疑难病例讨论产1科科 内容内容1病病例例汇报2病病例例讨论3难点点分分析析4经验总结病例汇报病例汇报一般一般资料料现病史现病史主诉主诉入院日期入院日期，3636岁，本科，教，本科，教师。-4-22-4-22 23 23: :4 4步行入院。步行入院。停停经4040周，阴道流液伴周，阴道流液伴见红1 1+ +小小时。末次月末次月经：2013年年6月月10日（阴日（阴历）。停）。停经40天自天自觉有有择食、乏力、晨起食、乏力、晨起恶心等早孕反心等早孕反应，持，持续约2个月自行消失。孕个月自行消失。孕4月余自月余自觉胎胎动至今。孕期无腹痛，至今。孕期无腹痛，头痛及阴道出血史，痛及阴道出血史，未未规律律产检。于。于1+小小时前出前出现阴道流液伴阴道流液伴见红，无腹痛，遂入院待，无腹痛，遂入院待产。既往史既往史月经史月经史生育史生育史家族史家族史经常性鼻粘膜出血史常性鼻粘膜出血史（具体不（具体不详）。）。无异常。无异常。病例汇报病例汇报孕孕1 1产1 1，顺产1 1男体健。男体健。 1414岁 5/305/30天天 20132013年年0606月月1010日（阴日（阴 历），月），月经量中等。量中等。 入院查体入院查体T36.7T36.7、P80P80次次/ /分、分、R20R20次次/ /分、分、P110/70mmHgP110/70mmHg一般情况一般情况: :身高身高157cm157cm，体重，体重59kg59kg，孕前体重不详。，孕前体重不详。神志清，营养中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊神志清，营养中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿。无异常，腹膨隆，双下肢无水肿。产科情况产科情况: :宫高宫高36cm36cm，腹围，腹围93cm93cm，估计胎儿体重，估计胎儿体重33003300200200g g，ROAROA，胎心音，胎心音140-165140-165次次/ /分，无宫缩。分，无宫缩。宫口容宫口容1 1指，先露头，高浮，胎膜已破。骨盆外测指，先露头，高浮，胎膜已破。骨盆外测量各径线无异常。量各径线无异常。 入院时辅助检查（入院时辅助检查（2014-4-232014-4-23）血常规血常规血常规血常规Hb 120Hb 120g/Lg/L、PLT 211*10PLT 211*109 9/L/L、HCT 40.7%HCT 40.7%。凝血功能凝血功能PT 9.3SPT 9.3S、APTT 28.2SAPTT 28.2S、FBG 2.507g/FBG 2.507g/L L、TT 16.1STT 16.1S。彩超彩超BPD 9.BPD 9.3 3cmcm，FL FL 6.86.8cmcm，羊水指数，羊水指数7.8cm7.8cm，胎，胎盘位于位于后壁，功能后壁，功能II+II+级，脐带绕颈1 1周。周。其它情况其它情况乙肝五乙肝五项、电解解质均正常。均正常。入院诊断入院诊断 孕孕2 2产产1 1宫内孕宫内孕4040周周ROAROA单活胎单活胎 胎膜早破胎膜早破产程经过产程经过分娩经过分娩经过 于于6 6：4040在会阴侧切在会阴侧切+ +胎吸助产下娩一活男婴，阿氏评分胎吸助产下娩一活男婴，阿氏评分1 1分钟分钟7 7分（肌张力扣分（肌张力扣1 1分，哭声扣分，哭声扣1 1分，肤色扣分，肤色扣1 1分），分），5 5分钟分钟1010分。分。 