有畏畏寒寒或或寒寒战战。高高热热病病人人神神志志多多清清楚楚，部部分分病病人人还还可可下下床床活活动动，热热退退后后反反觉觉症症状状加加重重，抑郁寡欢，软弱无力。抑郁寡欢，软弱无力。n n波波浪浪热热：布布氏氏杆杆菌菌侵侵入入人人体体淋淋巴巴管管局局部部淋淋巴巴结结原发灶原发灶入血，出现菌血症、毒血症。入血，出现菌血症、毒血症。n n布布病病不不易易根根治治的的原原因因：病病原原菌菌主主要要再再细细胞胞内内繁繁殖殖，抗菌药物和抗体不易进入。抗菌药物和抗体不易进入。3030. .n n多多汗汗 为为本本病病突突出出的的症症状状，多多与与发发热热相相伴伴，亦亦有有部部分分病病人人处处于于间间歇歇期期时时出出现现此此症症状状。大大汗汗多多于于夜夜间间或或凌凌晨晨热热退退时时出出现现，汗汗味味酸酸臭臭，浸浸湿湿衣衣裤裤，甚甚至至影影响响睡睡眠眠。大大多多数数病病人人感感汗汗后后体体温温下下降降，体体弱弱无无力力，有有虚脱感，尤其是大汗后。虚脱感，尤其是大汗后。n n乏力：几乎所有布病患者都有此症状。乏力：几乎所有布病患者都有此症状。3131. .n n关节痛 约76%的患者出现关节痛，也是患者最痛苦的症状。急性期与风湿热相类似，可出现于一个或几个关节，呈游走性，受累者主要为髋、膝、肩、腕、肘等大关节。非对称性，局部可有红肿，偶有化脓。疼痛呈锥刺样、或钝痛，剧烈时患者辗转不安，服一般镇痛药不能奏效。3232. .n n此外尚可见局限性肿胀如滑囊炎、腱鞘炎、关节周围炎等。在慢性期病变多局限，疼痛固定于某一关节。肌肉尤其是下肢肌肉及臀部肌肉疼痛明显，重者呈痉挛性痛。3333. .n n泌尿生殖系症状 男性患者常有睾丸炎（约20%-40%)、附睾炎，而出现睾丸肿痛，多为单侧。个别病人可有鞘膜积液、肾盂肾炎。女性病人可表现为卵巢炎、子宫内膜炎及乳房肿痛。但人类流产者少。3434. .n n其他 坐骨神经、腰神经、肋间神经、三叉神经均可因神经根受累而引起疼痛。脑膜脑脊髓膜受累可引起剧烈头痛和脑膜刺激征。3535. .n n其他还可见肝脾、淋巴结肿大，皮疹如红斑、紫癜或斑丘疹，部分病人出现顽固性咳嗽，白色泡沫痰、鼻出血、便血等。3636. .1、皮疹：急性期患者可出各种各样的充血性皮疹，持续时间不长。还可见到出血疹、水疱疹、脓疱疹等。少数患者可有皮下出血性紫癜。2、淋巴结肿大：部分患者可出现淋巴结肿大。分局限性或多发性淋巴结炎。个别淋巴结化脓者可从脓液中分离到布鲁氏菌。主要体征主要体征3737. .n n3 3、骨关节病变：骨关节损害是布病的主要体征之、骨关节病变：骨关节损害是布病的主要体征之一。多见于慢性期。关节肿大，多数由滑膜炎、关一。多见于慢性期。关节肿大，多数由滑膜炎、关节周围炎，关节旁组织炎，关节炎，滑囊炎和腱鞘节周围炎，关节旁组织炎，关节炎，滑囊炎和腱鞘炎等病变引起。炎等病变引起。n n4 4、肝脾肿大：国内资料显示：急性期肝肿大占、肝脾肿大：国内资料显示：急性期肝肿大占21%21%；脾肿大占；脾肿大占10%10%；慢性期肝脾肿大占；慢性期肝脾肿大占4%4%；质较软，可出现黄疸。质较软，可出现黄疸。n n5 5、软组织肿胀：各期均可见。如筋膜、腱膜、关、软组织肿胀：各期均可见。如筋膜、腱膜、关节囊等部位，形成蜂窝组织炎或纤维组织炎。节囊等部位，形成蜂窝组织炎或纤维组织炎。3838. .2.慢性期 n n病程在6个月以上，一般多由急性期发展而来，也可直接表现为慢性。特别是牛型病例可无明显的急性期，或急性期症状轻微逐渐发展而来。