1 12010年年ADA糖尿病防治指南解读糖尿病防治指南解读 2 2美国糖尿病学会美国糖尿病学会(ADA)(ADA)指南概要指南概要ADA制定的糖尿病临床实践建议（Clinical Practice Recommendation，即ADA指南）旨在为临床医师、患者、学者等提供糖尿病治疗的策略、目标和疗效评估方法。同时，根据糖尿病患者的个体化差异、合并症和其他因素的变化，修订治疗目标。ADA指南的内容按其权威性分为立场申明、技术性评论和共识声明三个级别，其内容涵盖了糖尿病筛查、诊断标准和治疗等，指南的所有条款与标准方案都被认为能改善糖尿病患者的预后。为了确保指南的科学性和权威性，ADA根据循证医学原则建立了指南的证据分级系统(evidence grading system)，对编写指南时所审阅的文献证据，按科学水平由高到低分为A、B、C、E四级。3 3A级：明确的证据：来自组织管理严格的、代表性广泛的、多中心的随机对照试验和有论文质量分级的荟萃分析。令人信服的非实验来源的证据：按牛津循证医学中心“全”或“无”的条例制定的证据。支持性证据：由一个或多个研究机构完成的、组织管理严格且有充分检验效能的随机对照试验和有论文质量分级的荟萃分析。B级：支持性证据：来自管理严格的前瞻性队列研究或其荟萃分析，以及病例对照研究。C级：支持性证据：来自对照不够严谨或非对照的，质控差、方法学上有重要缺陷或3个以上小缺陷的随机临床试验，或结果可能存在较大偏倚的观察性研究，或病例观察及个案报道；证据矛盾，但大体上具有支持指南的作用。E级：专家共识或临床经验。4 42009版ADA指南修订的要点补充糖尿病治疗标准：将减肥手术纳入糖尿病的治疗方法；将患者的出院管理计划纳入住院患者的糖尿病管理。修订糖尿病治疗标准：1. 将出生低体重作为与胰岛素抵抗相关的疾病状态，纳入儿童2型糖尿病的监测。2. 儿童2型糖尿病筛查应开始于10岁或进入青春期时（10岁者），每3年重复筛查1次(E)。3. 在“2型糖尿病的预防或延缓”中，强调仅靠一次健康咨询是不够的。4. 对于空腹血糖受损(A)或糖耐量异常(E)者，应提供持续有效的支持计划，以使其体重减轻5%10%，增加体力活动，确保每周至少进行150min以上的中等强度运动（包括步行）。5 5一、糖尿病管理建议1. 对于注射胰岛素频率较低、非胰岛素治疗或仅靠饮食与运动控制血糖的患者，自我血糖监测有助于评价疗效。2. 在血糖监测中，重新确定持续血糖监测（CGM）使用范围3. 将糖尿病标准治疗-2009（Diabetes Care, 2009, 32: S13-S61）中表8的题目修改为“HbA1c与平均血糖的相关性”，以反映由ADAG（以HbA1c预测平均血糖）得出的相关性研究结果。4. 在“血糖控制”中，指南依据新的证据进行的修改5. 对饮食治疗的证据等级进行修改，将尽量减少反式脂肪摄入的证据等级由E改为B。6. 减肥手术可作为新的治疗方7. 肺炎球菌多糖疫苗接种的修改 CGM能有效地辅助降低糖化血红蛋白（HbA1c），结合胰岛素强化治疗可选择性地用于25岁以上的1型糖尿病患者(A)。 CGM与HbA1c能否控制达标密切相关，尽管证据不足，但CGM对于指导儿童、青少年及年轻患者降低HbA1c仍然有益(C)。无症状性低血糖或频发低血糖的患者，CGM可以作为自我血糖监测的补充(E)。 将HbA1c控制在7%左右甚至更低，能降低微血管和神经病变等并发症的发生风险。因此，非妊娠的成年1型和2型糖尿病患者的HbA1c需控制在7%以下(A)。虽然在随机对照研究的实验观察期内，1型和2型糖尿病患者的强化血糖控制与标准血糖控制相比不能显著降低冠脉疾病（CVD）的发生风险，但根据DCCT和UKPDS的长期随访研究结果，糖尿病患者在确诊后不久将HbA1c控制在7%以下甚至更低，其远期大血管病变的发生率明显下降(B)。 DCCT、UKPDS以及ADVANCE研究结果显示，控制HbA1c接近正常，能对降低微血管并发症的发生产生小幅益处，因此，对于糖尿病病程短、预期寿命长且无明显冠脉疾病者，在无显著低血糖发作和其他治疗不良反应前提下，HbA1c可考虑降到更低(B)。相反，对于有严重的低血糖病史、预期寿命短、伴严重的微血管和大血管病变、病情严重及虽经严格的自我管理、血糖监测和合理的药物治疗后，血糖难以达标者，HbA1c的控制目标可高于7%(C)。 解放军总医院内分泌科主任、主任医师陆菊明点评：关于HbAlc的控制目标：ACCORD研究的结果令西方人大失所望，其主要原因是对不应该进行强化降糖治疗者实施了强化冶疗，或者盲目过快达标治疗的不合理策略。而另一研究，ADVANCE研究人群的病情与ACCORD组相近，但基础HbA1c较低，且强化组中HbA1c是逐步下降的，最终达到了6.5%，总体上是有利于减少血管病变的，对糖尿病肾病的改善达到了显著界限，说明合理用药，平稳降糖，逐步达标，并不增加这一人群的不良事件。