糖尿病足临床诊治指南病因n n溃疡溃疡 感觉神经病变合并过高的机械应力，是引起足部感觉神经病变合并过高的机械应力，是引起足部溃疡和感染的主要始动因素。溃疡和感染的主要始动因素。 抑郁症与溃疡发生密切相关。抑郁症与溃疡发生密切相关。病因n n感染感染感染感染 大、小、微血管病变，周围神经病变及机械性损大、小、微血管病变，周围神经病变及机械性损伤合并感染所致。伤合并感染所致。甲沟炎和皮肤感染是感染先兆甲沟炎和皮肤感染是感染先兆糖尿病足病感染分类n n恰当地评估溃疡程度：溃疡深度、感染、缺血n n感染的诊断依据：至少存在2个以上的病症或者有脓性分泌物病因n nCharcot关节病关节病 渐进性的负重关节破坏性病变。临床表现n n患者皮肤瘙痒、干而无汗、肢端凉、浮肿或枯槁、皮肤颜患者皮肤瘙痒、干而无汗、肢端凉、浮肿或枯槁、皮肤颜患者皮肤瘙痒、干而无汗、肢端凉、浮肿或枯槁、皮肤颜患者皮肤瘙痒、干而无汗、肢端凉、浮肿或枯槁、皮肤颜色暗及色素斑、毳毛脱落。色暗及色素斑、毳毛脱落。色暗及色素斑、毳毛脱落。色暗及色素斑、毳毛脱落。n n肢端刺疼、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失。脚踩棉絮感、肢端刺疼、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失。脚踩棉絮感、肢端刺疼、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失。脚踩棉絮感、肢端刺疼、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失。脚踩棉絮感、鸭步行走、间歇跛行、休息疼。下蹲起立困难、常持杖行鸭步行走、间歇跛行、休息疼。下蹲起立困难、常持杖行鸭步行走、间歇跛行、休息疼。下蹲起立困难、常持杖行鸭步行走、间歇跛行、休息疼。下蹲起立困难、常持杖行走。走。走。走。n n肢端营养不良，肌肉萎缩张力差，关节韧带易损伤。肢端营养不良，肌肉萎缩张力差，关节韧带易损伤。肢端营养不良，肌肉萎缩张力差，关节韧带易损伤。肢端营养不良，肌肉萎缩张力差，关节韧带易损伤。临床表现n n常见跖骨头下陷、跖趾关节弯曲形成弓形足、槌状趾、鸡常见跖骨头下陷、跖趾关节弯曲形成弓形足、槌状趾、鸡常见跖骨头下陷、跖趾关节弯曲形成弓形足、槌状趾、鸡常见跖骨头下陷、跖趾关节弯曲形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾、夏科氏关节爪趾、夏科氏关节爪趾、夏科氏关节爪趾、夏科氏关节(charcot)(charcot)(charcot)(charcot)。骨质破坏可发生病理性骨。骨质破坏可发生病理性骨。骨质破坏可发生病理性骨。骨质破坏可发生病理性骨折等。折等。折等。折等。n n肢端动脉搏动减弱或消失、血管狭窄处可听到血流杂音。肢端动脉搏动减弱或消失、血管狭窄处可听到血流杂音。肢端动脉搏动减弱或消失、血管狭窄处可听到血流杂音。肢端动脉搏动减弱或消失、血管狭窄处可听到血流杂音。深浅反射迟钝或消失。深浅反射迟钝或消失。深浅反射迟钝或消失。深浅反射迟钝或消失。n n肢端皮肤易干裂或水疱、血疱、糜烂、溃疡、坏疽或坏死。肢端皮肤易干裂或水疱、血疱、糜烂、溃疡、坏疽或坏死。肢端皮肤易干裂或水疱、血疱、糜烂、溃疡、坏疽或坏死。肢端皮肤易干裂或水疱、血疱、糜烂、溃疡、坏疽或坏死。