病历常见问题与解析病历常见问题与解析一般项目一般项目主要问题主要问题： 1 1、 “地址地址”一项漏填写或错填写一项漏填写或错填写: :一旦病危，恶意出一旦病危，恶意出走等使院方走等使院方“哑巴吃黄连哑巴吃黄连”。 2 2、 “一般项目一般项目”写成：写成：“见上次住院病历见上次住院病历” “见住院号见住院号XXXXXXXX”病历病历” “见见XXXX年年XXXX月月XXXX日住院病历日住院病历”。主主 诉诉 主要问题主要问题：1 1、主诉不能引出第一诊断、主诉不能引出第一诊断2 2、主诉、主诉= =诊断诊断3 3、主诉冗长、主诉冗长现病史现病史 病历书写规范要求书写病历书写规范要求书写7 7个方面：个方面：起病情况；起病情况；主要症状特点；主要症状特点；病情发展与演变；病情发展与演变； 伴随症状；伴随症状；阳性病史与症状；阳性病史与症状；诊疗经过；诊疗经过；饮食起居、二便。饮食起居、二便。现病史主要问题现病史主要问题 1 1、伪造病史或照抄门诊手册加以、伪造病史或照抄门诊手册加以“想象想象”“发挥发挥”增加或复（打）印类似患者旧病历稍加修改（姓名、性增加或复（打）印类似患者旧病历稍加修改（姓名、性别、年龄）。别、年龄）。 2 2、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能相互对、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能相互对应。应。 3 3、看不到病情发展演变，只知患者在多家医院就诊、看不到病情发展演变，只知患者在多家医院就诊、6 6年的病史年的病史3 3行半字，类似门诊病历。行半字，类似门诊病历。 4 4、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签而不改、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签而不改者占者占90%90%以上以上. . 5 5、症状性术语前的动词应用、症状性术语前的动词应用“感觉感觉”，体征性术语，体征性术语前的动词应用前的动词应用“发现发现”。不少病历却倒过来。二者界线。不少病历却倒过来。二者界线不十分明晰时可避开使用动词，如不十分明晰时可避开使用动词，如“患者患者1010天前气喘天前气喘” 6 6、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信性、可靠性，对他们的夸大、言过其实的言词都要去性、可靠性，对他们的夸大、言过其实的言词都要去伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外特别强调慎重、特别强调慎重、“回避回避”。 7 7、少数年青医师、少数年青医师“怀抱琵琶半遮面怀抱琵琶半遮面”。 8 8、少数上级医师不认真修改。、少数上级医师不认真修改。 9 9、症状及体征术语不规范、症状及体征术语不规范现病史主要问题现病史主要问题规范化使用术语规范化使用术语废用（错误）废用（错误） 新用（正确）新用（正确） 废用（错误）废用（错误） 新用（正确）新用（正确）浮肿浮肿水肿水肿瘀血瘀血淤血淤血副作用、毒副反应副作用、毒副反应不良反应不良反应紫绀紫绀发绀发绀适应症适应症适应证适应证恶液质恶液质恶病质恶病质疤痕疤痕瘢痕瘢痕病源体病源体病原体病原体禁忌症禁忌症禁忌证禁忌证水份水份水分水分抗菌素抗菌素抗生素抗生素成份成份成分成分克隆氏病克隆氏病克罗恩病克罗恩病化验检查化验检查实验室检查实验室检查死亡率死亡率病死率病死率血象血象血常规血常规脓疡脓疡脓肿脓肿图象图象图像图像规范化使用术语规范化使用术语废用（错误）废用（错误） 