现代现代心肺复心肺复苏 (CPR)新进展新进展解放军第188医院 张秋子心肺复苏的概念心肺复苏的概念心肺复苏（CPR)是针对心跳、呼吸骤停所采取的抢救措施。 心肺复苏术是每位医务工作者必须具备的基本技能，熟练掌握和运用心肺复苏的知识和技能是医学教育和临床职业培训不可缺少的部分。心肺复苏术的关键措施心肺复苏术的关键措施 用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环； 用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的; (3) 快速电除颤转复心室颤动; (4)使用血管活性药物来重新恢复自主循环。 背背 景景 介介 绍绍“2005年ECC及CPR治疗建议国际会议” 回顾性评价自2000年心肺复苏和心血管病急救指南以来在世界范围内有关CPR和ECC的科学进展, 并利用循证程序就CPR和ECC任何能够广泛实施的治疗推荐方案达成一致性意见。各脏器对缺血缺氧的耐受时间各脏器对缺血缺氧的耐受时间大脑组织: 约 4 6 分钟小脑组织: 约 10 15 分钟延髓： 约 2 0 2 5 分钟脊髓： 约 4 5 分钟交感神经节： 约 6 0 分钟心肌和肾小管细胞： 约 3 0 分钟肝细胞： 约 1 2 小时 目前公认：在心跳及呼吸停止之后，人脑细胞于四目前公认：在心跳及呼吸停止之后，人脑细胞于四分钟开始死亡，十分钟内脑死亡将成为定局。分钟开始死亡，十分钟内脑死亡将成为定局。 全世界目前对心脏骤停的患者的救治目标是在心脏全世界目前对心脏骤停的患者的救治目标是在心脏停搏后四分钟内即开始进行基本生命支持（停搏后四分钟内即开始进行基本生命支持（BLSBLS），并），并 在八分钟内给予高级生命支持（在八分钟内给予高级生命支持（ALSALS），如此才能获得），如此才能获得较高的复苏成功率。较高的复苏成功率。 时间就是生命！时间就是生命！现代心肺复苏技术现代心肺复苏技术1. 基本生命支持（basic life support , BLS)2. 高级生命支持（advance life support, ALS)3. 持续生命支持（persistent life support , PLS)传统心肺复苏术三大要素传统心肺复苏术三大要素1 . 1 . 口对口人工呼吸口对口人工呼吸；心肺复苏不再需要心肺复苏不再需要“亲密接触亲密接触”最近,日本学者发现,对有些患者实施复苏抢救时不再需要口对口人工呼吸。对于医院外心脏停搏的成人患者,尤其是那些窒息、可电击复律(shockable rhythm)或短暂性心脏停搏未得到治疗的患者,救助者对其只进行胸外按压的心脏复苏,其效果好于需口对口人工呼吸的传统CPR者。(Lancet 2007, 369:920)口对口人工呼吸并无显著益处口对口人工呼吸并无显著益处胸外按压的心脏复苏方法至少与传统CPR的抢救效果相当,在某些患者群体中甚至效果更好。没有证据显示患者可以从口对口人工呼吸中获得额外益处,而且口对口人工呼吸还可能导致胸外按压的次数减少,从而影响复苏效果。口对口人工呼吸可能带来危险口对口人工呼吸可能带来危险口对口人工呼吸会造成胸外按压中断,影响大脑的血液供应,造成脑部的损伤,从而大大削弱急救效果。对于心脏停搏的患者,口对口人工呼吸或正压通气会导致胸腔内压力增大,减少回流至胸腔的血液,从而减少复苏期间冠状动脉和脑血管的血流。若在给予患者胸外按压的时候强制通气, 这种情况会更加恶化。 口对口人工呼吸适应症口对口人工呼吸适应症对那些溺水、药物过量或心脏停搏数分钟以上的患者, 口对口人工呼吸仍有益处,因为这可以帮助提高患者血液中的氧含量。对溺水及其他形式的呼吸暂停造成的心脏停搏, 口对口人工呼吸的传统CPR是主要的复苏急救方法。 传统心肺复苏术三大要素传统心肺复苏术三大要素2.胸外心脏按压胸外按压与通气胸外按压与通气为减少过度通气, 也不致于中断胸外按压, 在成人CPR时, 将胸外按压与通气比由过去152 改为302。对婴幼儿则可为152。