实验室药敏结果解析与抗实验室药敏结果解析与抗菌药物的合理使用菌药物的合理使用中南大学湘雅三医院中南大学湘雅三医院 周建党周建党 细菌的耐药性与耐药机制细菌的耐药性与耐药机制细菌的耐药性与耐药机制细菌的耐药性与耐药机制 实验室药敏结果解析实验室药敏结果解析实验室药敏结果解析实验室药敏结果解析 经验用药经验用药经验用药经验用药主要主要内容内容绝对耐药性绝对耐药性(absolute resistance)获得性耐药获得性耐药(acquired resistance) 是指一种抗是指一种抗生素的天然生素的天然耐药谱耐药谱(natural spectrum) 是指以前对某是指以前对某种细菌有效的种细菌有效的抗生素后来出抗生素后来出现了耐药性现了耐药性细菌耐药性细菌耐药性细菌耐药性是一个全球关注的热点细菌耐药性是一个全球关注的热点细菌的耐药性与耐药机制细菌的耐药性与耐药机制细菌的耐药性与耐药机制细菌的耐药性与耐药机制原因原因分析分析 1 抗生素的选择性压力抗生素的选择性压力2 耐药基因的传递耐药基因的传递3 3 医疗新技术的应用医疗新技术的应用4 4 抗生素的不规范使用抗生素的不规范使用5 其他因素其他因素细菌的耐药性与耐药机制细菌的耐药性与耐药机制 1 抗生素的选择性压力抗生素的选择性压力细菌的耐药性与耐药机制细菌的耐药性与耐药机制耐药菌株极少耐药菌株极少xx耐药菌株为主耐药菌株为主抗生素暴露抗生素暴露xxxxxxxxxx2 耐药基因的传递耐药基因的传递细菌的耐药性与耐药机制细菌的耐药性与耐药机制敏感细菌敏感细菌新的耐药细菌新的耐药细菌突变突变XX耐药细菌耐药细菌耐药基因转移耐药基因转移2 耐药基因的传递耐药基因的传递细菌的耐药性与耐药机制细菌的耐药性与耐药机制质粒接合转移质粒接合转移 噬菌体转导噬菌体转导 游离游离DNADNA转化转化3 3 医疗新技术的应用医疗新技术的应用细菌的耐药性与耐药机制细菌的耐药性与耐药机制（1 1）介入性操作）介入性操作（2 2）各种留置导管的使用）各种留置导管的使用（3 3）修复学设备使用）修复学设备使用 （4 4）手术等）手术等破坏了破坏了微生物微生物的生存的生存环境环境4 4 抗生素的不规范使用抗生素的不规范使用细菌的耐药性与耐药机制细菌的耐药性与耐药机制农牧和水产养殖业：农牧和水产养殖业：v在在饲料中加抗生素喂养家畜和料中加抗生素喂养家畜和鱼类，以，以利其生利其生长，但使微生物，但使微生物处于不利于不利环境中境中5 其他因素其他因素细菌的耐药性与耐药机制细菌的耐药性与耐药机制人群密度增高、交往频繁：人群密度增高、交往频繁：v1万年前，地球上估万年前，地球上估计只有只有1-5百万人百万人v现在近在近70亿，每平方公里密度提高了，每平方公里密度提高了v国内和国国内和国际间交往和旅游度假人数增多交往和旅游度假人数增多v有利于耐有利于耐药微生物的快速微生物的快速传播播细菌耐药的表现形式细菌耐药的表现形式v产生降解抗生素的生降解抗生素的酶或或钝化化酶，改，改变抗生素的抗生素的结构。构。v 改改变抗生素作用靶位的构型，使之不能抗生素作用靶位的构型，使之不能识别。v 获得分子得分子泵（细菌主菌主动外排系外排系统）将抗生素）将抗生素泵出。出。v降低降低细胞壁通透性，使抗生素不能胞壁通透性，使抗生素不能进入入细菌。菌。v其他：其他：BF等等细菌的耐药性与耐药机制细菌的耐药性与耐药机制 - -内酰胺酶内酰胺酶最主要的耐药因素最主要的耐药因素对对 - -内酰胺抗生素造成威胁内酰胺抗生素造成威胁临床上最重要的临床上最重要的 - -内酰胺酶内酰胺酶超广谱超广谱 - -内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）高产高产AmpCAmpC酶酶碳青霉烯酶碳青霉烯酶细菌的耐药性与耐药机制细菌的耐药性与耐药机制二、二、实验室室药敏敏结果解析果解析 