慢性期症状多不明显，也不典型，表现多种多样。3939. .n n慢慢性性期期活活动动型型者者，具具有有急急性性期期的的临临床床表表现现，亦亦可可长长期期低低热热或或无无热热，疲疲乏乏无无力力，头头痛痛，反反应应迟迟钝钝，精精神神抑抑郁郁，类类似似神神经经官官能能症症，也也可可表表现现为为神神经经痛痛、关关节节痛，一般局限于某一部位，重要关节可强直变形。痛，一般局限于某一部位，重要关节可强直变形。 非特异性症状非特异性症状 类似神经官能症类似神经官能症, ,如乏力、如乏力、多汗、头痛、抑郁、烦躁、失眠、全身疼痛。多汗、头痛、抑郁、烦躁、失眠、全身疼痛。 神经官能症：是一组主要表现为精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状、分离症状、转换症状或神经衰弱症状的精神障碍。 4040. . 器质性损害器质性损害 关节肌肉可持续性钝疼、强直、挛关节肌肉可持续性钝疼、强直、挛缩，神经系统表现为神经疼、脑膜刺激症，心肌炎、缩，神经系统表现为神经疼、脑膜刺激症，心肌炎、支气管炎、贫血、营养不良等表现支气管炎、贫血、营养不良等表现n n有有些些病病人人表表现现为为多多器器官官和和系系统统的的损损害害，如如骨骨骼骼肌肌反反复复不不定定的的疼疼痛痛，迁迁延延不不愈愈；晚晚期期发发展展为为关关节节强强直直、肌肌腱腱萎萎缩缩、畸畸形形甚甚或或瘫瘫痪痪；神神经经系系统统可可为为神神经经炎炎，神神经经根根炎炎，脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎；泌泌尿尿生生殖殖系系统统可可有有睾睾丸丸炎炎，附附睾睾炎炎，卵卵巢巢炎炎，子子宫宫内内膜膜炎炎等等；心心血血管管系系统统可可表表现现为为脉脉管管炎炎，心心内内膜膜炎炎、心心肌肌炎炎等等；呼呼吸吸系系统统可可有有支气管炎或支气管肺炎。支气管炎或支气管肺炎。4141. .n n其他可有肝脾肿大，淋巴结肿大，视网膜血栓性静脉炎，视神经炎，乳突炎及听神经损伤等。4242. .n n慢性期相对稳定型者症状体征较固定。功能障碍仅因气候变化，劳累过度才加重。但病后体力弱，营养不良，贫血。复发较常见（6%10%），一般在3 个月内发生。采用抗生素治疗后复发率反见增高。4343. .n n目前认为布氏杆菌为细胞内寄生，不易为抗生素杀灭或抗生素应用疗程不够。各种布氏杆菌中，牛型布氏杆菌感染易致慢性化，羊型和猪型布氏杆菌感染病情较重。但近年来本病有逐渐轻型化趋势，可能与预防接种及抗生素的普遍应用有关。4444. .4545. .七七 、 诊断诊断n n本病诊断的主要依据有：本病诊断的主要依据有： n n（1 1）流行病学资料）流行病学资料主要依据职业和接触史。主要依据职业和接触史。对本对本病的诊断有相当重要的意义。是否到过流行地区及病的诊断有相当重要的意义。是否到过流行地区及居住史，或与病畜接触史，进食过未严格消毒的乳居住史，或与病畜接触史，进食过未严格消毒的乳制品或病畜肉、内脏。另外从事的职业也有参考意制品或病畜肉、内脏。另外从事的职业也有参考意义。义。 4646. .4747. .n n（2）临床表现 反复发作的发热、多汗，游走性关节疼痛。肝、脾肿大，淋巴结肿大，n n男性睾丸肿大疼痛，女性有卵巢炎及子宫内膜炎。另外常有腰骶神经根炎，坐骨神经等痛。4848. .n n（3）实验室检查：病原体分离、血清学检查。n n1）血象 白细胞计数正常或轻度减少，淋巴细胞相对或绝对增多，可达60%左右，有时可见异形淋巴细胞。