脑梗死的临床表现和疗治1 一: 脑的动脉血供v1:颈内动脉系统(前循环) 眼动脉 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉2 (1)大脑前动脉v 皮质支:供应大脑半球内侧面前3/4及额叶被侧面上1/4皮质及皮质下白质.v深穿支:供应内囊前肢及部分膝部,尾状核,豆状核.3 (2)大脑中动脉v供应大脑半球背外侧面2/3,包括额、顶、颞、岛叶,内囊膝部和后肢前/3,壳核和苍白球.4 2.椎-基底动脉系(后循环)v椎动脉 脊髓后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑下后动脉5 v基底动脉 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉 6 v椎-基底动脉系供应大脑半球后2/5部分,丘脑,脑干,小脑的血液.7 8 二:脑梗死的定义v脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。9 病因及发病机制10 （一）血栓形成v1、动脉粥样硬化：血管内皮损伤，内皮下细胞外基质（ECM）裸露，血小板与ECM接触，在vWF v 等因子作用下，被激活粘附，粘集成堆，促使凝 v 血“瀑布”发展，最后使纤维蛋白原变成纤维蛋白， v 并有白细胞粘附及血液凝固，从而形成血栓。v2、动脉炎：结核、梅毒、钩端螺旋体病、胶原病、moyamoya病、脑囊虫、化脓菌及霉菌感染等。v3、其他：脑血管畸形、颅内动脉瘤、真性红细胞增多症、高凝状态、血小板增多症以及头颈部外伤等。 11 （二）栓塞1、心源性脑栓塞：占70% 附壁血栓：心房纤颤、心肌梗死 心脏瓣膜上的赘生物：风心病、亚急性细 菌性心内膜炎 心脏粘液瘤：30%可发生脑栓塞 心脏手术：如人工瓣膜置换术 2、非心源性脑栓塞：大动脉粥样动脉硬化斑 块脱落、脂肪栓子、癌细胞团、寄生虫卵、 空气、异物等。12 （三）循环功能不全（三）循环功能不全v多出现分水岭梗死。v1、休克：失血性、低血容量性、心源性、v 感染性；v2、有效循环血量不足：不适当降压、输v 液反应、手术创伤、失血过多、麻醉过v 量等，特别是有动脉粥样硬化局部血管v 狭窄、自动调节血液循环功能减退的老v 年患者更易发生梗死。13 v几个概念(根据临床症状和演变过程)14 完全性卒中v发生缺血性卒中后神经功能缺失体征较严重,较完全,进展迅速,常于数小时内达到高峰.15 进展性卒中v发生缺血性卒中后神经功能缺失体征较轻微,但进行性加重,在48小时内不断进展,直至出现严重的神经功能缺失体征.16 可逆性神经功能缺失(RIND）v发生缺血性卒中后神经功能缺失体征较轻，但持续存在，可在三周内恢复17 神经影像学证据分型v大面积脑梗死(主干的完全卒中)v分水岭脑梗死v出血性脑梗死v多发性脑梗死(两个或两个以上的供血系统)18 OCSP分型(牛津郡社区卒中研究分型)v完全前循环梗死（）v部分前循环梗死（）v后循环梗死（）v腔隙性梗死（）19 OCSP分型v完全前循环梗死（）：表现为三联征（）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍，失语，失算等）（）同向偏盲（）对侧三个部位较严重的运动或感觉障碍20 分型分型(1)：TACI21 v部分前循环梗死（）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较局限22 分型分型(2)：PACI23 