The Toxicity of Local Anesthetics第一页，共二十一页。局麻药毒性反应原理一、一、classify of local anestheticsqq根据中间根据中间根据中间根据中间(zhngjin)(zhngjin)(zhngjin)(zhngjin)链不同分类：链不同分类：链不同分类：链不同分类： vv 酯类酯类酯类酯类：普鲁卡因普鲁卡因普鲁卡因普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因氯普鲁卡因、丁卡因氯普鲁卡因、丁卡因氯普鲁卡因、丁卡因 vv 酰胺类酰胺类酰胺类酰胺类：利多卡因、布比卡因利多卡因、布比卡因利多卡因、布比卡因利多卡因、布比卡因、甲哌卡因甲哌卡因甲哌卡因甲哌卡因 罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因、丙胺卡因、依替卡因丙胺卡因、依替卡因丙胺卡因、依替卡因丙胺卡因、依替卡因 qq根据作用时效分类：根据作用时效分类：根据作用时效分类：根据作用时效分类： vv 短效：短效：普鲁卡因、普鲁卡因、氯普鲁卡因氯普鲁卡因 vv 中效：中效：利多卡因、利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因甲哌卡因、丙胺卡因 vv 长效：长效：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因丁卡因、布比卡因、罗哌卡因 第二页，共二十一页。局麻药毒性反应原理二、二、Toxicity（一）概念（一）概念(ginin)(ginin)(ginin)(ginin)：n nIn most cases, systemic toxicity of In most cases, systemic toxicity of local anestheticslocal anesthetics is the result is the result of an of an accidental intravasal injectionaccidental intravasal injection. .n n占所有不良反应的占所有不良反应的占所有不良反应的占所有不良反应的98%!98%!98%!98%!原因原因原因原因: : : :血药浓度（含相对）太高血药浓度（含相对）太高血药浓度（含相对）太高血药浓度（含相对）太高第三页，共二十一页。局麻药毒性反应原理n n1. 1. 局麻药是钠通道阻断药：局麻药是钠通道阻断药：n n（1 1）局麻药与钠通道结合：阻滞动作电位的产生和传）局麻药与钠通道结合：阻滞动作电位的产生和传导导n n（2 2）局麻药阻滞末梢神经）局麻药阻滞末梢神经(m sho shn jn)(m sho shn jn)的钠通道，发生局的钠通道，发生局麻作用麻作用n n局麻药是无选择性的钠通道阻滞药，随血中药物浓局麻药是无选择性的钠通道阻滞药，随血中药物浓度的升高，对全身组织的钠通道发生阻滞作用，即度的升高，对全身组织的钠通道发生阻滞作用，即毒性反应。毒性反应。第四页，共二十一页。局麻药毒性反应原理n n2. 钠通道n n钠通道在神经、心肌和骨骼肌结构基本相同n n局麻药两大毒性反应：中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统毒性反应和心脏毒性反应。第五页，共二十一页。局麻药毒性反应原理钠通道的结构(jigu)(jigu)模拟图第六页，共二十一页。局麻药毒性反应原理（二）毒性反应(fnyng)(fnyng)分类（1）Immediate toxic reaction: 给药后数秒出现，症状急而重，常由局麻药注入血管内引起。（2）Delayed toxic reaction: 给药后530min出现。过量的局麻药注于血管外，血中局麻药浓度缓慢升高。第七页，共二十一页。局麻药毒性反应原理三、三、Clinical Manifestation and Mechanisms（一）Central Nervous System Toxicity 1. Clinical Manifestation： 第八页，共二十一页。