血沉在急性期增高，慢性期基本正常。重症或慢性病例可有贫血。 。n n 4949. .2 2）病原体分离）病原体分离 n n 急性期未用抗菌素前血培养阳性率高可达急性期未用抗菌素前血培养阳性率高可达8080%以以上，骨髓培养（低热或无热的病人）阳性率更高，上，骨髓培养（低热或无热的病人）阳性率更高，但培养时间较长，需但培养时间较长，需2 2-4-4周。周。n n患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培患者血液、骨髓、乳汁、子宫分泌物均可做细菌培养。急性期阳性率高，慢性期低。骨髓标本较血液养。急性期阳性率高，慢性期低。骨髓标本较血液标本阳性率高。标本阳性率高。5050. .n n3 3）免疫学试验）免疫学试验( (血清学检查）血清学检查）n n血血清清凝凝集集试试验验：多多于于病病后后第第2 2周周出出现现阳阳性性反反应应，大大于于1:100 1:100 以以上上有有诊诊断断价价值值。病病程程中中效效价价递递增增4 4倍倍意意义义更更大大。正正常常人人可可有有低低滴滴度度的的凝凝集集素素，某某些些传传染染病病的的假假阳阳性性率率可可高高达达30%30%以以上上，如如见见于于兔兔热热病，注射霍乱疫苗。病，注射霍乱疫苗。兔热病：是一种人畜共患的自然疫源性疾病，其病原体为土拉热杆菌，主要传染源为野兔及鼠类，蜱为传播媒介。 5151. .n n补体结合试验：主要测IgG，出现较迟，维持时间长，一般1:16 以上即为阳性。对慢性患者有较高的特异性。 n n抗人球蛋白试验：测定血清中的不完全抗体。凝集试验阴性者可作此检查。5252. .n n酶联免疫吸附试验：检测患者酶联免疫吸附试验：检测患者IgMIgM及及IgGIgG 抗体比抗体比凝集法敏感，特异性也强。近年来尚有采用免疫酶凝集法敏感，特异性也强。近年来尚有采用免疫酶斑点试验测定病人抗体的报道，具有简单、快速、斑点试验测定病人抗体的报道，具有简单、快速、敏感、特异等优点。敏感、特异等优点。 n n皮内试验：用布氏杆菌素皮试起病皮内试验：用布氏杆菌素皮试起病2020日后出现日后出现阳性。阳性。 属迟发型过敏反应。阳性表示过去或现在属迟发型过敏反应。阳性表示过去或现在感染本病。感染本病。 n n其他：放射免疫、免疫荧光抗体试验均有应用。其他：放射免疫、免疫荧光抗体试验均有应用。 5353. .n n4）分子生物学检查 近年已有采用聚合酶链反应（pcr）检测布氏杆菌核酸的报道。 n n5）其他特殊检查 有骨关节损害者可行X 线检查；有心脏损害者可作心电图；有肝损害者可作肝功能检查；有中枢神经系统损害者可做脑脊液检查等。 MRI:椎旁脓肿5454. .八、鉴别诊断鉴别诊断n n急性期应注意与伤寒，风湿热、结核病、疟疾、败血症等相鉴别。 慢性期与风湿、类风湿、神经官能症鉴别。n n鉴别时注意体会本病特征性表现，如发热伴出汗、关节痛、神经痛、全身软弱；游走性关节痛；高热但神志精神尚可，很少有谵妄。再结合流行病学和实验室检查可以做出正确诊断。5555. .四四 治疗治疗5656. .疾病演变布鲁氏菌病一般预后良好，未经抗生素治疗者一般布鲁氏菌病一般预后良好，未经抗生素治疗者一般1 13 3个月内可康复，但易复发，部分病例可达个月内可康复，但易复发，部分病例可达1 1年以上，及时治疗病程可大为缩短。急性期患者年以上，及时治疗病程可大为缩短。急性期患者经抗菌治疗后，约有经抗菌治疗后，约有1010以上复发，常发生于急以上复发，常发生于急性感染后数月，亦有治疗后性感染后数月，亦有治疗后2 2年发生者。