坏疽的局部表现及分型n n湿性坏疽：多发生在肢端动、静脉血流同时受阻、循环与湿性坏疽：多发生在肢端动、静脉血流同时受阻、循环与湿性坏疽：多发生在肢端动、静脉血流同时受阻、循环与湿性坏疽：多发生在肢端动、静脉血流同时受阻、循环与微循环障碍及神经障碍。皮肤损伤、感染化脓。微循环障碍及神经障碍。皮肤损伤、感染化脓。微循环障碍及神经障碍。皮肤损伤、感染化脓。微循环障碍及神经障碍。皮肤损伤、感染化脓。 局部常有红、肿、热、疼、机能障碍，严重时多伴有全局部常有红、肿、热、疼、机能障碍，严重时多伴有全局部常有红、肿、热、疼、机能障碍，严重时多伴有全局部常有红、肿、热、疼、机能障碍，严重时多伴有全身不适或毒血症、菌血症等表现。身不适或毒血症、菌血症等表现。身不适或毒血症、菌血症等表现。身不适或毒血症、菌血症等表现。坏疽的局部表现及分型n n干性坏疽：多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔干性坏疽：多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔干性坏疽：多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔干性坏疽：多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔狭窄或动脉血栓形成，使血流逐渐或骤然中断时。但静脉狭窄或动脉血栓形成，使血流逐渐或骤然中断时。但静脉狭窄或动脉血栓形成，使血流逐渐或骤然中断时。但静脉狭窄或动脉血栓形成，使血流逐渐或骤然中断时。但静脉血回流仍畅通，组织液减少导致局部不同程度的缺血性坏血回流仍畅通，组织液减少导致局部不同程度的缺血性坏血回流仍畅通，组织液减少导致局部不同程度的缺血性坏血回流仍畅通，组织液减少导致局部不同程度的缺血性坏疽。疽。疽。疽。坏疽的局部表现及分型n n混合性坏疽：多见于肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流混合性坏疽：多见于肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流混合性坏疽：多见于肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流混合性坏疽：多见于肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅合并感染。湿性坏疽和干性坏疽同时发生在同一个肢不畅合并感染。湿性坏疽和干性坏疽同时发生在同一个肢不畅合并感染。湿性坏疽和干性坏疽同时发生在同一个肢不畅合并感染。湿性坏疽和干性坏疽同时发生在同一个肢端部位。一般病情较重、坏疽面积较大，常涉及肢端大部端部位。一般病情较重、坏疽面积较大，常涉及肢端大部端部位。一般病情较重、坏疽面积较大，常涉及肢端大部端部位。一般病情较重、坏疽面积较大，常涉及肢端大部或全足坏疽。或全足坏疽。或全足坏疽。或全足坏疽。检查n n查体查体查体查体n n 应行双下肢膝关节以下局部的彻底查体。应行双下肢膝关节以下局部的彻底查体。应行双下肢膝关节以下局部的彻底查体。应行双下肢膝关节以下局部的彻底查体。检查n n全面的神经学检查全面的神经学检查全面的神经学检查全面的神经学检查n n反射、运动和感觉功能的检查。反射、运动和感觉功能的检查。反射、运动和感觉功能的检查。反射、运动和感觉功能的检查。