v后循环梗死（）：表现为各种不同程度的椎基底动脉综合症可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍,双侧感觉运动障碍,双眼协同活动及小脑功能障碍等.24 分型分型(3)：POCI25 腔隙性梗死（）26 脑梗死的临床综合征v1颈内动脉闭塞综合征:v(1)单眼一过性黑蒙或永久性视力障碍(眼动脉缺血)v(2)病侧Horner征（因颈上交感神经节后纤维受损）v（）三偏症状失语27 脑梗死的临床综合征v大脑中动脉闭塞综合症：v（）三偏症状v（）可有不同程度的意识障碍v（）失语，体象障碍28 脑梗死的临床综合征v大脑前动脉闭塞综合症：（闭塞发生在前交通动脉之前，因对侧代偿可无症状）v（）对侧中枢性面舌瘫肢体轻瘫v（）尿急或尿储留（旁中央小叶受损）v（）精神症状（额极与胼胝体受损）v（）强握及吸允反射（额叶病变）v（）roca失语29 脑梗死的临床综合征v（）大脑后动脉：v对侧偏盲.v丘脑综合症(对侧感觉障碍,自发性疼痛,感觉过度,轻偏瘫,共济失调和不自主运动.v失认30 脑梗死的临床综合征v椎基底动脉闭塞综合症：v（）主干闭塞：脑干广泛梗死眩晕，共济失调，瞳孔缩小，四肢瘫，高热，昏迷，消化道出血等31 脑梗死的临床综合征v（）基底动脉尖综合症：分出大脑后动脉和小脑上动脉供应中脑，丘脑，小脑上部，颞叶内侧和枕叶v眼球运动：一或双侧动眼神经麻痹，一个半综合症，上视不能v意识障碍（网状激活系统）v对侧偏盲v严重的记忆障碍（颞叶内侧受损）32 脑梗死的临床综合征v（）中脑，脑桥支受损：vWeber综合症(动眼神经交叉瘫)v Millard-Gubler 综合症(展面神经交叉瘫)vFoville综合症(同侧凝视麻痹和周围性面瘫,对侧偏瘫)vJackson综 合 症 (脊 髓 前 动 脉 )(病侧周围性舌下瘫,对侧偏瘫)33 脑梗死的临床综合征v(4)小脑后下动脉闭塞综合症(Wallenberg): 眩晕，呕吐，眼球震颤（前庭神经核） 交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及交叉的 脊髓丘脑束) 同侧Horner征(交感神经下行纤维) 吞咽困难和声音嘶哑(舌咽迷走神经) 同侧小脑性共济失调(小脑)34 脑梗死的临床综合征v(7)闭锁综合症(双侧脑桥基底部梗死)35 脑梗死的临床综合征v8小脑梗死36 急性脑梗死的治疗原则急性脑梗死的治疗原则v1超早期治疗v2综合保护治疗v3个体化治疗v4整体化观念v5危险因素的预防和关注37 v（一）溶栓治疗38 溶栓适应证溶栓适应证v1年龄75岁v2无意识障碍，但椎基底动脉系统血栓形成预后极差，故即使昏迷较深也考虑v3发病在6小时内，进展性卒中可延长至12小时v4治疗前收缩压200mmHg或舒张压15sec,INR1.4， PTT40secv9正在使用抗凝剂或卒中发作前48小时内使用肝素者43 相对禁忌症相对禁忌症v1意识障碍。v2脑CT显示早期大面积病灶。v3 两个月内进行过颅内和脊髓手术。v4过去三个月患者有卒中或头部外伤v5前21天有消化道和泌尿道出血。v6血糖22.2mmol/L44 v7卒中发作时有癫痫发作。v8以往有脑出血病史。v9心内膜炎，急性心包炎。v10严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭45 并发证并发证v1梗死病灶继发出血。v2致命的再灌注损伤及脑组织水肿。v3再闭塞46 溶栓治疗内容溶栓治疗内容v1建立静脉通路，血压，心电监护。v2 rt-PA 5mg快速静注，余45mg在15分钟内静滴，15分钟观察病人的生命体征，肌力一次。