医疗安全之墨菲定律和海恩法医疗安全之墨菲定律和海恩法则则射洪射洪县仁和仁和医院院刘东明明重大安全事件回顾动车出轨20192019年年7 7月月2323日晚日晚8 8时时3838分，浙江温州动车出轨，死分，浙江温州动车出轨，死4040余人。余人。重大安全事件回顾客车失火20192019年年7 7月月2222日，山东威海日，山东威海- -长沙客车失火致死长沙客车失火致死4141人人（车限载（车限载3535人，超载人，超载4747，仅，仅6 6人生还）人生还）重大安全事件回顾医院失火 2019 2019年年8 8月月2424日日上海上海宝钢宝钢医院火灾医院火灾医疗安全 医疗安全既是医学专业问题，也是人文社会问题，伴随医疗安全既是医学专业问题，也是人文社会问题，伴随着医学的诞生一直存在，着医学的诞生一直存在， 医疗安全是广大临床医生、相关学科工作者、医院管理医疗安全是广大临床医生、相关学科工作者、医院管理者、患者及其亲属等关心、关注的重要者、患者及其亲属等关心、关注的重要话话题。题。医疗安全的主要因素与医疗安全有关的重要法则 墨菲定律墨菲定律 只要存在发生事故只要存在发生事故的可能性，这个事的可能性，这个事故就会发生（换言故就会发生（换言之：安全事故时刻之：安全事故时刻有可能发生，也一有可能发生，也一直在发生）直在发生）。海恩法则海恩法则一切事故的发生都是量一切事故的发生都是量的积累，在事故发生前，的积累，在事故发生前，都有隐患、有未遂先兆都有隐患、有未遂先兆事故、有轻微事故，最事故、有轻微事故，最后才会出现严重的事故后才会出现严重的事故。爱德华爱德华墨菲墨菲如果一件事情有可能被弄糟，让他去做就一定会弄如果一件事情有可能被弄糟，让他去做就一定会弄糟糟。美国空军上尉工程师主要内容：一、任何事都没有表面看起来那么简单；二、所有的事都会比你预计的时间长；三、会出错的事总会出错；四、如果你担心某种情况发生，那么它就 更有可能发生。发展而来的凡事只要有可能出错，那就一定会出错！凡事只要有可能出错，那就一定会出错！ 指的是任何一个事件，只要具有大于零的机指的是任何一个事件，只要具有大于零的机率，就不能够假设它不会发生。率，就不能够假设它不会发生。 成立条件：成立条件：1.1.事件有大于零的概率；事件有大于零的概率；2.2.样本足样本足够大（比如时间足够长，人数足够多等）。够大（比如时间足够长，人数足够多等）。“墨菲定律墨菲定律”、“帕金帕金森定理森定理”和和“彼德原理彼德原理”并称为二十世纪西方并称为二十世纪西方文化三大发现。文化三大发现。 怕什么，来什么神奇的墨菲定律！ 生活中的墨菲定律坐出租车 打的，不要时，满街都是“空车”，你有急事，等半天没有空车，好不容易来一辆，肯定是交接班。坐公交车坐公交车 公交车站如果有很多等车，那他们与你等的是同一路车。你时间越紧，车越不来，等到车来了，肯定不是你要坐的。如果你等不及了，狼心叫了辆的士，刚开走，你要坐的公交车就来了。排队 另一排总是动的比较快，你换到另一排，你原来站的那一排，就开始动的比较快了。你站的越久，越有可能是站错了队。东西东西久久都派不上用场，把它丢掉。东西一丢掉，往往就必须要用它。炒股 你怕跌，它偏偏跌给你看；你盼涨，它偏不涨；你忍不住卖了，它也开始涨了；你看好五只股，买进其中的一只，结果除了你手中那只外，其它四只涨得很好。提问 你要怕老师叫你，老师一定会叫你； 你要是盼着老师叫你，想显示显示自己，老师偏不叫你。对墨菲定律的两种态度 借口借口差错难免，无能为力差错难免，无能为力 （消极态度）（消极态度） 警钟警钟时刻警惕，力保安全时刻警惕，力保安全（积极态度）（积极态度）海恩法则帕布斯海恩德国人飞机涡轮机的发明者精髓 一、事故的发生是量的积累的结果； 二、再好的技术，再完美的规章，在实 际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。医疗中的墨菲定律案例1 1993年12月，某医院历史上第一例心脏外科手术即将举行，术前准备近半年时间，从院长、手术医生、麻醉医生到护士，各方人员严阵以待。术前，主刀医生一次又一次地对4岁的患儿（患先心病）的状况做了详细的检查，为了稳定患儿的情绪，护士们多次和他聊天、谈心，麻醉医生制定了周密的麻醉方案，一切情况良好。 每一个细节都演练了许多遍，直到各个环节烂记于心，有关人员确信手术万无一失。为了这历史上的第一次留下纪念，医院还特地邀请了电视台做现场报道。然而，手术的当天，作为手术室的副护士长，也是本次手术的巡回护士，在上班途中由于自行车轮胎爆裂，晚到了医院20分钟。