产超广谱产超广谱-内酰胺内酰胺酶酶酶酶的细菌的细菌的细菌的细菌产产产产AmpCAmpCAmpCAmpC酶的细菌酶的细菌酶的细菌酶的细菌产产产产碳青酶烯酶的细菌碳青酶烯酶的细菌多重耐药的非发多重耐药的非发酵细菌酵细菌 革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌临床常见耐药病原菌临床常见耐药病原菌 革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌甲氧西林耐药的甲氧西林耐药的葡萄球菌葡萄球菌 (MRS)(MRS)肠球菌的耐药肠球菌的耐药(青霉素耐药青霉素耐药,高浓高浓度庆大霉素耐药度庆大霉素耐药,万古霉素耐药万古霉素耐药)诱导性克林霉素耐药诱导性克林霉素耐药青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌 (PRSP)(PRSP) 实验室药敏结果解析实验室药敏结果解析产超广超广谱-内内酰胺胺酶的的细菌：菌：v代表菌株：代表菌株：代表菌株：代表菌株：v大大大大肠肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、杆菌、肺炎克雷伯氏菌、杆菌、肺炎克雷伯氏菌、杆菌、肺炎克雷伯氏菌、变变形杆菌等形杆菌等形杆菌等形杆菌等肠肠杆菌杆菌杆菌杆菌科科科科细细菌菌菌菌v鲍鲍曼氏不曼氏不曼氏不曼氏不动动杆菌、杆菌、杆菌、杆菌、绿脓绿脓杆菌等非杆菌等非杆菌等非杆菌等非发发酵菌酵菌酵菌酵菌v特点：特点：特点：特点：v能水解三代能水解三代能水解三代能水解三代头孢头孢菌素、菌素、菌素、菌素、单酰单酰胺胺胺胺类类抗生素。抗生素。抗生素。抗生素。v能被克拉能被克拉能被克拉能被克拉维维酸、他酸、他酸、他酸、他唑唑巴坦、舒巴坦所抑制。巴坦、舒巴坦所抑制。巴坦、舒巴坦所抑制。巴坦、舒巴坦所抑制。 青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类 ESBLs 的的 活活 性性可以分解可以分解 第一代、第二代第一代、第二代第一代、第二代第一代、第二代头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素 第三代头孢菌素类第三代头孢菌素类第三代头孢菌素类第三代头孢菌素类 单酰胺类单酰胺类单酰胺类单酰胺类比较稳定比较稳定但是不同类型的但是不同类型的ESBLsESBLs最优先的底物各不相同最优先的底物各不相同 头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁 头孢替坦头孢替坦头孢替坦头孢替坦 碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类( (最稳定最稳定) )实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读vThe rule (CLSI M100-S17) “产ESBLs 的Klebsiella spp. E. coli, 和Proteus mirabilis ，不能用青霉素类、头孢菌素类或氨曲南治疗,临床上可表现耐药，尽管体外试验中可表现对这些药物敏感”vThe message “确证”产ESBLs菌株，应报告对所有penicillins, cephalosporins, 和aztreonam 耐药。