ADVANCE研究的要点有：2型糖尿病患者强化达标治疗可以使HbAlc安全地达到6.5%的目标；以磺脲类（达美康缓释片）作为基础治疗联合其他治疗是一种可选择的方法；该研究中1/3左右病例为中国糖尿病患者，对我国来说这比既往大多数病例来自西方人群的试验更加具有借鉴意义。 BMI35kg/m2的成年2型糖尿病患者，特别是通过改变生活方式结合药物治疗难以控制血糖者，可考虑施行减肥手术(B)。已行减肥手术治疗的糖尿病患者，需接受终生的生活方式支持和健康监测(E)。尽管小样本的研究显示减肥手术有助于BMI介于3035kg/m2的2型糖尿病患者的血糖控制，但目前仍缺乏支持对BMI35kg/m2的患者施行减肥手术的有效证据(E)。减肥手术给2型糖尿病患者带来的长期益处、效费比以及手术自身的风险，还需要与药物和生活方式相结合的最佳治疗方案相对照，用设计周全的随机对照试验进行验证(E)。陆菊明主任点评：今年ADA指南中新加入了关于肥胖糖尿病可以考虑手术治疗的内容，这是因为有不少证据提示明显肥胖的糖尿病患者手术治疗后其血糖可以显著改善，甚至可以达到临床治愈，这给肥胖的糖尿病患者带来了新的希望。这一治疗在我国也已开展，但例数尚不多。其中一个原因是我国明显肥胖的糖尿病人群比例较低。ADA指南中把BMI35kg/m2者列为有手术适应证，在西方糖尿病患者中有不少人是超过这一标准的。而在我国，2型糖尿病患者的平均BMI为24kg/m2左右（西方人平均为3031kg/m2），相差67kg/m2，因此，我国2型糖尿病患者的BMI到底超过多少数值可以作手术治疗指征尚无标准，一般认为应比ADA指南中的标准低一些，这有待我国进行更多的研究来加以确定。所有2岁以上糖尿病患者均应接种肺炎球菌多糖疫苗；年龄在64岁以上并在65岁之前接种过疫苗，且距末次接种疫苗超过5年者，应重新接种；伴肾病综合征、慢性肾脏疾病和其他免疫抑制状态（如肾移植）的糖尿病患者，也应重新接种(C)。 6 6二、并发症的防治二、并发症的防治1. 修改噻嗪类利尿剂和袢利尿剂应用的肾小球滤过率的切点2. 对血脂控制进行的修改3. 对抗血小板药物的使用及其证据等级的修改4. 对冠心病治疗指南及其证据等级的修改5. 对视网膜病变的筛查与治疗部分进行修改6. 对神经病变筛查与治疗的修改7. 对足病治疗的修改糖尿病合并高血压的患者，降压药物应包括ACEI或ARB类中的一种，如果其中一种不能耐受，可替换另一种。如有必要，为了使血压控制达标，当肾小球滤过率30ml/(min1.73m2体表面积)时，可考虑加用噻嗪类利尿剂；肾小球滤过率30ml/(min1.73m2体表面积)，则选用袢利尿剂(C) 如果使用最大耐受剂量的他汀类药物仍不能将血脂控制达标，则以基线LDL水平降低30%40%作为备选目标(A)；还可考虑联合其他调脂药物进行治疗。但目前缺乏联合用药的安全性以及联合用药降低冠脉事件发生率的有效性试验评价(E)。 对于有以下冠心病危险因素的1型或2型糖尿病患者，需每日给予75162mg阿司匹林进行冠心病一级预防。这些危险因素包括：年龄40岁或有冠心病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿等(C)。合并冠心病且阿司匹林过敏者，可每日服用75mg氯吡格雷(B)。并发急性冠脉综合征者，需阿司匹林联合氯吡格雷治疗1年(B)。已明确有冠脉疾病者，应使用ACEI(C)、阿司匹林(A)和他汀类药物（如不是禁忌）(A)治疗，以降低冠脉事件的发生风险。对年龄超过40岁、有其他冠心病危险因素者（高血压、冠心病家族史、血脂异常、微量白蛋白尿、心脏自主神经病变和吸烟），建议使用阿司匹林和他汀类药物治疗，以降低冠脉事件发生率(B)。慢性冠心病心衰患者，禁用噻唑烷二酮类药物(C)。病情稳定的慢性冠心病心衰患者，如肾功能正常，可以使用二甲双胍；病情不稳定或因慢性冠心病心衰而住院的患者，应避免使用二甲双胍(C)。 成年和10岁以上儿童1型糖尿病患者，糖尿病发生5年内需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查(B)。 将此部分的一项指南移至足病治疗部分；在2型糖尿病确诊之初和1型糖尿病确诊5年之后，应筛查有无心血管自主神经病变的症状和体征。因对治疗或预后不会产生影响而极少需要特殊检查(E)。 所有糖尿病患者，需每年进行1次全面的足部检查，以评价出现足部溃疡和截肢的风险。足部检查包括：视诊、足部动脉搏动和保护性感觉的缺失程度（10g尼龙丝试验加以下任意1种测试：128Hz音叉振动试验、针刺感觉、踝反射或震动感觉阈值）(B)。7 7三、特殊人群的糖尿病管理三、特殊人群的糖尿病管理1. 