n n定性的感觉检查，如轻触觉、两点区分觉、针刺觉和本体定性的感觉检查，如轻触觉、两点区分觉、针刺觉和本体定性的感觉检查，如轻触觉、两点区分觉、针刺觉和本体定性的感觉检查，如轻触觉、两点区分觉、针刺觉和本体感觉。感觉。感觉。感觉。n n定量的感觉检查，最常使用尼龙单丝进行压力检查。定量的感觉检查，最常使用尼龙单丝进行压力检查。定量的感觉检查，最常使用尼龙单丝进行压力检查。定量的感觉检查，最常使用尼龙单丝进行压力检查。检查n n血管检查血管检查血管检查血管检查n n最常用的非侵入性检查为动脉多普勒超声。最常用的非侵入性检查为动脉多普勒超声。最常用的非侵入性检查为动脉多普勒超声。最常用的非侵入性检查为动脉多普勒超声。 血管腔狭窄血管腔狭窄血管腔狭窄血管腔狭窄 早期病变早期病变早期病变早期病变 低于正常人的低于正常人的低于正常人的低于正常人的25252525以下以下以下以下 轻度病变轻度病变轻度病变轻度病变 低于正常人的低于正常人的低于正常人的低于正常人的2525252550505050 中度病变中度病变中度病变中度病变 低于正常人的低于正常人的低于正常人的低于正常人的5050505075757575 重度病变重度病变重度病变重度病变 低于正常人的低于正常人的低于正常人的低于正常人的75757575以上以上以上以上实验室检查n nHbA1CHbA1CHbA1CHbA1C升高，那么溃疡愈合时间延长以及复发的可能性增升高，那么溃疡愈合时间延长以及复发的可能性增升高，那么溃疡愈合时间延长以及复发的可能性增升高，那么溃疡愈合时间延长以及复发的可能性增大。大。大。大。n n利于组织愈合的最小值为：血清总蛋白浓度高于；血清白利于组织愈合的最小值为：血清总蛋白浓度高于；血清白利于组织愈合的最小值为：血清总蛋白浓度高于；血清白利于组织愈合的最小值为：血清总蛋白浓度高于；血清白蛋白水平高于；总淋巴细胞计数大于蛋白水平高于；总淋巴细胞计数大于蛋白水平高于；总淋巴细胞计数大于蛋白水平高于；总淋巴细胞计数大于1500/mm31500/mm31500/mm31500/mm3。影像学检查n n普通普通普通普通X X X X线用来评价应力性骨折、骨折、骨溶解线用来评价应力性骨折、骨折、骨溶解线用来评价应力性骨折、骨折、骨溶解线用来评价应力性骨折、骨折、骨溶解/ / / /骨破坏、脱骨破坏、脱骨破坏、脱骨破坏、脱位、半脱位和足踝部骨性结构改变的情况。位、半脱位和足踝部骨性结构改变的情况。位、半脱位和足踝部骨性结构改变的情况。位、半脱位和足踝部骨性结构改变的情况。n nCTCTCTCT用于评估皮质骨的细节和改变效果较佳，还可评估软组用于评估皮质骨的细节和改变效果较佳，还可评估软组用于评估皮质骨的细节和改变效果较佳，还可评估软组用于评估皮质骨的细节和改变效果较佳，还可评估软组织疾病，如脓肿；织疾病，如脓肿；织疾病，如脓肿；织疾病，如脓肿；n nMRIMRIMRIMRI对于各种原因造成的软组织和骨组织改变都非常敏感，对于各种原因造成的软组织和骨组织改变都非常敏感，对于各种原因造成的软组织和骨组织改变都非常敏感，对于各种原因造成的软组织和骨组织改变都非常敏感，但是对于分辨但是对于分辨但是对于分辨但是对于分辨CharcotCharcotCharcotCharcot关节与骨髓炎有困难。因两种病变关节与骨髓炎有困难。因两种病变关节与骨髓炎有困难。因两种病变关节与骨髓炎有困难。因两种病变都有骨髓水肿与侵蚀样改变。都有骨髓水肿与侵蚀样改变。都有骨髓水肿与侵蚀样改变。都有骨髓水肿与侵蚀样改变。