实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读-内内酰胺胺类修正修正为 ”R”的的药物物v青霉素青霉素类e.g., ampicillin, carbenicillin, mezlocillin, piperacillin, ticarcillinv头孢菌素菌素类e.g., cephalothin, cefamandole, cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefepimev单环酰胺胺类aztreonam实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读不需修正不需修正为 ”R” - 内内酰胺胺类药物物 v头霉素霉素类e.g., cefoxitin, cefotetan, cefmetazolev -内内酰胺胺类/抑制抑制剂复合复合药物物 e.g., piperacillin-tazobactam v碳青霉碳青霉烯类e.g., imipenem实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读抗生素选择：头霉素类含酶抑制剂复合抗生素碳青霉烯类非-内酰胺类抗生素产ESBLs细菌往往菌往往对氨基糖氨基糖甙类和和喹诺酮类也耐也耐药，因此因此选择此此类药物物时应参照体外参照体外药敏敏试验结果，果， 体外体外敏感者可用于敏感者可用于产ESBLs细菌感染的治菌感染的治疗。在我国，在我国，喹诺酮类药物的物的应用价用价值有限。有限。实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读-头孢菌素酶（头孢菌素酶（AmpCAmpC酶）酶） AmpC酶：AmpC酶是由染色体或是由染色体或质粒介粒介导的一的一类-内内酰胺胺酶，由由AmpC基因基因编码的。的。v其控制基因其控制基因(AmpD基因基因)可突可突变为持持续高高产酶株。株。v近年近年质粒介粒介导的的产AmpC酶株有明株有明显增多的增多的趋势。AmpCAmpC酶酶特点：特点：1.能水解三代能水解三代头孢菌素、菌素、单酰胺胺类及及头霉素霉素类等。等。2.不能被不能被酶抑制抑制剂所抑制所抑制 -内内酰胺胺类药物是物是细菌菌产生生AmpC 酶诱导剂，这些菌株一般情况下不些菌株一般情况下不产 AmpC酶，除非，除非处于被于被 -内内酰胺胺类抗生素抗生素杀死的危死的危险时刻刻!实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读-AmpC-AmpC-AmpC-AmpC酶酶酶酶实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读-AmpC酶代表代表细菌：菌：v鲍曼不曼不动杆菌杆菌弗弗劳地枸地枸橼酸杆菌酸杆菌v肠杆菌属菌杆菌属菌摩根摩根菌摩根摩根菌v普普罗威登斯菌威登斯菌铜绿假假单胞菌胞菌v粘粘质沙雷菌沙雷菌嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌v其他其他CLSI CLSI 重新药敏试验规则：重新药敏试验规则：v“肠杆菌杆菌, 枸枸橼酸杆菌酸杆菌, 沙雷菌沙雷菌 对三代三代头孢菌素菌素, 铜绿假假单胞菌胞菌对所有所有药物，在治物，在治疗3-4天后耐天后耐药性可逐性可逐渐发展起来展起来”。CLSI M2-A8, M7-A6CLSI M2-A8, M7-A6实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读-AmpC酶Follow up culture day 3v产AmpC酶菌株感染的抗生素菌株感染的抗生素选择第四代第四代头孢菌素菌素碳青碳青酶烯类抗生素抗生素 非非-内内酰胺胺类抗菌抗菌药物物v注意高注意高产AmpC酶菌株中其他耐菌株中其他耐药机制的存机制的存在在ESBLsESBLs与与AmpCAmpC酶的比较酶的比较v ESBLs AmpC酶耐耐药三代三代头孢菌素菌素三代三代头孢菌素菌素单酰胺胺类单酰胺胺类头孢吡吡肟头霉菌素霉菌素含含酶抑制抑制剂抗生素抗生素敏感敏感含含酶抑制抑制剂抗生素抗生素头孢吡吡肟头霉菌素霉菌素碳青霉碳青霉烯类碳青霉碳青霉烯类非非 -内内酰胺胺类非非 -内内酰胺胺类根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况-1-1头孢他啶头孢他啶R R头孢噻肟头孢噻肟 R R头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦R R头孢西丁头孢西丁R R头孢吡肟头孢吡肟S S亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁 S S答案：单纯高产答案：单纯高产AmpC酶酶E.cloacae E.cloacae 头孢他啶头孢他啶 R R头孢噻肟头孢噻肟 R R头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦S S头孢西丁头孢西丁S S头孢吡肟头孢吡肟R R亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁 S S答案：单产答案：单产ESBLs酶酶E.coliE.coliE.coliE.coli根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况-2-2头孢他啶头孢他啶 R R头孢噻肟头孢噻肟 R R头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦R R头孢西丁头孢西丁R R头孢吡肟头孢吡肟R R亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁 S S答案：产答案：产ESBLs+高产高产AmpC酶酶E.cloacae E.cloacae E.cloacae E.cloacae 根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况-4-4革兰阴性菌产酶耐药的经验治疗革兰阴性菌产酶耐药的经验治疗病情ESBL酶高产Ampc酶严重感染严重感染碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类中度感染中度感染一线治疗一线治疗头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦第三代头霉素第三代头霉素阿米卡星阿米卡星左氧氟沙星左氧氟沙星头孢吡肟头孢吡肟阿米卡星或奈替米星阿米卡星或奈替米星左氧氟沙星左氧氟沙星 产产碳青霉烯酶细菌是临床细菌耐药一个非常棘手碳青霉烯酶细菌是临床细菌耐药一个非常棘手的问题。的问题。 碳青霉烯酶碳青霉烯酶指能明显水解亚胺培南或美罗培南等碳指能明显水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类抗生素的一类青霉烯类抗生素的一类内酰胺酶，分别属于内酰胺酶，分别属于AmblerAmbler分子分类中的分子分类中的A A类、类、B B类、类、D D类酶类酶 。 实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读碳青酶烯酶碳青酶烯酶v产碳青霉碳青霉烯酶细菌比菌比产ESBLs、AmpC酶细菌具菌具有更有更强的耐的耐药性、危害性。性、危害性。避免用：避免用：青霉素、头孢菌素和所有的青霉素、头孢菌素和所有的-内酰胺类内酰胺类碳青酶烯类抗生素、碳青酶烯类抗生素、-内酰胺内酰胺/ /酶抑制剂酶抑制剂可以用：可以用：粘菌素粘菌素替加环素等四环素类替加环素等四环素类氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（LVFLVF） 由于产碳青霉烯酶细菌耐药机制比较复杂，目前尚由于产碳青霉烯酶细菌耐药机制比较复杂，目前尚无可以高效控制该类产酶菌感染的药物，临床治疗方无可以高效控制该类产酶菌感染的药物，临床治疗方案还需依赖药敏结果进行制定。案还需依赖药敏结果进行制定。