局麻药毒性反应原理2. Mechanisms of CNS Toxicity：（1 1）中枢神经抑制系统：）中枢神经抑制系统：Courthey Courthey 认为：认为：CNSCNS抑制能力下降是主要原因。抑制能力下降是主要原因。局麻药的局麻药的CNSCNS毒性是由于其阻滞大脑皮层抑制通路毒性是由于其阻滞大脑皮层抑制通路(tngl)(tngl)，引起，引起CNSCNS兴奋兴奋 CNS CNS抑制通路的阻滞导致兴奋通路的功能相对增强，引起抑制通路的阻滞导致兴奋通路的功能相对增强，引起CNSCNS兴兴奋甚至惊厥奋甚至惊厥 当局麻药剂量进一步增加时，当局麻药剂量进一步增加时，抑制与兴奋平衡环路活性减弱，抑制与兴奋平衡环路活性减弱，CNSCNS抑制抑制占优势。占优势。第九页，共二十一页。局麻药毒性反应原理（2 2）中枢神经兴奋系统：）中枢神经兴奋系统：中枢神经兴奋系统的相关中枢神经兴奋系统的相关兴奋性递质及其他生化物质兴奋性递质及其他生化物质与此毒性发与此毒性发生过程密切相关。生过程密切相关。NMDANMDA（门冬氨酸）、（门冬氨酸）、CaCa2+ 2+ 、NONOn n谷氨酸是中枢神经系统内主要谷氨酸是中枢神经系统内主要(zhyo)(zhyo)的兴奋性神经递质的兴奋性神经递质, , 谷氨酸与突触后膜受体结谷氨酸与突触后膜受体结合后诱发突触后神经元兴奋。合后诱发突触后神经元兴奋。n n在正常情况下，谷氨酸的释放和摄取处于动态平衡中，当缺血、缺氧、癫痫时平衡被打破，在正常情况下，谷氨酸的释放和摄取处于动态平衡中，当缺血、缺氧、癫痫时平衡被打破，谷氨酸浓度升高，谷氨酸浓度升高，NMDA NMDA 受体激活受体激活 ，大量的，大量的 Ca2+ Ca2+进入细胞内，一方面细胞内进入细胞内，一方面细胞内 Ca2+ Ca2+超载，超载，导致神经元损伤，另一方面导致神经元损伤，另一方面 Ca2+ Ca2+与胞质中的钙调蛋白结合形成与胞质中的钙调蛋白结合形成Ca2+.CaM(Ca2+.calmodulin)Ca2+.CaM(Ca2+.calmodulin)复合物，激活一氧化氮合酶，产生大量复合物，激活一氧化氮合酶，产生大量 NO NO，诱发惊厥。，诱发惊厥。第十页，共二十一页。局麻药毒性反应原理 NMDA（门冬氨酸）-Ca2+ -NO通路：导致惊厥的主要(zhyo)(zhyo)机制之一。 多巴胺受体、乙酰胆碱、M型K通道参与。第十一页，共二十一页。局麻药毒性反应原理（二）（二）Cardiotoxicity1. 1. 对心脏的直接作用对心脏的直接作用（1 1）PQPQ间期和间期和QRSQRS波延长波延长机理：心房肌、心室肌肌蒲肯野纤维产生动作电位和钠通道的钠电流有关，局麻机理：心房肌、心室肌肌蒲肯野纤维产生动作电位和钠通道的钠电流有关，局麻药阻滞钠通道使动作电位的持续时间和有效不应期缩短药阻滞钠通道使动作电位的持续时间和有效不应期缩短(sudun)(sudun)。（2 2） 窦性心动过缓、窦性停搏及房室阻滞窦性心动过缓、窦性停搏及房室阻滞机理：窦房结和房室结动作电位的产生和钙通道的钙电流有关，当局麻药血中浓机理：窦房结和房室结动作电位的产生和钙通道的钙电流有关，当局麻药血中浓度显著升高后钙通道被阻滞。度显著升高后钙通道被阻滞。第十二页，共二十一页。局麻药毒性反应原理2. 神经系统介导的心脏毒性：（1 1）中枢神经作用：大脑延髓孤束核对心血管系统的）中枢神经作用：大脑延髓孤束核对心血管系统的作用作用（2 2）交感神经抑制作用交感神经抑制作用：阻滞区域血管扩张，有效循环：阻滞区域血管扩张，有效循环血容量减少，加重循环虚脱血容量减少，加重循环虚脱（3 3）心肌缺血：如）心肌缺血：如布比卡因可致冠脉痉挛布比卡因可致冠脉痉挛，导致心肌灌，导致心肌灌注压力升高，冠脉血流量减少，造成注压力升高，冠脉血流量减少，造成(zo chn)(zo chn)心肌细胞心肌细胞缺血性损害等。缺血性损害等。第十三页，共二十一页。局麻药毒性反应原理四、四、Therapy（一）（一）CNSCNS毒性毒性(d xn)(d xn)治疗治疗1. 