该病可因年发生者。该病可因急性期没有适当治疗而发展为慢性，慢性期可有急性期没有适当治疗而发展为慢性，慢性期可有局限性病灶的后遗症，如关节和脊柱强直、肌腱局限性病灶的后遗症，如关节和脊柱强直、肌腱挛缩变硬等。近年来，本病病情有逐渐减轻的趋挛缩变硬等。近年来，本病病情有逐渐减轻的趋势，各系统损害减轻，可能与流行地区较广泛的势，各系统损害减轻，可能与流行地区较广泛的预防接种和抗生素的普遍应用有关。预防接种和抗生素的普遍应用有关。5757. .1.一般治疗及对症治疗 n n应注意休息，急性期应卧床休息；加强营养，给予易消化、高热量、高维生素饮食；高热者应物理降温，并注意补液及电解质平衡；对关节痛及肌痛明显者可予适当解热镇痛剂。 5858. .5959. .n n 1 1、病原治疗：及早、合理应运抗生素能提高疗、病原治疗：及早、合理应运抗生素能提高疗效、减少复发和防止耐药菌株的产生。一般采用效、减少复发和防止耐药菌株的产生。一般采用联合用药和多疗程疗法。联合用药和多疗程疗法。WHOWHO推荐用利福平推荐用利福平600600900900毫克每日毫克每日+多西环素多西环素200200毫克每日，连毫克每日，连续用续用6 6周。一般用周。一般用2 23 3个疗程，每疗程间隔个疗程，每疗程间隔5 57 7天。也可选用四环素与链霉素合用，每疗程天。也可选用四环素与链霉素合用，每疗程3 3周，周，间隔间隔5-75-7天，再用一疗程。天，再用一疗程。n n 2 2、对症治疗：卧床休息，多饮水，补充维生、对症治疗：卧床休息，多饮水，补充维生素，降温，解热镇痛，必要时用肾上腺素。素，降温，解热镇痛，必要时用肾上腺素。n n 3 3、慢性期病人的治疗：可局部理疗、针灸。、慢性期病人的治疗：可局部理疗、针灸。n n 4 4、并发症的治疗：脑膜炎、心内膜炎的治疗。、并发症的治疗：脑膜炎、心内膜炎的治疗。6060. .2.抗菌治疗 n n在在急急性性期期，抗抗菌菌治治疗疗为为主主要要手手段段。常常用用药药物物为为四四环环素素联联合合应应用用链链霉霉素素，剂剂量量四四环环素素2 2g/dg/d，连连服服三三周周，链链霉霉素素1 1g/dg/d，肌肌注注，连连用用二二周周，有有效效率率60%60%左左右右。近近年年也也有有利利福福平平（900900mg/dmg/d）联联合合强强力力霉霉素素（200200mg/dmg/d），连连服服4545日日，强强力力霉霉素素联联用用链链霉霉素素等等方方案案，有有效效率率在在95%95%以以上上。其其他他药药物如磺胺类及物如磺胺类及tmptmp均可应用。均可应用。 n n急急性性期期：以以细细菌菌、毒毒素素为为主主要要致致病病因因素素，治治疗疗应应侧重于病原体的清除。侧重于病原体的清除。6161. .n n急性期治疗：以抗菌治疗为主，为提高疗效，防急性期治疗：以抗菌治疗为主，为提高疗效，防止耐药，多主张联合疗法。止耐药，多主张联合疗法。 n n利福平利福平+强力霉素为首选方案，连用强力霉素为首选方案，连用6 6周。周。n n四环素四环素+利福平，亦可选用。利福平，亦可选用。 n n有神经系统受累者，适用四环素有神经系统受累者，适用四环素+链霉素，已广链霉素，已广泛应用，复发率低。泛应用，复发率低。n n因存在变态反应因素，亦可应用肾上腺皮质激素。因存在变态反应因素，亦可应用肾上腺皮质激素。 