查体见新生儿查体见新生儿肛门狭窄肛门狭窄，体重，请毛钦义主任会诊给予肛门扩，体重，请毛钦义主任会诊给予肛门扩张术。胎盘胎膜剥离完整，子宫收缩欠佳，出血约张术。胎盘胎膜剥离完整，子宫收缩欠佳，出血约400ml400ml。宫。宫底注射缩宫素底注射缩宫素10u10u，卡前列素氨丁三醇，卡前列素氨丁三醇250ug250ug宫体注射，子宫宫体注射，子宫收缩具体，宫颈无裂伤，会阴切口无延长，依次缝合会阴切收缩具体，宫颈无裂伤，会阴切口无延长，依次缝合会阴切口。口。 7 7：00 00 再次按压宫底，子宫收缩欠佳，阴道持续流出暗红再次按压宫底，子宫收缩欠佳，阴道持续流出暗红色血液约色血液约200ml200ml，内有凝血块。建立静脉通道，缩宫素，内有凝血块。建立静脉通道，缩宫素20U20U入入液静滴。请产房张艳芹主任到场。液静滴。请产房张艳芹主任到场。处理经过处理经过 血压血压60/40mmHg60/40mmHg，呼吸，呼吸2828次次/ /分，心率分，心率110110次次/ /分。再次按压宫底见阴道出血约分。再次按压宫底见阴道出血约600600mlml，再次宫体注射卡前列素氨丁三醇，再次宫体注射卡前列素氨丁三醇250ug250ug。给予吸氧，双侧输液，建立。给予吸氧，双侧输液，建立输血通道，抗休克治疗，备血及冷沉淀，复查血常规及凝血功能，查不规则抗输血通道，抗休克治疗，备血及冷沉淀，复查血常规及凝血功能，查不规则抗体。体。 血压血压60/40mmHg60/40mmHg，呼吸，呼吸2828次次/ /分，心率分，心率120120次次/ /分。面色苍黄，口唇青紫，胸闷分。面色苍黄，口唇青紫，胸闷不适，阴道持续流出暗红色血液约不适，阴道持续流出暗红色血液约400ml400ml。留置导尿，尿量约。留置导尿，尿量约8080mlml，尿液为，尿液为淡黄色，淡黄色，予地塞米松予地塞米松10mg10mg、10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml入壶，建立第三路输液通道。入壶，建立第三路输液通道。 血压血压80/60mmHg80/60mmHg，心率，心率110110次次/ /分。按压宫底阴道持续流出暗红色不凝血约分。按压宫底阴道持续流出暗红色不凝血约500ml500ml，留置导尿，尿量约，留置导尿，尿量约80ml80ml，尿液呈淡黄色。予地塞米松，尿液呈淡黄色。予地塞米松20m20mg g入壶及氢化入壶及氢化可的松可的松9090m mg g入液快速静滴入液快速静滴。 给予输入红悬给予输入红悬2u2u、冷沉淀、冷沉淀5 5个治疗量个治疗量后急诊送入手术室后急诊送入手术室。告病危，经杜近云。告病危，经杜近云主任、张文艳主任会诊，与家属谈话，拟行子宫切除术。主任、张文艳主任会诊，与家属谈话，拟行子宫切除术。7:207:208:058:058:008:007:407:40 术前术前估计总出血量：估计总出血量：2100ml。 输入液体：复方氯化钠：输入液体：复方氯化钠：2200ml； 代血浆：代血浆：500ml。 输入红悬输入红悬2u、冷沉淀、冷沉淀5个单位。个单位。 共导出淡黄色尿液约共导出淡黄色尿液约80ml。处理经过处理经过08:50-10:15 在口插全麻下行子宫切除术。常规进腹，见子宫在口插全麻下行子宫切除术。常规进腹，见子宫质软，收缩差，遂行子宫次切术，缝合宫颈残端，查质软，收缩差，遂行子宫次切术，缝合宫颈残端，查无渗血，按压残端见阴道仍有持续出血，量约无渗血，按压残端见阴道仍有持续出血，量约100ml，色鲜红，遂切除宫颈。