腹腔镜肝叶腹腔镜肝叶(段段)切除术切除术十堰市人民医院肝胆胰腺外科十堰市人民医院肝胆胰腺外科2012012012013 3 3 3年年年年 12 12 12 12 月月月月4 4 4 4日日日日一、LH简介l l完全腹腔镜肝切除（完全腹腔镜肝切除（完全腹腔镜肝切除（完全腹腔镜肝切除（total laparoscopic total laparoscopic total laparoscopic total laparoscopic hepatectomy,TLHhepatectomy,TLHhepatectomy,TLHhepatectomy,TLH）l l手助腹腔镜肝切除（手助腹腔镜肝切除（手助腹腔镜肝切除（手助腹腔镜肝切除（handhandhandhandassisted laparoscopic assisted laparoscopic assisted laparoscopic assisted laparoscopic hepatectomy,HALHhepatectomy,HALHhepatectomy,HALHhepatectomy,HALH）l l辅助的腹腔镜肝切除（辅助的腹腔镜肝切除（辅助的腹腔镜肝切除（辅助的腹腔镜肝切除（assisted laparoscopic assisted laparoscopic assisted laparoscopic assisted laparoscopic hepatectomy,ALHhepatectomy,ALHhepatectomy,ALHhepatectomy,ALH）l l即通常意义的即通常意义的即通常意义的即通常意义的 二、LH历史l l1992199219921992年年年年Ganger,Ganger,Ganger,Ganger,首例复杂的首例复杂的首例复杂的首例复杂的LHLHLHLH，应用超声刀、单极，应用超声刀、单极，应用超声刀、单极，应用超声刀、单极电凝和钛夹成功切除了肝脏电凝和钛夹成功切除了肝脏电凝和钛夹成功切除了肝脏电凝和钛夹成功切除了肝脏cmcmcmcm的结节样增生病灶的结节样增生病灶的结节样增生病灶的结节样增生病灶 l l1994199419941994年周伟平等，我国首例腹腔镜肝癌切除术（肝年周伟平等，我国首例腹腔镜肝癌切除术（肝年周伟平等，我国首例腹腔镜肝癌切除术（肝年周伟平等，我国首例腹腔镜肝癌切除术（肝右叶下段）右叶下段）右叶下段）右叶下段）l l近年，刘荣等，实施了完全腹腔镜下的胆管癌骨骼近年，刘荣等，实施了完全腹腔镜下的胆管癌骨骼近年，刘荣等，实施了完全腹腔镜下的胆管癌骨骼近年，刘荣等，实施了完全腹腔镜下的胆管癌骨骼化切除（左半肝）、右半肝切除、复发性肝癌再切除化切除（左半肝）、右半肝切除、复发性肝癌再切除化切除（左半肝）、右半肝切除、复发性肝癌再切除化切除（左半肝）、右半肝切除、复发性肝癌再切除等高难度手术等高难度手术等高难度手术等高难度手术 三、LH适应证l l 随着技术的不断成熟和器械的改进，的随着技术的不断成熟和器械的改进，的随着技术的不断成熟和器械的改进，的随着技术的不断成熟和器械的改进，的适应证逐渐扩大，由最初的小块、边缘性、良适应证逐渐扩大，由最初的小块、边缘性、良适应证逐渐扩大，由最初的小块、边缘性、良适应证逐渐扩大，由最初的小块、边缘性、良性疾病，逐渐扩展到大块、中心性、恶性疾病性疾病，逐渐扩展到大块、中心性、恶性疾病性疾病，逐渐扩展到大块、中心性、恶性疾病性疾病，逐渐扩展到大块、中心性、恶性疾病三、LH适应证l l（）病变位于（）病变位于（）病变位于（）病变位于Couinaud Couinaud Couinaud Couinaud 、aaaa、段是段是段是段是的最佳适应证，肿瘤位于半肝范围内，其中左外的最佳适应证，肿瘤位于半肝范围内，其中左外的最佳适应证，肿瘤位于半肝范围内，其中左外的最佳适应证，肿瘤位于半肝范围内，其中左外叶解剖性切除有望成为腹腔镜肝脏切除术的金标准；叶解剖性切除有望成为腹腔镜肝脏切除术的金标准；叶解剖性切除有望成为腹腔镜肝脏切除术的金标准；叶解剖性切除有望成为腹腔镜肝脏切除术的金标准；l l（）病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，（）病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，（）病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，（）病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，良性病变最好不超过良性病变最好不超过良性病变最好不超过良性病变最好不超过cmcmcmcm，恶性肿瘤不超过恶性肿瘤不超过恶性肿瘤不超过恶性肿瘤不超过cmcmcmcm，病变过大，操作空间小，影响暴露，且创面大，容病变过大，操作空间小，影响暴露，且创面大，容病变过大，操作空间小，影响暴露，且创面大，容病变过大，操作空间小，影响暴露，且创面大，容易渗血；易渗血；易渗血；易渗血；l