有机磷农药中毒有机磷农药中毒2016病例介病例介绍绍 内容简介 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 健康教育健康教育病史介绍 5床，李芳香，女，于3月9日早上自服农药“丁硫磷（量不详）伴意识不清2小时被家人送入我院，在急诊行血常规，胆碱酯酶检查，给予电动洗胃，阿托品，长托宁等应用后拟诊“急性农药中毒”收住ICU.病程中有意识障碍有恶心呕吐，有二便失禁，患者有精神病史。入室后立即予气管插管接呼吸机应用，并与解毒，补液，抗感染，保护胃黏膜，维持内环境稳定等对症治疗。 Page 3护理查体 入院后查：患者浅昏迷，全身湿冷，全身皮肤及巩膜黄染，呼气有蒜味，自助呼吸浅慢，双侧瞳孔针尖样，直径约1.5mm，光反射迟钝，T:36.0 P:100次/分 R：10次/分 BP：150/90mmhg 口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗 ，两下肺可闻及湿性啰音。Page 4实验室检查项目项目日期日期胆碱酯酶胆碱酯酶4000-4000-10000U/L10000U/L白细胞白细胞3.5-3.5-9.59.5）*10*109 9/L/L中性粒细胞中性粒细胞百分比百分比（40-40-75*1075*109/L9/L）钠钠（135-135-150mmol/150mmol/L L）钾钾3.5-3.5-5.5mm5.5mmol/Lol/L氯氯(96-(96-110mmo110mmol/L)l/L)白蛋白白蛋白(35-(35-55g/L)55g/L)谷草转氨谷草转氨酶酶13-35u/L3.3.9 912612626.52x10985.21332.53.3.101011421.44x10988.811343.4 12133.9683.3.1111134134有机磷中毒介绍有机磷中毒介绍 按其毒性程度分类：按其毒性程度分类：n剧毒：对硫磷（剧毒：对硫磷（1605） 内吸磷内吸磷 （1059）、甲拌磷）、甲拌磷 ， n 氧化乐果氧化乐果 高毒：敌敌畏高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫中毒：乐果、敌百虫 低毒：马拉硫磷低毒：马拉硫磷Page 6中毒机制 有机磷农药毒性作用是与体内的胆碱酯酶迅速结合，形成磷酸化胆碱酯酶而失去酶的活性，丧失分解乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱堆积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制，从而产生一系列中毒症状。 Page 7中毒途径1.口服毒物后多在10分钟至2小时内发病.2.经皮肤吸收发生的中毒，一般在接触后数小时至6天内发病.Page 8临床表现毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛 表现： 1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿罗音 2.胸闷，呼吸困难 3.瞳孔缩小，视力模糊 4.大小便失禁 Page 9临床表现烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌 表现： 皮肤苍白，心率加快，血压高； 骨骼肌神经-肌肉接头 阻断 ，表现为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭。Page 10临床表现中枢神经系统症状： 轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷， 严重者呼吸中枢衰竭或脑水肿抑制而死亡。Page 11中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服， 中毒经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中 毒的症状，甚至发生脑水肿和突然死亡。与 残留在皮肤，毛发和胃肠道有机磷农药重吸 收或解毒药停止过早有关。 其他表现Page 12其他表现迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急 性中毒恢复后1-2w开始发病首先累及感觉神经，逐渐发展成运动N趾端发麻，疼痛 脚不能着地，手不能触物 延缓性麻痹足/腕下垂 2w后其他表现中间综合征：发生于中毒后的24-96小时或2到7天， 在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故 称中间综合征。 主要表现以肌无力为突出涉及颈肌，肢体近端肌，重则 累及呼吸肌 表现为： 抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼 吸肌麻痹，进行性缺氧意识障碍，昏迷以 致死亡。诊断依据 1.有机磷农药接触史或口服史2.典型的临床表现3.阳性的实验室检查结果（1）全血胆碱酯酶活性测定（2）毒物检测 （3）尿中有机磷代谢产物测定。Page 15救治原则 首先处理危及生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅；给予解毒，复能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，补液等治疗。Page 16常用洗胃液2) 洗胃液洗胃液高锰酸钾：对硫磷（高锰酸钾：对硫磷（1605）禁用）禁用2%SB：敌百虫禁用敌百虫禁用清水清水Page 17中毒救治1. 清洗： 1) 经口中毒者应反复彻底洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。 Page 182.解毒治疗 常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。 同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化13天）。中毒救治中毒救治Page 19护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等，严格区分阿“托品化”和“阿托品中毒”的标准 区分区分项目项目阿托品化阿托品化 阿托品中毒阿托品中毒神经系统神经系统 意识清楚或模糊意识清楚或模糊谵妄，狂躁不安，抽搐、幻觉、昏迷谵妄，狂躁不安，抽搐、幻觉、昏迷皮皮 肤肤颜面潮红，干燥颜面潮红，干燥 紫红，干燥紫红，干燥瞳瞳 孔孔 较前扩大较前扩大极度散大极度散大体体 温温37.3-37.5 高热高热 40心心 率率 120次次/分分 脉脉 搏快而有搏快而有力力 心动过速心动过速听诊听诊肺部湿罗音减少或消失肺部湿罗音减少或消失尿潴留尿潴留其他： 1.血液净化，尤其是血液灌流 2.输血浆 3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等综合对症治疗： -中间型综合征的治疗：以机械通气为主。 -迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主中毒救治Page 21护理诊断 P1：有误吸的危险：与意识障碍、洗胃等操作有关 I1：a.头偏一侧、摇高床头防止呕吐物误吸. b.立即予气管插管，吸痰prn，保持呼吸道通畅. c.保留胃管并接引流袋引流中。 O1：呼吸道通畅，患者未发生误吸；护理诊断P2：体液不足：脱水，电解质紊乱，与有机磷农药致严重吐泻有关I2：a.迅速补充血容量，维持体液平衡，建立静脉通路，大量快速补液。 b.严密观察患者病情变化，准确记录患者出入量。O2：水电解质保持平衡Page 23护理诊断P3：清理呼吸道低效O3 : 1.遵医嘱予气管插管术，适时吸痰，保持呼吸道通畅 2.q2h翻身拍背，予雾化吸入。I3 : 患者呼吸道通畅，予鼻塞供氧3L/min吸入中。Page 24护理诊断P4：感染I4护理诊断P4 潜在并发症:肺水肿，脑水肿I4 严密观察生命体征观察生命体征变化，监测血电解质 1.若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿. 2若患者呼吸节律出现不规则频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。 3.若病人意识障碍伴有头痛，剧烈呕吐抽搐时，应考虑是否发生脑水肿。O4: 患者住院期间未发生肺水肿，脑水肿。Page 26护理诊断P5.知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识I5: 1.向病人/家属介绍疾病知识（安全、用药、饮食、康复等 知识）. 2.对病人/家属提出的问题及解答. O5:患者及家属对疾病知识有所了解.Page 27护理诊断P6.恐惧、焦虑：与担心预后有关I6:1与患者沟通 了解其心理需求 尽量满足其要求. 2.减少不良环境刺激. 3.有针对性进行疏导或提供支持、知识、保证等。 4.限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触. 5.对患者提出的问题要给予明确、有效和积极的答复.O6:患者住院期间情绪平稳。Page 28健康教育休息23周，按时服药，以防发生迟发性神经症；4周内禁食高蛋白高脂肪高糖类饮食，以防引起反跳，；患者应学会如何应对应激原的方法，树立生活的信心，并应争取获得社会多方面的情感支持；Page 29Page 30