传统心肺复苏术三大要素传统心肺复苏术三大要素3. 心脏电击除颤 心室纤颤占心脏停搏的80左右，故美国急诊学家认为, 早期应用自动体外除颤器（AED)可将猝死患者生存率提高到 50%。基本生命支持中的除颤问题基本生命支持中的除颤问题对于没有除颤心律表现者,在除颤前推荐做CPR1.53分钟。对于院外表现为室颤或无脉室速者,在急救人员到达之前,做CPR可能有益。 在院前急救AED流程中,1分钟内使用第1次的成功率可达94%。 基本生命支持(BLS)的概念 基本生命支持基本生命支持( (BLS)，即徒手（或初步）即徒手（或初步）心肺复苏，是将人工呼吸和胸外心脏按压这两心肺复苏，是将人工呼吸和胸外心脏按压这两项技术结合或单独进行，尽快给心脏骤停患者项技术结合或单独进行，尽快给心脏骤停患者的脑，心及组织供氧，直至第二阶段给予医疗的脑，心及组织供氧，直至第二阶段给予医疗方面的高级生命支持方面的高级生命支持(ALS)(ALS)前。前。 BLS BLS是心肺复苏成功的关键，也是脑功能恢是心肺复苏成功的关键，也是脑功能恢复和保护的先决条件。复和保护的先决条件。成人及儿童基本生命支持之改进成人及儿童基本生命支持之改进 非专业人士进行胸外按压前无需检查脉搏是新指南具有标志性的改变 参加救助人员的非专业人员正确判断是否有动脉搏动是有困难的，即使在专业急救人员也至少有35的人会出现判断错误，而且救助者检查病人有无脉搏需要一定的时间。对于所目击的心脏骤停患者，如果救助人员误认为仍有脉搏存在，就可能不行胸外心脏按压和AED，使病人很容易失去心肺复苏的宝贵时机。 为提高接受心肺复苏病人数量和复苏成功率，新指南建议删除非专业人士复苏前先检查脉搏这一步骤，而用如下简便方法替代：评价生命体征（呼吸、咳嗽反射或对刺激的反应）。但对专业救助人员仍然要求检查脉搏后再进行心脏按压。如何评价病人的无反应性如何评价病人的无反应性 除根据脉搏、无循环体征、身体活动及呼吸判断外, 新的改进包括如病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏, 即应做CPR。成人及儿童基本生命支持之改进 强调球囊强调球囊- -面罩给氧是有效的面罩给氧是有效的 “ “人工呼吸人工呼吸” ” 方式方式 指南2000指出救助者必须熟练掌握气囊-面罩给氧这种有效的 “人工呼吸”方式。 2005国际会议共识 目前还没有比较采用简易呼吸器与气管插管在心脏停搏时通气的对照临床试验。院前急救医师认为, 球囊及面罩复苏(BVM)与气管插管对心脏停搏通气一样安全有效。 球囊面罩给氧是所有医疗人员必须熟练掌握的操作技能。成人球囊面罩小儿气囊面罩小儿气囊面罩成人及儿童基本生命支持之改进成人及儿童基本生命支持之改进 尽早除颤并推荐使用自动体外除颤器（AED）:院外5分钟内,院内3分钟内完成 有除颤心律表现者应首选除颤。因为不适当的CPR可能会拖延时间, 导致除颤机会丧失, 降低CPR的成功率。对于没有除颤心律表现者, 在除颤前推荐做CPR 1.53分钟。对于院外表现为室颤或无脉室速者, 在急救人员到达之前, 做CPR可能有益。成人及儿童基本生命支持之改进 胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠。对于室速, 如除颤器快速到位,可选择除颤; 如无除颤器, 可选择胸前捶击。 胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为 室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施。心肺复苏的指征心肺复苏的指征1. 呼吸骤停 许多原因可造成呼吸骤停： 溺水、 卒中、 气道异物阻塞、吸入烟雾、会厌炎、药物过量、雷或电击伤、窒息、创伤、急性心肌梗死、各种原因引起的昏迷；2. 心脏骤停 各种器质性心血管病（如急性心肌梗死等）、严重创伤、大出血、气道梗塞、溺水、中毒、 触电等各种意外事故可能是其原因。