儿童1型糖尿病患者血压治疗的修改：血压高于正常的患儿（收缩压或舒张压处于同年龄、性别和身高相关的血压水平的第9095百分位数）需进行治疗，治疗措施包括饮食干预和运动、适当控制体重。如果生活干预半年至1年后血压仍不达标，需加用药物治疗(E)。高血压的患儿（收缩压或舒张压反复大于同年龄、性别和身高相关的血压水平的第95百分位数或血压持续130/80mmHg），尽可能在诊断之初即采取药物结合生活方式干预进行治疗(E)。控制目标为持续130/80mmHg或低于同年龄、性别和身高相关的血压水平的第90百分位数，甚至更低(E)。2. 儿童1型糖尿病患者乳糜泻筛查的修改： 1型糖尿病患者出现乳糜泻，而血清IgA正常，需尽快测定组织型转谷氨酰胺酶或抗肌内膜抗体(E)。如有生长障碍、体重增加障碍、体重下降或胃肠道症状，必须重复检测(E)。对于无症状患儿，必须进行定期筛查(E)。3. 孕前管理的修改：应从青春期开始，将产前咨询纳入所有育龄期糖尿病妇女的日常随访(C)。 8 8四、特殊环境下的糖尿病管理四、特殊环境下的糖尿病管理1.对住院患者的糖尿病管理和血糖控制目标的修改2. 对糖尿病患者在校日常护理建议进行了较大修改3. 对低血糖患者就业及保证的修改外科危重症手术患者的血糖控制目标需尽可能接近6.1mmol/L，一般控制在7.8mmol/L以下(A)。需要通过静脉输注胰岛素控制血糖的患者应该注意在不引起严重低血糖的情况下，调整血糖到理想的目标范围(E)。非外科情况的危重症患者血糖控制目标尚无一致意见。部分研究显示，通过静脉输注胰岛素将血糖控制在6.17.8mmol/L以下，能减少并发症、降低死亡率。因此，目前推荐以静脉胰岛素将血糖安全、有效地控制在7.8mmol/L以下(C)。应由家长或监护人参与拟定个体化的糖尿病治疗计划（DMMP），同时必须将家长或监护人纳入学生的糖尿病管理团队(E)。所有对糖尿病学生负责的学校员工必须接受培训，以掌握糖尿病基础知识，满足学生的需要(E)。学校护士充当糖尿病学生管理的协调者，提供基本服务。另外，应培训一部分职员掌握糖尿病日常和急症的处理，包括监测血糖、注射胰岛素和胰升血糖素；培训合理处理高血糖和低血糖的方法。当没有护士时，此类人员应承担起糖尿病患者的护理任务。当然，这些员工不需要达到职业医务工作者的水平(E)。 DMMP应该具有个体化和动态性的特征，糖尿病学生在任何时候都应能得到糖尿病相关的健康帮助，允许糖尿病学生在任何学生活动场所和学习活动中进行自我血糖管理，包括血糖监测和针对血糖的食物和药物应用(E)。从事特定职业的糖尿病患者，必须由专业医务人员进行个体化评估，以确定其健康状况是否适合此项工作，评估内容必须包括糖尿病医师的建议(E)。合理评估内容包括：以往的血糖监测结果、严重低血糖病史、无症状性低血糖和糖尿病的相关并发症等，但不包括尿糖、HbA1c或基于血糖控制整体水平的评估等(E)。9 9指南提要一、糖尿病的病因学分型 二、糖尿病的现行诊断标准1. 空腹血糖7.0mmol/L。空腹状态定义为持续8h以上无任何热量摄入，无明确高血糖者，应选择另一时间重复检测。2. 伴高血糖症状且随机血糖11.1mmol/L。随机血糖定义为末次进食后任意时间点测得的血糖。典型的高血糖症状包括多尿、多饮和无其他原因的体重下降。3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2h血糖11.1mmol/L。试验参照世界卫生组织的标准，以含无水葡萄糖75g的葡萄糖粉溶于水后服用，无明确高血糖者，应选择另一时间重复检测。1010三、糖尿病前期及无症状糖尿病患者的筛查血糖升高但不足以达到糖尿病诊断标准者，可依据空腹血糖或OGTT的实验结果，分为空腹血糖受损或糖耐量损害。1. 空腹血糖受损（IFG）定义为空腹血糖介于5.66.9mmol/L。2. 糖耐量损害（IGT）定义为OGTTh血糖介于7.811.1mmol/L；IFG和IGT为“糖尿病前期”，是进展为糖尿病和并发心血管疾病的危险因素。超重、肥胖（BMI25kg/m2）或具有其他糖尿病危险因素的成人为糖尿病前期和无2型糖尿病症状人群的筛查对象，无危险因素者可于45岁开始筛查(B)。筛查结果无异常者，至少需每3年重复筛查1次(E)。筛查方法可选择测定空腹血糖、75g葡萄糖OGTT 2h血糖或者两者相结合(B)。对空腹血糖受损者，OGTT能更好地评估发生糖尿病的风险(E)。应对糖尿病前期患者和其他具有心脑血管疾病危险因素的人群进行筛查(B)。1111四、儿童2型糖尿病患者的筛查超重的儿童（超重定义：BMI在年龄、性别相关水平或身高体重比处于第85百分位数以上，或体重在该身高理想体重的120%以上）需进行2型糖尿病筛查。具有下述两个以上危险因素的儿童也需进行2型糖尿病筛查：1. 级或级亲属有2型糖尿病家族史。