6262. .n n（1 1）喹诺酮类抗菌药物的应用）喹诺酮类抗菌药物的应用 是新一代抗菌药物（环丙沙星、氧氟沙星及氟派酸），不是新一代抗菌药物（环丙沙星、氧氟沙星及氟派酸），不仅抗菌谱广，且抗菌作用强，对革兰氏阴性菌有较强杀菌仅抗菌谱广，且抗菌作用强，对革兰氏阴性菌有较强杀菌作用，对布氏菌有效。临床治疗有一定疗效。作用，对布氏菌有效。临床治疗有一定疗效。n n（2 2）头孢菌素类抗生素的应用）头孢菌素类抗生素的应用n n头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对 内酰胺酶的稳内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一、二代头孢定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一、二代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性，常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、菌有一定抗菌活性，常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等；第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌具有抗菌作头孢拉定等；第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌具有抗菌作用。用。6363. .n n（3 3）大环内酯类抗生素的应用）大环内酯类抗生素的应用n n红霉素等大环内酯类抗生素红霉素等大环内酯类抗生素, ,作用于细胞核糖体作用于细胞核糖体50S 50S 亚单位，阻碍细菌蛋白质合成，临床上主要亚单位，阻碍细菌蛋白质合成，临床上主要用于治疗由革兰氏阳性菌、支原体等引起的感染用于治疗由革兰氏阳性菌、支原体等引起的感染和部分革兰氏阴性菌，在临床上应用较广，可用和部分革兰氏阴性菌，在临床上应用较广，可用于治疗多种微生物感染引起的疾病。于治疗多种微生物感染引起的疾病。n n妇女在怀孕期，患有急性或亚急性布病时都可以妇女在怀孕期，患有急性或亚急性布病时都可以引起胎儿死亡，因此更要给予及时的妥善治疗。引起胎儿死亡，因此更要给予及时的妥善治疗。n n治疗方法治疗方法 首选药物是首选药物是利福平利福平利福平利福平。禁忌用。禁忌用链霉素链霉素。6464. .3.菌苗疗法 n n适用于慢性期患者。主要是使机体脱敏，减少变态反应。方法有静脉、肌肉、皮下及皮内注射，以静注效果较好。每次注射剂量依次为40万、60 万、80万个菌体等递增剂量，每天、隔天，或间隔35天注射一次，710次为一疗程。治愈率61.1%。 n n慢性期：以变态反应为主，治疗应侧重于菌苗等慢性期：以变态反应为主，治疗应侧重于菌苗等脱敏疗法。脱敏疗法。6565. .4.中医中药治疗n n急性期多属“湿温”，宜清热解毒、利湿活血。可采用三仁汤、独活寄生汤等。慢性期则为湿痹，血淤，湿热，应辨证施治。可根据情况应用益气养阴煎、细辛牡蛎汤、宜痹汤加减等。6666. .并发症的治疗n n布氏杆菌性脑膜炎n n布氏杆菌性心内膜炎n n对慢性期、局限性器质性病变，为消除或减轻病变，减少痛苦，恢复功能，也可采用理疗、针灸、中医中药等治疗。6767. .五五 预防预防6868. .1.管理传染源 n n1、控制传染源： 管理传染源 、 隔离患者， 对牧场、乳厂及屠宰场的牲畜定期卫生检查、 病畜隔离治疗、流产物及死畜必须深埋。