确认环境安全确认环境安全检查意识检查意识求救摆正患求救摆正患者姿势者姿势基本生命支持流程图基本生命支持流程图打开呼吸道打开呼吸道评估呼吸评估呼吸人工呼吸人工呼吸检查循环现象检查循环现象胸部按压胸部按压胸部按压与胸部按压与通气比率通气比率再评估再评估时间时间甲：再评估无甲：再评估无 循环现象循环现象乙：再评估有乙：再评估有 循环现象循环现象徒手心肺复苏的基本步骤徒手心肺复苏的基本步骤 1.快速识别和判断、呼救 时间60mmHg皮肤颜色转红瞳孔变小，对光反射恢复自主呼吸恢复按压无效指标按压无效指标按压时摸不到大动脉搏动;已出现的有效指标又消失;瞳孔始终散大或进行性散大.重新评价循环和呼吸征象重新评价循环和呼吸征象徒手徒手CPR1分钟分钟检查循环体征（时间检查循环体征（时间10秒）秒）无循环体征无循环体征已有循环体征已有循环体征重新进行徒手重新进行徒手CPR检查有无呼吸检查有无呼吸有呼吸有呼吸无呼吸无呼吸置于恢复体位及监护置于恢复体位及监护继续进行人工呼吸继续进行人工呼吸数分钟后再次评估数分钟后再次评估复苏后恢复体位复苏后恢复体位对无反应但已有呼吸和循环体征（有脉搏、正常呼吸、咳嗽或活动）的患者，应采取恢复体位。决定采取何种体位，可按以下6条原则：以接近侧躺为主，以利口中分泌物流出；体位姿势必须稳定；避免胸部受压；应易于观察通气情况，便于气管管理；体位本身不应造成患者进一步损伤。气道异物梗阻的识别和处理气道异物梗阻的识别和处理识别气道梗阻是抢救成功的关健。异物可造成呼吸道部分或完全梗阻。只要气体交换良好，就应鼓励患者继续咳嗽并自主呼吸。 急救人员不宜干扰患者自行排除异物的努力，但应守护在患者身旁，并监护患者的情况，如果气道部分梗阻仍不能解除，就应启动EMS系统。 高级心肺复苏（ALS）通则一、高级心肺复苏应用的关键原则：时间就是生命 从突然发病到开始基本和高级医疗干预时间间隔的长短决定了病人的预后。心跳呼吸骤停后的抢救应分秒必争。扩展围骤停期（骤停前期）和复苏后情况的处理 这个新概念使预防抢救后续处理连接成为一个有机体不要顾此失彼 抢救时必须注意点、面和全局的掌握，把握合理的抢救流程和顺序。高级心肺复苏（ALS）通则二、基本和次级ABCD程序原则 基本基本ABCDABCD程序包括：程序包括：A(airway) 打开气道B(breathing) 人工呼吸C(circulation) 胸外按压D(defibrillation) 使用AED除颤次级次级ABCD程序包括：程序包括：A(airway) 打开气道，气管插管B(breathing)保持呼吸，检查确认呼吸有效性 C(circulation) 建立循环通路，按照指征使用药物D(differential diagnosis) 鉴别诊断，主要是进一步评估、侵入性技术操作 高级心肺复苏（ALS）通则高级心肺复苏（ALS）通则三、整体原则：三、整体原则：复苏小组是一个工作团队，整个小组在组长的指挥下分工协作，紧紧围绕基本和次级ABCD原则，齐心协力开展抢救工作。组长无须接触病人，主要起指挥作用。每个小组成员都应该了解彼此的职责、位置，掌握必要的技术和设备的使用。保证所有组员知晓病人的情况。除除 颤颤 技技 术术除颤的四个步骤 1. 选择能量 一般建议单相波形电除颤: 首次电击能量 200J，第二次 200-300J，第三次 360J。 2. 安放浆形电极: 迅速把电极片粘贴在患者的胸部，一个电极放在患者右上胸壁(锁骨下方)，另一个放在左乳头外侧，上缘距腋窝7cm左右，在粘贴电极片前停止CPR。若患者出汗较多，应事先用衣服或毛巾擦干。 3. 充电 按电极上或面板上的charge(充电）按钮，叫一声“ 让开！”来提醒人员远离病人。 4.电击 按“电击”键前必须确定已无人接触病人，或大声宣布“让开”。除颤效果的评价 近来的研究表明，电击后5秒钟心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停止的时间应为5秒钟，临床比较易于检测。