1. 一般处理：一般处理：立即停止注入局麻药，保持呼吸道通畅，吸立即停止注入局麻药，保持呼吸道通畅，吸氧氧，防止，防止CO2 CO2 蓄积和蓄积和PaCO2PaCO2升高；升高；积极采取积极采取镇静等抗惊厥镇静等抗惊厥措施，以减轻惊厥引起措施，以减轻惊厥引起的呼吸困难、缺氧、能量过度消耗和心脏衰竭。的呼吸困难、缺氧、能量过度消耗和心脏衰竭。第十四页，共二十一页。局麻药毒性反应原理2.药物n n（1）苯二氮卓类：BZ 类药物与其GABA受体结合，促使(csh)(csh) Cl-通道开放，Cl-内流，膜超极化，抑制冲动扩散，控制惊厥发作。如咪唑安定等。n n（2）静脉全麻药：n n异丙酚、羟丁酸钠、依托咪酯等。第十五页，共二十一页。局麻药毒性反应原理GABAGABAA A受体是异丙酚最敏感的作用靶位受体是异丙酚最敏感的作用靶位，异丙酚作用于，异丙酚作用于GABAGABAA A受体，受体，氯离子通透性增加氯离子通透性增加，引起膜超极化引起膜超极化，并亦对，并亦对NMDANMDA受体有直接的抑制作用受体有直接的抑制作用，可抑制谷氨酸的释放，可抑制谷氨酸的释放，阻断阻断NMDA-Ca-NOSNMDA-Ca-NOS通路，通路，抑制钙离子内流，对惊厥有很好的预抑制钙离子内流，对惊厥有很好的预防和治疗作用，可提高脑缺氧耐受能力，防和治疗作用，可提高脑缺氧耐受能力，起到很好的脑保护起到很好的脑保护作用作用，并且异丙酚的溶剂，并且异丙酚的溶剂- -大豆脂肪乳剂有减少大豆脂肪乳剂有减少(jinsho)(jinsho)布比卡因引起布比卡因引起的心脏毒性的作用。的心脏毒性的作用。第十六页，共二十一页。局麻药毒性反应原理3.抑制NMDA-Ca-NOS环路类药物：地唑西平等地唑西平等(pngdng)(pngdng)4. 2-肾上腺受体激动剂5.钾通道激动剂：瑞替加滨6.其他第十七页，共二十一页。局麻药毒性反应原理（二）Cardiotoxicity 治疗1. 1.处理：吸纯氧、人工呼吸(rngnghx)(rngnghx)2. 2.血压下降：麻黄碱3. 3.心动过缓：阿托品首选4. 4.心跳骤停：心脏按压、除颤复苏可用肾上腺素等。第十八页，共二十一页。局麻药毒性反应原理五、五、prevention measures n n（1 1）体内酸碱平衡：组织缺氧和酸中毒降低局麻药惊厥阈）体内酸碱平衡：组织缺氧和酸中毒降低局麻药惊厥阈n n（2 2）药物间相互作用：如磺胺等可加大局麻药毒性反应）药物间相互作用：如磺胺等可加大局麻药毒性反应n n（3 3）应激、妊娠、年龄等）应激、妊娠、年龄等n n（4 4）肝肾功能）肝肾功能n n（5 5）麻醉方法选择：局麻药中毒发生几率：骶管神经阻滞）麻醉方法选择：局麻药中毒发生几率：骶管神经阻滞 臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞 硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞n n（6 6）掌握局麻药的剂量）掌握局麻药的剂量(jling)(jling)、浓度和治疗量，勿注入血管、浓度和治疗量，勿注入血管n n（7 7）常规吸氧、注意麻醉期间监护）常规吸氧、注意麻醉期间监护n n（8 8）术前给予）术前给予BZBZ类药物提高惊厥阈类药物提高惊厥阈n n（9 9）加用肾上腺素等）加用肾上腺素等第十九页，共二十一页。局麻药毒性反应原理请批评指正！第二十页，共二十一页。局麻药毒性反应原理内容(nirng)总结The Toxicity of Local Anesthetics。短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因。局麻药的CNS毒性是由于其阻滞大脑皮层抑制通路，引起(ynq)CNS兴奋。谷氨酸是中枢神经系统内主要的兴奋性神经递质, 谷氨酸与突触后膜受体结合后诱发突触后神经元兴奋。机理：心房肌、心室肌肌蒲肯野纤维产生动作电位和钠通道的钠电流有关，局麻。（1）中枢神经作用：大脑延髓孤束核对心血管系统的作用。请批评指正第二十一页，共二十一页。局麻药毒性反应原理