病畜用过的牧场需经三个月自然净化方可使用。污染场所及物品及时消毒。病人隔离至症状消失、血、尿培养阴性为止。6969. .7070. .2.切断传播途径 n n 2、切断传播途径 ； 保护水源，加强畜产品的卫生监督，不出售、不食用病畜肉，生乳煮沸后饮用。7171. .n n防止经皮肤粘膜感染：防止经皮肤粘膜感染：n n1 1、接羔助产人员做好个人防护。工作服，橡皮围、接羔助产人员做好个人防护。工作服，橡皮围裙、帽子、口罩、乳胶手套及线手套。病畜流产物裙、帽子、口罩、乳胶手套及线手套。病畜流产物不能随意丢弃，应焚烧或深埋。不能随意丢弃，应焚烧或深埋。n n2 2、被污染的场地要用石灰水或漂白粉消毒；房间、被污染的场地要用石灰水或漂白粉消毒；房间用福尔马林熏蒸消毒。用福尔马林熏蒸消毒。n n3 3、来自疫区的皮毛在收购地进行消毒、包装，并、来自疫区的皮毛在收购地进行消毒、包装，并经表面消毒后运出。（福尔马林、环氧乙烷、日晒、经表面消毒后运出。（福尔马林、环氧乙烷、日晒、辐照等）辐照等） 3 3、保护易感人群、保护易感人群 ： 预防接种，高危职预防接种，高危职业人群在产羔前业人群在产羔前2 24 4个月接种，每年一次。个月接种，每年一次。 做好做好个人防护，工作时穿工作服、戴口罩、帽子、手套，个人防护，工作时穿工作服、戴口罩、帽子、手套，工作结束后洗手。工作结束后洗手。7272. .防止经消化道感染：1、奶和奶制品的消毒：巴氏消毒（70，30分钟）；煮沸消毒。不收病畜奶，装奶桶必须消毒。2、肉类加工：病畜肉尸及内脏需高温处理或腌渍60天后再出售。生殖器官和乳房只能作工业原料或销毁。3、家庭食用：切忌食用生的或半生半熟家畜肉；生、熟一定要分开，餐具不能混用。4、防止饮水污染：加强水源管理，定期消毒。 7373. .防止经呼吸道感染：1、从事布鲁氏菌活菌苗研制、生产和使用人员工作时按规定着装、戴口罩。2、家畜圈舍经常消毒；粪便及时处理。7474. .减少人与牲畜的接触n n牲畜圈舍应远离居民区和人用水源。n n个人饲养家畜应提倡圈养。无论是成畜还是幼畜，都不能进入公共场所。n n养殖专业户应建立产羔室，并配备防护服、消毒液、肥皂、毛巾用品。n n不要用人用的盆、碗饲喂家畜。小孩不要和幼畜玩耍。7575. .个人防护n n防护对象：饲养、管理、屠宰家畜的人员；畜产品（皮毛、肉类、奶及奶制品）收购、保管、运输及加工人员；畜牧兽医人员；从事布病防治及生物制品研究人员等。n n防护装备：工作服、套袖、胶靴（鞋）、口罩、橡胶或乳胶手套、线手套、面罩等。n n正确使用：工作结束后，所有防护装备应就地脱下，洗净消毒。不能穿工作服离开现场，更不能穿工作服回家。7676. .疫情出现后控制要点n n对疫点进行流行病学调查，确定疫情是传入性还是内源性。特别是首例病人发病时间、地点及发病原因等资料。n n对病家及邻居饲养的牲畜进行流行病学调查，查清牲畜来源，数量、发病日期和死亡情况。n n对疫点进行消毒处理，阻断传播。相关部门要对存栏牲畜全面检疫。检出的病畜要及时屠宰。7777. .n n对各类传染源，如病畜的流产胎儿、乳、对各类传染源，如病畜的流产胎儿、乳、肉等均应消毒处理或焚烧、深埋。肉等均应消毒处理或焚烧、深埋。n n对病畜栖息地要彻底消毒。皮毛消毒后还对病畜栖息地要彻底消毒。皮毛消毒后还应放置三个月以上，方准其运出疫区。应放置三个月以上，方准其运出疫区。n n病、健畜分群分区放牧，病畜用过的牧场病、健畜分群分区放牧，病畜用过的牧场需经三个月自然净化后才能供健康畜使用。