第一次电除颤后，在给予药物和其它高级生命支持措施前，监测心律5秒钟，可对除颤效果提供最有价值的依据；监测电击后第1分钟的心律可提供其它信息，如是否恢复规则的心律，包括室上性节律和室性自主节律，以及是否为再灌注心律。 同步与非同步电复律同步与非同步电复律电复律时电流应与QRS波群相同步，从而减少诱发室颤的可能性，如果电复律时正好处在心动周期的相对不应期，则可能形成室颤。在转复一些血液动力学状态稳定的心动过速时，如室上性心动过速、房颤和房扑，同步除颤可避免这种并发症的发生。室颤则应用非同步模式。值得注意，在室速时同步除颤非常困难，因为综合波的形态和心律失常的变化很大。室速时患者如无脉搏、意识丧失、低血压或严重的肺水肿，则应立即行非同步电复律，发现室颤或无脉性室速应在数秒钟内给予电除颤。 供氧与气道管理 1. 供氧 心肺复苏时行人工呼吸，急救者吹入病人肺部是含16-17氧浓度的空气，理想时肺胞内氧分压可达80mmHg。心脏骤停或心肺复苏时，低心排血量、外周氧释放障碍及大的动静血氧差均导致组织缺氧。组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒。基于上述原因，BLS和ACLS时推荐吸入100的纯氧，高的氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度，进而加大身体氧的输送（心排血量血氧浓度），短时内吸入100纯氧治疗有益无害。供氧与气道管理 2. 确定通气导管位置后的操作： 潮气量控制在10-15ml/kg 呼吸频率在 12-15次/分 呼吸间隔在2秒钟以上 提供100%的氧气 置入口咽通气道 置入牙垫 确保导管的安全位置；注意导管深度 如果需要转运，可考虑使用颈部保护套， 背垫或颈部保护套-背垫。 气管插管 在缺乏气道保护的复苏时，尽可能进行气管插管。气管插管前应先给病人给氧。如果病人存在自主呼吸，应先让病人吸高浓度氧3分钟，如自主呼吸不足，应使用球-面罩辅助呼吸。 近年来，气管插管在通气时常被选择是因为它可保证通气，便于吸痰，保证吸入高浓度氧，提供一种给药途径，准确控制潮气量，保证胃内容物、血液及口腔粘液不误吸入肺。 气管插管的指征及注意事项气管插管的指征及注意事项（1）复苏人员用非侵入性措施无法保证昏迷病人的通气方法； （2）病人缺少保护性反射,如昏迷、心脏骤停等。 插管操作时，人工呼吸支持停止时间应少于30秒钟，如果插管时间超过1分钟，必须调节通气及氧浓度。 在有第二位急救人员时，应在插管期间持续行负压吸引，以免胃内容物反流吸入肺内。 用拇指与食指从右至左固定环状软骨，压力不能过大（会梗阻气道或影响气管插管）。心肺复苏时血管活性药物的应用 一、肾上腺素 盐酸肾上腺素适用于心跳骤停的病人，主要因为具有-肾上腺素能受体激动剂的特性。肾上腺素的肾上腺素能样作用在心肺复苏时可以增加心肌和脑的供血,但是其-肾上腺素能样作用是否有利于复苏尚有争议。 建议首次静脉推注肾上腺素的剂量为1mg，而且提出两次应用肾上腺素的时间间隔为3-5分钟。如果应用1mg肾上腺素无效，可以静脉推注较大剂量肾上腺素，其方式可以逐渐增加剂量(1，3，5mg)，直接使用中等剂量(每次5mg，而不是原来的1mg)，也可根据体重增加剂量(0.1mg/kg)。 心肺复苏时血管活性药物的应用 二、血管加压素 血管加压素实际上是一种抗利尿激素。当给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，它将作为一种非肾上腺素能样的周围血管收缩药发挥作用。外源性血管加压素可能对心跳骤停患者有益。短暂心室颤颤后行CPR时，血管加压素可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、室颤增幅和大脑氧的输送。血管加压素是一种有效的血管收缩药，可以用来治疗伴有顽固性休克的室颤患者，作为除肾上腺素外的另一种备选药物。 对难治性室颤,与肾上腺素相比,血管加压素作为CPR一线药物效果好。