新用（正确）新用（正确） 废用（错误）废用（错误） 新用（正确）新用（正确）缺氧缺氧低氧低氧海棉海棉海绵海绵低血氧低血氧低氧血低氧血基因片断基因片断基因片段基因片段红细胞压积（红细胞压积（PCVPCV）血细胞比容（血细胞比容（HCTHCT）机率机率概率概率胸片胸片胸部胸部X X线片线片同功酶同功酶同工酶同工酶环孢霉素环孢霉素环孢素（环孢素（CsACsA）耦连（偶联）耦连（偶联）耦联耦联甘油三酯（甘油三酯（TGTG）三酰甘油（三酰甘油（TGTG）转酞酶转酞酶转肽酶转肽酶酸碱度（酸碱度（PH PH ）酸碱度（酸碱度（pHpH）硫基硫基巯基巯基血小板（血小板（PLTPLT）血小板（血小板（PltPlt）排它性排它性排他性排他性规范化使用术语规范化使用术语废用（错误）废用（错误）新用（正确）新用（正确）废用（错误）废用（错误）新用（正确）新用（正确）阿斯匹林阿斯匹林阿司匹林阿司匹林体温体温383839 39 383839 39 甲氨喋呤甲氨喋呤甲氨蝶呤甲氨蝶呤相对湿度相对湿度404060%60%40%40%60%60%枸椽酸钠枸椽酸钠枸櫞酸钠枸櫞酸钠70 ng/L70 ng/L12 ng/L12 ng/L（70701212）ng/Lng/L5-5-羟色氨羟色氨5-5-羟色胺羟色胺 烧伤烧伤度烧伤度烧伤血压血压(Bp )(Bp )血压血压(BP )(BP )缝线缝线“000000”或或“3 3个个0 0”3-03-0Kpa, kpaKpa, kpakPa kPa 肿块、结石：肿块、结石：2 22.5cm2.5cm2.0cm2.0cm2.5cm2.5cmmmHgmmHgmm Hgmm HgC 5-7C 5-7、T 8-9T 8-9、L 3-4L 3-4C 5C 57 7、T 8T 89 9、L 3L 34 4ng/kg/minng/kg/minngngkgkg-1-1minmin-1-1 umol/Lumol/Lmol/Lmol/L正确正确： 凡基数词采用阿拉伯数字：凡基数词采用阿拉伯数字：“妊妊1 1产产1 1”、“发热发热1515天天”。 序数词和专用名词采用方块序数词和专用名词采用方块字，字，“第二胎第二胎”。“四聚体四聚体”。乱用数码字乱用数码字错误：错误：序数词和专用名词：序数词和专用名词：不是不是“一位数用方块一位数用方块字，两位数用阿拉伯字，两位数用阿拉伯数字数字”如：如：1212结肠结肠既往史既往史 规范要求规范要求： 住院病历只须写疾病的名称，患者住院病历只须写疾病的名称，患者“肯定肯定”的疾的疾病必须加双引号，患者否定的绝不可加引号。病必须加双引号，患者否定的绝不可加引号。存在问题存在问题： 1 1、滥用、错用双引号：仍然有病历既往史栏，患、滥用、错用双引号：仍然有病历既往史栏，患者否定的疾病前加双引号，也有个别科室的病历患者者否定的疾病前加双引号，也有个别科室的病历患者“肯定肯定”的疾病前未加双引号，两者皆错。的疾病前未加双引号，两者皆错。 存在问题存在问题： 2 2、在住院病历的既往史栏罗列大堆临床症状、体征既、在住院病历的既往史栏罗列大堆临床症状、体征既往疾病的诊断方法、手段，既往疾病的治疗措施及疗效。往疾病的诊断方法、手段，既往疾病的治疗措施及疗效。 