痛性眼肌麻痹进展痛性眼肌麻痹进展痛性眼肌麻痹（痛性眼肌麻痹（Painful ophthalmoplegia，PO）临床表现：临床表现：眼窝区疼痛，并有以下体征之一：眼窝区疼痛，并有以下体征之一：*同侧眼肌麻痹同侧眼肌麻痹*眼交感神经麻痹（眼交感神经麻痹（Horners syndrome ）*三叉神经眼支或全部分支的感觉缺失。三叉神经眼支或全部分支的感觉缺失。*tolosa Hunt综合征综合征(THS),我们以往习我们以往习惯称之为惯称之为“痛性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹”实际上为实际上为PO的众多综合征之一，又有人称之为狭义的众多综合征之一，又有人称之为狭义PO。*以以PO为特点的临床综合征的鉴别诊断仍为特点的临床综合征的鉴别诊断仍是目前神经科医师常常感到困惑的问题。是目前神经科医师常常感到困惑的问题。虽然虽然THS与眼肌麻痹性偏头痛与眼肌麻痹性偏头痛（Ophthalmoplegic Migraine , OM）的诊断与鉴别诊断仍存在不明）的诊断与鉴别诊断仍存在不明之处与争论，但近年来的病例积累与之处与争论，但近年来的病例积累与神经影象学的进展为神经影象学的进展为PO的鉴别诊断已的鉴别诊断已提供了很大的帮助。提供了很大的帮助。 *综合有关综合有关PO 的文献，病因主要的文献，病因主要为四大类：为四大类： 1.外伤外伤 2.肿瘤（原发的与转移的）肿瘤（原发的与转移的） 3.血管性疾病血管性疾病 4.炎症性疾病（特异与非特异炎症性疾病（特异与非特异的）的）痛性眼肌麻痹的病因痛性眼肌麻痹的病因1.海绵窦综合征海绵窦综合征 （1）Tolosa Hunt 综合征综合征 （2）海绵窦区的肿瘤）海绵窦区的肿瘤 垂体腺瘤垂体腺瘤 脑膜瘤脑膜瘤 颅咽管瘤颅咽管瘤 肉瘤肉瘤 神经纤维瘤神经纤维瘤 皮样囊肿皮样囊肿 脊索瘤脊索瘤 软骨瘤软骨瘤 巨大细胞瘤巨大细胞瘤 转移瘤转移瘤 鼻咽瘤鼻咽瘤 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 淋巴瘤淋巴瘤 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（3）动脉瘤（后交通动脉瘤）动脉瘤（后交通动脉瘤） （4）血栓）血栓 （5）真菌）真菌 （6）海绵窦动静脉瘘）海绵窦动静脉瘘 2.脑干缺血；缺血性动眼神经病脑干缺血；缺血性动眼神经病 3.脑干肿瘤脑干肿瘤4.脑干多发性硬化脑干多发性硬化5.动眼神经鞘肥厚病动眼神经鞘肥厚病 6.糖尿病性动眼神经麻痹糖尿病性动眼神经麻痹 7.外伤性外伤性III、IV、VI麻痹麻痹 8.脑膜炎症脑膜炎症 （1）莱姆病）莱姆病 （2）肉状瘤病）肉状瘤病（3）梅毒）梅毒 （4）淋巴癌性脑膜炎）淋巴癌性脑膜炎 （5）癌性脑膜炎）癌性脑膜炎 （6）真菌）真菌（7）结核）结核 9.fisher综合征综合征 10.原发性颅高压原发性颅高压 11.低颅压低颅压 12.其它引起颅内压升高的疾病其它引起颅内压升高的疾病 13.甲状腺眼肌瘤甲状腺眼肌瘤 14.眼眶肿瘤眼眶肿瘤15.狭角性青光眼狭角性青光眼 16.眼肌麻痹性偏头痛眼肌麻痹性偏头痛 2.临床表现PO的众多的综合征归纳起来，主要为三组：的众多的综合征归纳起来，主要为三组：1.眶尖综合征眶尖综合征 2.鞍区综合征鞍区综合征 3.其它，主要为分类不确定的临床综合征。其它，主要为分类不确定的临床综合征。1 眶尖综合征（眶尖综合征（Orbital apex Syndrome，OAS）OAS表现为支配眼外肌的所有三条颅神经麻表现为支配眼外肌的所有三条颅神经麻痹，伴三叉神经与视神经的损伤。