实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读-碳青霉烯酶碳青霉烯酶 v产碳青霉碳青霉烯酶等泛耐等泛耐药株的出株的出现值得关注，老得关注，老药（粘菌素、多粘、米喏）新用，期待新（粘菌素、多粘、米喏）新用，期待新药（替加（替加等）等）v感控措施及抗生素干感控措施及抗生素干预策略有效减少耐策略有效减少耐药株株实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读多重耐药非发酵菌多重耐药非发酵菌v近年来，以近年来，以鲍曼氏不曼氏不动杆菌、杆菌、绿脓杆菌杆菌为代表的代表的多重耐多重耐药的非的非发酵酵细菌引起的菌引起的临床感染逐床感染逐渐增多。增多。vICU、烧伤科、神科、神经内外科、呼吸机使用及免疫内外科、呼吸机使用及免疫力低下的老年患者常力低下的老年患者常见。v常常常常对临床常用抗生素耐床常用抗生素耐药。v这种耐种耐药性的性的产生是多种耐生是多种耐药机制共同作用的机制共同作用的结果：各种果：各种-内内酰胺胺酶、膜通透性下降、迸出机制、膜通透性下降、迸出机制及生物被膜的形成等有关及生物被膜的形成等有关铜绿假单胞菌多重耐药机制铜绿假单胞菌多重耐药机制抗生素实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读多重耐药非发酵菌多重耐药非发酵菌v根据全国多家医院的根据全国多家医院的监测结果：果：v对于于鲍曼氏不曼氏不动杆菌，敏感性杆菌，敏感性较好的抗生素：好的抗生素：碳青碳青酶烯类抗生素、抗生素、头孢哌酮/舒巴坦、氨舒巴坦、氨苄西西林林/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星对于于绿脓杆菌，敏感性杆菌，敏感性较好的抗生素：好的抗生素：碳青碳青酶烯类、头孢他他啶、阿米卡星、左氧氟沙星、阿米卡星、左氧氟沙星实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读多重耐药非发酵菌多重耐药非发酵菌实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读MRSMRSv耐甲氧西林的葡萄球菌：耐甲氧西林的葡萄球菌：由于葡萄球菌由于葡萄球菌环状染色体上插入一个外源性甲状染色体上插入一个外源性甲氧西林耐氧西林耐药决定子决定子A（methicillin-resistant determinant A,mecA）,能被能被诱导细菌菌产生一种生一种的青霉素的青霉素结合蛋白合蛋白PBP2a,具有正常具有正常PBP的生理功的生理功能，但与能，但与-内内酰胺胺类抗生素抗生素亲和力低。和力低。实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读MRSMRSv实验室室检测：v2003年以前，年以前，CLSI规定用苯定用苯唑西林西林检测MRS，v2003年，年，CLSI推荐用推荐用头孢西丁替代苯西丁替代苯唑西林，用西林，用于于监测MRS. MRS的的实验室室报告解告解读：对于甲氧西林耐于甲氧西林耐药的葡萄球菌，的葡萄球菌，应报告告对所有所有-内内酰胺胺类药物（包括含物（包括含酶抑制抑制剂复合抗生素、复合抗生素、碳青霉碳青霉烯类抗生素）抗生素）耐耐药，而，而不考不考虑这些些药物的物的体外体外试验结果是否敏感。果是否敏感。