第十一章第十一章 胎盘与胎膜异常胎盘与胎膜异常 第一节第一节 前置胎盘前置胎盘placenta previa 胎胎盘盘的的正正常常位位置置定义定义 Definition 妊娠妊娠28周后周后，胎盘附着于胎盘附着于子宫下段，子宫下段，甚至胎盘下缘甚至胎盘下缘达到或覆盖达到或覆盖宫颈内口宫颈内口，其，其位置低于胎儿先露部，称位置低于胎儿先露部，称前置胎盘前置胎盘( placenta previa ) 。 妊娠子妊娠子妊娠子妊娠子宫宫宫宫非孕子宫非孕子宫非孕子宫非孕子宫子宫下段子宫下段妊娠后妊娠后子宫峡部子宫峡部伸展变长伸展变长非孕非孕子宫峡部子宫峡部子宫下段的形成子宫下段的形成宫体宫体宫颈宫颈峡部峡部前置胎盘前置胎盘发病率：发病率：发病率：发病率：国外报道：国外报道：国外报道：国外报道：0.5% 0.5% 国内报道：国内报道：国内报道：国内报道：0.240.241.57%1.57%尚不清楚。尚不清楚。高危人群：高危人群：多次流产及刮宫、多次流产及刮宫、高龄孕高龄孕妇妇（3535岁）、产岁）、产褥感染、剖宫产史、多孕产次、吸烟或吸褥感染、剖宫产史、多孕产次、吸烟或吸毒妇女、辅助生殖技术受孕、子宫形态异毒妇女、辅助生殖技术受孕、子宫形态异常、妊娠中期常、妊娠中期B B超检查提示为胎盘前置状态超检查提示为胎盘前置状态等。等。病因病因 Etiology可能病因可能病因子宫内膜病变或损伤子宫内膜病变或损伤1 1 胎盘异常胎盘异常2 2受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓3 3多次刮宫多次刮宫多次多次分娩分娩产褥感染产褥感染子宫瘢痕等子宫瘢痕等子宫内膜病变或损伤子宫内膜病变或损伤1 1 正常胎盘正常胎盘正常胎盘正常胎盘 副胎盘副胎盘副胎盘副胎盘双胎胎盘双胎胎盘双胎胎盘双胎胎盘 胎盘异常胎盘异常2 2 受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。受精卵正常着床受精卵正常着床受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓3 3受精卵着床子宫下段受精卵着床子宫下段完全性部分性边缘性分类分类 classificationPlacenta previa完全性前置胎盘完全性前置胎盘(complete placenta previa) 或称或称中央中央性前置胎盘性前置胎盘(central placenta previa) ：胎盘组胎盘组织完全覆盖宫颈内口。织完全覆盖宫颈内口。classification部分性前置胎盘部分性前置胎盘(partial placenta previa) ：胎盘组织部分覆盖胎盘组织部分覆盖宫颈内口。宫颈内口。classification边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘(marginal placenta previa) ：胎盘下胎盘下缘附着于子宫下段，下缘缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口但未超越宫到达宫颈内口但未超越宫颈内口。颈内口。低置胎盘低置胎盘：胎盘边缘极为：胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口。接近但未达到宫颈内口。凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘：前次有：前次有剖宫产史，此次妊娠为前剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘。发生胎盘植入的置胎盘。发生胎盘植入的危险性为危险性为50%。classificationclassification临床上均以处理前的最后一次检查来决定其分类典型症状典型症状: 妊娠晚期或临产时，发生妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无诱因、无痛性反无痛性反复复阴道流血阴道流血临床表现临床表现Clinical manifestations-SymptomsClinical manifestations- Symptoms阴道流血原因阴道流血原因妊娠晚期妊娠晚期临产后临产后子宫生理性收缩子宫生理性收缩子宫下段逐渐伸展子宫下段逐渐伸展，宫颈管缩短，宫颈管缩短规律宫缩规律宫缩子宫下段进一步伸展，宫子宫下段进一步伸展，宫颈管消失，宫颈口扩张颈管消失，宫颈口扩张前置部分的胎盘从附着处错位剥离，血窦破裂出血前置部分的胎盘从附着处错位剥离，血窦破裂出血前置部分的胎盘从附着处错位剥离，血窦破裂出血前置部分的胎盘从附着处错位剥离，血窦破裂出血Placenta previa初次较少（也有致命性出血）初次较少（也有致命性出血）初次较少（也有致命性出血）初次较少（也有致命性出血） 反复发作反复发作反复发作反复发作无痛性无痛性无痛性无痛性发生的早晚、反复发生次数、发生的早晚、反复发生次数、发生的早晚、反复发生次数、发生的早晚、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型出血量多少与前置胎盘类型出血量多少与前置胎盘类型出血量多少与前置胎盘类型有关有关有关有关Clinical manifestations-symptoms阴道流血特点阴道流血特点1、全身情况：贫血与休克，其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。