痹，伴三叉神经与视神经的损伤。典型病人表现为眼窝的体征，包括眼球突出，典型病人表现为眼窝的体征，包括眼球突出，触之饱满感、结膜充血、球结膜水肿。触之饱满感、结膜充血、球结膜水肿。各种眼窝的疾病均可引起各种眼窝的疾病均可引起PO。特别要提到的是假性眼窝肿瘤，该病为特特别要提到的是假性眼窝肿瘤，该病为特发性的眼窝炎症，通常是急性或亚急性，患侧发性的眼窝炎症，通常是急性或亚急性，患侧眼窝痛，活动眼球时加剧，激素治疗有良好效眼窝痛，活动眼球时加剧，激素治疗有良好效果，假性眼窝肿瘤与果，假性眼窝肿瘤与THS是否为同一性质疾病，是否为同一性质疾病，仅凭解剖部位的相同来判断尚不足为证。仅凭解剖部位的相同来判断尚不足为证。2 鞍区综合征鞍区综合征血管性病变血管性病变 常见的是海绵窦内颈动脉瘤或颈动脉海常见的是海绵窦内颈动脉瘤或颈动脉海绵窦（绵窦（CCF），它们引起的眼窝体征在血流），它们引起的眼窝体征在血流量低时表现隐袭，血流量高时显著，痛性的量低时表现隐袭，血流量高时显著，痛性的霍纳氏征是最常见的临床表现，而眼肌瘫痪霍纳氏征是最常见的临床表现，而眼肌瘫痪不是那么常见。不是那么常见。海绵窦肿瘤海绵窦肿瘤 常见鞍区肿瘤（垂体肿瘤、脑膜瘤）、周常见鞍区肿瘤（垂体肿瘤、脑膜瘤）、周围神经肿瘤、血源性转移瘤。围神经肿瘤、血源性转移瘤。Cakirer 对对23位疑为位疑为THS的的PO病人进行病人进行MRI检查，发现检查，发现65%的病人为其它原因，其中的病人为其它原因，其中脑膜病脑膜病12%，垂体巨细胞腺瘤，垂体巨细胞腺瘤13%，软脑膜转，软脑膜转移癌移癌13%，无异常发现，无异常发现13%。炎症炎症 由特异的系统性疾病，如肉状瘤病、巨细胞动脉炎、由特异的系统性疾病，如肉状瘤病、巨细胞动脉炎、Wegener肉芽肿或系统性红斑狼疮。还有无系统性体肉芽肿或系统性红斑狼疮。还有无系统性体征的，如肥厚性硬脑膜炎（征的，如肥厚性硬脑膜炎（IHP）与）与THS。IHP是一种是一种罕见的局部或弥散的硬脑膜增厚，有人认为罕见的局部或弥散的硬脑膜增厚，有人认为THS就是就是该病的一种局限性，或自限性的变异型。该病的一种局限性，或自限性的变异型。THS的特点是反复单侧眼窝痛及对激素有较好反的特点是反复单侧眼窝痛及对激素有较好反应。组织病理学研究提示该病是一种海绵窦的非特异应。组织病理学研究提示该病是一种海绵窦的非特异性肉芽肿，也可波及眶尖，该综合征在下文将重点讨性肉芽肿，也可波及眶尖，该综合征在下文将重点讨论。论。3 PO的其它原因的其它原因糖尿病性眼肌麻痹糖尿病性眼肌麻痹 糖尿病或隐性糖尿病患者可发生典型的糖尿病或隐性糖尿病患者可发生典型的急性痛性单神经病，症状在急性痛性单神经病，症状在3个月内恢复，可个月内恢复，可反复发生并对激素治疗有部分性反应。反复发生并对激素治疗有部分性反应。眼肌麻痹性偏头痛（眼肌麻痹性偏头痛（OMOM） 典型发生在儿童或年青人，伴周期性头痛，典型发生在儿童或年青人，伴周期性头痛，疾病高峰期出现眼球运动神经麻痹（通常是动疾病高峰期出现眼球运动神经麻痹（通常是动眼神经），头痛停止后眼肌麻痹持续数天到数眼神经），头痛停止后眼肌麻痹持续数天到数周。恢复是逐渐的，在多次发作后趋向不完全周。恢复是逐渐的，在多次发作后趋向不完全恢复。该病在下文将重点讨论。恢复。该病在下文将重点讨论。 Tolosa-HuntTolosa-Hunt综合征（综合征（THSTHS） 背景背景*1954年年Tolosa完整地描述了该综合征的临床表现，完整地描述了该综合征的临床表现，*1961年年Hunt强调了激素对该病的疗效。