查无渗血，留置下腹部引流，色鲜红，遂切除宫颈。查无渗血，留置下腹部引流管管1根，留置经阴道引流管根，留置经阴道引流管1根。依次关腹。根。依次关腹。 术中出血术中出血1000ml，输入晶体，输入晶体3000ml、胶体、胶体1000ml、红细胞悬液、红细胞悬液2u，冷沉淀，冷沉淀3个单位，血浆个单位，血浆400ml。 术中尿量术中尿量300ml，色淡红。，色淡红。 在未应用血管活性物质前提下，术中血压在未应用血管活性物质前提下，术中血压110/60-70mmHg，血氧饱和度，血氧饱和度99%。处理经过处理经过处理经过处理经过10:30 体温不升，心率体温不升，心率96次次/分，血压分，血压117/76mmHg，血氧饱和度血氧饱和度96%，留置气管插管，麻醉未醒，呼吸机，留置气管插管，麻醉未醒，呼吸机辅助呼吸，呼吸机用氧。腹腔引流管通畅，少量鲜红辅助呼吸，呼吸机用氧。腹腔引流管通畅，少量鲜红色液。色液。10:40 查电解质、凝血四项。查电解质、凝血四项。11:15 输入红悬输入红悬2u。11:20 查查D-二聚体。二聚体。12:25 患者面色无改善，仍苍白，血压较平稳。腹腔患者面色无改善，仍苍白，血压较平稳。腹腔引流管通畅，鲜红色液约引流管通畅，鲜红色液约200ml。13:25 输入红悬输入红悬6u、冷沉淀、冷沉淀3u（我院血库冷沉淀仅剩（我院血库冷沉淀仅剩3u）、血浆）、血浆350ml。13:50 查血常规、凝血功能、电解质。查血常规、凝血功能、电解质。处理经过处理经过14:23 患者面色较前红润，血压平稳。患者面色较前红润，血压平稳。14:40 输入红悬输入红悬2u。17:30 患者面色较前红润，血压平稳。阴道及腹部患者面色较前红润，血压平稳。阴道及腹部引流袋引流出血性液不多。引流袋引流出血性液不多。18:30 查血常规、电解质、凝血功能。查血常规、电解质、凝血功能。19:00 由商丘中心血库送至血浆及冷沉淀。输入血由商丘中心血库送至血浆及冷沉淀。输入血小板一个治疗量、冷沉淀小板一个治疗量、冷沉淀10u、血浆、血浆400ml。22:30 查血常规、电解质、凝血功能。查血常规、电解质、凝血功能。23:55 输入输入红悬红悬4u、血浆、血浆200ml。24:00 腹腔引流管通畅，鲜红色液约腹腔引流管通畅，鲜红色液约500ml。急查。急查床旁腹部彩超：腹腔大量积液。请张文艳副主任床旁腹部彩超：腹腔大量积液。请张文艳副主任医师会诊后转院。医师会诊后转院。处理经过处理经过ICU总入量总入量6450ml，尿量，尿量3920，恶露，恶露200ml。 至此共输入：红细胞悬液至此共输入：红细胞悬液18u、 血浆血浆1350ml、 冷沉淀冷沉淀21u、 血小板血小板1个治疗量。个治疗量。ICU生命体征变化情况生命体征变化情况实验室检查情况实验室检查情况诊断？诊断？存在的问题？存在的问题？讨论讨论4321 产前综合评估有什么问题？预测是否到位？产前综合评估有什么问题？预测是否到位？567产程干预时机是否恰当？催产素使用是否规范？产程干预时机是否恰当？催产素使用是否规范？ 出血原因是什么？如何准确评估出血量？出血原因是什么？如何准确评估出血量？ 如何进行液体管理？如何进行液体管理？ 输血及血制品的管理？输血及血制品的管理？ DIC DIC的早期识别和预防？的早期识别和预防？ 处理上是否规范执行抢救流程？处理上是否规范执行抢救流程？8 手术时机？手术时机？谢谢谢谢 谢谢谢谢 ！