3 3、成人科室收治的儿童患者既往史栏的书写机械照搬、成人科室收治的儿童患者既往史栏的书写机械照搬成人的既往史成人的既往史“无高血压、糖尿病、肝炎无高血压、糖尿病、肝炎”。 正确：正确： 婴幼儿婴幼儿6 6个月以上应询问家长有否麻疹、水痘、猩红热个月以上应询问家长有否麻疹、水痘、猩红热既往史既往史 婚育史婚育史 存在问题：存在问题：1 1、只写、只写“已婚已育已婚已育”，2 2、胡编乱造、胡编乱造“3 3男男2 2女女”（曾被罚）（曾被罚）胡编乱造：胡编乱造： 曾曾3 3个患者相同的月经史个患者相同的月经史“1414X X月月X X日日”。3 3位患者是一男两女，后者年龄位患者是一男两女，后者年龄2828岁、岁、6060岁。岁。月经史月经史35家族史家族史 2830某些家族史起的作用比贵昂检查还大（例某些家族史起的作用比贵昂检查还大（例ADPKDADPKD）。）。体格检查体格检查 1 1、体检马虎：如、体检马虎：如COPDCOPD的患者的患者PEPE：“双肺清，呼吸音正常双肺清，呼吸音正常”（实际上是双肺清叩诊过清，呼吸音明显减弱）；或者忙（实际上是双肺清叩诊过清，呼吸音明显减弱）；或者忙收收1010多个病号多个病号/ /天入院，应付工作，压根儿就没行检体胡写一天入院，应付工作，压根儿就没行检体胡写一通。通。 2 2、经验不足：、经验不足： 心尖闻粗糙吹风样杂音（心尖闻粗糙吹风样杂音（SMSM）4/64/6，却没，却没听到舒张期雷鸣杂音（听到舒张期雷鸣杂音（DMDM）3/63/6；肝大右肋下；肝大右肋下3cm3cm竟然未触及。竟然未触及。 3 3、基础知识欠扎实、基础知识欠扎实 ：如：如“检查颈部见肝颈静脉反流征检查颈部见肝颈静脉反流征阳性阳性”，应是，应是“检查腹部见肝颈静脉反流征阳性检查腹部见肝颈静脉反流征阳性”。又如肾。又如肾病综合征患者腹部病综合征患者腹部膨胀纹膨胀纹写成写成“妊娠纹妊娠纹”。 4 4、左下肺有一点啰音、左下肺有一点啰音 5 5、漏检：神经反射尤突出、漏检：神经反射尤突出; ;肾科患者漏检口腔、血压导肾科患者漏检口腔、血压导致误诊致误诊; ;儿科发热患儿漏检耳朵儿科发热患儿漏检耳朵可能会导致误诊化脑。可能会导致误诊化脑。专科情况专科情况 大多数病历都是认真书写；大多数病历都是认真书写；有极少数病历有极少数病历“专科情况专科情况”栏书写欠规范栏书写欠规范流于形式，不完整、不准确，不够流于形式，不完整、不准确，不够“专专”。 1 1、必须记录与诊断相关的入院前检查的阳性结果。、必须记录与诊断相关的入院前检查的阳性结果。阴性结果可以不记录。阴性结果可以不记录。 2 2、必须把有、必须把有权威性的权威性的上级医院的检查结果记录上上级医院的检查结果记录上且可写出该医院的名称及检查日期。且可写出该医院的名称及检查日期。 辅助检查辅助检查要求要求：诊断包括病因、病解、病生、功能诊断，要确切、完诊断包括病因、病解、病生、功能诊断，要确切、完整、规范化。整、规范化。常见问题常见问题： 1 1、用症状术语代替诊断术语、用症状术语代替诊断术语 ： 如如 “重症贫血重症贫血”、“高血压高血压”。正确写法正确写法：病因病因+ +贫血贫血 如：缺铁性贫血、出血性贫血、如：缺铁性贫血、出血性贫血、 海洋性贫血、自身免疫性溶血性贫血海洋性贫血、自身免疫性溶血性贫血 ；高血压病（级，高危；高血压病（级，高危 ）、肾性高血压。）、肾性高血压。 2 2、以辅助检查结果代替临床诊断：如、以辅助检查结果代替临床诊断：如“前列腺肥大前列腺肥大”、“左侧肾缺如左侧肾缺如”、“房性早搏房性早搏”。