2. 美洲土著人、非洲裔美国人、拉丁美洲人、亚洲裔美国人和太平洋岛民。3. 有胰岛素抵抗的征象或患有与胰岛素抵抗相关的疾病（黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征和小于胎龄儿出生体重）。4. 母亲有糖尿病病史或怀孕时母亲有妊娠期糖尿病(E)。5. 筛查需开始于10岁或进入青春期时（10岁者），每3年重复1次(E)。6. 筛查方法以测定空腹血糖为首选(E)。1212五、妊娠糖尿病（五、妊娠糖尿病（GDMGDM）的发现和诊断）的发现和诊断1. 利用危险因素分析或OGTT实验筛查(C)。2. GDM患者应在产后612周进行筛查，并需跟踪筛查其是否发展为糖尿病前期或糖尿病(E)。六、阻止和延缓六、阻止和延缓2 2型糖尿病型糖尿病IGT(A)或IFG(E)的患者，需制定持续有效的减重计划，以降低5%10%的体重，同时保证每周进行150min以上的中等强度运动（如步行等）。1. 长期健康随访对决定最终能否有效阻止和延缓糖尿病的发生非常重要(B)。2. 鉴于预防糖尿病能有效节约医疗费用，建议健康随访的费用由第三方支付(E)。1313七、血糖监测1. 每日多次注射胰岛素或使用胰岛素泵者，每天需进行3次以上的自我血糖监测(SMBG)(A)。2. 每日注射胰岛素次数较少、非胰岛素治疗或者仅靠饮食、运动相结合控制血糖者，SMBG有助于血糖的达标(E)。3. 餐后SMBG有助于餐后血糖达标(E)。4. 确保患者自我监测之初得到指导，并定期跟踪评价患者血糖监测技术，以确保其能够根据血糖的变化调整治疗(E)。5. 持续血糖监测的建议见修订要点“糖尿病管理建议”。1414八、HbA1c1. 血糖控制达标或血糖控制稳定的患者，每年至少检测2次HbA1c(E)。2. 血糖控制未达标和更改治疗方式的患者，需每3个月检测HbA1c 1次(E)。3. 决定更改治疗方式时，可随时对HbA1c进行检测(E)。九、成人血糖控制标准见修订要点“糖尿病管理建议”。15151.一般治疗建议：糖尿病前期和糖尿病患者，需要结合治疗达标采取个体化的MNT，最好能在熟悉糖尿病的营养师指导下完成(B)。2. 能量平衡、超重和肥胖超重和肥胖伴胰岛素抵抗者，适当减重能改善胰岛素抵抗。因此，对于所有超重或肥胖伴有糖尿病发生风险的患者，应建议其减轻体重(A)。短期内（不超过1年）给予低碳水化合物或低脂伴限制热量的饮食可有效地减轻体重(A)。采用低碳水化合物饮食的患者需监测血脂、肾功能和蛋白质摄取情况（只针对有肾病患者），并及时处理低血糖(E)。体力活动和生活方式的改变是减重计划的重要手段，有助于维持减重效果(B)。十、医学营养治疗（十、医学营养治疗（MNTMNT）16163. 糖尿病的一级预防建议在2型糖尿病高危人群中，重点强调生活方式的改变，包括适度的体重减轻（降低7%）和规律的体力活动（每周150min的中等体力活动）以及采取限制热量和限制脂肪摄入的饮食控制(A)。 2型糖尿病高危人群，膳食纤维摄入量需达到美国农业部推荐的每千卡热量含14g纤维的标准，谷类摄取量需占食物总量的一半以上(B)。4. 糖尿病患者的脂肪摄入建议：饱和脂肪酸摄入量小于总摄入能量的7%(A)。尽量减少反式脂肪的摄入(B)。5. 糖尿病患者的碳水化合物摄入建议：通过计算、转换或者基于生活经验的估计，控制食物中碳水化合物的含量仍然是血糖控制达标的关键之一(A)。采用升糖指数和糖负荷方法比单一控制碳水化合物的摄入总量更有助于血糖控制(B)。十、医学营养治疗（十、医学营养治疗（MNTMNT）17176. 其他营养建议：参照FDA的标准，摄入甜酒和其他无营养性甜味剂的量在FDA规定的范围内是安全的(A)。成年糖尿病患者的酒精摄入量，女性应控制在每日少于1杯，男性每日少于2杯(E)。由于缺乏有效性和长期服用安全性的证据，故不推荐常规服用维生素E、维生素C和胡萝卜素等抗氧化药物(A)。由于无证据表明铬制剂对糖尿病患者有益，不推荐使用含铬添加剂的食物(E)。十、医学营养治疗（十、医学营养治疗（MNTMNT）1818十一、减肥手术见修订要点“糖尿病管理建议”。十二、糖尿病患者的自我管理教育（DSME）建议1. 一经确诊患糖尿病，须接受DSME(B)。2. 通过自我管理改变行为方式是DSME的主要目的之一，应作为管理内容之一进行评估和监测(E)。3. DSME需强调心理状态的调整，良好的心理状态与好的血糖控制密切相关(C)。4. 指导患者进行DSME的费用应由第三方承担(E)。1919十三、体力活动建议1. 每周至少进行150min以上中等强度的有氧运动，运动后心率应达到最大心率的50%70%(A)。2. 对无禁忌的2型糖尿病患者，建议每周进行3次耐力运动(A)。十四、心理评估和护理建议1. 心理和交际状态的评估需纳入患者的长期治疗计划(E)。