l（）患者肝功能应在（）患者肝功能应在（）患者肝功能应在（）患者肝功能应在ChildChildChildChild分级级以上，其他脏器分级级以上，其他脏器分级级以上，其他脏器分级级以上，其他脏器无严重器质性病变，剩余肝脏能够满足患者的生理需无严重器质性病变，剩余肝脏能够满足患者的生理需无严重器质性病变，剩余肝脏能够满足患者的生理需无严重器质性病变，剩余肝脏能够满足患者的生理需要；要；要；要；l l（）活体肝移植供肝切取（包括左外叶、左半肝及（）活体肝移植供肝切取（包括左外叶、左半肝及（）活体肝移植供肝切取（包括左外叶、左半肝及（）活体肝移植供肝切取（包括左外叶、左半肝及右半肝）右半肝）右半肝）右半肝）四、LH禁忌证 l l（）若病变已侵犯下腔静脉或肝静脉根部，因腹腔（）若病变已侵犯下腔静脉或肝静脉根部，因腹腔（）若病变已侵犯下腔静脉或肝静脉根部，因腹腔（）若病变已侵犯下腔静脉或肝静脉根部，因腹腔镜下显露困难，不易控制出血，是的禁忌证；镜下显露困难，不易控制出血，是的禁忌证；镜下显露困难，不易控制出血，是的禁忌证；镜下显露困难，不易控制出血，是的禁忌证；l l（）当肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴（）当肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴（）当肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴（）当肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清，亦是腹腔镜手术的反指征；结转移或肿瘤边界不清，亦是腹腔镜手术的反指征；结转移或肿瘤边界不清，亦是腹腔镜手术的反指征；结转移或肿瘤边界不清，亦是腹腔镜手术的反指征；l l（）有上腹部手术史且腹内粘连严重、严重肝硬化、（）有上腹部手术史且腹内粘连严重、严重肝硬化、（）有上腹部手术史且腹内粘连严重、严重肝硬化、（）有上腹部手术史且腹内粘连严重、严重肝硬化、门静脉高压者，为相对禁忌证；门静脉高压者，为相对禁忌证；门静脉高压者，为相对禁忌证；门静脉高压者，为相对禁忌证；l l（）肝功能分级（）肝功能分级（）肝功能分级（）肝功能分级Child Child Child Child 级，或其他重要脏器功能级，或其他重要脏器功能级，或其他重要脏器功能级，或其他重要脏器功能不全；不全；不全；不全；l l（）肝脏病变过大，影响第一和第二肝门的暴露和（）肝脏病变过大，影响第一和第二肝门的暴露和（）肝脏病变过大，影响第一和第二肝门的暴露和（）肝脏病变过大，影响第一和第二肝门的暴露和分离分离分离分离 五、技术操作v仪器设备3030史赛克腹腔镜三晶片史赛克腹腔镜三晶片11881188强生超声刀强生超声刀Gen300Gen300双极电凝双极电凝无损伤组织钳无损伤组织钳生物夹生物夹 五、技术操作l麻醉：采用气管插管全身麻醉。头高脚低体位麻醉：采用气管插管全身麻醉。头高脚低体位lTrocarTrocar放置及操作空间建立：脐周围放置及操作空间建立：脐周围1 12cm 10mm 2cm 10mm TrocarTrocar，建立气腹，腹腔镜摄像系统；其余各孔位于，建立气腹，腹腔镜摄像系统；其余各孔位于剑突下，肋下左右锁骨中线上及腋前线上放置剑突下，肋下左右锁骨中线上及腋前线上放置3 34 4个个内径内径5mm5mm10mmTrocar10mmTrocarl布孔的原则是：术野尽可能大，主操作孔在不干扰布孔的原则是：术野尽可能大，主操作孔在不干扰操作的情况下尽可能靠近病灶，辅助孔不干扰操作。操作的情况下尽可能靠近病灶，辅助孔不干扰操作。肋缘下穿刺孔尽量连成直线，有助于在改开腹时，切肋缘下穿刺孔尽量连成直线，有助于在改开腹时，切口呈直线口呈直线 五、技术操作l超声刀分离肝镰状韧带、冠状韧带、三角韧带，完超声刀分离肝镰状韧带、冠状韧带、三角韧带，完全游离预切除的肝叶。全游离预切除的肝叶。l根据肿瘤大小，以电凝钩在距肿瘤边界根据肿瘤大小，以电凝钩在距肿瘤边界2cm2cm处标记拟处标记拟切除线。以超声刀按肝脏拟切除线切除肝组织，遇主切除线。