正确写法正确写法：前列腺增生症、前列腺增生症、 右侧孤立肾、房性早搏原因待右侧孤立肾、房性早搏原因待查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？查：冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 诊断诊断 3 3、 颠三倒四颠三倒四 如如“肾功能衰竭，肾结石，贫血肾功能衰竭，肾结石，贫血”、“肝硬化，腹水肝硬化，腹水”。 正确写法正确写法：“肾结石肾结石 梗阻性肾病梗阻性肾病 慢性肾衰竭（尿毒症期）慢性肾衰竭（尿毒症期）”、“肝硬化失代尝期肝硬化失代尝期”。 4 4、主次倒置、舍本逐末：如如一位血糖升高的患者，有高、主次倒置、舍本逐末：如如一位血糖升高的患者，有高血压、贫血、血压、贫血、ScrScr442mol/L442mol/L、B-USB-US示双肾缩小，临床资料示双肾缩小，临床资料是典型的是典型的CGN CRFCGN CRF，却诊断为，却诊断为T2-DMT2-DM正确写法正确写法： “ 1 1、慢性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎 慢性肾衰竭（肾衰竭期）慢性肾衰竭（肾衰竭期）” “ 2 2、2 2型糖尿病？型糖尿病？” 5 5、“山寨诊断术语山寨诊断术语” ：如：如“尿毒症性脑病尿毒症性脑病”、“狼疮性狼疮性脑病脑病”。正确写法正确写法: : “慢性肾衰竭神经系统损害慢性肾衰竭神经系统损害” 、 “ 神经精神狼神经精神狼疮疮”。 6 6、“左肾积水左肾积水 左输尿管结石左输尿管结石”、“尿路感染尿路感染 右肾积水右肾积水” 7 7、应有而无最后诊断或修改诊断、应有而无最后诊断或修改诊断 诊断诊断首次病程记录首次病程记录 1 1、 首记仅有日期无时间。首记仅有日期无时间。 2 2、 内容书写不规范。内容书写不规范。 3 3、 鉴别诊断写得马虎、过简、不准确。鉴别诊断写得马虎、过简、不准确。 如：写如：写 “诊断明确，无需鉴别诊断明确，无需鉴别”。 4 4、 将门诊初诊作为入院诊断罗列一大堆将门诊初诊作为入院诊断罗列一大堆“依据依据”。 5 5、 上级医师未及时签改。上级医师未及时签改。 6 6、 副主任医师、主任医师在病历或副主任医师、主任医师在病历或/ /和首记和首记“阅阅”字。字。病程记录病程记录 1 1、流水账、低水平重复：未反映病程演变发展情况，更未反、流水账、低水平重复：未反映病程演变发展情况，更未反映医生的综合、分析、判断、表达等技术水平。映医生的综合、分析、判断、表达等技术水平。 2 2、由实习医生书写：、由实习医生书写：“教授同意目前治疗方案教授同意目前治疗方案”。 3 3、没及时准确将辅助检查反馈的信息来修正诊断，调整治疗、没及时准确将辅助检查反馈的信息来修正诊断，调整治疗 4 4、越级书写、代签名、上级医师不认真修改即签名。、越级书写、代签名、上级医师不认真修改即签名。 5 5、医生签名潦草难辨别，从记录中体现不出三级查房制度。、医生签名潦草难辨别，从记录中体现不出三级查房制度。 6 6、有阳性结果，无相应的处理记录以致影响诊断与治疗。、有阳性结果，无相应的处理记录以致影响诊断与治疗。 7 7、教授查房、主治查房和住院医师查房记录均由轮转医生或、教授查房、主治查房和住院医师查房记录均由轮转医生或实习医生书写。实习医生书写。