2. 患者社会心理状态的跟踪筛查内容应该包括：对待疾病的态度、对治疗和疗效的期望值、情绪、一般生活质量和糖尿病相关的生活质量(经济、社会和情感方面)以及精神病史等，但也不能完全局限于这些内容(E)。3. 治疗依从性下降的患者需检查是否存在抑郁、焦虑、进食障碍和认知功能下降等社会、心理问题(E)。2020十五、低血糖症处理建议1. 有症状的低血糖患者可以进食含糖食物，但应首选考虑进食1520g的葡萄糖，如果服糖后15min血糖仍低，需再次补充治疗。血糖恢复正常后，患者仍需补正餐1次或是零食，以预防低血糖再次发生(E)。2. 对于有发生严重低血糖风险的患者，可考虑使用胰升血糖素，并告知其家属胰升血糖素的使用方法，胰升血糖素并非仅医务人员才能使用(E)。3. 无症状性低血糖或单发甚至频发严重低血糖的患者，可降低血糖控制目标，以至少避免几周内无低血糖发作，使其对低血糖的感觉部分恢复，以降低今后发生严重低血糖的风险(B)。十六、预防接种1. 所有年龄6个月的糖尿病患者，均应每年接种流感疫苗(C)。2. 对肺炎球菌多糖疫苗的接种方法见修订要点“糖尿病管理建议”。2121十七、高血压和血压控制建议1. 筛查与诊断：患者每次就诊均应测量血压，收缩压130mmHg或舒张压80mmHg需择日复测血压，复测收缩压仍130mmHg或舒张压80mmHg，可确诊为高血压(C)。2. 控制目标：糖尿病患者收缩压应控制在130mmHg以下(C)，舒张压控制在80mmHg以下(B)。3. 治疗：收缩压130139mmHg或舒张压8089mmHg的患者，可考虑进行生活方式干预，干预时间最长不超过3个月，如血压仍未达标，必须加用药物治疗(E)。高血压患者（收缩压140mmHg或舒张压90mmHg），应使用药物结合生活方式干预治疗(A)。糖尿病合并高血压的患者，降压药物应包括ACEI或ARB类中的一种，如果其中一种不能耐受，另一种可作为替代。为了将血压控制达标，如有必要，当肾小球滤过率30ml/(min1.73m2体表面积)时，可考虑加用噻嗪类利尿剂；肾小球滤过率30ml/(min1.73m2体表面积)，则选用袢利尿剂(C)。患者通常需要多种降压药联合治疗（两种以上药物均达最大剂量）才能达到血压控制目标(B)。使用ACEI、ARB和利尿剂的患者需密切监测肾功能和血钾水平(E)。妊娠妇女兼有糖尿病和高血压者，血压控制标准为110129/6579mmHg，以确保其长期健康和减少胎儿生长发育受损的发生风险，ACEI和ARB在妊娠期禁用(E)。 2222十八、血脂异常与血脂控制建议1. 筛查：绝大部分成年患者每年至少需测定1次空腹血脂；处于血脂低危状态者（LDL2.6mmol/L，TG1.7mmol/L和HDL1.3mmol/L）可每两年复查1次血脂(E)。2. 治疗建议与控制目标：减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取，减轻体重，增加运动量，以改善血脂水平(A)。具有下述情况的糖尿病患者，不论血脂水平如何，均应考虑加用他汀类药物：有明确的冠心病(A)；虽无冠心病，但年龄在40岁以上，具有除糖尿病外的一种或多种冠心病危险因素者(A)。无冠心病且年龄小于40岁患者，如果LDL2.6mmol/L或者有除糖尿病外的其他多种冠心病危险因素，也应考虑加用他汀类药物治疗(E)。无明确冠心病的糖尿病患者，LDL控制目标为2.6mmol/L(A)。有明确冠心病的糖尿病患者，LDL控制目标为1.8mmol/L，为达到这一目标可考虑选择大剂量的他汀类药物治疗(B)。如果使用最大耐受剂量的他汀类药物仍不能将血脂控制达标，则可将基线LDL水平降低30%40%作为备选目标(A)或联合其他调脂药物。 TG降至1.7mmol/L；男性HDL1.0mmol/L， 女性HDL1.3mmol/L为理想标准。以降低LDL为主的他汀类药物仍是血脂治疗的首选(C)。如果使用最大耐受剂量的他汀类药物仍不能将血脂控制达标，可考虑联合其他调脂药物进行治疗。但目前缺乏联合用药的安全性以及联合用药是否能降低冠脉事件发生的实验评价(E)。妊娠期禁用他汀类药物(E)。 2323十九、抗血小板治疗建议1. 对于有以下冠心病危险因素的1型或2型糖尿病患者，需每日给予75162mg的阿司匹林进行冠心病的一级预防，这些危险因素包括：年龄40岁或有冠心病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿等(C)。2. 合并冠心病病史的糖尿病患者，需每日服用75162mg的阿司匹林进行冠心病的二级预防(A)。3. 合并冠心病且阿司匹林过敏的患者，可选用每日75mg的氯吡格雷(B)。4. 并发急性冠脉综合征者，需以阿司匹林联合氯吡格雷治疗1年(B)。5. 