强调了激素对该病的疗效。*组织病理学研究提示该病是在眶尖或海绵窦的肉芽肿组织病理学研究提示该病是在眶尖或海绵窦的肉芽肿性非特异性炎症。性非特异性炎症。*1988年版年版IHS头痛分类把头痛分类把THS放在颅神经痛项下，并放在颅神经痛项下，并提供了提供了4个诊断标准（表个诊断标准（表2），这分类引起争论，有人），这分类引起争论，有人认为认为THS是局限性的综合征，是特异的颅内疾病，又是局限性的综合征，是特异的颅内疾病，又有人认为是特发性的肉芽肿性炎症。这个分类因为在有人认为是特发性的肉芽肿性炎症。这个分类因为在临床应用中有时不能指导正确诊断而遭受批评。临床应用中有时不能指导正确诊断而遭受批评。2004年第二版的年第二版的IHS头痛分类仍把头痛分类仍把THS放在颅放在颅神经痛项下，提出了神经痛项下，提出了5条标准（表条标准（表2）。新标准）。新标准要求要求MRI或活检发现肉芽肿；对激素治疗敏感；或活检发现肉芽肿；对激素治疗敏感；排除其它病因（更广泛）。排除其它病因（更广泛）。 表表2 THS2 THS的诊断标准的诊断标准19881988年年IHSIHS标准标准 1.1.未治疗病人平均未治疗病人平均8 8周的单侧眼窝疼痛。周的单侧眼窝疼痛。2.III2.III、IVIV、VIVI颅神经之一或更多支轻瘫，轻瘫与疼痛颅神经之一或更多支轻瘫，轻瘫与疼痛 同时或同时或2 2周内出现。周内出现。3.3.皮质激素治疗后皮质激素治疗后7272小时内疼痛缓解。小时内疼痛缓解。4.4.经神经影象学和颈动脉造影（非必需）排除其它病经神经影象学和颈动脉造影（非必需）排除其它病 因。因。20042004年年IHSIHS标准标准 1.1.一次或多次单侧眼窝疼痛，如不治疗可持续几周。一次或多次单侧眼窝疼痛，如不治疗可持续几周。 2. 2.第三、第四和第三、第四和/ /或第六颅神经之一或多支轻瘫，和或第六颅神经之一或多支轻瘫，和/ / 或磁共振或活检发现肉芽肿。或磁共振或活检发现肉芽肿。 3. 3.轻瘫与疼痛同时或其后两周内出现。轻瘫与疼痛同时或其后两周内出现。 4. 4.足量皮质激素治疗后疼痛与轻瘫足量皮质激素治疗后疼痛与轻瘫7272小时内缓解。小时内缓解。 5. 5.经检查排除其它原因经检查排除其它原因 近年调查情况近年调查情况资料：资料：收集到的收集到的159篇文章，资料完整的篇文章，资料完整的90篇，共篇，共208例病例病人人,其中共有其中共有124例诊断为例诊断为THS,124例中例中: 44例（例（35%）有）有MRI和和/或活检发现肉芽肿证据，或活检发现肉芽肿证据， 归入炎症性归入炎症性THS； 41例（例（33%）无影象学异常，归入）无影象学异常，归入“良性良性”THS； 39例（例（31%）发现特异病损，归入炎症性）发现特异病损，归入炎症性THS。余下余下84例既不满足例既不满足THS的临床标准，也不满足影象或活检标准。的临床标准，也不满足影象或活检标准。临床发现：上述三种类型的临床表现在年龄、性别、临床发现：上述三种类型的临床表现在年龄、性别、累及的颅神经方面差异无显著性，累及第三颅神经最累及的颅神经方面差异无显著性，累及第三颅神经最常见。但在炎症性常见。但在炎症性THS，发作周期略延长，显示更频，发作周期略延长，显示更频繁的撤除皮质激素后复发（繁的撤除皮质激素后复发（88%）。）。影象与组织活检：当病损为肉芽肿时，其通常局限影象与组织活检：当病损为肉芽肿时，其通常局限在海绵窦，但也能延伸到眶上裂或眶尖。在海绵窦，但也能延伸到眶上裂或眶尖。MRI显示受显示受累的海绵窦扩大，累的海绵窦扩大，T1加权时呈等信号，强化显影后明加权时呈等信号，强化显影后明显增强。