2、产科情况：子宫大小与停经月份相符,子宫软, 无压痛, 轮廓清楚, 常先露部高浮胎位异常，胎体及胎心音清楚。临产后可有阵发性宫缩，间歇期子宫完全放松。耻骨联合上胎盘杂音（前壁胎盘）胎儿窘迫Clinical manifestations- signs体征体征诊断诊断 diagnosis1 1、病史和临床表现、病史和临床表现2 2、辅助检查、辅助检查3 3、产后检查胎盘及胎膜、产后检查胎盘及胎膜diagnosis病史和临床表现病史和临床表现妊娠晚期反复发生的妊娠晚期反复发生的无痛性阴道流血，且无痛性阴道流血，且有发生前置胎盘的高有发生前置胎盘的高危因素危因素diagnosis辅助检查辅助检查1、B超：超：最简单、最安全、最简单、最安全、最有价值。需注意孕周，最有价值。需注意孕周，妊娠中期胎盘前置者不宜妊娠中期胎盘前置者不宜过早诊断，可诊断为胎盘过早诊断，可诊断为胎盘前置状态。前置状态。2、MRIMRI：观察全面、立体，：观察全面、立体，但价格昂贵但价格昂贵妊娠中期，胎盘几乎占妊娠中期，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。据宫壁面积的一半。胎盘胎盘胎盘胎盘妊娠妊娠2828周后子宫下段逐渐形周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置被动向上迁移而成正常位置的胎盘。的胎盘。胎胎膜膜破破口口距距胎胎盘盘边边缘缘 7cm7cm提提示为前置胎盘示为前置胎盘前前置置部部分分胎胎胎胎盘盘盘盘母母母母体体体体面面面面陈陈陈陈旧旧旧旧性性性性黑紫色凝血块附着黑紫色凝血块附着黑紫色凝血块附着黑紫色凝血块附着胎胎胎胎盘盘盘盘胎胎胎胎儿儿儿儿面面面面有有有有无无无无血血血血管管管管断断断断裂裂裂裂，提示有无副胎盘提示有无副胎盘提示有无副胎盘提示有无副胎盘3.产后检查胎盘及胎膜diagnosis慎做阴道检查：慎做阴道检查：一般只做阴道窥器视诊，一般只做阴道窥器视诊，除外阴道内出血性疾病，不应行颈管内除外阴道内出血性疾病，不应行颈管内指诊。指诊。严禁肛查！危险严禁肛查！危险diagnosis诊断鉴别诊断Differential diagnosis胎盘早剥胎盘早剥其他原因引起的产前出血其他原因引起的产前出血：脐带帆状附着脐带帆状附着、前、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等，结合病史通过阴道检查、宫颈糜烂、宫颈癌等，结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。 对母儿的影响 Effect产后出血：子宫下段菲薄，收缩力差产后出血：子宫下段菲薄，收缩力差植入性胎盘：子宫下段蜕膜发育不良植入性胎盘：子宫下段蜕膜发育不良产褥感染：剥离面接近宫颈外口且贫血产褥感染：剥离面接近宫颈外口且贫血 易感染易感染围生儿预后不良围生儿预后不良处理处理处理原则处理原则n抑制宫缩抑制宫缩n止血止血n纠正贫血纠正贫血n预防感染预防感染treatmentPlacenta previa根据阴道流血量、有无休克、根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产，前儿是否存活、是否临产，前置胎盘类型等决定处理方案。置胎盘类型等决定处理方案。期待疗法期待疗法终止妊娠终止妊娠指征指征 n孕周34周n胎儿体重2000克n阴道流血量不多n胎儿存活n一般情况良好的孕妇。 1.期待疗法（expectant therapy)treatment期待的目的期待的目的n减少母亲出血减少母亲出血n促进胎儿存活促进胎儿存活n适时进行分娩适时进行分娩保证孕妇安全的前提下尽可能延长胎龄，以保证孕妇安全的前提下尽可能延长胎龄，以提高围生儿存活率提高围生儿存活率。 期待疗法期待疗法方法：方法：左侧卧位，绝对卧床休息至血止，禁性生活及阴左侧卧位，绝对卧床休息至血止，禁性生活及阴道检查及肛查；道检查及肛查；间断吸氧间断吸氧，适当应用镇静剂；，适当应用镇静剂；密切观察病情变化，监护胎儿宫内情况；密切观察病情变化，监护胎儿宫内情况；纠正孕妇贫血；纠正孕妇贫血；应用宫缩抑制剂应用宫缩抑制剂抑制宫缩抑制宫缩.孕孕龄小于龄小于34周周，促胎促胎肺肺成熟成熟.期待时限：期待时限：期待至孕期待至孕36周最合适，各项指标显示周最合适，各项指标显示胎儿已成熟，可适时终止妊娠。胎儿已成熟，可适时终止妊娠。终止妊娠终止妊娠终止妊娠指征终止妊娠指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；胎龄达胎龄达36周以后；周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者；胎龄胎龄在在34-36周，出现胎儿窘迫征象或胎心电周，出现胎儿窘迫征象或胎心电子监护发现胎心异常子监护发现胎心异常、监测胎肺未成熟者，、监测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后；经促胎肺成熟处理后；胎儿死亡或出现难以存活的畸形。