治疗内科治疗n n根底治疗阶段根底治疗阶段根底治疗阶段根底治疗阶段n n 控制糖尿病高血糖、抗感染、大血管再疏通、改控制糖尿病高血糖、抗感染、大血管再疏通、改控制糖尿病高血糖、抗感染、大血管再疏通、改控制糖尿病高血糖、抗感染、大血管再疏通、改善微循环、纠正其他急慢性并发症及支持疗法，但对善微循环、纠正其他急慢性并发症及支持疗法，但对善微循环、纠正其他急慢性并发症及支持疗法，但对善微循环、纠正其他急慢性并发症及支持疗法，但对于坏疽局部除保持引流畅通外，不宜过分清创处理。于坏疽局部除保持引流畅通外，不宜过分清创处理。于坏疽局部除保持引流畅通外，不宜过分清创处理。于坏疽局部除保持引流畅通外，不宜过分清创处理。n n去腐阶段去腐阶段去腐阶段去腐阶段n n 患者经根底治疗后一般情况好转，在此根底上重患者经根底治疗后一般情况好转，在此根底上重患者经根底治疗后一般情况好转，在此根底上重患者经根底治疗后一般情况好转，在此根底上重点放在去腐，手术清创，逐渐去除坏死组织，加大引点放在去腐，手术清创，逐渐去除坏死组织，加大引点放在去腐，手术清创，逐渐去除坏死组织，加大引点放在去腐，手术清创，逐渐去除坏死组织，加大引流深度，保持创面清洁为生肌创造条件。流深度，保持创面清洁为生肌创造条件。流深度，保持创面清洁为生肌创造条件。流深度，保持创面清洁为生肌创造条件。n n生肌阶段生肌阶段生肌阶段生肌阶段n n 患者经过以上两个阶段的治疗，全身情况明显好患者经过以上两个阶段的治疗，全身情况明显好患者经过以上两个阶段的治疗，全身情况明显好患者经过以上两个阶段的治疗，全身情况明显好转，局局部泌物明显减少、坏死组织逐渐去除。此时转，局局部泌物明显减少、坏死组织逐渐去除。此时转，局局部泌物明显减少、坏死组织逐渐去除。此时转，局局部泌物明显减少、坏死组织逐渐去除。此时治疗重点是运用各种生肌手段，促进坏疽局部肉芽新治疗重点是运用各种生肌手段，促进坏疽局部肉芽新治疗重点是运用各种生肌手段，促进坏疽局部肉芽新治疗重点是运用各种生肌手段，促进坏疽局部肉芽新生，使创面早日愈合。生，使创面早日愈合。生，使创面早日愈合。生，使创面早日愈合。治疗中医治疗n n通筋活络，活血化瘀，去腐生肌，快速收口。用于通筋活络，活血化瘀，去腐生肌，快速收口。用于通筋活络，活血化瘀，去腐生肌，快速收口。用于通筋活络，活血化瘀，去腐生肌，快速收口。用于氏糖疽氏糖疽氏糖疽氏糖疽康康康康之类的药物湿敷糖尿病足溃疡处，对其拔毒去腐快速愈之类的药物湿敷糖尿病足溃疡处，对其拔毒去腐快速愈之类的药物湿敷糖尿病足溃疡处，对其拔毒去腐快速愈之类的药物湿敷糖尿病足溃疡处，对其拔毒去腐快速愈合每天治疗三次，每次三十分钟。合每天治疗三次，每次三十分钟。合每天治疗三次，每次三十分钟。合每天治疗三次，每次三十分钟。内科综合治疗原那么n n糖尿病要重视综合治疗，针对病因治疗，改善循环、控制糖尿病要重视综合治疗，针对病因治疗，改善循环、控制糖尿病要重视综合治疗，针对病因治疗，改善循环、控制糖尿病要重视综合治疗，针对病因治疗，改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗。当血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗。当血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗。当血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗。当坏疽的病变已经发生，截肢趾仍然不失为一种明智的坏疽的病变已经发生，截肢趾仍然不失为一种明智的坏疽的病变已经发生，截肢趾仍然不失为一种明智的坏疽的病变已经发生，截肢趾仍然不失为一种明智的选择。选择。选择。选择。n n控制高血糖控制高血糖控制高血糖控制高血糖 n n适当运动适当运动适当运动适当运动n n禁止吸烟禁止吸烟禁止吸烟禁止吸烟内科综合治疗原那么n n1 1 1 1抗感染抗感染抗感染抗感染 糖尿病肢体缺血，一旦感染，可引起广糖尿病肢体缺血，一旦感染，可引起广糖尿病肢体缺血，一旦感染，可引起广糖尿病肢体缺血，一旦感染，可引起广泛坏疽，病情开展迅速，出现严重代谢紊乱，危及肢泛坏疽，病情开展迅速，出现严重代谢紊乱，危及肢泛坏疽，病情开展迅速，出现严重代谢紊乱，危及肢泛坏疽，病情开展迅速，出现严重代谢紊乱，危及肢体甚至生命，应一开始就选用强力、有效的抗生素。体甚至生命，应一开始就选用强力、有效的抗生素。体甚至生命，应一开始就选用强力、有效的抗生素。体甚至生命，应一开始就选用强力、有效的抗生素。 n n严重感染使用的抗生素要涵盖金葡菌、大肠杆菌和常严重感染使用的抗生素要涵盖金葡菌、大肠杆菌和常严重感染使用的抗生素要涵盖金葡菌、大肠杆菌和常严重感染使用的抗生素要涵盖金葡菌、大肠杆菌和常见的革兰氏阴性菌。抗广谱见的革兰氏阴性菌。抗广谱见的革兰氏阴性菌。抗广谱见的革兰氏阴性菌。抗广谱内酰胺酶和厌氧菌的药内酰胺酶和厌氧菌的药内酰胺酶和厌氧菌的药内酰胺酶和厌氧菌的药物必须考虑。物必须考虑。物必须考虑。物必须考虑。n n 以下抗生素可以应用：青霉素族、头孢类、氨基以下抗生素可以应用：青霉素族、头孢类、氨基以下抗生素可以应用：青霉素族、头孢类、氨基以下抗生素可以应用：青霉素族、头孢类、氨基糖苷类、万古霉素、碳青酶烯类、利纳唑胺、克林霉糖苷类、万古霉素、碳青酶烯类、利纳唑胺、克林霉糖苷类、万古霉素、碳青酶烯类、利纳唑胺、克林霉糖苷类、万古霉素、碳青酶烯类、利纳唑胺、克林霉素和喹诺酮类。素和喹诺酮类。素和喹诺酮类。素和喹诺酮类。内科综合治疗原那么n n2 2 2 2改善末梢神经功能障碍：传统营养神经药物如维生改善末梢神经功能障碍：传统营养神经药物如维生改善末梢神经功能障碍：传统营养神经药物如维生改善末梢神经功能障碍：传统营养神经药物如维生素素素素B1B1B1B1、B6B6B6B6、B12B12B12B12、阿米替林、奋乃静等，局部皮下注射胰、阿米替林、奋乃静等，局部皮下注射胰、阿米替林、奋乃静等，局部皮下注射胰、阿米替林、奋乃静等，局部皮下注射胰岛素可能有效。岛素可能有效。岛素可能有效。岛素可能有效。内科综合治疗原那么n n3 3 3 3血液改善肢体血液循环：主要有扩张血管，抗血小血液改善肢体血液循环：主要有扩张血管，抗血小血液改善肢体血液循环：主要有扩张血管，抗血小血液改善肢体血液循环：主要有扩张血管，抗血小板和降低血液粘滞度等治疗，还可结合抗凝、溶栓等治疗，板和降低血液粘滞度等治疗，还可结合抗凝、溶栓等治疗，板和降低血液粘滞度等治疗，还可结合抗凝、溶栓等治疗，板和降低血液粘滞度等治疗，还可结合抗凝、溶栓等治疗，可单独或联合用药。可单独或联合用药。可单独或联合用药。可单独或联合用药。内科综合治疗原那么n n西洛他唑：是一种强效磷酸二酯酶西洛他唑：是一种强效磷酸二酯酶西洛他唑：是一种强效磷酸二酯酶西洛他唑：是一种强效磷酸二酯酶IIIIII抑制剂。具有抗血小板活性和抑制剂。具有抗血小板活性和抑制剂。具有抗血小板活性和抑制剂。