第六届中国肿瘤学术大会第六届中国肿瘤学术大会暨第九届海峡两岸肿瘤学术大会暨第九届海峡两岸肿瘤学术大会 杨昭志杨昭志 陈佳艺陈佳艺 郭小毛郭小毛 复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院根据透视下的金属夹确定根据透视下的金属夹确定保存乳房的瘤床边界准确吗？保存乳房的瘤床边界准确吗？全球范围内乳腺癌居女性恶性肿瘤发病率全球范围内乳腺癌居女性恶性肿瘤发病率的首位，死亡率的第二位的首位，死亡率的第二位保乳手术取得了和改进根治手术相当的总保乳手术取得了和改进根治手术相当的总生存率生存率保乳术后保乳术后4486的复发发生在原瘤床附的复发发生在原瘤床附近或者所在象限近或者所在象限两个两个RCT的研究证明了保乳手术后瘤床加量的研究证明了保乳手术后瘤床加量进一步降低了同侧乳房内的复发，进一步降低了同侧乳房内的复发，EORTC结结果显示果显示 下降了下降了 40%复旦大学复旦大学附属肿瘤医院目前为止，全乳放疗加瘤床加量仍然是乳目前为止，全乳放疗加瘤床加量仍然是乳腺癌放射治疗的腺癌放射治疗的推荐治疗推荐治疗模式模式准确定位瘤床范围准确定位瘤床范围是瘤床加量的关键点和是瘤床加量的关键点和难点之一难点之一复旦大学复旦大学附属肿瘤医院瘤床勾画定义瘤床勾画定义 CT上瘤床的定义：金属夹及术后血肿，血清：金属夹及术后血肿，血清肿等术后改变，又称术腔肿等术后改变，又称术腔RTOG. Breast Cancer Contouring Atlas复旦大学复旦大学附属肿瘤医院Cavity Visualization ScoreCVS 1.cavity not visualized2.cavity visualized but margins indistinct3.cavity visualized with some margins indistinct4.cavity visualized with all but one indistinct margins5.all cavity margins clearly definedSmitt MC,et al.Radiology.2001.219:230-6CVS 1-5图示CVS 1CVS 2CVS 3CVS 4CVS 5 全乳全乳PTV 瘤床瘤床PTV GTV+2CM瘤床瘤床GTV复旦大学复旦大学附属肿瘤医院研研 究究 目目 的的测量乳腺癌患者保乳术后术中标记的金属夹测量乳腺癌患者保乳术后术中标记的金属夹 在冠状位方向上与在冠状位方向上与CT上血清肿边界的距离上血清肿边界的距离评价常规的二维治疗模式下根据金属夹确定 瘤床加量范围的准确性。复旦大学复旦大学附属肿瘤医院 金属夹与金属夹与CT血清肿边界测量血清肿边界测量Dc-sDistance；lateral；1.9cmDistance：medial；0cmDistance：medial 1.0cmLateral 0.2cmDC-Smax 定义为定义为 任意方向上的金属夹与瘤床边界的最大距离任意方向上的金属夹与瘤床边界的最大距离复旦大学复旦大学附属肿瘤医院基于钛夹的电子束射野基于钛夹的电子束射野BEV黄色表示金属，红色表示黄色表示金属，红色表示GTV,GTV,绿色表示绿色表示PTVPTV夹，夹，蓝色表示电子线野，蓝色表示电子线野，复旦大学复旦大学附属肿瘤医院入组条件入组条件 年龄年龄18岁，岁，2mm，手，手术床放置钛夹标记术床放置钛夹标记4枚及以上枚及以上 原发灶和腋窝淋巴结有完整的组织学诊断原发灶和腋窝淋巴结有完整的组织学诊断资料资料方案放射治疗为全乳放疗加瘤床加量方案放射治疗为全乳放疗加瘤床加量复旦大学复旦大学附属肿瘤医院手术及钛夹放置要求手术及钛夹放置要求所有患者均采取局部广切手术，在我院分别由所有患者均采取局部广切手术，在我院分别由4位乳腺外科医生完成，手术的范围为肉眼肿位乳腺外科医生完成，手术的范围为肉眼肿块周围块周围2cm左右，底切缘切除的组织包括局部左右，底切缘切除的组织包括局部胸肌筋膜，术腔缝合采取逐层或者间断缝合的胸肌筋膜，术腔缝合采取逐层或者间断缝合的方式。方式。术中在术腔上下内外切缘放置至少术中在术腔上下内外切缘放置至少4枚金属夹枚金属夹标记切缘标记切缘复旦大学复旦大学附属肿瘤医院模拟常规电子线瘤床加量照射野模拟常规电子线瘤床加量照射野 Pinnacle 7.6 version 电子线射野的角度采用电子线射野的角度采用垂直于瘤床的角度垂直于瘤床的角度， 射野的大小为在上下内外四个方向上的射野的大小为在上下内外四个方向上的金属夹各金属夹各外放外放2cm所形成的矩形野所形成的矩形野 能量的选择根据瘤床最大深度，剂量处方于能量的选择根据瘤床最大深度，剂量处方于90的等剂量线于瘤床最大深度的等剂量线于瘤床最大深度复旦大学复旦大学附属肿瘤医院3DCRT 6MV photon beam3 fields Optimized gantry angle and wedge direction95 isodose emcompassed the TB-PTV复旦大学复旦大学附属肿瘤医院剂量学分析剂量学分析 DVH 图分别评价电子线及图分别评价电子线及3DCRT技术瘤床加技术瘤床加量的剂量学结果量的剂量学结果 D90：瘤床：瘤床PTV内内90%体积接受的最小剂量体积接受的最小剂量D95: 瘤床瘤床PTV内内95%体积接受的最小剂量体积接受的最小剂量V95: 接受接受95%的处方剂量照射的体积的处方剂量照射的体积靶区遗漏：靶区内存在小于靶区遗漏：靶区内存在小于50的处方剂量的体积的处方剂量的体积复旦大学复旦大学附属肿瘤医院资料的统计与分析资料的统计与分析DVH参数比较采用均数的配对参数比较采用均数的配对T检验检验Dc-s在冠状位上的分布采用在冠状位上的分布采用X2检验检验基于钛夹的常规电子线照射野对基于钛夹的常规电子线照射野对TB-PTV的评价采用的评价采用logistic回归分析回归分析D9090%,Geographic miss)结结 果果The mean Dc-s was 0.40.7cm, 0.30.4cm, 0.50.7cm, and 0.30.6cm in the superior, inferior, medial and lateral directions respectively 剂剂 量量 学学 结结 果果D9090% 14/30(46.7%)D9080% 21/30(70%)Geographic miss 11/30(36.7%) 4 ML 5 SI 2 both direction 4 patients with DC-S within 0.5-1cm 7 patients with DC-S above 1cm复旦大学复旦大学附属肿瘤医院结结 论论钛夹与钛夹与CT上血清肿的边界并不是完全一致上血清肿的边界并不是完全一致基于钛夹的电子线野可能导致术后瘤床的不充分照射基于钛夹的电子线野可能导致术后瘤床的不充分照射基于基于CT的的3DCRT技术可以给予靶区充分的照射技术可以给予靶区充分的照射基于基于CT的的3DCRT瘤床加量是否能够提高局部控制率尚需瘤床加量是否能够提高局部控制率尚需要进一步临床研究要进一步临床研究复旦大学复旦大学附属肿瘤医院谢谢谢谢 复旦大学复旦大学附属肿瘤医院谢谢！