肉毒素注射技术的康复临床应用肉毒素注射技术的康复临床应用浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学中心浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学中心浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学中心浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学中心李李李李 建建建建 华华华华现代康复医师需要掌握的现代康复医师需要掌握的三大临床康复技能三大临床康复技能肉毒素注射技术肉毒素注射技术肌骨超声诊断技术肌骨超声诊断技术肌电图诊断技术（针肌电、表面肌电）肌电图诊断技术（针肌电、表面肌电）内 容 提 要肉毒毒素概述肉毒毒素概述肉毒毒素的康复临床应用肉毒毒素的康复临床应用肉毒毒素的规范化注射治疗肉毒毒素的规范化注射治疗思考与总结思考与总结肉毒毒素概述肉毒毒素是肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的肉毒毒素是肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的一种一种细菌外毒素细菌外毒素结构结构( (二硫键连接二硫键连接, ,双链双链) )重链重链(H(H链链) )：具有胆碱能特异性，与靶位受体结合，能：具有胆碱能特异性，与靶位受体结合，能促进轻链促进轻链(L(L链链) )运转，通过核内体膜运转，通过核内体膜轻链轻链(L(L链链) )：毒素的活性部分，以锌肽链内切酶实施毒：毒素的活性部分，以锌肽链内切酶实施毒效效不同的菌株产生不同亚型的神经毒素不同的菌株产生不同亚型的神经毒素分为分为 A A、B B、C C、D D、E E、F F、G G等等7 7个抗原型个抗原型, , 其中其中A A型毒型毒力最强力最强，是导致肉毒中毒，是导致肉毒中毒(Botulism)(Botulism)的原因的原因肉毒毒素的结构的结构与与BoNTABoNTA 受体结合受体结合 Zn2+-Zn2+-依赖蛋白酶依赖蛋白酶（裂解裂解 SNAP-25SNAP-25）50 50 kDkD100 100 kDkD轻链轻链重链重链S SS S150 KD150 KD神经毒素的结构神经毒素的结构采用的蛋白质结构图解，经允许摘自：Lacy et al. Nat Struct Biol. 1998;5:898-902. Brunger and Rummel, Toxicon 2009; 54（5）:550-60肉毒毒素肉毒毒素如何起作用如何起作用神经神经- -肌肉的通信被暂时性阻断肌肉的通信被暂时性阻断A A） 结合：结合至运动或交感神经的结合：结合至运动或交感神经的“受体受体”部位，部位， B B） 内吞：进入神经末端后内吞：进入神经末端后 BOTOX BOTOX 的酶成分活化；的酶成分活化；C C） 阻断：裂解阻断：裂解SNAP-25SNAP-25蛋白，阻止蛋白，阻止SNARESNARE蛋白合成，蛋白合成，抑制乙抑制乙酰胆碱的释放。酰胆碱的释放。对神神经肌肉接肌肉接头的作用的作用躯体运躯体运动神神经元元 -梭外肌梭外肌- -收收缩减少减少 梭内肌梭内肌- -传入信号减弱入信号减弱 对副交感神副交感神经元的作用元的作用内内脏运运动神神经经元元内内脏平滑肌收平滑肌收缩减少减少腺体分泌减少腺体分泌减少对感觉神经的止痛效果对感觉神经的止痛效果痛痛觉感受器感受器肉肉毒毒毒毒素阻素阻滞滞位点位点肉毒毒素作用机理的临床意义肉毒毒素作用机理的临床意义内 容 提 要肉毒毒素概述肉毒毒素概述肉毒毒素的临床应用肉毒毒素的临床应用肉毒毒素的规范化注射治疗肉毒毒素的规范化注射治疗思考与总结思考与总结肉毒毒素的临床应用肉毒毒素的临床应用一一. .肉毒毒素与脑卒中肉毒毒素与脑卒中二二. .肉毒毒素与脊髓损伤肉毒毒素与脊髓损伤三三. .肉毒毒素与脑外伤肉毒毒素与脑外伤四四. .肉毒毒素与脑瘫肉毒毒素与脑瘫五五. .肉毒毒素与疼痛肉毒毒素与疼痛颈痛颈痛腰痛腰痛神经性疼痛神经性疼痛骨关节炎骨关节炎脑卒中后肩痛脑卒中后肩痛放疗后颈痛放疗后颈痛肿瘤手术后疼痛肿瘤手术后疼痛癌性疼痛癌性疼痛肠道功能障碍相关疼痛肠道功能障碍相关疼痛骨盆疼痛骨盆疼痛颈痛颈痛腰痛腰痛偏瘫后肩痛偏瘫后肩痛梨状肌综合征梨状肌综合征 直腿抬高试验：在直腿抬高试验：在6060以前以前出出现疼痛为现疼痛为阳性阳性，因为梨状肌被，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，疼痛明显，但超过加严重，疼痛明显，但超过6060以后，梨状肌不再被继续以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。