v3二十四小时后方可抗血小板，抗凝等治疗。47 v（二）降纤治疗48 适应征v脑梗死早期（特别是小时内）；高纤维蛋白血症着v药物降纤酶，巴曲酶，蚓激酶49 （三）抗凝治疗v建议:急性脑梗死患者不推荐常规立即使用 溶栓者，不推荐小时内使用50 适应症v心源性梗死v缺血性卒中伴蛋白缺乏，蛋白缺乏，活性蛋白抵抗等易栓症患者v症状性颅外夹层动脉瘤患者，颅内外动脉狭窄患者v卧床的脑梗死患者可使用低剂量的低分子肝素防深静脉血栓和肺栓塞51 四.抗血小板治疗v建议: 多数无禁忌的不溶栓者应在卒中后尽早(最好在48小时内)开始使用. 2溶栓者在24小时后使用.52 53 54 降脂55 五.扩容v对一般的患者而言,目前尚无充分的随机临床对照试验研究支持升压可改善预后,但对于低灌注引起的脑梗死可酌情考虑.56 六中药v银杏制剂,三七,水蛭,红花,等.57 七神经保护剂v胞二磷胆碱等等.58 开颅去骨片减压术v对大面积的大脑或小脑半球梗死，内科治疗无效，有明显占位效应，或进行性神经功能恶化危及生命，可行开颅去骨片减压术。59 其他治疗v介入,康复治疗.60 61 成人缺血性脑卒中早期治疗指南v2007年5月,美国心脏学会和美国卒中学会62 一.院前处理及现场治疗v启动救援系统,开展公众教育63 二.卒中中心的建立和认证v1.强烈建议创建以社区为基础,可提供急诊处理的初级卒中中心PSC,并与综合性卒中中心CSC保持密切联系v2.建议成立CSC,v3.由院外组织对卒中中心进行资质认证v4.对疑似卒中的患者,避开无救治能力的医院,将其直接送至最近的有能力处理的医疗机构.64 三.急性缺血性卒中急诊评估和诊断v一级建议(1)对疑似卒中患者采用组织化治疗策略,力求在患者到达60分钟内完成评估并决定治疗策略,鼓励成立包括医师,护士,实验室及放射人员在内的卒中小组,对患者进行细致的临床及神经系统检查,(2)推荐采用NIHSS评分.(3)建议在急诊评估中仅进行有限的血液学,凝血和生化检查.(5)建议行心电图检查,因卒中患者多合并心脏病.65 v三级建议:(1)多数患者不必在最初评估时进行胸部X线检查,(2)多数患者无需脑脊液检查,因头部影像学检查对颅内出血有高检出率,故仅在怀疑卒中继发于颅内感染性疾病的患者中进行脑脊液检查66 四.早期诊断:脑血管影像v一级建议(1)在开始任何特殊治疗前行脑部影像学检查;(2)建议对多数患者行CT检查以有利于急诊治疗的决策;(3)脑CT或MRI等影像应由专业医师进行解读;(4)动脉高密度征等CT征象与卒中预后较差相关;(5)多模式CT或MRI可提供额外信息帮助诊断.67 四.早期诊断:脑血管影像v二级建议:(1)无足够证据表明,除出血外的CT征象(包括缺血范围超过1/3半球面积)可妨碍发病3小时内给予rt-PA溶栓治疗,(2)动脉药物溶栓,手术治疗或血管内介入治疗前必须先行血管影像学检查.v三级建议:(1)不能因多模式影像学检查而延误卒中的急诊治疗;(2)不能因血管影像学检查延误3小时时间窗内急性缺血性卒中的治疗.68 五.整体支持治疗和急性并发症的处理v一级建议:(1)对急性卒中后意识减低或延髓受损引起呼吸道受阻者应给予气道支持或辅助呼吸,(2)缺氧者应给予吸氧(3)发热者应明确发热原因并给于降温治疗,乙酰氨基酚类药物具有温和降温作用,但能否改善神经系统预后还未可知,(4)至少在缺血性卒中后24小时内进行心电监护,及时发现房颤及其他严重的心率失常,以便及时干预(5)卒中早期对高血压的控制尚有争议,很多患者在24小时内有血压自发下降的趋势,在确凿证据出现前,应小心控制血压,对有其他治疗适应症的患者应严格控制血压,69 五.