可可选用抗生素：复方新用抗生素：复方新诺明、阿米卡星、多西明、阿米卡星、多西环素、利福平（体外素、利福平（体外实验常敏感，但缺乏更多的常敏感，但缺乏更多的临床治床治疗资料）料）严重感染：万古霉素、替考拉林、利奈重感染：万古霉素、替考拉林、利奈唑胺胺实验室药敏结果解读实验室药敏结果解读MRSMRS根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况-1-1头孢西丁头孢西丁 S S氨苄西林氨苄西林 S S头孢唑林头孢唑林 S S阿米卡星阿米卡星 S S左氧氟沙星左氧氟沙星 I I阿奇霉素阿奇霉素 S S复方新诺明复方新诺明 S S多西环素多西环素 S S万古霉素万古霉素 S S答案：答案：MSSAS.aureusS.aureus根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况根据常规药敏试验结果解读细菌产酶情况-1-1答案：答案：MRSAS.aureus头孢西丁头孢西丁 R R氨苄西林氨苄西林 R R头孢唑林头孢唑林 R R阿米卡星阿米卡星 S S左氧氟沙星左氧氟沙星 R R阿奇霉素阿奇霉素 R R复方新诺明复方新诺明 S S多西环素多西环素 I I万古霉素万古霉素 S S实验室药敏结果解析实验室药敏结果解析肠球菌肠球菌v耐耐药性性肠球菌的球菌的实验室室报告解析：告解析： 多重耐多重耐药的的肠球菌感染球菌感染现已成已成为一个一个严重的重的问题，临床上治床上治疗肠球菌所引起的感染的抗生素有限。球菌所引起的感染的抗生素有限。 天然耐天然耐药：复方新：复方新诺明、明、头孢菌素、氨基糖苷菌素、氨基糖苷类、克林霉素。克林霉素。对于于肠球菌，主要看它球菌，主要看它对青霉素（氨青霉素（氨苄西林）是西林）是否耐否耐药，对高高浓度度庆大霉素是否耐大霉素是否耐药。实验室药敏结果解析实验室药敏结果解析肠球菌肠球菌 许多多肠球菌球菌现在已在已经耐受青霉素和氨耐受青霉素和氨苄西林，西林，耐耐庆大霉素或大霉素或链霉素霉素( (或两者都耐受或两者都耐受) )，甚至耐受，甚至耐受万古霉素。在万古霉素。在这些多重耐些多重耐药菌中，有一些在体外菌中，有一些在体外对氯霉素、多西霉素、多西环素或氟素或氟喹诺酮类药物敏感，但物敏感，但对于于这些些药物使用的物使用的经验还是有限的，并且是有限的，并且临床床结果易果易变。v药敏敏结果解析果解析：对青霉素敏感：可青霉素敏感：可选用大用大剂量的青霉素或氨量的青霉素或氨苄西林予西林予以治以治疗。 对高高浓度氨基糖苷度氨基糖苷类敏感：表示与作用于敏感：表示与作用于细胞壁的抗胞壁的抗菌菌药物（如氨物（如氨苄西林、青霉素、万古霉素）西林、青霉素、万古霉素）联合用合用药时对该肠球菌菌株将具有球菌菌株将具有协同作用。同作用。 对氨基糖苷氨基糖苷类高水平耐高水平耐药（HLAR）：表明当青霉）：表明当青霉素或糖素或糖肽类与一种氨基糖苷与一种氨基糖苷类抗生素抗生素联合用合用药时对该肠球菌菌株不会球菌菌株不会产生生协同效果。同效果。实验室药敏结果解析实验室药敏结果解析肠球菌肠球菌根据常规药敏试验结果解析细菌产酶情况根据常规药敏试验结果解析细菌产酶情况-1-1答案：青霉素（氨苄西林）联合庆大霉素有效答案：青霉素（氨苄西林）联合庆大霉素有效Enterococcus faecalisEnterococcus faecalis氨苄西林氨苄西林 S S高浓度庆大高浓度庆大 S S氯霉素氯霉素 S S左氧氟沙星左氧氟沙星 R R阿奇霉素阿奇霉素 R R多西环素多西环素 I I万古霉素万古霉素 S S根据常规药敏试验结果解析细菌产酶情况根据常规药敏试验结果解析细菌产酶情况-1-1答案：万古霉素联合庆大霉素有效答案：万古霉素联合庆大霉素有效Enterococcus faecalisEnterococcus faecalis氨苄西林氨苄西林 R R高浓度庆大高浓度庆大 S S氯霉素氯霉素 S S左氧氟沙星左氧氟沙星 R R阿奇霉素阿奇霉素 R R多西环素多西环素 I I万古霉素万古霉素 S S根据常规药敏试验结果解析细菌产酶情况根据常规药敏试验结果解析细菌产酶情况-1-1答案：答案：HLAR株，青霉素联合庆大霉素治疗无效株，青霉素联合庆大霉素治疗无效Enterococcus faecalisEnterococcus faecalis氨苄西林氨苄西林 R R高浓度庆大高浓度庆大 R R氯霉素氯霉素 S S左氧氟沙星左氧氟沙星 R R阿奇霉素阿奇霉素 R R多西环素多西环素 I I万古霉素万古霉素 S S青霉素耐药肺炎链球菌的结果解析青霉素耐药肺炎链球菌的结果解析 v1. 