危重患者的管理危重患者的管理 熊爱明 v 危重患者是指那些病情严重，随时可发生生命危险的患者。这些患者通常患有多脏器功能不全，病情重且复杂，病情变化快，随时会有生命危险，故需要严密地、连续地病情观察和全面地监护与治疗。对危重患者的抢救是医疗、护理的重要任务之一，因此必须做好全面、充分的准备工作，并且需要常备不懈，只有这样才能在遇到有急危重患者时，全力以赴、及时地进行抢救，以挽救患者的生命。v 抢救危重患者的两个主要环节是：急救和重症监护。急救医学的任务及工作重点在于现场抢救、运送患者及医院内急诊三部分。重症监护主要以重症监护病房为场所，接受由急诊科和院内有关科室转来的危重患者。 、抢救工作的组织管理与抢救设备管理：（）抢救工作的组织管理v（）抢救工作的组织管理v抢救工作也是一项系统化的工作，对抢救工作的组织管理是使抢救工作及时、准确、有效进行的保证 。v1.建立责任明确的系统组织结构 在接到抢救任务时，应立即指定抢救负责人，组成抢救小组，一般分为全院性和科室性抢救两种。全院性抢救常用于大型灾难等突发情况，由院长（医疗院长）组织实施，各科室均参与抢救工作。科室内的抢救一般由科主任、护士长负责组织实施，各级医务人员必须听从指挥，在抢救过程中态度要严肃、认真，动作迅速准确，既要分工明细，又要密切配合。抢救时护士可在医生未到之前，根据病情需要，予以适当、及时地紧急处理，如止血、吸氧、吸痰、人工呼吸、胸外心脏按压、建立静脉通道等。、抢救工作的组织管理与抢救设备管理：（）抢救工作的组织管理v2.制定抢救方案 根据患者情况，制定方案，护士应参与抢救方案的制定，使危重患者能及时、迅速的得到抢救。护士应根据患者的情况和抢救方案制订抢救护理计划，明确护理诊断与预期目标，确定护理措施，解决患者线存的或潜在的健康问题。、抢救工作的组织管理与抢救设备管理：（）抢救工作的组织管理v3.做好核对工作 各种急救药物须经两人核对，核对正确后方可使用。执行口头医嘱时须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完毕需及时由医生补写医嘱。抢救中各种药物的空安瓿、输液空瓶、输血空瓶（袋）等应集中放置，以便统计和查对。、抢救工作的组织管理与抢救设备管理：（）抢救工作的组织管理v4.及时、正确的做好各项记录 一切抢救工作均应做好记录，要求字迹清晰、及时准确、详细全面，且注明执行时间和执行者。做好交班工作，保证抢救和护理措施的落实。v5.安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论 熟悉危重患者的病情、重点监测项目及抢救过程，做到心中有数、配合恰当。、抢救工作的组织管理与抢救设备管理：（）抢救工作的组织管理v6.抢救室内抢救器械和药品管理 严格执行“五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证抢救时使用；室内物品一律不得外借，值班护士班班交接，并做好记录。护士还应熟悉抢救器械的性能和使用方法，并能排除一般故障，保证急救物品完好率。、抢救工作的组织管理与抢救设备管理：（）抢救工作的组织管理v7.抢救用物的日常维护 抢救用物使用后，要及时清理，归还原处，并补充，要保持清洁、整齐。如抢救的为传染病患者，应按传染病要求进行消毒、处理，严格控制交叉 感染。（二）抢救设备管理v1、抢救室 急诊室和病区均应设单独抢救室。病区抢救室宜设在靠近护士办公室的房间内。要求宽敞、整洁、安静、光线充足。室内应设备有“五机”（心电图机、洗胃机、呼吸机、除颤仪、吸引器）、“八包”（腰穿包、心穿包、胸穿包、腹穿包、静脉切开包、气管切开包、缝合包、导尿包）以及各种急救药品及抢救床。在抢救室应内设计环形输液轨道及各种急救设备。（二）抢救设备管理v2.抢救床 最好为多功能床，必要时另备木板一块，以备作胸外心脏按压时使用。v3.抢救车 应按照要求配制各种常用急救药品、急救用无菌物品以及其他急救用物。如各种无菌急救包、各种注射器及针头、输液器及输液针头、输血器及输血针头、开口器、压舌板、舌钳、牙垫、各种型号的医用橡胶手套、各种型号及用途的橡胶或硅胶导管、无菌治疗巾、无菌敷料、皮肤消毒用物等。其他非无菌用物，如治疗盘、血压计、听诊器、手电筒、止血带、玻璃接头、夹板、宽胶布、火柴、酒精灯、多头电源插座等。常用急救药品类别 常用药物 心三联 盐酸利多卡因、盐酸阿托品、盐酸肾上腺素。 呼二联尼可刹米、洛贝林。 升压药多巴胺。 强心药西地兰。 抗心绞痛药 硝酸甘油。 常用急救药品平喘药氨茶碱。 促凝血药垂体后叶素、维生素K。 镇痛、镇静、抗惊厥药杜冷丁、安定、异戍巴比妥钠、苯巴比妥钠、氯丙嗪、硫酸镁。 抗过敏药异丙嗪、苯海拉明。 激素类药氢化可的松、地塞米松、可的松。 脱水利尿药20甘露醇、25山梨醇、呋噻米、利尿酸钠等。解毒药阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、乙酰胺。（二）抢救设备管理v4、急救器械 应保证各种急救器械的完好，包括给氧系统（氧气筒和给氧装置或中心供氧系统、加压给氧设备），电动吸引器或中心负压吸引装置，电除颤仪、心脏起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机等。二、危重患者的护理v 对于危重患者的护理，护士不仅要注重高技术性的护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病护理的重要工作之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需要，预防压疮、坠积性肺炎、失用性萎缩、退化及静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判断疾病转归。必要时设专人护理，并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考 （一）危重患者的病情监测 v1.中枢神经系统监测 包括意识水平监测、电生理监测如脑电图、影像学监测如CT与MRI、颅内压测定和脑死亡的判定等。