2个剂量的血管加压素+1 mg肾上腺素优于1 mg肾上腺素。 对于无脉电活动(PEA),肾上腺素、血管加压素均未被证明有效。心肺复苏时血管活性药物的应用 三、去甲肾上腺素 去甲肾上腺素是一种血管收缩药和正性肌力药。严重低血压(收缩压70mmHg)和周围血管低阻力是其应用的适应症。其应用的相对适应症是低血容量。 用法：将去甲肾上腺素4mg或重酒石酸去甲肾上腺素8mg加入250ml含盐或不含盐的平衡液中，起始剂量为分钟，逐渐调节至有效剂量。顽固性休克患者需要去甲肾上腺素量为8-30ug/分钟。需要注意的是给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体，后者可以使药物失活。 心肺复苏时血管活性药物的应用 四、多巴胺 复苏过程中，由于心动过 缓和恢复自主循环后造成的低血压状态，常常选用多巴胺治疗。多巴胺与其他药物合用(包括多巴酚丁胺)仍然是治疗复苏后休克的一种治疗方案。 多巴胺每分钟2-4ug/kg用药剂量时，主要起多巴胺样激动剂作用，有轻度正性肌力作用和肾血管扩张作用；每分钟5-10ug/kg用药剂量时，主要起1、2受体激动作用；每分钟10-20ug/kg用药剂量时，-受体激动效应占主要地位，可以造成体循环和内脏血管收缩。心肺复苏时血管活性药物的应用 五 、碳酸氢钠 在CPR时,没有足够的证据支持可使用碱性药缓冲剂。 在高级生命支持时,使用碳酸氢钠是安全的。对高钾血症所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾,应用碳酸氢钠是有效的。对三环抗抑郁药导致的心脏毒性(低血压、心律失常),使用碳酸氢钠可预防心脏停搏。 心肺复苏时血管活性药物的应用六、钙剂 钙离子在心肌收缩和冲动传导中有重要的作用。但回顾性和前瞻性研究均表明，心跳骤停患者应用钙剂治疗是无效的。 七. 镁: 心脏停搏时的镁治疗未能改善自主循环重建或 出院生存率。镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室 速有效。 心肺复苏时血管活性药物的应用 八. 阿托品: 对恢复自主循环方面没有显示出有益。在将要 停搏的心脏缓慢心率时,每隔35分钟静注1 mg可能有效。 九. 氨茶碱 使用氨茶碱没有显示对重建自主循环有效,也未被证明能提高出院生存率。在心脏停搏时使用氨茶碱是安全的,可以考虑在心率非常慢的心脏停搏时用氨茶碱,但效果不可靠。 心肺复苏后续治疗心肺复苏后续治疗心肺复苏后治疗的近期目标： （1）提供心肺功能的支持，以满足组织灌注，特别是对大脑的灌注； （2）及时将院前心跳骤停患者转运至医院急诊科，再转运至设备完善的重症监护病房（ICU）； （3）及时明确诊断心脏停搏可能的原因； （4）完善治疗措施，如可给予抗心律失常药物治疗，以免心律失常再发。 心肺复苏后续治疗心肺复苏后续治疗 心肺复苏后，患者的机体状况会发生很大变化。对所有患者都需要仔细、反复地评估其一般状况，包括心血管功能、呼吸功能和神经系统功能。 临床医生还应该及时发现复苏时的各种合并症，如肋骨骨折、血气胸、心包填塞、腹内脏器损伤和气管插管异位等。 亚低温疗法在复苏后的作用 心脏骤停复苏后可使用亚低温治疗,温度控制在3234(直肠),1224小时的治疗对病人有益,但易导致心律失常发生。方法:静点30生理盐水,外用降温毯。科学急救方法与生存链科学急救方法与生存链美国心脏协会用“生存链”这一名词来描述这 一过程，包括4个相互依赖的环节：1.早期识别求救；2.早期基本心肺复苏；3.早期除颤；4.早期高级生命（ACLS）支持。 CPR临床指南小结通畅气道、通气、氧疗、胸部按压及除颤比药物疗法，优先建立静脉通路，及静脉注射药物更重要。几种药物（肾上腺素，利多卡因，阿托品）可经气管应用，但临床医生必须使用静脉用药量的2- 2.5倍。每次静脉用药之后,即用20- 30ml的静脉液体注入,并迅速抬高四肢,这将加快药物到达中心循环的速度,此过程需要1-2分钟。最后,治疗病人,而不只是监护。