会诊记录会诊记录 问题问题： 1 1、申请科室写不清楚主要问题（病情、已有的辅助检查、申请科室写不清楚主要问题（病情、已有的辅助检查信息，申请会诊原因、目的）信息，申请会诊原因、目的） 2 2、会诊科室非常不负责任的写法：、会诊科室非常不负责任的写法：“考虑考虑病，请按病，请按治疗治疗” 3 3、错别字，潦草。、错别字，潦草。 4 4、大内、大外总住院会诊往往与专业脱节，会诊对象所、大内、大外总住院会诊往往与专业脱节，会诊对象所患非会诊者所专不能解决问题。患非会诊者所专不能解决问题。 解决建议解决建议 邀请科邀请科： 1 1、申请会诊科室：会诊单应由主治医师写。、申请会诊科室：会诊单应由主治医师写。 2 2、写明病情、诊疗情况及邀请会诊目的。、写明病情、诊疗情况及邀请会诊目的。 3 3、申请会诊科在会诊后应在病程记录中应有相关的记录、申请会诊科在会诊后应在病程记录中应有相关的记录会诊记录会诊记录 解决建议解决建议 被邀请科被邀请科 1 1、对病史及体征的补充、对病情的分析、作出（会、对病史及体征的补充、对病情的分析、作出（会诊者的）诊断诊者的）诊断 2 2、要否转科？如建议转科，则提出转科条件如、要否转科？如建议转科，则提出转科条件如“结结账后交押金账后交押金50005000元，待床转科元，待床转科”。 3 3、如无需转科、如无需转科 则写明该进行下一步检查的具体项目，则写明该进行下一步检查的具体项目，治疗的具体措施（包括药物使用方法）。治疗的具体措施（包括药物使用方法）。 4 4、若邀请科是手术科（外、妇、五官），会诊者要、若邀请科是手术科（外、妇、五官），会诊者要就目前自己的诊断能否承受手术，患者是否同意手术有就目前自己的诊断能否承受手术，患者是否同意手术有个交代。个交代。 5 5、会诊医师不能解决问题时应及时请相关专业主治、会诊医师不能解决问题时应及时请相关专业主治医师以上的医师来会诊医师以上的医师来会诊。抢救记录抢救记录 抢救记录应体现抢救记录应体现： 1 1、病情急变时间（具体到、病情急变时间（具体到h h、minmin）和情况）和情况 2 2、抢救时间（具体到、抢救时间（具体到h h、minmin）和抢救的具体措施）和抢救的具体措施 3 3、参加抢救的医师姓名职称、参加抢救的医师姓名职称主要问题主要问题： 1 1、未写具体时间或未精确到时、分、未写具体时间或未精确到时、分 ；一些病历后补；一些病历后补写时间，不准确，一旦发生医疗纠纷就有争议。写时间，不准确，一旦发生医疗纠纷就有争议。 2 2、记录简单、粗糙，未能反映抢救整个过程及参与人、记录简单、粗糙，未能反映抢救整个过程及参与人员职称，包括哪些教授参与抢救。员职称，包括哪些教授参与抢救。 3 3、抢救过程中与患者家属的沟通情况（依从性及配合、抢救过程中与患者家属的沟通情况（依从性及配合程度）。程度）。 4 4、若抢救无效有否与家属谈到尸体解剖问题。、若抢救无效有否与家属谈到尸体解剖问题。 外科手术记录外科手术记录 1 1、病情记录过简：尤其手术记录，无手术名称、术、病情记录过简：尤其手术记录，无手术名称、术中所见及术后注意事项。中所见及术后注意事项。 常见：常见：“今天做了手术，术中顺利，安返病房，术今天做了手术，术中顺利，安返病房，术后继观后继观”。 2 2、病情较重或难度较大手术的术前讨论记录流于形、病情较重或难度较大手术的术前讨论记录流于形式。式。 3 3、知情同意书没有高级职称医师签名。、知情同意书没有高级职称医师签名。 4 4、手术记录非第一助手写，又非主刀签名。、手术记录非第一助手写，又非主刀签名。 