甲 状 腺 癌Thyroid Carcinoma手术后甲状腺激素抑制治疗手术后甲状腺激素抑制治疗甲癌术后均应常规终生服用甲状腺素片或左旋甲状腺素片甲癌术后均应常规终生服用甲状腺素片或左旋甲状腺素片: 反馈抑制促甲状腺素的释放反馈抑制促甲状腺素的释放,以预防或延缓肿瘤的复发和增长以预防或延缓肿瘤的复发和增长; 防治甲状腺机能低下。其剂量以维持防治甲状腺机能低下。其剂量以维持TT3 , TT4 , FT3 , FT4在正常高值或稍高在正常高值或稍高, TSH 为正常低值或稍低为为正常低值或稍低为宜。常用剂量为甲状腺素片宜。常用剂量为甲状腺素片80 120 mg/ d ; 或左旋甲状腺素片或左旋甲状腺素片20 300 g/ d 。李建岳。李建岳等等(1995) 的研究证实的研究证实, 分化良好的甲癌行患侧叶及峡部切除术后分化良好的甲癌行患侧叶及峡部切除术后, 不服用甲状腺素片组或仅不服用甲状腺素片组或仅服甲状腺素片服甲状腺素片30 60 mg/ d 组的病人组的病人, 术后术后3 420 %的癌复发率的癌复发率, 20.0 % 23.3 %有甲状腺机能低下有甲状腺机能低下( 甲低甲低) , 53.3 % 56.7 % TSH 血症血症; 口服甲状腺素片口服甲状腺素片80 120 mg/ d 组及组及160200 mg/ d 组组, 术后均无高术后均无高TSH 血症血症, 无甲低无甲低,9 年年内无癌复发内无癌复发; 但但160 200 mg/ d 组组, 015年后均发生甲亢。故认为术后长期服用甲状腺素片的剂量以年后均发生甲亢。故认为术后长期服用甲状腺素片的剂量以80120 mg/ d 为宜。但髓样为宜。但髓样癌来源于滤泡旁细胞癌来源于滤泡旁细胞,不受促甲状腺素影响不受促甲状腺素影响, 故除作为治疗术后甲低者外故除作为治疗术后甲低者外,不必常规给予。不必常规给予。 1 流行病学 Epidemiology2 病因 Etiology3 应用解剖 Anatomy4 病理 Pathology5 临床表现 Clinical Presentation6 诊断和鉴别诊断 Diagnosis7 治疗 Treatment内容1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%1% 。2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计， 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。3 女性多于男性，一般为24：1， 发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中年人居多。流行病学甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：（1）放射线照射的致癌作用：（2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。（3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。（4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。病因应用解剖形态位置：甲状腺呈“H”型,由两个侧叶和峡部构成。约半数可见锥体叶。侧叶位于喉与气管的两侧，下极多数位于第气管软骨环之间，峡部多数位于第气管软骨环的前面。 甲状腺侧叶的背面有甲状旁腺，它调节钙、磷代谢。内侧毗邻喉、咽、食管。在甲状腺后面的下方，喉返神经与甲状腺下动脉交叉通过，喉上神经的内、外支经过甲状腺上动脉入喉内。应用解剖甲状腺的被膜： 甲状腺有真假两层被膜，真被膜直接附于腺实质表面，并发出 许多小隔伸入腺实质，将甲状腺分隔成许多小叶。假被膜又称 外被膜，为气管前筋膜的延续。在真假被膜之间有疏松的结缔 组织，易于分离，甲状腺手术时，从真假被膜之间分离较容易 进行。应用解剖血液供应： 甲状腺动脉： 甲状腺上动脉和甲状腺下动脉，偶有甲状腺最下动脉。 前者 起源于颈外动脉。伴喉上神经喉外支行至甲状腺侧叶上极 处分为前后两支进入腺体。后者发自锁骨下动脉，经过颈动 脉后方至甲状腺侧叶的外后方分上下两支进入甲状腺。甲状腺静脉： 甲状腺的静脉在腺体形成网状，然后汇合成甲状腺上静脉、 中静脉和下静脉。上静脉沿汇入颈内 静脉。中静脉注入颈内 静脉。甲状腺下静脉一般注无名静脉。应用解剖甲状腺淋巴引流： 甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰 富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和咽后淋巴 结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结。一、病理类型1. 乳头状腺癌(Papillary Adenocarcinoma) 甲状腺癌中最常见的类型。2. 滤泡性腺癌(Follicular Adenocarcinoma) 甲状腺癌中次常见的类型。3. 髓样癌(Medullary Carcinoma, MTC) 甲状腺滤泡旁细胞（也称C细胞）发生的癌, 恶性度较高。4. 未分化癌（Undifferentiated Carcinoma） 恶性度极高。 根据肿瘤的组织形态又可分为小细胞癌、巨细胞癌和梭形细胞癌。病理二、扩散与转移甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织， 如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、 下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链， 锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移， 以肺转移最多，其次为骨转移。病理1、甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有 坚硬之结节，可随吞咽上下移动。2、 压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有 不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时 ，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管， 可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现 声音嘶哑。3、颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结， 该处可摸到肿大淋巴结。临床表现不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点：（1）乳头状腺癌最常见，约占甲状腺癌的60%70%，女性和40岁以下患者较多。恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。临床表现（2）滤泡性腺癌 本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较 乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处 转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大， 多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现。临床表现（3）髓样癌 本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。 甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊 不适，部分病者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状， 少数患者有远处转移症状。 MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 的表现。临床表现（4）未分化癌 未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌 的8% 。