由于缺乏有效性的证据，30岁以下者不推荐使用阿司匹林；此外，由于可能增加Reye综合征的发生风险，21岁以下者禁用阿司匹林(E)。2424二十、戒烟1. 建议所有患者戒烟(A)。2. 将戒烟咨询和其他形式的治疗纳入糖尿病的常规治疗范围之内(B)。二十一、冠心病的筛查与治疗建议1. 筛查：对于无症状的患者，应评价其危险因素，将患者按10年内冠心病发生的风险进行针对性治疗(B)。2. 治疗：见修订要点“并发症的防治”。2525二十二、肾病的筛查和治疗建议1. 一般建议：为有效降低肾病的发生风险或延缓肾病的发生，必须最大限度地优化血糖控制(A)和血压控制(A)。2. 筛查：病程5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者应自确诊起每年测定1次尿微量白蛋白排泄率(E)。所有糖尿病患者不论尿微量白蛋白排泄率如何，均需至少每年监测血肌酐1次；并发慢性肾病者，应根据血肌酐水平估计肾小球滤过率和评估肾病的分级(E)。3. 治疗：出现微量或大量白蛋白尿的非妊娠患者，可选择ACEI或ARB的任意一种(A)。尽管缺乏足够的数据将ACEI和ARB疗效进行直接比较，但临床试验已验证了两者的效果。1型糖尿病伴高血压的患者，无论其蛋白尿程度如何，ACEI均能延缓肾病的进展(A)；2型糖尿病伴高血压和微量白蛋白尿的患者，使用ACEI或ARB均能有效延缓其发展为大量蛋白尿的进程(A)；2型糖尿病伴高血压、微量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐1.5mg/dl)的患者，ARB能延缓肾病的进展(A)；在一种药物不能耐受时，另一种药物可作为替换(E)。早期糖尿病肾病患者需限制蛋白质摄入至每天每公斤体重0.81.0g，终末期肾病需限制至每天每公斤体重0.8g，以改善肾功能(B)。应用ACEI、ARB和噻嗪类利尿剂的患者需监测血肌酐和血钾水平，以防发生急性肾功能不全和高钾血症(E)。建议反复监测尿微量白蛋白排泄率，以评价治疗反应和肾病的进展(E)。遇到肾病病因不明确（活动性尿沉淀、无糖尿病视网膜病变、迅速下降的肾小球滤过率）、治疗困难和进展型肾病的患者，需向有肾病治疗经验的医生进行咨询(B)。2626二十三、视网膜病变的筛查与治疗建议1. 一般建议：有效降低或延缓视网膜病变的发生，必须最大限度地优化血糖控制(A)和血压控制(A)。2. 筛查：成年和10岁以上的儿童1型糖尿病患者，在糖尿病发生5年内，需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查(B)。 2型糖尿病患者确诊后不久，需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查(B)。此后，所有1型和2型糖尿病患者应每年到眼科复查；1次或多次眼科检查正常者，可考虑每23年复查1次；如果视网膜病变处于进展期，则需增加检查频率(B)。糖尿病妇女计划怀孕或已妊娠者应进行全面的眼科检查，以评估危险因素和进展为糖尿病视网膜病变的风险。孕妇需在孕期前3个月内行眼科检查，孕期至产后1年内密切随诊(B)。3. 治疗：对于有黄斑水肿、严重非增殖性视网膜病变和增殖性视网膜病变的患者，建议立即就诊于有糖尿病视网膜病变治疗经验的眼科医生(A)。对于具有高危增殖性视网膜病变、显著黄斑水肿和严重的非增殖性视网膜病变患者，激光光凝治疗能降低失明的风险(A)。由于阿司匹林不会增加视网膜出血的风险，对于有视网膜病变者可以使用阿司匹林保护心血管系统(A)。 2727二十四、神经病变的筛查与治疗建议1. 所有患者在确诊之初应行简单的临床测试，以筛查远端对称性的多神经病变（DPN）并至少每年随诊筛查1次(B)。2. 除非有典型临床症状，一般不需要进行电生理检查(E)。3. 2型糖尿病诊断之初和1型糖尿病在诊断5年之后，需筛查有无心血管自主神经病变的症状和体征。但是，一般很少需要特殊检查，它们也不会影响治疗或预后(E)。4. 治疗远端对称性的DPN和自主神经病变，有助于改善患者的生活质量(E)。2828二十五、足病治疗建议1. 所有糖尿病患者每年需进行1次全面的足部检查，以评价发生足部溃疡和截肢的风险。足部检查包括：视诊、足部动脉搏动和保护性感觉的缺失程度（10g尼龙丝试验加以下任意一种测试：128Hz音叉振动试验，针刺感觉，踝反射或震动察觉阈值）(B)。2. 对所有糖尿病患者进行足部自我护理的健康教育(B)。3. 对于有足部溃疡和足病高危患者，特别是有溃疡或截肢病史的患者建议进行多学科会诊(B)。4. 吸烟者、保护性感觉缺失和足部结构异常以及有下肢并发症病史的患者，应就诊于足医师，以进行长期的足病预防和终生监测(C)。5. 