医医 嘱嘱 主要问题主要问题 1 1、实习医生开（写）医嘱，无老师签名。、实习医生开（写）医嘱，无老师签名。 2 2、涂改医嘱较多。、涂改医嘱较多。 3 3、外文缩写不规范，药物使用方法不能写成、外文缩写不规范，药物使用方法不能写成qdqd、 bidbid、 tidtid、 qidqid、 q2hq2h。 正确写法：首个字母必须大写，如正确写法：首个字母必须大写，如Qd Qd 、Bid Bid 、TidTid、 Qid Qid 、Q2hQ2h 4 4、医嘱中的药物剂量、医嘱中的药物剂量 “5 5. .0 0” ：固体药物表示：固体药物表示5g,5g,液体药物表示液体药物表示5ml5ml，因此前面的药物名称必须清楚。，因此前面的药物名称必须清楚。死亡讨论死亡讨论 死亡讨论记录包括死亡讨论记录包括： 1 1、讨论日期、地点、主持人、参加医师姓名、职称。、讨论日期、地点、主持人、参加医师姓名、职称。 2 2、患者姓名、性别、年龄、婚姻、住址、入院日期、死、患者姓名、性别、年龄、婚姻、住址、入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等 3 3、参加者发言纪要、参加者发言纪要 4 4、诊断意见、诊断意见 5 5、死亡原因分析、死亡原因分析 6 6、抢救措施意见、抢救措施意见 7 7、经验教训、经验教训 8 8、主持人总结并审签。、主持人总结并审签。 问题问题： 没有写没有写“应吸取的教训应吸取的教训”内容。内容。如何吸取教训？如何吸取教训？艺术性地写：即提高自己水平又保护自己。艺术性地写：即提高自己水平又保护自己。问题：问题： 1 1、严禁在检查报告单据上画杠杠。、严禁在检查报告单据上画杠杠。 2 2、有些病历化验单处理不规范。、有些病历化验单处理不规范。 3 3、很多科室没做好标记：、很多科室没做好标记：经统一：化验单据左上角应做阴性（蓝笔）、阳性（红经统一：化验单据左上角应做阴性（蓝笔）、阳性（红笔）标记。笔）标记。 4 4、张冠李戴、张贴不整。、张冠李戴、张贴不整。 5 5、患者出院后才回到检查报告单不补贴，影响到本、患者出院后才回到检查报告单不补贴，影响到本次住院诊断。次住院诊断。辅助检查辅助检查出院记录出院记录出院记录要求出院记录要求： 这是一扇对外窗口！这是一扇对外窗口！ 入、出院时间：入、出院时间： 入、出院诊断：入、出院诊断： 治疗经过：包括有诊断价值的阳性症状、体征、辅助治疗经过：包括有诊断价值的阳性症状、体征、辅助检查、重要治疗（例如肿瘤用的化疗药物、放疗方法、检查、重要治疗（例如肿瘤用的化疗药物、放疗方法、强度，肾病和风湿病用的糖皮质激素、细胞毒药，强度，肾病和风湿病用的糖皮质激素、细胞毒药， 糖尿糖尿病用胰岛素）药名、剂量、使用起始时间病用胰岛素）药名、剂量、使用起始时间 出院带药：出院带药： 休息建议：休息建议： 复诊建议：经常写复诊建议：经常写“不适随诊不适随诊”? ? 易被误解，易被误解，建议建议写写“随诊随诊” 医生签名医生签名入诊日期、时间，入诊日期、时间，主诉主诉现病史现病史体检（阳性体征体检（阳性体征+ +重要阴性体征）重要阴性体征）辅助检查（阳性）结果辅助检查（阳性）结果诊断诊断治疗治疗 （药名、剂量、用法、皮试标记！）（药名、剂量、用法、皮试标记！） 休息建议休息建议 复诊建议复诊建议 医师签名医师签名 有有药物过敏药物过敏应在门诊手册封面用应在门诊手册封面用红笔醒目标出！红笔醒目标出！ 门诊诊治记录门诊诊治记录这是又一扇对外窗口这是又一扇对外窗口