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最 主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、 吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性 巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。临床表现 1、临床检查 应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的 质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下 活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带 活动情况等。 如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌： （1）男性与儿童患者，癌的可能性大。 （2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。 （3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。 （4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。 （5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。 （6）颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体。诊断诊断2、穿刺细胞学检查 使用细针穿刺活检(Fine Needle Aspiration Biopsy,FNAB)原发灶或颈淋巴结常可得到确诊。由于FNAB仅从细胞学角度作出诊断，对肿瘤的组织分型有一定的困难。颈淋巴结肿大的病例还可行颈淋巴结活检或冰冻切片检查。诊断3、X线检查颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化（砂粒体）灶、气管受压和移位情况。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。诊断4、甲状腺扫描：99mTc或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类： 热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。 温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。 凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。 冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节，热结节罕见。诊断5、B型超声检查 ： 可获得早期甲状腺癌及肿瘤实性和囊性的图象。6、CT和MRI扫描： CT对判断甲状腺肿瘤的良恶性及鉴别实性和囊性有一定的 临床意义。7、甲状腺球蛋白测定：对甲状腺癌的鉴别诊断有帮助。鉴别诊断1、甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）。2、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）。3、亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)。4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） （Chronic Lymphocytic Thyroiditis）。5、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎） （Fibrous Thyroiditis）。鉴别诊断1、甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma） 本病多见于20-30岁年青人，女性较多，多数为生长缓慢的 颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；当肿块较大时，可有 呼吸困难或吞咽困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内 出血所至。检查多为单结节，边界清，表面光滑，无颈淋巴 结转移和远处转移灶，一般无神经损害症状。鉴别诊断2、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）。 多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至数十年，病变累及 双侧甲状腺，为多结节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽 上下移动。病程长者，可有囊性变。没有其他自觉症状。鉴别诊断3、亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)。 本病较常见于中壮年妇女，常认为是由于病毒感染所引起， 病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，伴有轻度 发热和其他全身症状，约经数周的病程，可自愈，服少量 碘、强的松类药物或小剂量X线（800-1000cGy）治疗，效 果良好。鉴别诊断4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）（Chronic Lymphocytic Thyroiditis） 本病多发生在40岁以上的妇女，35岁以下少见，为慢性进行性 双侧甲状腺肿大，橡皮样硬实，表面有结节，临床上与癌难于 鉴别，但不粘连或固定于甲状腺周围的组织。本病对肾上腺皮 质激素反应较敏感，一般口服强的松5mg，每日三次，一周左 右可见明显缩小。用小剂量X线（800-1000cGy）照射，效果好。鉴别诊断5、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎） （Fibrous Thyroiditis） 本病为慢性纤维增殖性疾病，常发生于50岁左右的妇女，病史 较长，平均病期23年，甲状腺呈普遍性中等度增大，质硬如 木样，但常保持甲状腺原来的外形。有进行性发展的倾向，常 与周围组织固定并出现压迫症状。放射治疗无效，可行手术探 查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。治疗一、手术治疗二、非手术治疗 1、放射治疗 2、内分泌治疗 3、化学药物治疗治疗一、手术治疗 手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和 侵犯范围的不同，其方法也不同。 (1) 甲状腺单叶加峡部切除术 (2) 甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术 (3) 甲状腺癌联合根治术治疗二、非手术治疗 1、放射治疗（1）外放射治疗：分化型甲状腺癌对放射线不敏感，而且甲状 腺邻近器官如甲状软骨、气管、脊髓等对放射线耐受性低， 一般情况下不单纯行外放射治疗或术后辅助治疗。 （2）内放射治疗： 131I的射线（主要为射线）具有破坏甲状 腺组织的作用，而分化型甲状腺癌具有摄131I的功能。因 此临床上用来治疗分化型甲状腺癌，特别是血行转移灶 （肺、骨）。治疗 2、内分泌治疗 甲状腺癌的激素依赖现象早为人们所认识。某些分化性甲状腺 癌可受TSH刺激而生长。甲状腺素可抑制TSH的分泌，因此临 床上采用甲状腺素预防和治疗术后复发及转移。一般认为对分 化型癌有一定疗效，对未分化癌及髓样癌疗效差。治疗3、化学药物治疗 对分化型甲状腺癌病人，目前尚缺乏有效的化疗药物，因此临 床治疗中，化疗仅有选择地用于一些局部晚期无法手术、或有 远处转移的患者，也常与其他治疗方法相互配合应用。 总结甲状腺癌的病理类型较多，不同病理类型的肿瘤在临床表现、治疗方法及预后等差异较大。乳头状腺癌占甲状腺恶性肿瘤的60%以上，以手术治疗为主，治疗预后好。 致谢Acknowledgement