拉长，疼痛反而减轻。梨状肌紧张试验：患者仰卧位梨状肌紧张试验：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为展外旋，疼痛随即缓解，即为阳性阳性骨关节炎骨关节炎网球肘网球肘通过降低肌肉张力起到镇痛作用通过降低肌肉张力起到镇痛作用神经痛神经痛带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛神经根性疼痛神经根性疼痛局部疼痛局部疼痛脊髓损伤后疼痛脊髓损伤后疼痛臂丛神经损伤后疼痛臂丛神经损伤后疼痛postherpeticpostherpetic neuralgia neuralgia 带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛spinal spinal radiculopathyradiculopathy 神经根性疼痛神经根性疼痛complex regional pain syndrome complex regional pain syndrome 复杂区域疼痛综合征复杂区域疼痛综合征spinal cord injuryspinal cord injury脊髓损伤后疼痛脊髓损伤后疼痛brachial plexus injury 臂丛神经损伤后疼痛臂丛神经损伤后疼痛放疗后颈痛放疗后颈痛六六. . 偏头痛、面肌痉挛、痉挛性斜颈偏头痛、面肌痉挛、痉挛性斜颈七七. .肉毒毒素与神经源性膀胱肉毒毒素与神经源性膀胱BTX-ABTX-A尿道外括约肌注射术的适应症：尿道外括约肌注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌成人保守治疗无效的逼尿肌- -尿道外括尿道外括约肌协同失调（约肌协同失调（DESDDESD）治疗。）治疗。BTX-ABTX-A尿道内括约肌或膀胱颈注射术的尿道内括约肌或膀胱颈注射术的适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌无适应症：成人保守治疗无效的逼尿肌无反射、逼尿肌收缩力减弱、尿道内括约反射、逼尿肌收缩力减弱、尿道内括约肌（膀胱颈）松弛障碍或痉挛、逼尿肌肌（膀胱颈）松弛障碍或痉挛、逼尿肌- -膀胱颈协同失调等治疗。膀胱颈协同失调等治疗。内 容 提 要肉毒毒素概述肉毒毒素概述肉毒毒素的康复临床应用肉毒毒素的康复临床应用肉毒毒素的规范化注射治疗肉毒毒素的规范化注射治疗思考与总结思考与总结一一. .注注 射射 前前明确注射目标明确注射目标确定注射部位确定注射部位选择注射方式选择注射方式选择注射药物选择注射药物排除其他禁忌症排除其他禁忌症签署知情同意书签署知情同意书1.1.明确注射目标明确注射目标2.2.确定注射部位确定注射部位运动学分析运动学分析靶肌肉的确定靶肌肉的确定脑外伤脑外伤脑瘫脑瘫肌肉痉挛还是肌肉挛缩？肌肉痉挛还是肌肉挛缩？l动态畸形动态畸形肌肉痉挛所致的关节运动障碍肌肉痉挛所致的关节运动障碍l静态畸形静态畸形-肌肉萎缩、肌腱、关节挛缩、骨化肌炎等导致的骨肌肉萎缩、肌腱、关节挛缩、骨化肌炎等导致的骨关节畸形关节畸形l诊断性利多卡因注射（诊断性利多卡因注射（1-2ml/1-2ml/注射点，注射点，10ml10ml）3.3.选择注射方式选择注射方式徒手定位技术徒手定位技术电刺激定位技术电刺激定位技术肌电图引导定位技术肌电图引导定位技术超声引导定位技术超声引导定位技术方法方法优点优点缺点缺点适用对象适用对象电刺激电刺激l体表体表l体内体内比比较较准准确确找找到到靶靶肌肌肉肉运运动动点点，使使注注射射接接近近神神经经肌肌肉接头处肉接头处刺刺激激反反应应因因人人、因因刺刺激强度而异激强度而异l适适合合随随意意运运动动少少，严严重重痉痉挛挛病病人人l孤孤立立的的肌肌群群或或肌肌束束，如如手手、前前臂肌肉臂肌肉肌电图肌电图u通通过过运运动动单单位位电电位位数数判判断断肌肌肉肉痉痉挛挛程程度度，确确定定累累及及的的肌肌肉肉及及分分布范围布范围u准准确确找找到到神神经经肌肉结合点肌肉结合点u有有一一定定创创伤伤，对对不不配配合合人人群群( (儿儿童童), ), 肌肌电电定定位位与与肉肉毒毒毒毒素素注注射点一致性不高射点一致性不高u专专业业操操作作技技术术要要求求高，难以普及高，难以普及深深层层小小肌肌肉肉，如如痉痉挛挛性性斜斜颈颈，面面肌痉挛等肌痉挛等 不同定位注射方法比较不同定位注射方法比较方法方法优点优点缺点缺点适用对象适用对象徒手定位徒手定位l触摸触摸l牵拉牵拉经济、便捷，减少经济、便捷，减少患者的痛苦患者的痛苦深层、小肌肉无法深层、小肌肉无法触及触及四肢、表浅大肌群四肢、表浅大肌群如肱二头肌、内收如肱二头肌、内收肌，面肌等肌，面肌等超声波超声波u肌肉、腺体及其肌肉、腺体及其神经、血管均能很神经、血管均能很好的识别；好的识别；u定位十分准确，定位十分准确，能有效地避免误注能有效地避免误注成本较高（含设备成本较高（含设备及专业技术培训）及专业技术培训）u腺体（唾液腺、腺体（唾液腺、腮腺、舌下腺），腮腺、舌下腺），减少流涎减少流涎u不同部位的肌肉不同部位的肌肉 不同定位注射方法比较不同定位注射方法比较4.4.