需经三个月自然净化后才能供健康畜使用。疫情出现后控制要点7878. .7979. .3.保护易感者 n n主要是预防接种。对接触牛、羊、猪、犬等牲畜的职业人员均应进行预防接种。可用19-ba菌苗及104m 菌苗，后者效果较好。免疫期均为一年。因此每年需要复种。 8080. .附表布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表类别类别抗菌治疗方案抗菌治疗方案备注备注急性期急性期一线药物一线药物多西环素多西环素100mg/100mg/次，次，2 2次次/ /天，天，6 6周周+利福平利福平600-600-900mg/900mg/次，次，1 1次次/ /天，天，6 6周；周；多西环素多西环素100mg/100mg/次，次，2 2次次/ /天，天，6 6周周+链霉素肌注链霉素肌注15mg/kg15mg/kg，1 1次次/ /天，天，2-32-3周。周。可适当延长疗程可适当延长疗程二线药物二线药物多西环素多西环素100mg/100mg/次，次，2 2次次/ /天，天，6 6周周+复方新诺明，复方新诺明，2 2片片/ /次，次，2 2次次/ /天，天，6 6周；周；多西环素多西环素100mg/100mg/次，次，2 2次次/ /天，天，6 6周周+妥布霉素肌注妥布霉素肌注1-1-1.5mg/kg1.5mg/kg ，8 8小时小时1 1次，次，1-21-2周；周；利福平利福平600-900mg/600-900mg/次，次，1 1次次/ /天，天，6 6周周+左氧氟沙星左氧氟沙星200mg/200mg/次，次，2 2次次/ /天，天，6 6周；周；利福平利福平600-900mg/600-900mg/次，次，1 1次次/ /天，天，6 6周周+环丙沙星，环丙沙星，750mg/750mg/次，次，2 2次次/ /天，天，6 6周周。难治性病例难治性病例一线药物一线药物+氟喹诺酮类或三代头孢菌素类氟喹诺酮类或三代头孢菌素类慢性期慢性期同急性期同急性期可治疗可治疗2-32-3个疗程个疗程并发症并发症合并睾丸炎合并睾丸炎抗菌治疗同上抗菌治疗同上短期加用小剂量糖皮质激素短期加用小剂量糖皮质激素合并脑膜炎、心合并脑膜炎、心内膜炎、血管炎、内膜炎、血管炎、脊椎炎等脊椎炎等上述治疗基础上联合三代头孢类药物上述治疗基础上联合三代头孢类药物对症治疗对症治疗特殊人群特殊人群儿童儿童利福平利福平10-20mg/kg/d10-20mg/kg/d，1 1次次/ /天，天，6 6周周+复方新诺明儿科悬复方新诺明儿科悬液（液（6 6周周-5-5个月）个月）120mg120mg、（、（6 6个月个月-5-5岁）岁）240 mg240 mg、（、（6-86-8岁）岁）480mg480mg，2 2次次/ /天，天，6 6周。周。适当延长疗程。适当延长疗程。8 8岁以上儿童治疗岁以上儿童治疗药物同成年人。药物同成年人。孕妇孕妇妊娠妊娠1212周内：利福平周内：利福平600-900mg/600-900mg/次，次，1 1次次/ /天，天，6 6周周+三三代头孢菌素类，代头孢菌素类，2-32-3周；周；妊娠妊娠1212周以上：利福平周以上：利福平600-600-900mg/900mg/次，次，1 1次次/ /天，天，6 6周周+复方新诺明，复方新诺明，2 2片片/ /次，次，2 2次次/ /天，天，6 6周。周。复方新诺明有致畸或核黄疸的危险复方新诺明有致畸或核黄疸的危险8181. .谢谢，再见！8282. .