其中最重要的是意识水平监测可采用GCS（格拉斯哥）计分。颅内压的测定可了解脑积液压力的动态变化，从而了解其对脑功能的影响。（一）危重患者的病情监测v2.循环系统监测 包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测如中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔圧、心排量及心脏指数等。（一）危重患者的病情监测v3.呼吸系统监测 呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量、呼气压力测定、肺胸顺应性监测等；痰液的性质、量、痰培养的结果；血气分析；胸片等。其中血气分析是较重要的监测手段之一，护士应了解其各项指标的正常值及意义。（一）危重患者的病情监测v4.肾功能监测 肾脏是调节体液的重要器官，它负责保留体内所需物质、排泄代谢产物、维持水电解质平衡及细胞内外渗透圧平衡，同时它也是最易受损的器官之一，因而对其功能的监测有重要意义。包括尿量，血、尿钠浓度，血、尿的尿素氮，血尿肌酐，血肌酐清除率测定等 。（一）危重患者的病情监测v5、体温监测 正常人体温较恒定，当代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高，而极重度或临终患者体温反而下降 （二）保持呼吸道通畅v 清醒患者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者应头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。（三）加强临床基础护理v1、维持清洁v（1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。v（2）口腔护理：保持口腔清洁卫生，增进食欲。v（3）皮肤护理：加强皮肤护理，预防压疮发生，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交班。（三）加强临床基础护理v2、协助活动 病情平稳时，应尽早协助患者进行被动肢体运动，每天2-3次，轮流将患者的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等互动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。（三）加强临床基础护理v3、补充营养和水分 危重患者机体分解代谢增强，消耗大，消化功能减退，为保证患者有足够的营养和水分，维持体液平衡应设法增进患者饮食，并协助自理缺陷的患者进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的患者，应注意补充足够的水分 （三）加强临床基础护理v4、维持排泄功能 协助患者大小便，必要人工通便及行导尿术，并做好尿管常规护理。v5、保证导管通畅 危重患者身上的各种导管应妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅。同时严格执行无菌技术操作规程，防止逆行感染。（三）加强临床基础护理v6.确保患者安全 对谵妄、躁动和意识障碍的患者，要注意安全、合理使用保护具；防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。正确执行医嘱，确保患者医疗安全。（四）危重患者的心理护理（四）危重患者的心理护理v在危重患者实施抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。这些因素包括：病情危重而产生对死亡的恐惧；突然在短时间内丧失对周围环境和个人身体功能的控制，完全依赖于他人；不断地进行身体检查；突然置身于一个陌生环境；治疗仪器所产生的声音、影响、灯光等对患者的刺激；因气管插管和呼吸机治疗而引起的沟通障碍。患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护士的重要职责之一。护士应做到一下几点：（四）危重患者的心理护理（四）危重患者的心理护理v1.表现出对患者照顾关心、同情、尊重和接受。态度要和蔼 、宽容、诚恳、富有同情心。v2.在任何操作前向患者做简单、清晰的解释。语言应精炼、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给患者充分的信赖和安全感。v3.对进行呼吸机的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是暂时的。（四）危重患者的心理护理（四）危重患者的心理护理v4.对因人工气道或呼吸机治疗而出现语言沟通障碍者，应与患者建立其他有效的沟通方式，鼓励患者表达他的感受，并让患者了解自己的病情和治疗情况，保证与患者的有效沟通。v5.鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。v6.尽可能的多采取“治疗性接触”。这种触摸可以引起患者注意，传递关心、支持或接受的信息给患者，可以帮助患者指明疼痛部位确认他们身体一部分的完整性和感觉的存在。（四）危重患者的心理护理（四）危重患者的心理护理v7.鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递爱、关心与支持。减少环境因素刺激，病室光线宜柔和，夜间减低灯光亮度，使患者有昼夜差别感，防止睡眠剥夺。病室内应安静，尽量降低各种仪器发出的噪音，工作人员应做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。在病室内适当位置悬挂时钟，令患者有时间概念；在操作检查治疗时使用床帘，注意保护患者的隐私。思考题思考题v1.何谓何谓“五定五定”？v2.何谓皮肤护理的何谓皮肤护理的“六勤一注意六勤一注意”？v3.心三联指？呼二联指？心三联指？呼二联指？