肝脏疾病肝脏疾病 第一节 概 述一、解剖概要v肝是人体内最大实质性器官v1200-1500gv占体重2%肝脏位置右上腹，右侧膈下，季肋深面右侧钝厚，左侧偏窄正面右侧面背面肝脏的毗邻与韧带肝脏与腹腔脏器的关系肝圆韧带右三角韧带冠状韧带左三角韧带镰状韧带v左右径约25厘米v前后径约15厘米v上下径约6厘米15cm6cm25cm肝脏大小肝脏与后腹膜脏器的关系第一肝门肝十二指肠韧带（肝蒂）门静脉肝动脉胆总管第二肝门镰状韧带肝右静脉冠状韧带肝左静脉肝中静脉Glisson纤维鞘门静脉肝动脉胆总管膈面1、正中裂2、左叶间裂3、右叶间裂4、左段间裂5、右段间裂脏面肝的分区膈面Couinaud分段法脏面Couinaud分段法(立体)左肝静脉右肝静脉中肝静脉肝的血液供应1.25-30%来自肝动脉2.压力大3.氧含量高4.供氧40-60%肝动脉及胆管胆管动脉1.门静脉70-75%收集肠道的血液2.供给肝营养物质门静脉系统及肝静脉系统肝静脉系门静脉系二、生理功能1、分泌胆汁 600-1000ml2、代谢功能3、生物转化4、凝血功能5、解毒功能6、吞噬或免疫7、储备与再生肝脏是人体内最大的化学加工厂，具有脏器无法相比的功能。第二节 肝脓肿Liver abscess常见的肝脓肿有：细菌性肝脓肿（临床多见）阿米巴性肝脓肿共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿大一、细菌性肝脓肿bacterial liver abscess病因1、胆道2、肝动脉3、门静脉4、淋巴系统5、开放性损伤 6、隐源性感染致病菌大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、类杆菌病理生理肝脓肿自愈多发小脓肿吸收机化大脓肿毒血症慢性脓肿扩散临床表现a.寒战、高热：起病急，突然出现。体温高达39-40，表现弛张热，b.肝区疼痛，呈持续性涨痛或钝痛，根据脓肿部位不同，可伴有右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛常继发某种感染性先驱疾病。c.消化道及全身症状：乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻d.体征：可有肝肿大，浅表脓肿可有右上腹肌紧张和局部明显触痛。e.并发症肝右叶脓肿 膈下脓肿，右侧脓胸肝左叶脓肿穿入心包胆管性肝脓肿穿破血管壁消化道出血肝脓肿 化脓性腹膜炎化验：白细胞计数增高、核左移、有时出现贫血。肝功能异常。X胸腹透视：右叶脓肿右膈肌升高、运动受限、反应性胸膜炎、胸水。左叶脓肿钡餐透视胃小弯受压、推移现象。1.首选检查方法2.无创性检查3.可重复进行4.能分辨直径1-2cm的脓肿5.并确定部位和大小6.阳性诊断率96%B超检查：CT增强示三环征：水肿带、肉芽肿性脓肿壁、坏死组织CT检查阳性率为90%诊断根据病史以及查体及辅助检查即可诊断，诊断困难时B超引导下施行穿刺，抽出脓汁即可确诊。鉴别诊断：1.细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染继发于阿米巴痢疾症状急骤严重、全身脓毒症、寒战、高热起病缓、病程长、可高热血液化验WBC、中性粒升高、菌培养阳性WBC增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性粪便检查无特殊可找到滋养体脓液黄白色、培养涂片可发现细菌棕褐色、无臭、滋养体。培养涂片无细菌脓肿较小、多发较大、单发诊断性治疗抗阿米巴无效抗阿米巴好转2、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术3、肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别4、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。处理原则:1、支持治疗：营养支持，纠正水、电解质平衡失调。补充维生素。可多次少量输血和血浆增加机体抵抗力，改善肝功能。2、抗生素：早期、大量、联合，根据细菌培养及药敏选择。