因为迟到的副护士长有些慌乱，忙乱中没有卡住第一关，麻醉医生、手术医生也居然都未认真地在把患者在术前亲自核对，偏偏和该患儿同时手术的还有一个患儿，5岁，扁桃体摘除，偏偏两者的身量看上去差不多。错误的第一步开始了，且一错再错。 结果： 因患先心病拟行开胸手术的摘了扁桃体，而另一拟行扁桃体切除术的患儿却开了胸。而且还输错了血。这就是意外中的意外“错换手术案”案例2 某医院胃肠外科为促进胃肠蠕动，会将石腊油经胃管注入胃内，操作本应由有经验的责任护士完成，然而，某天新来的实习护士跟班学习，带教老师吩咐实习护士，经患者注入20毫升石腊油，毫无经验的实习护士不加思考地将20毫升石腊油注入到患者的中心静脉内。石腊油误注血管案案例3 某医院，由于治疗的需要，每天要把胆管引流出的胆汁再从胃管注入，这些操作当然也是由有经验的责任护士完成，然而，某天新来的实习护士非常勤快地替老师完成这一工作，但是50毫升胆汁却错误地注入到患者的血管而不是胃管。胆汁误注血管案 如果有两种选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择。 错误何其低级，灾难何其相似。这是责任心的缺失、带教管理的缺失造成的，给患者、亲人造成无法弥补的伤害，也给当事者带来一生中无限的痛苦和悔恨。 “墨菲定律”告诉我们：只要存在发生事故的可能性，这个事故就会发生，它使一些可能性事件迅速转化为突发性事故，并由此造成最大可能的损害。案例4：福建三明麻醉死亡案冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑尾炎，9月3日在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救23天无效，患者于9月26日凌晨0时44分死亡。章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。9月18日进行手术，手术过程顺利。术后在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效，患者于9月26日18时32分死亡。 邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日进行手术，静脉全麻+腰麻在手术过程中，患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效，患者于手术当日下午死亡。姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。10月10日在全麻下行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救19个小时无效，患者于10月11日凌晨4时45分死亡。三明市二医院三明市二医院1818天的天的“死亡魔咒死亡魔咒”卫生部调查组得出的结论：1、医疗安全意识不强，医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，对患者生命体征观察不细致，对病情变化判断不准确，对危及生命的急重症处理不及时。2、规章制度落实不够，术前讨论制度、查对制度，交接班制度等医疗核心制度在该院没有得到很好地执行，部分医务人员在临床诊疗活动中没有严格执行诊疗护理规范和常规，存在麻醉方式选择不当、患者监测不到位等问题。3、医疗技术准入管理不严。4、医疗风险防范机制不健全，该院对连续发生的麻醉医疗安全事件重视不够，将事件简单认定为“麻醉意外”，没有及时分析查找事件原因并采取有效的干预措施，导致连续发生同类的医疗安全事件。海恩法则启示： 安全事故是可以预防的。 按照“海恩法则”分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故隐患”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。如何面对安全隐患？安全隐患-持续改进医患关系启示：1、要充分准备，不要仓促上阵。2、要有应变措施，不要进退失据。3、要见微知著，不要掉以轻心。4、要鉴以前车，不要孤行已见。5、要举一反三，不要固步自封。6、要亡羊补牢，不要一错再错。事前无警示、事后无警醒=灾难性后果安全管理重要法则：墨菲定律和海恩法安全管理重要法则：墨菲定律和海恩法则则医疗安全医疗安全永恒的话题永恒的话题细节决决定成定成败成成败关关乎安全乎安全安全安全维系生命系生命医疗安全事故医疗安全事故-防范的基础防范的基础良好的工作良好的工作习惯+ +细节的掌握的掌握