肺炎肺炎链球菌的耐球菌的耐药机制机制青霉素耐青霉素耐药肺炎肺炎链球菌球菌（PRSP）的耐的耐药机制是肺炎机制是肺炎链球菌有球菌有6种青霉素种青霉素结合蛋白（合蛋白（PBP）发生改生改变，改，改变后使后使PBP（ -内内酰胺胺类抗生素的作用靶位）与青抗生素的作用靶位）与青霉素的霉素的结合力下降，因而合力下降，因而导致耐致耐药。青霉素耐药肺炎链球菌的结果解析青霉素耐药肺炎链球菌的结果解析v1）对于青霉素敏感的肺炎于青霉素敏感的肺炎链球菌，可球菌，可选用青霉素用青霉素或阿莫西林。或阿莫西林。v2）对于青霉素耐于青霉素耐药的肺炎的肺炎链球菌，可球菌，可选用用头孢噻肟或或头孢曲松。曲松。v3）对于肺炎于肺炎链球菌引起的球菌引起的脑部感染，若部感染，若为多重耐多重耐药株株时，则选用万古霉素加用万古霉素加头孢曲松。曲松。诱导性克林霉素结果解析诱导性克林霉素结果解析v耐耐药机理：机理：对大大环内内酯耐耐药的葡萄球菌（的葡萄球菌（ 或或-溶血溶血链球菌）球菌）可能存在有可能存在有结构性构性（天然）或（天然）或诱导性性对克林霉素的耐克林霉素的耐药 （通（通过erm 基因基因编码的的23S rRNA 甲基化，甲基化，对大大环内内酯、林可霉素耐、林可霉素耐药），或只），或只对大大环内内酯类耐耐药（由（由msrA 基因基因编码的外排机制）。的外排机制）。 诱导性克林霉素结果解析诱导性克林霉素结果解析三、经验用药v1.葡萄球菌：如葡萄球菌：如为MSS，则可可选用一代用一代头孢菌素、菌素、苯苯唑西林。如西林。如为MRS，则可可选用用药敏敏实验敏感的敏感的复方新复方新诺明、大明、大环内内酯类、喹诺酮类或氨基糖苷或氨基糖苷类。如上述抗生素耐。如上述抗生素耐药，建，建议选用糖用糖肽类抗生素。抗生素。v2.大大肠杆菌：避免使用杆菌：避免使用喹诺酮类抗生素，因抗生素，因为耐耐药率已达到率已达到60%以上。非以上。非ESBLs菌株菌株对头孢他他啶、头孢吡吡肟具有具有较高的敏感性，高的敏感性，ESBLs菌株，菌株，选用用头霉菌素、含霉菌素、含酶抑制抑制剂抗生素、碳青霉抗生素、碳青霉烯类抗生抗生素或其它敏感的非素或其它敏感的非 -内内酰胺胺类抗生素抗生素v3.产AmpC酶细菌：建菌：建议选用用头孢吡吡肟或碳青霉或碳青霉烯类抗生素。一般感染抗生素。一般感染则可可选用阿米卡星或左氧用阿米卡星或左氧氟沙星。氟沙星。v4.绿脓杆菌：敏感性杆菌：敏感性较高的抗生素高的抗生素报告告头孢他他啶、哌拉西林拉西林/他他唑巴坦、阿米卡星、碳青霉巴坦、阿米卡星、碳青霉烯类抗生抗生素、左氧氟沙星。素、左氧氟沙星。v5.鲍曼氏不曼氏不动杆菌：杆菌：头孢哌酮/舒巴坦、氟舒巴坦、氟喹诺酮+阿米卡星阿米卡星/头孢他他啶，严重感染重感染则选用碳青霉用碳青霉烯类抗生素。抗生素。产碳青霉碳青霉烯酶菌株，菌株，则考考虑粘菌素、粘菌素、多西多西环素或替加素或替加环素。素。v6.嗜麦芽窄食假嗜麦芽窄食假单胞菌：一般感染可胞菌：一般感染可选用复方新用复方新诺明，明，严重感染可重感染可选用替卡西林用替卡西林/克拉克拉维酸酸钾或替或替卡西林卡西林/克拉克拉维酸酸+氨曲南或复方新氨曲南或复方新诺明或氟明或氟喹诺酮抗生素。抗生素。v7.脑膜膜败血黄杆菌：可血黄杆菌：可选用万古霉素、克林霉素、用万古霉素、克林霉素、氟氟喹诺酮类或碳青霉或碳青霉烯类抗生素。利福平、抗生素。利福平、红霉霉素体外敏感，但素体外敏感，但临床可能无效。床可能无效。v8.肠球菌：青霉素或氨球菌：青霉素或氨苄西林西林联合氨基糖苷合氨基糖苷类。高水平氨基糖苷高水平氨基糖苷类耐耐药菌株可菌株可选用替考拉林用替考拉林+环丙丙沙星，沙星，氯霉素霉素+多西多西环素素。E-mail：jiandangzhou126.com