整体支持治疗和急性并发症的处理v(6)对合适rt-PA溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使血压控制在185/110mmHg以内,并在溶栓后至少24小时内将血压平稳控制在180/105mmHg水平以下.由于卒中后溶栓时间窗很短,很多存在持续高血压(高于建议水平)的患者不宜进行静脉rt-PA溶栓.(7)在新证据出现前,目前一致认为,血管再通治疗(包括动脉内溶栓)后应遵循以前的指南对血压进行管理;(8)对血压急剧升高者应积极治疗,目标为24小时内血压降低15%,一般认为,当收缩压220mmHg或平均血压120mmHg时,应给予降压治疗;(9)低血压者应积极寻找病因,可给予生理盐水纠正低血容量、纠正心率失常以提高心脏输出量；（10）合并低血糖时应纠正至正常水平，同时避免血糖水平过高。70 五.整体支持治疗和急性并发症的处理v二级建议：（1）降压治疗中对药物的选择尚无相关证据，指南中建议的药物和剂量是基于专家共识制定的，（2）一项临床研究显示卒中24小时内开始降压治疗是相对安全的，故对于无禁忌症，既往患有高血压且神经系统稳定的患者可在卒中后24小时开始降压治疗。（3）有证据显示卒中后24小时内持续高血糖（大于140mg/dl）者预后较差，应严格降糖，当血糖大于140-185mg/dl时即应开始胰岛素治疗。71 五.整体支持治疗和急性并发症的处理v三级建议：（1）无低氧血症的患者不需给氧，（2）除继发于空气栓塞的卒中外，不建议高压氧治疗，（3）诱导性低温治疗缺血性卒中的作用尚证据不足72 六.静脉内溶栓v一级建议：（1）对适宜接受静脉内rt-PA治疗者于起病3小时内给予rt-PA0.9mg/Kg，最大剂量90mg，（2）除出血并发症外，医师应意识到血管性水肿可导致部分性气道阻塞。v二级建议：（1）开始rt-PA治疗前评价血压的稳定性，（2）同时发生癫痫者，只要医师确信神经功能障碍继发于卒中，仍可能适合rt-PA治疗。v三级建议：（1）不建议静脉内给予链激酶进行溶栓，（2）不建议在临床实验之外的场所进行安克洛酶，替奈普酶，尿激酶等或其他静脉溶栓药物的治疗。73 七.动脉内溶栓v一级建议：（1）大脑中动脉闭塞小于6小时的重度卒中和无法接受静脉内rt-PA溶栓的患者可考虑动脉内溶栓，（2）动脉内溶栓需在有经验的卒中中心，由有资质的介入医师进行，并能及时行脑血管造影。v二级建议：有静脉内溶栓禁忌症（如近期手术）的患者可接受动脉内溶栓。v三级建议：即使有条件给予动脉内溶栓也不能阻碍对合适的患者进行rt-PA静脉内溶栓74 八.抗凝药物v三级建议：（1）不建议急性期应用抗凝药物来预防卒中早期复发或改善神经功能和预后（2）考虑到严重的颅内出血并发症，中重度卒中患者不建议紧急抗凝治疗，（3）不建议静脉rt-PA治疗24小时内开始抗凝治疗。75 九.抗血小板药物v一级建议：多数患者应于2448小时内接受阿斯匹林治疗（起始剂量325mg）v三级建议（1）阿斯匹林不能作为包括静脉rt-PA溶栓在内的其他急性干预手段的替代疗法（2）不建议阿斯匹林作为溶栓后24小时内的辅助手段，（3）不建议氯吡格雷单用或与阿斯匹林联用治疗急性缺血性卒中,(4)除临床研究外,不建议静脉内常规应用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂.76 十.扩容,扩血管和诱导血压升高v一级建议:个别病例中医师可应用血管收缩药改善脑血流,此时建议密切监护神经及心功能.v三级建议:多数患者不建议给予药物诱导血压升高.77 十一.