外周动脉疾病（PAD）的初筛包括跛行病史的调查和足背动脉评估；鉴于许多外周动脉疾病的患者没有症状，故应测试踝肱指数(ABI)(C)。6. 有明确跛行或踝肱指数阳性的患者需行进一步血管检查，以决定运动、药物和手术等治疗方式(C)。2929二十六、儿童与青少年患者糖尿病诊疗建议1. 血糖控制：儿童或青少年的1型糖尿病患者血糖控制目标需考虑年龄因素，幼儿患者的血糖控制标准可适当放宽(E)。2. 肾病：年龄在10岁以上、糖尿病病程5年以上的患儿，每年需筛查微量白蛋白尿，取随机时间点的尿样，计算尿微量白蛋白与肌酐的比值(E)。已明确两次以上尿微量白蛋白水平持续升高者需加用ACEI类药物，逐渐加量以尽可能使尿微量白蛋白达到正常水平(E)。3. 高血压：治疗的首选药物为ACEI类药物(E)；其他治疗见修订要点“并发症的防治”。 4. 血脂异常：筛查：如果有血脂异常（总胆固醇240mg/dl）或55岁以前发生冠脉事件的家族史，或者家族史未知，年龄在2岁以上的患儿，在确诊和血糖控制之后应进行首次空腹血脂筛查；如果不考虑家族史，首次血脂筛查可在进入青春期时进行（10岁）。所有青春期及青春期以后诊断的糖尿病患者，均应在诊断后不久和血糖控制后进行血脂筛查(E)；血脂异常的患儿，每年均需监测血脂。如LDL2.6mmol/L，血脂检测应每5年复查1次(E)。治疗：初始治疗包括：最大限度地优化血糖控制和采取美国心脏学会饮食标准，通过饮食控制减少饱和脂肪的摄入量(E)；年龄10岁，通过饮食控制和改变生活方式，LDL4.1mmol/L或LDL-C3.4mmol/L伴一种或多种冠心病危险因素的患儿，建议加用他汀类药物治疗(E)；治疗目标为将LDL-C控制在2.6mmol/L以下(E)。5. 视网膜病变：年龄10岁，病程35年的糖尿病患儿，应进行首次眼科检查(E)。首次眼科检查之后，每年应随访检查1次；必要时可在征得眼科医师的同意下减少随访频率(E)。6. 乳糜泻： 1型糖尿病患者出现乳糜泻，而血清IgA正常，需尽快测定组织型转谷氨酰胺酶或抗肌内膜抗体(E)。如有生长障碍、体重增加障碍、体重下降或胃肠道疾病症状，必须重复检测(E)。对于无症状患儿，必须考虑定期进行重复筛查(E)。抗体阳性的患儿应咨询胃肠疾病的专家(E)。已确诊有乳糜泻的患儿，应咨询营养师，给予无麸质饮食(E)。7. 甲状腺功能低下： 1型糖尿病的患儿在确诊后，即应检查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体(E)。代谢控制正常后应测量TSH的浓度，如果浓度正常，需每12年重复测量1次。如果TSH异常，则需测定游离T4(E)。3030二十七、孕前管理1. 准备怀孕之前应尽可能将HbA1c控制到正常（7%）(B)。2. 从青春期开始，应将产前咨询纳入所有育龄女性糖尿病患者的日常随访(C)。3. 糖尿病妇女计划怀孕者，孕前应进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变和冠心病的风险评估(E)。4. 由于治疗糖尿病及其并发症的常用药物，如他汀类、ACEI、ARB和绝大多数非胰岛素治疗等均在妊娠期禁用或不推荐使用，因此，怀孕之前必须对患者所用治疗药物进行评估(E)。3131二十八、老年患者1. 脏器功能和认知能力良好、预期生存期长的老年患者，血糖控制目标应与年轻成年患者的水平相同(E)。2. 其他老年患者血糖控制目标依个人情况可以相对放宽，但需避免高血糖症状或是其他高血糖相关的急性并发症的风险(E)。3. 进行其他心血管危险因素的干预，需充分考虑患者的个人情况和受益时间的长短；控制高血压对任何老年患者都有益；而调脂和阿司匹林的治疗可能只对那些预期寿命至少与临床实验观察到的一级或二级预防有效的时间相等的患者才有益处(E)。4. 老年患者并发症的筛查需因人而异，但对于可能影响脏器功能的并发症，必须予以特别关注(E)。3232二十九、住院患者的糖尿病管理1. 所有住院的糖尿病患者必须建立明确的病例档案(E)。2. 对所有住院的糖尿病患者都应进行血糖监测，并将监测结果告知治疗团队成员(E)。3. 血糖控制目标：外科危重症手术患者血糖控制目标需尽可能接近6.1mmol/L，一般控制在7.8mmol/L以下(A)；需要通过静脉输注胰岛素控制血糖的患者应注意在不引起严重低血糖发生风险的情况下，将血糖调整到理想的目标范围(E)。非外科情况的危重症患者血糖控制目标尚无一致意见。部分研究显示，通过静脉输注胰岛素将血糖控制在6.17.8mmol/L能减少并发症、降低死亡率。因此，目前推荐通过静脉输注胰岛素将血糖安全、有效地控制在7.8mmol/L以下(C)。非危重患者：没有清晰的证据支持理想的血糖控制目标值。一些研究显示将住院患者的空腹血糖控制在7.0mmol/L以下和随机血糖控制在10.011.1mmol/L，患者预后较好，因此推荐尽可能安全地达到上述目标。