ICU质量控制质量控制 安全性策略安全性策略解放军总医院第二附属医院解放军总医院第二附属医院解放军总医院第二附属医院解放军总医院第二附属医院ICUICU马朋林马朋林提提 纲纲 ICU 安全性现状安全性现状 不安全因素分析不安全因素分析 提高安全性对策提高安全性对策一、一、ICU 安全性现状安全性现状6 SIGMA 管理管理百万次操作百万次操作百万次操作百万次操作错误发生错误发生错误发生错误发生ICU质量评定质量评定v操作次数：操作次数： 10003000次/病人/天 观察、处理报警、监测、治疗观察、处理报警、监测、治疗v可预防错误：可预防错误：36个/1000病人.天 PPM=12-36v威胁病人生命错误：威胁病人生命错误：占13%个/1000病人.天。 Data from Jeffrey CCM 2005Data from Jeffrey CCM 2005ICU 百万分安全？百万分安全？v工业产品工业产品=生命？生命？v ICU质量控制目标质量控制目标 医疗错误相关死亡率医疗错误相关死亡率 PPM=0How Hazardous Is Health Care?Lakshmi Halasyamani, MD, Michigan“To Err Is Human”n n Errors caused Deaths In US: 44000-98000 /Year Kohn, Institute of Medicine 1999Kohn, Institute of Medicine 1999 In China: 12900/year ? Adopted from CAC 1999 Adopted from CAC 1999 Errors Happened in ICU Critical Care Safety Study 391 patients (1 year) 1490 patient-days 277 errors 11% Life-threatening Jeffrey M CCM 2005 Jeffrey M CCM 2005 Admitted O RefusedICU与普通病房区别与普通病房区别Simchen E et al. Crit Care Med 2004; 32:1654-1661159 cases159 cases二、不安全因素分析二、不安全因素分析ICU不安全因素不安全因素nICU环境因素环境因素n人力资源短缺人力资源短缺n病人因素病人因素n管理因素管理因素ICU环境环境引起病人心理状态改变引起病人心理状态改变AuthorAuthorCited fromCited fromPatient TypePatient TypeAnxietyAnxietyJones CJones CCCM 2001CCM 2001ICUICU33/45 33/45 (73%)(73%)Rotondi Rotondi CCM 2002CCM 2002ICU,MVICU,MV100/150 100/150 (67%)(67%)SwaissSwaissMEJA 2004MEJA 2004ICU,MVICU,MV37/55 37/55 (68%)(68%)SharonSharonAJCC 2004AJCC 200431 ICUs31 ICUs73/106 73/106 (69%)(69%)LeurLeurCrt Care 04Crt Care 04ICU,MVICU,MV66/123 66/123 (54%)(54%)HsiaoHsiaoAATW2006AATW2006ICU,MVICU,MVSeriousSerious不仅只有病人紧张不仅只有病人紧张Burnout in intensive care unitMinerva Anesthesiol 2007 Apr;73(4):195-200 Am J Respir Crit Care Med. 2007 ;175(7):698-704. Intensive care med;2008 Jan;34(1):152-6Burnout contagion among intensive care nursesJ Adv Nurs. 2005 Aug;51(3):276-87. 是医疗错误的重要原因之一是医疗错误的重要原因之一 HAP 普通病房：4, With Vasopressor, TJ- pumps4, without MV, CRRT, IABP etcwithout MV, CRRT, IABP etc2 2With MV, without CRRT, IABP etcWith MV, without CRRT, IABP etc3 3With MV, and CRRT, IABP etcWith MV, and CRRT, IABP etcNight Duty less than 2 turns/Week 实际应配备护士数实际应配备护士数/床位：床位：4:1 ICU理想的护士比例理想的护士比例Lancet 2000; 356: 18589 ICU类类别别 ICU数数 床床位位数数 医医生生数数 护护士士数数 医医生生/床床位位 护护士士/床床位位 内内科科 4 89 35 104 0.393：1 1.17：1 外外科科 9 104 72 234 0.692：1 2.25：1 综综合合 18 240 163 519 0.679：1 2.16：1 总总和和 31 433 270 857 0.624：1 1.98：1 中国中国ICU人力资源抽样调查人力资源抽样调查合格的人力资源匮乏合格的人力资源匮乏 医医医医 师师 护护 士士士士错误错误人次人次人次人次 百分比百分比百分比百分比/ /总总工作日工作日工作日工作日 （%）错误错误人次人次人次人次 百分比百分比百分比百分比/ /总总工作日工作日工作日工作日 （%）总总 数数数数 76/1895 4.01 76/1895 4.01 220/5351 4.11 220/5351 4.11学学学学 历历大大大大专专以下以下以下以下 0/0 0 0/0 0 196/4741 4.13 196/4741 4.13本科本科本科本科 65/886 7.34 65/886 7.34 24/549 4.37 24/549 4.37硕硕士以上士以上士以上士以上 11/1009 1.1 11/1009 1.1 0/61 0 0/61 0职职 称称称称初初初初级级 66/580 11.4 66/580 11.4 203/4343 4.67 203/4343 4.67中中中中级级 8/704 1.13 8/704 1.13 15/825 1.81 15/825 1.81高高高高级级 2/611 0.32 2/611 0.32 2/183 1.09 2/183 1.09工作工作工作工作时间时间1 1年年年年 18/153 11.8 18/153 11.8 146/1434 8.02 146/1434 8.022-32-3年年年年 53/793 6.68 53/793 