以超声刀按肝脏拟切除线切除肝组织，遇主要胆管及血管，以可吸收生物夹夹闭要胆管及血管，以可吸收生物夹夹闭l电凝刀肝脏创面彻底止血，生物胶喷撒肝脏创面。电凝刀肝脏创面彻底止血，生物胶喷撒肝脏创面。l经戳孔置入消毒过的标本袋，将标本放入标本袋，经戳孔置入消毒过的标本袋，将标本放入标本袋，完整取出标本。完整取出标本。 六、LH询证1、科学性国内外很多学者对腹腔镜和开腹肝切除进行对照，分国内外很多学者对腹腔镜和开腹肝切除进行对照，分析结果：腹腔镜手术的手术时间稍长于开腹，但差异析结果：腹腔镜手术的手术时间稍长于开腹，但差异无统计学意义；术中出血量较少；住院时间较短；术无统计学意义；术中出血量较少；住院时间较短；术后并发症较少（特别是肝硬化患者）；手术风险较少后并发症较少（特别是肝硬化患者）；手术风险较少 四、LH询证2、先进性（开腹肝切除进行对照开腹肝切除进行对照)国外的对比研究表明：除手术时间较长外国外的对比研究表明：除手术时间较长外LHLH精细的外科操作保证了手术中出血少、术后并发症精细的外科操作保证了手术中出血少、术后并发症较较OHOH低低 在排气及进食时间、镇痛药使用、住院时间、重返工在排气及进食时间、镇痛药使用、住院时间、重返工作时间、满意度等指标方面明显优于作时间、满意度等指标方面明显优于OHOH 3、安全性：经典的肝脏分段理论经典的肝脏分段理论经典的肝脏分段理论经典的肝脏分段理论娴熟的腹腔镜技术娴熟的腹腔镜技术娴熟的腹腔镜技术娴熟的腹腔镜技术成熟的开腹肝叶切除技术成熟的开腹肝叶切除技术成熟的开腹肝叶切除技术成熟的开腹肝叶切除技术高清晰三晶片摄像系统高清晰三晶片摄像系统高清晰三晶片摄像系统高清晰三晶片摄像系统超声刀：超声刀：超声刀：超声刀：23mm23mm23mm23mm血管可安全的凝固、闭合、离断血管可安全的凝固、闭合、离断血管可安全的凝固、闭合、离断血管可安全的凝固、闭合、离断四、LH询证4、实用性：研究显示：研究显示：LHLH组的直接费用为（组的直接费用为（29626.0529626.0510221.4110221.41）元，比）元，比OHOH组组的直接费用的直接费用 （26681.8726681.875485.955485.95）元略高）元略高但前者间接费用仅为后者的但前者间接费用仅为后者的/3/3(2533.21(2533.21377.18377.18）元）元 vsvs（8412.358412.35567.87567.87）元）元TLHTLH组的总费用明显低于组的总费用明显低于OHOH组组合理开展合理开展LHLH可以降低患者费用，有良好的经济效益可以降低患者费用，有良好的经济效益 四、LH询证 五、完成情况独立完成独立完成院外指导院外指导12例例2例例 六、应用效果 图片粘贴处图片粘贴处 图片粘贴处图片粘贴处应用前应用前应用后应用后 七、存在的问题及展望断肝器械有待进一步改进。尽管新的断肝器械断肝器械有待进一步改进。尽管新的断肝器械不断出现，但都有不足，不能达到理想的断肝不断出现，但都有不足，不能达到理想的断肝效果，尤其是断肝时止血难以控制效果，尤其是断肝时止血难以控制价格普遍昂贵，推广普及困难。因此，的价格普遍昂贵，推广普及困难。因此，的下一次飞速发展须依赖于出现新的断肝器械。下一次飞速发展须依赖于出现新的断肝器械。由于腹腔镜外科的局限，肝脏某些部位的病变，由于腹腔镜外科的局限，肝脏某些部位的病变，如肝尾状叶、肝膈面的上面和后面等施行如肝尾状叶、肝膈面的上面和后面等施行受限。受限。七、存在的问题及展望尽管研究表明，治疗恶性疾病是安全可行的尽管研究表明，治疗恶性疾病是安全可行的但由于缺乏长期随机对照研究，腹腔镜技术治疗恶性肿但由于缺乏长期随机对照研究，腹腔镜技术治疗恶性肿瘤仍存在争议，主要的焦点：淋巴结清扫的彻底程度，瘤仍存在争议，主要的焦点：淋巴结清扫的彻底程度，术中的无瘤操作技术；切口的肿瘤种植以及对患者近、术中的无瘤操作技术；切口的肿瘤种植以及对患者近、远生存期的影响等远生存期的影响等目前普遍观点是：注意无瘤操作技术，降低气腹压力，目前普遍观点是：注意无瘤操作技术，降低气腹压力，应用标本袋等可以有效降低肿瘤种植和转移的几率应用标本袋等可以有效降低肿瘤种植和转移的几率总之，虽然已显示了优势并得到很大发展，但目前总之，虽然已显示了优势并得到很大发展，但目前仍处于探索阶段，随着技术的不断成熟和器械的不断改仍处于探索阶段，随着技术的不断成熟和器械的不断改进，将有广阔的应用前景进，将有广阔的应用前景l社会影响力： 十堰地区仅我院开展l媒体报道： 十堰日报报道 八、媒体报道十堰市人民医院肝胆胰腺外科十堰市人民医院肝胆胰腺外科 全市首例全市首例“腹腔腹腔镜下肝脏肿瘤切除术镜下肝脏肿瘤切除术