对于绝大多数患者来说，胰岛素是首选的降糖药物(E)。出于对低血糖风险的关注，一些研究机构认为上述血糖控制目标作为初始目标显得过于严格。因此，血糖控制可以通过质量改善以系统地降到推荐的水平(E)。4. 建议予以有计划的餐时胰岛素，配合进餐时间，并根据相应的餐后血糖进行调整；传统的滑动胰岛素注射法（sliding-scale insulin，SSI）作为单一治疗措施无效，故不推荐使用(C)。5. 推荐使用餐时和基础胰岛素之外的校正量（即额外添加量）的胰岛素以纠正餐前高血糖(E)。6. 对于不知道是否有糖尿病，但因接受糖皮质激素、经胃肠或胃肠外营养、生长抑素或免疫抑制剂治疗而有高血糖风险的患者，应采用血糖监测与校正量的胰岛素相结合以发现和控制高血糖(B)。如果高血糖持续存在，则必须开始基础与餐时胰岛素相结合的治疗方案。血糖控制目标与糖尿病患者相同(E)。7. 每位患者必须建立低血糖治疗计划，跟踪住院期间低血糖发生事件(E)。8. 如果糖尿病患者入院前23个月没有检测HbA1c，住院期间应进行HbA1c检查(E)。9. 糖尿病教育计划应包括生存技能教育，定期随访跟踪每位患者(E)。10. 住院期间有高血糖但并未诊断为糖尿病的患者，出院时应制定合理的随访计划和健康档案(E)。 陆菊明主任点评：对于危重患者的血糖控制，自从2001年Van Den Berghe在新英格兰医学杂志上发表了ICU病房的外科危重患者严格控制血糖（血糖范围80110mg/dl）者的死亡率低于非严格控制者之后引起了广泛的关注，许多国家的糖尿病指南都有把这一信息写入其中。2009年ADA的指南中照例还是写上了这一条，尽管对此还不是很肯定，但总体上是正面的评价。然而就在该指南发表后不久，2009年3月26日新英格兰医院杂志（N Engl J Med, 2009;360:1283）发表了一篇重量级的文章，关于强化降糖的另一大型研究NICE-SUGAR，收集入选了6104例内外科综合性的危重患者，强化组血糖控制目标为4.56.0mmol/L(81108mg/dl)，常规组血糖控制在810mmol/L(144180mg/dl)，在治疗期间强化组的低血糖发生率为6.8%，常规组只有0.5%。随后观察了90天内两组的死亡率，显示严格控制血糖组的死亡率高于常规组（P=0.02）。这一结果对ICU的危重患者的血糖控制到底应该达到多少提供了很有价值的信息，必将产生重大影响，甚至会否定危重患者严格控制血糖的策略。明年ADA对此的看法我们拭目以待。3333三十、糖尿病患者在校日常护理建议见修订要点“特殊环境下的糖尿病管理”。三十一、糖尿病患者露营管理建议1. 所有糖尿病露营人员必须有由其家人和糖尿病医生制定的标准管理计划(E)。2. 露营人员内医务人员必须由资深糖尿病专家推选，并应包括护士（含糖尿病教育专员和临床护理专家）和具有执业资格的糖尿病专业营养师(E)。3. 对包括医师、护士、营养师和志愿者在内的所有露营人员在内的工作人员，必须进行从业经历的调查，确保其适合儿童保健工作(E)。 3434三十二、社区康复医疗机构的糖尿病管理建议1. 社区康复医疗机构的员工必须接受培训，了解如何识别、治疗和处理高血糖和低血糖状态，以及严重的代谢紊乱(E)。2. 糖尿病患者一旦进入社区康复医疗机构，须接受有资质的医务人员提供的定期的病史采集和体格检查；应在接受胰岛素治疗的患者进入康复医疗机构12h之内，测定其快速血糖值；康复医疗机构的员工应学会识别有酮症酸中毒高发风险的1型糖尿病患者(E)。3. 在社区康复医疗机构接受康复训练的患者应坚持接受药物和医学营养治疗(E)。4. 社区康复医疗机构必须确保糖尿病患者根据血糖控制的需要随时进行毛细血管血糖监测，并且由专业糖尿病医师制定血糖控制标准，如果血糖波动超过此标准，必须及时通知糖尿病专业医师(E)。5. 对于在不同社区康复医疗机构间转送的患者，其病情摘要、糖尿病相关的治疗支持必须随患者一同移交(E)。6. 社区康复医疗机构应该制定详细的康复计划，以确保有足够的时间，使患者在家中得以延续相关必要的护理关怀(E)。陆菊明主任点评：在美国等西方发达国家，大多数糖尿病患者主要在社区进行管理和治疗，这方便了患者，因此指南中用较大篇幅描述了在社区如何去处理糖尿病。这值得中国借鉴，目前中国也正在朝这一方面努力。事实上，面临糖尿病患病率越来越高的中国，要减轻大医院的压力，方便糖尿病患者，更好地管理的糖尿病，应该建立有效的社区管理糖尿病的模式，发挥我国慢性病防治体系的优势，如同高血压等慢性病一样，集中进行管理，提高整体防治水平。3535三十三、紧急事件与灾难性事件的应对建议糖尿病患者应该有一套应急工具包，包括患者自身疾病的各种重要信息资料与各阶段治疗情况等信息(E)。用品至少每年更新、补充2次(E)。