6.68 28/1166 6.60 28/1166 6.6033年年年年 5/949 0.53 5/949 0.53 46/2751 1.02 46/2751 1.02病人错误病人错误患者相关的错误特点患者相关的错误特点 1、对疾病的认识、对疾病的认识2、不配合治疗、不配合治疗3、放弃治疗、放弃治疗Buetow. lancet, 2007;369:158-161Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1131Unexpected Extubation Patients contribution N=177n放弃抢救放弃抢救 经济原因经济原因 错在家属错在家属管理因素管理因素管理者对错误的认识管理者对错误的认识nMedicines tendency to view errors as failings that deserve blame nNurse training that emphasizes rules vs medicines emphasis on knowledge nCorrective actions that focus on the individual vs the system. 个人态度个人态度n n “no blood, no foul” n n Solving through individual powern n Disaster for their careerPatient Safety System 1. Medical error organization Analyzing the causes of errorsAnalyzing the causes of errorsSystem System vsvs IndividualIndividualResponsibility Responsibility vsvs Knowledge Knowledge Patient Safety System 2. Reporting system Survey Mission Automatic reporting Close reporting Error Reporting System Sharply Cuts ICU MortalitynJan. 30, 2003 (San Antonio) Johns Hopkins Jan. 30, 2003 (San Antonio) Johns Hopkins University researchers have devised the first-University researchers have devised the first-ever error reporting system for the intensive ever error reporting system for the intensive care unit (ICU), which has the potential to care unit (ICU), which has the potential to cut cut mortality by as much as 30%mortality by as much as 30% Obstacle: NASA vs HealthcaresHealthcaresPerfectKeep secretWhose fault?Punishment NASAFallibleActive reportingWhats happened? Promote safetyTokarski C, Improve Patient Safety Summit 2001 From MedscapeClose ReportingHealthcaresEfforts are under way to develop NASA4-times Increase1980-1995Tokarski C, Improve Patient Safety Summit 2001 From Medscape三、提高三、提高ICU安全性策略安全性策略1、管理流程、管理流程质量与安全管理小组质量与安全管理小组n组成：医政机关、医师、护士组成：医政机关、医师、护士组成：医政机关、医师、护士组成：医政机关、医师、护士 n监测：医疗行为规范、错误发生情况监测：医疗行为规范、错误发生情况监测：医疗行为规范、错误发生情况监测：医疗行为规范、错误发生情况n分析：错误发生的因素分析：错误发生的因素分析：错误发生的因素分析：错误发生的因素n改进：提出改进措施、方法改进：提出改进措施、方法改进：提出改进措施、方法改进：提出改进措施、方法n评估：分级评估与反馈评估：分级评估与反馈评估：分级评估与反馈评估：分级评估与反馈 医疗流程医疗流程护理流程护理流程监测流程监测流程诊断诊断 医嘱医嘱 操作操作 评估评估规范医疗流程规范医疗流程诊断诊断 医嘱医嘱 操作操作 评估评估报报警警响响应应处处理理系系统统功功能能变变化化治治疗疗反反应应评评估估改善人力资源不足现状改善人力资源不足现状合理的医护合理的医护/床位比例床位比例合理的人员结构配备合理的人员结构配备改善改善ICU环境环境Teaching Teaching AffiliationAffiliationNo. of No. of HospitalsHospitalsMedication Medication ErrorsErrorsAffect OutcomesAffect OutcomesN-teachN-teach203203343090134309011903319033N-pharm-tN-pharm-t283283262030526203051202712027Pharm-tPharm-t5345341990248199024870227022SignificanceSignificance p=0.0007p=0.0007p=0.025p=0.025加强训练加强训练No/1000Beds/yearNo/1000Beds/yearWays to improven Daily roundn Refresh Coursesn Rule for specialty training and qualificationn Widely communication总总 结结v ICUICU安全性问题应得到高度关注安全性问题应得到高度关注安全性问题应得到高度关注安全性问题应得到高度关注v ICUICU错误是多源因素的结果错误是多源因素的结果错误是多源因素的结果错误是多源因素的结果 v 提高安全性策略提高安全性策略提高安全性策略提高安全性策略 提高对错误的认识提高对错误的认识提高对错误的认识提高对错误的认识 建立错误控制体系建立错误控制体系建立错误控制体系建立错误控制体系 制定并落实医疗行为规范制定并落实医疗行为规范制定并落实医疗行为规范制定并落实医疗行为规范Thanks