外科干预v急诊动脉内膜切除术等外科方法治疗急性缺血性脑卒中的有效性和安全性尚缺乏证据,不足以形成建议,手术未必能改善患者预后且具有极高的风险.78 十二.血管内干预v二级建议:(1)MERCI装置对某些筛选患者能抽吸出动脉内血栓,但对预后的作用尚不明确;(2)其他血管内机械性治疗的作用还难以确定79 十三.急性卒中的复合再灌注治疗v三级建议:除临床实验外,目前不建议联合干预手段(联合应用神经保护剂或机械方法)恢复灌注.80 十四.神经保护剂v三级建议:神经保护级对改善预后的作用尚不明确,目前无法推荐.81 十五.入院与急性期处理v一级建议:(1)采用综合的,专业的卒中护理体系协同康复治疗,(2)采用标准化卒中护理程序,(3)轻度患者提倡早期活动,以预防卒中后亚急性并发症,(4)饮水前或进食前评估吞咽功能(5)疑似肺炎或泌尿系统感染的患者应给予抗生素,(6)不能活动的患者皮下注射抗凝剂预防深静脉血栓形成,但用药时机尚不确定.(7)同时治疗并发症,(8)早期干预预防卒中复发.82 十五.入院与急性期处理v二级建议:(1)不能经口进食或饮水的患者在恢复吞咽功能的过程中放置鼻胃管,鼻肠管等人工喂养以维持水分合营养物质的平衡,但放置胃管的时间尚不明确,(2)阿斯匹林可预防深静脉血栓,但效果不及抗凝剂,(3)不能接受抗凝治疗者建议间断使用外在压迫装置预防深静脉血栓形成.83 十五.入院与急性期处理v三级建议:(1)营养补充不是必须的,(2)不建议预防性使用抗生素,(3)应尽量避免留置膀胱导管,需留置者应采取措施降低泌尿系统感染风险.84 十六.急性神经系统并发症的治疗v一级建议:(1)累及大脑半球或小脑的严重梗死并发脑水肿和颅内压增高的危险较高,建议卒中后第1天采取必要措施并严密监护,存在恶性脑水肿危险者及时转运至有神经外科专业人员的医院,(2)急性脑积水(常因小脑受累)时建议放置脑室外引流装置(3)外科减压手术去除占位的小脑梗死组织可挽救生命且恢复较好虽证据有限,建议大面积小脑梗死患者接受该项治疗(4)卒中后癫痫的治疗与其他急性神经疾病的处理原则相同.85 十六.急性神经系统并发症的治疗v二级建议:(1)大面积脑梗死后的恶性脑水肿患者建议积极接受药物治疗(如渗透疗法等),但这些措施均未得到证实,过度换气是一种短效疗法,药物治疗可能延缓减压手术,(2)对于大脑半球梗死后的恶性脑水肿,减压手术可挽救生命,对致残率的影响尚不清楚,患者的年龄和发病的侧别(优势还是非优势半球)均可影响治疗决策,尽管对严重的患者推荐手术治疗,但医生应告知家属手术的各种风险,(3)缺血性卒中后无症状性出血的治疗尚无相关建议.86 十六.急性神经系统并发症的治疗v三级建议:(1)不建议给予卒中后脑水肿和颅高压患者皮质类固醇治疗,(2)卒中后未发生癫痫者不建议预防性使用抗癫痫药物.87 图图1 脑梗死。a) 患者发病45min ,CT 平扫未见异常; b) 增强扫描示左侧额颞部血管数量少于右侧,箭为梗死区; c) 发病1h ,脑灌注所示脑血流图,箭为梗死区; d) 6d 后CT 复查,病灶(箭) 与脑灌注所示大小相同。图图2 脑梗死患者发病4h。a) MRT2WI 左额顶部未发现病灶; b) CT 脑灌注所示平均通过时间图,箭指黑色区域为梗死区,与MR2DWI 所示高信号区域大小相似,红色区域(R) 即为缺血半暗带; c) CT 脑灌注所示脑血流量图,箭为梗死区; d) MR2DWI 显示病灶明显小于CT 脑血流量图所见,箭为梗死区。88 AB: DSA 显示左大脑中动脉闭塞未显影; CD: 溶栓后DSA 显示左大脑中动脉再通显影89 底动脉狭窄支架成形术前造影(图1) 、术后造影(图2)90 颈内动脉狭窄支架前后91 92 93