选择注射药物选择注射药物: :高品质的肉毒毒素高品质的肉毒毒素保妥适保妥适J. Francis Poster #51, Toxins 2005J. Francis Poster #51, Toxins 2005ToxinsToxinsED50 SEM ED50 SEM (U/kg)(U/kg)保妥适保妥适X X (n=6) (n=6)3.4 0.33.4 0.3兰州兰州BTX-A BTX-A (n=6)(n=6)5.7 0.35.7 0.3DysportDysport (n=3) (n=3)16.2 1.116.2 1.1MyoblocMyobloc (n=5) (n=5)23.4 1.423.4 1.4平均平均DAS (DAS (小鼠后趾外展肌评分方法测试去神经化程度小鼠后趾外展肌评分方法测试去神经化程度) )峰值效应曲线峰值效应曲线不同肉毒毒素的效力比较不同肉毒毒素的效力比较保妥适保妥适BOTOXBOTOX 效力最强效力最强* *p 0.05 one-way ANOVA and post hoc p 0.05 one-way ANOVA and post hoc TukeyTukey t-test t-test* *注意：注意： 非线性关系非线性关系 保妥适保妥适BOTOXBOTOX 均一均一900KD900KD，作用集中于靶肌肉，作用集中于靶肌肉衡力衡力分子量范围：分子量范围：300300，500500，900KD900KD不等不等分子量越大越不易引起弥散分子量越大越不易引起弥散5.5.排除其他禁忌症排除其他禁忌症禁忌证：禁忌证：神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）妊娠及哺乳期妊娠及哺乳期发热期发热期正使用氨基类抗生素正使用氨基类抗生素有肉毒毒素过敏史有肉毒毒素过敏史肢体软瘫肢体软瘫血液系统疾病血液系统疾病不建议使用肉毒毒素的状况：不建议使用肉毒毒素的状况：注射肌群挛缩严重者注射肌群挛缩严重者 合并使用抗凝药物的痉挛患者进行深部肌肉注射时合并使用抗凝药物的痉挛患者进行深部肌肉注射时 6 6、签署知情同意书、签署知情同意书非常的重要，必须签署非常的重要，必须签署患者的期望值患者的期望值注射医生的自我保护注射医生的自我保护二二. .注注 射射 后后观察观察注意事项注意事项观察（观察（1 1周起效）周起效）避免短期内追加注射避免短期内追加注射药物时效（药物时效（3 3个月）个月）运动治疗运动治疗注射后康复功能训练注射后康复功能训练牵伸注射肌肉牵伸注射肌肉, , 辅以辅以PTPT和和OTOTl关节被动运动和牵伸技术关节被动运动和牵伸技术l治疗性的主动运动训练治疗性的主动运动训练lADLADL训练训练l电刺激电刺激l中药熏蒸中药熏蒸l按摩、针灸等按摩、针灸等 系列石膏托、系列石膏托、 夹板、支具固定夹板、支具固定肢体的功能性活动肢体的功能性活动增强痉挛拮抗肌的控制增强痉挛拮抗肌的控制教育患者和家属教育患者和家属重新评定功能和目标重新评定功能和目标下下肢肢外外展展支支具具手支具手支具内 容 提 要肉毒毒素概述肉毒毒素概述肉毒毒素的康复临床应用肉毒毒素的康复临床应用肉毒毒素的规范化注射治疗肉毒毒素的规范化注射治疗思考与总结思考与总结思思 考考 一一肉毒素注射治疗的时机把握肉毒素注射治疗的时机把握康复训练黄金时间？康复训练黄金时间？肌肉痉挛肌肉痉挛挛缩？挛缩？如何更有利于康复训练如何更有利于康复训练早期肉毒毒素干预早期肉毒毒素干预+ +康复治疗康复治疗功能提高功能提高不能练习可能练习功能提高功能恢复肉毒毒素痉挛被控制可塑性改变再学习代偿创造条件思思 考考 二二注射剂量的把握注射剂量的把握剂量小剂量小剂量大剂量大疗效？疗效？剂量大到什么程度是安全的？剂量大到什么程度是安全的？600600？12001200？20002000？剂量控制剂量控制高品质的高品质的肉毒毒素肉毒毒素肉毒毒素注射步骤肉毒毒素注射步骤Step 1明确注射目标明确注射目标 Step 2确定注射部位确定注射部位 Step3选择注射方式选择注射方式Step 4选择注射药物选择注射药物Step 5排除禁忌症并签排除禁忌症并签署知情同意书署知情同意书Step 6注射后注射后康复训练康复训练电刺激电刺激超声超声总总 结结靶肌肉确定靶肌肉确定运动学分析运动学分析谢谢 谢谢 关关 注注zjdxsyfkfk126.comzjdxsyfkfk126.com0571-860060530571-86006053