具有抗血小板活性和舒张血管特性。推荐剂量为舒张血管特性。推荐剂量为舒张血管特性。推荐剂量为舒张血管特性。推荐剂量为50100mg50100mg每日两次。每日两次。每日两次。每日两次。 n n前列腺素类药物：前列腺素前列腺素类药物：前列腺素前列腺素类药物：前列腺素前列腺素类药物：前列腺素E1E1前列地尔和贝前列腺素及伊洛前前列地尔和贝前列腺素及伊洛前前列地尔和贝前列腺素及伊洛前前列地尔和贝前列腺素及伊洛前列素等。有抗血小板和扩血管的双重作用。列素等。有抗血小板和扩血管的双重作用。列素等。有抗血小板和扩血管的双重作用。列素等。有抗血小板和扩血管的双重作用。n n沙格雷酯：沙格雷酯：沙格雷酯：沙格雷酯：5-5-羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺5-HT25-HT2受体选择性拮抗药。抑制血小板凝受体选择性拮抗药。抑制血小板凝受体选择性拮抗药。抑制血小板凝受体选择性拮抗药。抑制血小板凝集及血管收缩。集及血管收缩。集及血管收缩。集及血管收缩。治疗外科治疗n n病情特别严重的患者，除综合治疗外，往往需要手术治疗，病情特别严重的患者，除综合治疗外，往往需要手术治疗，病情特别严重的患者，除综合治疗外，往往需要手术治疗，病情特别严重的患者，除综合治疗外，往往需要手术治疗，其中包括截肢治疗。其中包括截肢治疗。其中包括截肢治疗。其中包括截肢治疗。n n动脉重建术动脉重建术动脉重建术动脉重建术n n介入放射治疗介入放射治疗介入放射治疗介入放射治疗n n截肢术截肢术截肢术截肢术预防n n最根本：控制血糖最根本：控制血糖最根本：控制血糖最根本：控制血糖n n保持足部卫生，鞋袜要合脚、清洁，通气良好，最好穿软保持足部卫生，鞋袜要合脚、清洁，通气良好，最好穿软保持足部卫生，鞋袜要合脚、清洁，通气良好，最好穿软保持足部卫生，鞋袜要合脚、清洁，通气良好，最好穿软底布鞋，棉织袜，禁止赤脚行走。底布鞋，棉织袜，禁止赤脚行走。底布鞋，棉织袜，禁止赤脚行走。底布鞋，棉织袜，禁止赤脚行走。n n教育病人出现鸡眼、胼胝、脚癣及时请医生治疗，不要自教育病人出现鸡眼、胼胝、脚癣及时请医生治疗，不要自教育病人出现鸡眼、胼胝、脚癣及时请医生治疗，不要自教育病人出现鸡眼、胼胝、脚癣及时请医生治疗，不要自行处理，以防感染化脓导致坏疽。行处理，以防感染化脓导致坏疽。行处理，以防感染化脓导致坏疽。行处理，以防感染化脓导致坏疽。n n注意保温。洗脚水不宜超过患者体表温度，禁用热水袋、注意保温。洗脚水不宜超过患者体表温度，禁用热水袋、注意保温。洗脚水不宜超过患者体表温度，禁用热水袋、注意保温。洗脚水不宜超过患者体表温度，禁用热水袋、电热毯、理疗、火炉取暖，以防烫伤电热毯、理疗、火炉取暖，以防烫伤电热毯、理疗、火炉取暖，以防烫伤电热毯、理疗、火炉取暖，以防烫伤。预防n n慎用月球车按摩器，以防皮肤摩擦起疱感染导致严重坏疽。慎用月球车按摩器，以防皮肤摩擦起疱感染导致严重坏疽。慎用月球车按摩器，以防皮肤摩擦起疱感染导致严重坏疽。慎用月球车按摩器，以防皮肤摩擦起疱感染导致严重坏疽。n n患者不宜剧烈运动，防止双足过度负重，并预防外伤。患者不宜剧烈运动，防止双足过度负重，并预防外伤。患者不宜剧烈运动，防止双足过度负重，并预防外伤。患者不宜剧烈运动，防止双足过度负重，并预防外伤。n n经常检查足部有无危险因素并妥善处理。经常检查足部有无危险因素并妥善处理。经常检查足部有无危险因素并妥善处理。经常检查足部有无危险因素并妥善处理。 谢谢！谢谢！