早诊断，早治疗早诊断，早治疗4、经皮穿刺脓肿置管引流术适应于单个较大的脓肿3、积极处理原发病5、切开引流适应症：1、较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔或腹腔2、胆源性肝脓肿3、位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔4、慢性脓肿手术途径：1）经腹引流：适用多数病人、术中充分保护腹腔、腹腔置入多孔橡胶管引流，引流要充分。对口引流灌注冲洗2）经腹膜外切开引流：适用肝右叶后侧脓肿。手术注意事项：1.脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔2.胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道3.血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶6、肝叶切除适应于慢性、引流不愈或合并肝内胆管结石阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。二、阿米巴肝脓肿amebic liver abscess阿米巴肝脓肿低密度区，周边略加强1、抗阿米巴药物（甲硝唑、氯喹、依米丁）2、反复穿刺吸脓3、全身支持疗法（一）非手术治疗（首选）1、经皮穿刺脓肿置管闭式引流术适应症1）非手术治疗无效者2）病情重，脓肿大有穿破危险者（二）手术治疗方法：在严格无菌操作下，行套管针穿刺置管闭式引流术2、切开引流适应症：（1）经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见缩小，高热不退者（2）脓肿伴细菌感染，经综合治疗不能控制者（3）脓肿已破入胸腹腔或邻近器官（4）脓肿位于左外叶，有破入心包危险者3、肝叶切除第三节 肝肿瘤继发性肝癌肝肿瘤良性恶性血管瘤、肝腺瘤原发性肝癌肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤动脉造影肝腺瘤肝腺瘤一、原发性肝癌原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。男性多于女性，40-50岁高发。我国肝癌死亡率占肿瘤死亡率第二位。图注：患者，男，58岁。肝炎病史21年，HBs Ag阳性，肝硬变腹水肝炎肝硬变肝癌病因：病因尚未明确。可能为：1.肝硬化2.病毒性肝炎3.黄曲霉素4.饮水污染5.其他1、大体类型1）结节型：最常见，多伴肝硬变2）块状型：可为单发大块状，也可融合而成3）弥漫型：最少见，肉眼不易和肝硬变区别4）小肝癌型：单个3cm，多个5cm 则为 62.5%，42.6%， 27.5%。 可见肝癌的早期发现非常重要。因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现1、原因不明的肝区疼痛2、消瘦3、进行性肝肿大应及时作详细检查。目前仍是手术为主的综合治疗。手术是最有效的治疗方法。处理原则：早期诊断，早期治疗小肝癌：手术大肝癌：先综合治疗，二期手术（1）肝切除，治疗首选1、手术治疗1.全身状况良好，无明显心、肺、肾等脏器功能障碍2.肝功能代偿良好3.局限于肝内1叶或半肝以内而无严重肝硬化4.第一、二肝门及下腔静脉未受侵犯适应症：术式的选择视病人全身情况，肝硬变程度，肿瘤大小和部位及肝代偿功能而定。1）癌肿局限一个肝叶内可做肝叶切除2）累及一叶或刚及邻近叶者，可做半肝切除；3）累及半肝但没有肝硬变者可做三叶切除。肝右三叶切除4）肝边缘的肿瘤可根据肝硬变程度做肝段、次肝段、局部切除。原则：距肿瘤2cm以外切肝、正常肝组织至少保留30%，肝硬变保留50%。禁忌症：黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移、全身衰竭可选择液氮冷冻，激光气化、微波或肝动脉栓塞或灌入化疗等单独或联合应用。部分病人肿瘤缩小后可二次手术切除。（2）不能切除的肝癌肝癌根治性切除术后5年复发率50%定期随诊，早期发现，一般状态好，肝功能正常，病灶局限允许切除，可积极行再次手术切除（3）根治性手术后复发癌的再手术治疗（4）肝癌破裂出血，可行肝动脉结扎或填塞止血，条件允许可急诊行肝叶切除。（5）肝移植：效果不佳。（1）局部消融治疗（2）肝动脉栓塞化疗（3）放射治疗（4）生物治疗（5）中医中药治疗（6）系统治疗：分子靶向治疗、系统化疗2、非手术治疗镰状韧带