如何为心血管病患者制定如何为心血管病患者制定心理处方心理处方2双心医学定义又称为心理心脏病学，属于身心-心身医学的分支学科研究和处理与心血管疾病相关的情绪、社会因素及行为问题的医学强调关注患者躯体疾病的同时，关注患者的精神心理状态实现患者躯体和心理的完全康复456789女性婚姻状态与心血管疾病390例女性，随访11年，每3年测一次颈动脉斑块10低社会支持增加心血管死亡11有生活目标降低心血管死亡1238名社区老年人随访5年，根据不同目标分为2组12精神心理因素与心血管病相关的机制焦焦虑虑抑郁抑郁 心血管疾病心血管疾病江开达. 中国抑郁防治指南. 北京大学医学出版社. 2007,6激活神经内分泌激活神经内分泌激活交感和激活交感和血小板血小板冠脉内皮的功能损伤冠脉内皮的功能损伤粥样斑块粥样斑块冠脉狭窄冠脉狭窄心肌缺血心肌缺血冠脉痉挛和严重的冠脉痉挛和严重的心血管事件。心血管事件。焦虑与猝死互为因果，互为影响 导致病情恶化13精神心理因素与心血管病相关的机制精神心理因素易产生不健康生活方式n吸烟、不健康饮食和缺乏体力活动n导致主要心血管危险因素增加（肥胖、高血压、高血糖和高血脂）精神心理应激状态使患者治疗依从性差，导致临床疾病的进展14我国冠心病患者焦虑抑郁患病率2004年Wang等发现住院冠心病患者n抑郁症状达46.6%n重症抑郁为13.4%n焦虑症状达54%n共病达38%2005年北京心血管内科门诊患者调查显示，n焦虑发生率为42.5%n抑郁发生率为7.1%15心内科门诊患者精神障碍患病率刘梅颜，胡大一.中华内科杂志，2008，47（4）16关注亚临床焦虑抑郁PredictorOdds Ratio(95% CI)P-valueAge1.065 (0.985, 1.151)0.112Sexual2.915 (0.342, 24.840)0.328Hypertension 0.380 (0.055, 2.618)0.326Diabetes 0.415 (0.080, 2.163)0.296Hyperlipidemia 0.967 (0.125, 7.491)0.974Current Smoking 0.217 (0.041, 1.159)0.074SBP 1.008 (0.951, 1.067)0.799Waistline 0.913 (0.815, 1.022)0.115BMI 1.014 (0.753, 1.365)0.927HADS-A1.157 (0.878, 1.523)0.300HADS-D1.287 (0.815, 1.785)0.130A+D10分分1.212 (.449)0.034 LDL 0.158 (0.140, 1.724)0.130HDL 0.219 (0.004, 12.624)0.463Hs-CRP 0.990 (0.836, 1.172)0.906WBC 1.392 (0.931, 2.081)0.107N% 0.935 (0.857, 1.021)0.132BNP 1.001 (1.000,1.003)0.044 TNI 0.978 (0.911, 1.050)0.536LVEF45% 0.144 (0.016, 1.319)0.086亚临床焦虑抑郁的定义是具有抑郁或焦虑的临床特征之一，但尚未达到临床焦虑、抑郁的诊断标准。我们研究发现，ACS患者50%左右未达到临床焦虑抑郁的诊断标准，随访2年，住院期间处于亚临床焦虑抑郁的患者在发生心血管事件的风险高于没有焦虑抑郁的患者21.2%。17医护关注精神障碍的6个理由精神心理应激精神心理应激与不良行为习与不良行为习惯和心血管危惯和心血管危险因素有关险因素有关有类似心脏有类似心脏病症状病症状心血管病患心血管病患者患病率高者患病率高增加心血管增加心血管事件，影响事件，影响生存质量生存质量心血管疾病心血管疾病本身的特点本身的特点治疗依从治疗依从性差性差3/4胸痛心悸，胸痛心悸，84%没有诊断没有诊断16%-50%之间之间18精神障碍的识别19生理-心理-社会问诊模式=双心医学模式开始交谈开始交谈询问病史询问病史确认、解释和计划确认、解释和计划结束交谈结束交谈体格检查体格检查生生物物学学病病史史社社会会心心理理因因素素更全面获取病史资料更全面获取病史资料的途径的途径20躯体与精神心理密不可分识别躯体化症状心血管疾病相关症状晕厥血压高心动过速胸闷、胸痛气急、气短呼吸困难、头晕、头痛睡眠障碍过度担心悲观厌世焦虑/抑郁障碍相关症状21有如下情况患者考虑有精神障碍因躯体化症状反复就诊对疾病不了解，感觉自己有不治之症，精神压力大治疗后客观证据显示恢复良好，但临床症状频繁发作存在抑郁症状：情绪低落，对事情失去兴趣，无原因乏力，睡眠困难，早醒，有自杀念头存在焦虑症状：紧张不安，失眠烦躁，易疲劳，注意力不集中，对外界刺激不相称的过分担忧22简单筛查问题睡眠如何？