胎儿死亡或出现难以存活的畸形。终止妊娠方式终止妊娠方式剖宫产剖宫产 (cesarean section)阴道分娩阴道分娩 (vaginal delivery) 处理前置胎盘的主要手段处理前置胎盘的主要手段指征指征（1 1）完全性前置胎盘，持续大量阴道流血。）完全性前置胎盘，持续大量阴道流血。（2 2）部部分分性性和和边边缘缘性性前前置置胎胎盘盘出出血血量量较较多多，先先露露高高浮，胎龄达浮，胎龄达3636周以上，短期周以上，短期内不能经阴道分娩者。内不能经阴道分娩者。（3 3）胎心、胎位异常。）胎心、胎位异常。剖宫产剖宫产(cesarean section)(cesarean section)treatment子宫子宫切口的选择切口的选择 尽量避开胎盘。尽量避开胎盘。胎盘附着于子宫胎盘附着于子宫后壁后壁- -子宫下段横切口子宫下段横切口胎盘附着于子宫胎盘附着于子宫侧壁侧壁- -偏向对侧的下段横切口偏向对侧的下段横切口胎盘附着于子宫胎盘附着于子宫前壁前壁- -子宫下段或体部纵切口子宫下段或体部纵切口胎胎盘盘大大而而薄薄附附着着于于前前壁壁大大部部分分- -直直接接从从下下段段切切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿入，迅速撕开胎盘，取出胎儿剖宫产剖宫产(cesarean section)treatment剖宫产剖宫产(cesarean section)treatment术前积极纠正贫血，预防感染等，备血术前积极纠正贫血，预防感染等，备血, ,做好处理做好处理产后出血和抢救新生儿准备产后出血和抢救新生儿准备胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂，迅速徒胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂，迅速徒 手剥离胎盘，按摩手剥离胎盘，按摩; ;大纱垫压迫止血大纱垫压迫止血; ;可吸收线局部可吸收线局部“8 8”字缝扎或宫腔及下段填纱条字缝扎或宫腔及下段填纱条2424小时后阴道抽出小时后阴道抽出; ;以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术。以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术。子宫切除术子宫切除术适适用用于于边边缘缘性性前前置置胎胎盘盘，枕枕先先露露，阴阴道道流流血血少少, ,短短时时间内能结束分娩者。间内能结束分娩者。人工破膜人工破膜产程进展不顺利，或者产程进展不顺利，或者阴道仍有出血，则剖宫产阴道仍有出血，则剖宫产。阴道分娩阴道分娩 (vaginal delivery) treatment预防 Prevention 采取积极有效的避孕措施采取积极有效的避孕措施避免多产、多次刮宫或引产，降低剖宫产率避免多产、多次刮宫或引产，降低剖宫产率预防感染，计划妊娠者戒烟、戒毒，避免被动吸预防感染，计划妊娠者戒烟、戒毒，避免被动吸烟烟加强孕期管理，定期产检，早期诊断，正确处理加强孕期管理，定期产检，早期诊断，正确处理病例病例孕妇孕妇28岁，孕岁，孕6产产0，孕，孕32周，无痛性阴周，无痛性阴道流血道流血1小时入院。小时入院。查体：生命征正常，胎位清，胎心率查体：生命征正常，胎位清，胎心率130bpm，有近月经量阴道流血。，有近月经量阴道流血。B超提示胎盘位于子宫后壁下段，部分覆超提示胎盘位于子宫后壁下段，部分覆盖宫颈内口。盖宫颈内口。诊断什么？可能的原因是什么？处理？诊断什么？可能的原因是什么？处理？思考题：思考题：前置胎盘、胎盘早剥、子宫胎盘卒前置胎盘、胎盘早剥、子宫胎盘卒中的定义。中的定义。前置胎盘的分类、临床表现、诊断前置胎盘的分类、临床表现、诊断及处理原则。及处理原则。胎盘早剥的病理分型、分类及临床胎盘早剥的病理分型、分类及临床表现、并发症。表现、并发症。总结前置胎盘分为完全性、部分性和边缘性三种类型前置胎盘分为完全性、部分性和边缘性三种类型产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术史等是前产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术史等是前置胎盘的高危因素置胎盘的高危因素典型表现为反复出现的无痛性阴道流血典型表现为反复出现的无痛性阴道流血根据病史和临床表现、超声检查和产后检查胎盘根据病史和临床表现、超声检查和产后检查胎盘来诊断来诊断前置胎盘可造成产后出血、胎盘植入、产褥感染，前置胎盘可造成产后出血、胎盘植入、产褥感染，早产及围产儿死亡率增加，甚至危及母儿生命早产及围产儿死亡率增加，甚至危及母儿生命治疗方案有期待疗法和终止妊娠，剖宫产是终止治疗方案有期待疗法和终止妊娠，剖宫产是终止妊娠的主要手段妊娠的主要手段summary了解前置胎盘的病因、不同分类及与了解前置胎盘的病因、不同分类及与临床表现的关系临床表现的关系了解前置胎盘对母儿的危害了解前置胎盘对母儿的危害掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则及处理原则学习要求学习要求Placenta previa 前置胎盘声像图前置胎盘声像图胎盘植入