显增强。15例例CT检查正常的患者，复检检查正常的患者，复检MRI发现发现7例例（47%）有异常病灶。随访病人中，肉芽肿在）有异常病灶。随访病人中，肉芽肿在1周中周中缩小或消失。有缩小或消失。有8例病人的肉芽肿诊断经组织活检证例病人的肉芽肿诊断经组织活检证实。实。小结：小结： 根据根据2004年年IHS新标准，只有新标准，只有44/208（21%）病）病例符合该标准，提示临床表现符合例符合该标准，提示临床表现符合THS的并不完全是的并不完全是THS，还可以是其它几种情况，单凭临床表现不能确，还可以是其它几种情况，单凭临床表现不能确诊。诊。 建议核磁共振检查应包括建议核磁共振检查应包括T1加权、加权、T2加权、加权、Flair、增强后的增强后的T1加权，以便提高病变的发现率，再加上加权，以便提高病变的发现率，再加上MRI流动相关增强，可更进一步提高确诊率。流动相关增强，可更进一步提高确诊率。 可能随着技术与方案的完善，那些可能随着技术与方案的完善，那些“良性良性”THS将将会被发现病变证据。在资料中没有会被发现病变证据。在资料中没有72小时内激素治疗小时内激素治疗效果的记载，因此在这方面无法分析，但存在激素撤效果的记载，因此在这方面无法分析，但存在激素撤药后相当比例的复发者，提示这些复发者病例以继发药后相当比例的复发者，提示这些复发者病例以继发性性THS可能性大。可能性大。 眼肌麻痹性偏头痛（眼肌麻痹性偏头痛（OMOM） OM的典型临床表现的典型临床表现: *短暂偏头痛样头痛短暂偏头痛样头痛 *常长期累及动眼、外展神经、或偶尔滑车常长期累及动眼、外展神经、或偶尔滑车 神经，出现复视和瞳孔异常，上睑下垂。神经，出现复视和瞳孔异常，上睑下垂。 *多发生在儿童，但成人也有。多发生在儿童，但成人也有。 *一般预后好，症状能缓解，但多次发作一般预后好，症状能缓解，但多次发作 后，可有持续存在的神经功能缺损。后，可有持续存在的神经功能缺损。 *OM由由Gubler在在1860年首先报道，年首先报道，Charcot于于 1890年将其命名为眼肌麻痹性偏头痛。年将其命名为眼肌麻痹性偏头痛。*以往认为以往认为OM是偏头痛的一个变异类型，近来是偏头痛的一个变异类型，近来的观点认为从临床与的观点认为从临床与MRI发现来说更象炎症性发现来说更象炎症性颅内神经病。颅内神经病。*2004年的年的IHS分类将分类将OM从偏头痛移到神经痛从偏头痛移到神经痛项下。该病的病理生理学尚不清楚，可能与项下。该病的病理生理学尚不清楚，可能与THS有着重迭。有着重迭。流行病学流行病学 *OM罕见，国外报道其发病率约罕见，国外报道其发病率约0.7/100万。万。 *Donahue在在1600例偏头痛中发现伴有复视例偏头痛中发现伴有复视 者为者为14%，但，但Friedman在在5000例中只发现例中只发现8 例。例。 *多见于多见于10岁以下儿童，男性多，分布与一般岁以下儿童，男性多，分布与一般 偏头痛明显不同。偏头痛明显不同。 *Woody与与Blow报告了报告了2例最年轻的患者，分例最年轻的患者，分 别为别为5个月与个月与7个月。国内罕见报道。个月。国内罕见报道。病理生理机制病理生理机制 *目前尚不清楚。目前尚不清楚。 *推测是偏头痛发生过程中的血管扩张压迫了动眼推测是偏头痛发生过程中的血管扩张压迫了动眼 神经或海绵窦内的神经神经或海绵窦内的神经 *也有人报告发现支配动眼神经的血管痉挛导致了也有人报告发现支配动眼神经的血管痉挛导致了 缺血性神经功能障碍。缺血性神经功能障碍。 *Lance 与与Zagami在几例病人的在几例病人的MRI检查中发现动检查中发现动 眼神经在出中脑处变粗大，故以为眼神经在出中脑处变粗大，故以为OM实际是一种实际是一种 复发的脱髓鞘神经病。复发的脱髓鞘神经病。 *还有人分别发现了外展神经、滑车神经的粗大，还有人分别发现了外展神经、滑车神经的粗大， 而且后者还是可逆的。而且后者还是可逆的。病理生理机制病理生理机制 *有人推测有人推测OM与与THS在病理生理上有重迭，但在病理生理上有重迭，但是，是，THS患者未见有脚间池的动眼神经肥大，而患者未见有脚间池的动眼神经肥大，而OM缺乏三叉神经症状，这对同是海绵窦肉芽肿性增生来缺乏三叉神经症状，这对同是海绵窦肉芽肿性增生来说是不好解释的。说是不好解释的。 *偏头痛引起视觉或其它先兆的机制在偏头痛引起视觉或其它先兆的机制在OM很难适很难适用。用。HIS 2004年版的诊断标准中评论说：年版的诊断标准中评论说： “OM不可能是偏头痛的变异，因为不可能是偏头痛的变异，因为OM的头痛常持的头痛常持续续1周或更长，从头痛到眼肌麻痹发生的潜伏期长达周或更长，从头痛到眼肌麻痹发生的潜伏期长达4天。而且，在一些病例中，天。而且，在一些病例中，MRI显示受累的颅神经在显示受累的颅神经在脑池内的摄取增加，这提示复发的脱髓鞘性神经病。脑池内的摄取增加，这提示复发的脱髓鞘性神经病。” 由此看来，由此看来，OM与偏头痛很难归为同一类机制。与偏头痛很难归为同一类机制。临床表现临床表现 *累及动眼神经最为常见，外展神经约占累及动眼神经最为常见，外展神经约占1/10，滑，滑 车神经罕见。车神经罕见。 *头痛通常在眼肌麻痹前头痛通常在眼肌麻痹前24小时以上出现，且为单小时以上出现，且为单 侧，与颅神经麻痹侧相同。侧，与颅神经麻痹侧相同。 *眼肌麻痹与头痛发生的时间间隔通常呈固定模眼肌麻痹与头痛发生的时间间隔通常呈固定模 式，偶尔提早出现。式，偶尔提早出现。临床表现临床表现 *瞳孔运动纤维通常累及，造成瞳孔散大与对光反瞳孔运动纤维通常累及，造成瞳孔散大与对光反 射迟钝。睑下垂常见，但不是一成不变。射迟钝。睑下垂常见，但不是一成不变。 *头痛缓解后，眼肌麻痹常持续几天，逐渐缓解，头痛缓解后，眼肌麻痹常持续几天，逐渐缓解， 在多次发作后，趋向恢复不完全。有些病例有更长在多次发作后，趋向恢复不完全。有些病例有更长 时间的复视、上睑下垂与瞳孔改变，个别遗下永久时间的复视、上睑下垂与瞳孔改变，个别遗下永久 复视。复视。诊断诊断 *Walsh与与Hoyt提出提出 OM 的特殊诊断标准，包括典型的特殊诊断标准，包括典型的偏头痛史，眼肌麻痹与头痛，同时排除其它原因的的偏头痛史，眼肌麻痹与头痛，同时排除其它原因的PO。1988年的年的IHS标准与此类似。标准与此类似。*2004年年IHS的标准为：的标准为： A.至少两次发作，满足标准至少两次发作，满足标准B 。 B.偏头痛样头痛发作同时或四日内发生第偏头痛样头痛发作同时或四日内发生第 三、第四和三、第四和/或第六颅神经中一支或多支或第六颅神经中一支或多支 轻瘫。轻瘫。 C.适当的检查排除鞍区、眼窝组织与后窝病适当的检查排除鞍区、眼窝组织与后窝病 变。变。预防与治疗预防与治疗 *OM的低发病率使该病的治疗研究进展缓的低发病率使该病的治疗研究进展缓 慢。慢。 *钙离子通道拮抗剂与钙离子通道拮抗剂与受体阻断剂对类似受体阻断剂对类似 偏头痛的情况有一定疗效，有人推荐对每偏头痛的情况有一定疗效，有人推荐对每 位反复发作的患者使用这两类药。位反复发作的患者使用这两类药。 *如果病人更象脱髓鞘神经病，抗病毒药与如果病人更象脱髓鞘神经病，抗病毒药与 皮质激素将更为有效。皮质激素将更为有效。谢谢!