是否因此白天精力减退情绪好吗？有没有心情烦乱或兴趣下降是否有明显的身体不适，但没有检查出病因？ n回答1个“是”为可疑，回答2个“是”为高度可疑 23精神障碍筛查问卷自评量表：nPHQ9和GAD7n综合医院焦虑抑郁量表（HADS)nZung氏抑郁自评量表（SDS），Zung氏焦虑自评量表（SAS）24心血管疾病相关精神障碍的处理25 器质性心脏病合并精神心理问题患者对疾病不了解，出现紧张焦虑冠心病，心肌梗死，高血压，心房颤动，功能性早搏病情严重或对手术期望值过高，出现失望情绪或恐惧担心PCI术后，起搏器植入术后，ICD植入术后，心力衰竭心血管疾病合并精神障碍的常见原因单纯的精神心理问题常因躯体症状，首先到心内科就诊单纯的精神心理问题常因躯体症状，首先到心内科就诊例如惊恐发作的常见症状为胸闷、胸痛、气急例如惊恐发作的常见症状为胸闷、胸痛、气急精神心理问题合并心血管疾病，症状混淆精神心理问题合并心血管疾病，症状混淆由于心理打击引发的心血管疾病由于心理打击引发的心血管疾病-高血压，应激性心肌病高血压，应激性心肌病患病后社会功能受限或经济负担重患病后社会功能受限或经济负担重27心脏康复综合心理干预治疗非药物治疗药物治疗28常用的非药物治疗方法应激处理技能认知治疗=适当的病情解释n会听，听进去：了解患者的个性、社会经济状况、患者的期望，对疾病的看法和担心，n会说，说清楚：选择乐观表达方式，根据患者的担心和期望解释病情，尽可能不说最坏结果支持性心理治疗n给予患者鼓励n定期随访n指导患者家属行为治疗 ：n运动疗法n放松训练：腹式呼吸，肌肉放松训练、冥想、生物反馈治疗29常用的抗抑郁、焦虑药物选择性5-HT再摄取抑制剂 (SSRIs) ： 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普兰复合制剂：氟哌噻吨/美利曲辛片-黛力新30SSRIs类抗抑郁剂的特点氟西汀/帕罗西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普兰特点:使用方便，安全有效，2周起效使用剂量：从半片开始饭后服用，一般剂量1片/日不良反应：头痛、胃肠道反应、性功能障碍注意事项：n抗心律失常药，如奎尼丁应减少剂量；n降糖药、华法林、洋地黄等合用应慎重；31特点：使用方便，起效3-5天适用于轻中度焦虑抑郁 ；神经衰弱；心因性抑郁焦虑使用剂量：成人：每天2片，早晨及中午各一片；老年病人：早晨服1片即可。注意事项：心肌梗死急性期，循环衰竭，房室传导阻滞。未经治疗的闭角性青光眼。急性酒精、巴比妥类药物及鸦片中毒。禁与单胺氧化酶抑制剂同服。 氟哌噻吨/美利曲辛的特点32辅助治疗抗焦虑药物苯二氮卓类n中效：罗拉（从半片日二次开始）、艾司唑仑n长效：安定、氯硝安定（从1/4片开始）33下列情况需将患者转诊至精神科就诊筛查量表评分提示为重度焦虑、抑郁的患者；明确除外心脏病，经过心理认知治疗，不接受精神障碍诊断和治疗的患者；需要出具疾病学诊断证明者；抗抑郁药物治疗无效或疗效不佳者；严重的自杀企图或既往有自杀未遂病史者；有幻觉、妄想等精神病性症状。34双心处理流程详细询问病史做相关心血管病检查进行躯体化症状自评量表、或PHQ9/GAD7或HAD量表评估；有心血管病的患者调整心血管病药物治疗为基础（一个月）一级预防：有如下特征的患者加强健康教育，增强患者信心病情反复、对疾病过度担心、社会支持差、经济不好、多疑患者轻度精神障碍：支持性心理治疗，运动疗法对疾病误解：了解问题，健康宣教，社会功能受限、经济问题：争取家属支持，整体康复指导中度精神障碍：支持性心理治疗+抗抑郁焦虑药物治疗重度精神障碍：转诊精神科无心血管病患者轻度精神障碍支持性心理治疗：对疾病误解多见运动疗法根据量表呈现的精神障碍严重程度选择抗焦虑抑郁药物治疗中度重度精神障碍转诊35心血管疾病患者相关精神障碍治疗注意事项首先详细了解病史，细致体格检查，必要的实验室，避免误诊。 精神障碍是心血管病的危险因素，不是主要治疗目标。建议给予抑郁状态、焦虑状态的诊断，便于对患者及时进行治疗。如患者需要疾病学的诊断，建议转诊由精神科医生予以疾病学诊断。治疗前的沟通是关键。包括可能的治疗方法、药物治疗的起效时间、疗效特点（2周左右起效，早期会出现不良反应，多在第二周左右开始缓解等）、疗程（治疗需要持续的时间一般在3个月以上）、可能的不良反应（如恶心、便秘、心悸等）和处理方法，不仅增加患者治疗的依从性，而且可以减少医疗纠纷个体化治疗，考虑药物的相互作用36心血管医生能做到的事情重视对心血管疾病患者焦虑抑郁的筛查使用筛查量表治疗轻度精神心理应激轻度焦虑抑郁工作压力不能放松睡眠障碍低社会支持等转诊双心医生 转诊精神科医生37结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！38