诊断性试验讨论诊断性试验讨论 提高诊断性试验效率的办法：提高诊断性试验效率的办法：联合试验联合试验1.1.平行试验：同时做几个试验，只要有一个阳性，即平行试验：同时做几个试验，只要有一个阳性，即可认为有患病证据。平行试验提高了敏感度和阴性可认为有患病证据。平行试验提高了敏感度和阴性预测值，但降低了特异度及阳性预测值。预测值，但降低了特异度及阳性预测值。如联合用阻抗体积描记图及注射如联合用阻抗体积描记图及注射125125I I纤维蛋白原下肢纤维蛋白原下肢扫描诊断下肢深静脉栓塞。单独应用这扫描诊断下肢深静脉栓塞。单独应用这2 2种方法时，种方法时，2 2种方法的敏感度均为种方法的敏感度均为74%74%，平行试验可使敏感度提，平行试验可使敏感度提高到高到94%94%。SenSen=Sen1 + Sen2 - Sen1 X Sen2=Sen1 + Sen2 - Sen1 X Sen2SpeSpe=Spe1 X Spe2=Spe1 X Spe2验后比验后比= =验前比验前比 X LR1 X LR2X LR1 X LR2联合试验联合试验2.2.序列试验：依次相继的试验，要所有的试验序列试验：依次相继的试验，要所有的试验阳性才能做出诊断。序列试验提高了特异度阳性才能做出诊断。序列试验提高了特异度及阳性预测值。但降低了敏感度及阴性预测及阳性预测值。但降低了敏感度及阴性预测值。值。例如：诊断心肌梗死的例如：诊断心肌梗死的CPKCPK、ASTAST、LDHLDH，没有，没有一种试验是很特异的，如采用序列试验，即一种试验是很特异的，如采用序列试验，即三项均阳性才能诊断，这样可提高诊断心肌三项均阳性才能诊断，这样可提高诊断心肌梗死的特异度。梗死的特异度。SEN = SEN1 X SEN2SEN = SEN1 X SEN2SPE = SPE1 +SPE2 - SPE1 X SPE2SPE = SPE1 +SPE2 - SPE1 X SPE2ROCROC曲线曲线CPKCPK0 040408080120120160160200200240240280280320320360360400400440440480480总数总数AMI+AMI+2 21313303030302121191918181313191915157 78 83535230230AMI-AMI-888826268 85 50 01 11 11 10 00 00 00 00 0130130ROCROC曲线曲线用不同的临界点分别计算敏感度、特用不同的临界点分别计算敏感度、特异度，再用敏感度及假阳性率异度，再用敏感度及假阳性率(1-Spe)(1-Spe)做做图。如分别以图。如分别以CPK 280CPK 280、8080、4040、1 1为临为临界点，计算界点，计算SENSEN、SPESPE 280 280 80 80404011敏感度敏感度 42%42% 93% 93%99%99%100%100%特异度特异度 99%99% 88% 88%68%68%0%0%ROCROC曲线曲线诊断性试验的应用诊断性试验的应用1.根据临床问题找出最恰当的研究文章根据临床问题找出最恰当的研究文章2.评价文章的科学性评价文章的科学性1.试验是否与金标准进行盲法比较试验是否与金标准进行盲法比较2.是否每个被测者都做了参照试验进行评价是否每个被测者都做了参照试验进行评价3.所研究的样本是否包括临床工作中将使用所研究的样本是否包括临床工作中将使用该诊断试验的各种病人该诊断试验的各种病人4.对诊断性试验的实施方法描述是否详细，对诊断性试验的实施方法描述是否详细，足以让读者重复足以让读者重复诊断性试验的应用诊断性试验的应用3.估计临床应用的重要性估计临床应用的重要性1.估计疾病的验前概率估计疾病的验前概率2.说明和应用关于敏感度和特异度的资料说明和应用关于敏感度和特异度的资料3.应用似然比应用似然比4.将临床研究结果应用于自己的病人将临床研究结果应用于自己的病人1.结果是否适用并能提供给我的病人结果是否适用并能提供给我的病人2.诊断性试验是否改变了对患病概率的估计诊断性试验是否改变了对患病概率的估计3.诊断性试验是否改变了对病人的处理诊断性试验是否改变了对病人的处理4.病人能否从诊断性试验获益病人能否从诊断性试验获益验前概率的估计验前概率的估计n诊断性试验中验前概率的判断：根据个诊断性试验中验前概率的判断：根据个人经验，人群患病率资料，实践资料，人经验，人群患病率资料，实践资料，文献描述，对不同情况下验前概率的研文献描述，对不同情况下验前概率的研究资料。究资料。一些验前概率的例子一些验前概率的例子临床症状和问题临床症状和问题资料来源资料来源 检查内容检查内容 疾病概率疾病概率慢性病贫血慢性病贫血北美乡村医院病房北美乡村医院病房 临床检查临床检查 感染感染36%36%9090例成人例成人 血液检查血液检查 炎症炎症6%6% 其他选择性试验其他选择性试验 恶性肿瘤恶性肿瘤19%19% 肾病肾病15%15% 其他其他24%24%眩晕眩晕22周周北美某一城市初级北美某一城市初级 临床检查、神经科临床检查、神经科 眩晕病眩晕病54%54%保健单位保健单位100100例例 眼科、心理测试、眼科、心理测试、 精神性精神性16% 16% 成年病人成年病人 其他选择性试验其他选择性试验 多源性多源性13%13% 其他其他19%19% 原因不明原因不明8%8%验前概率举例验前概率举例临床疾病或问题临床疾病或问题资料来源资料来源检查内容检查内容疾病概率疾病概率原因不明呼吸困难原因不明呼吸困难北美肺科门诊北美肺科门诊7272例例标准的检查标准的检查呼吸道疾病呼吸道疾病36%36%44周周成年病人成年病人试验及治疗试验及治疗心源性心源性14%14%( (体检、胸片、肺体检、胸片、肺通气过度通气过度19%19%功能测定不能解释）功能测定不能解释）其他其他12%12%不能解释不能解释19%19%心悸心悸北美一城市急性病北美一城市急性病临床检查：心脏临床检查：心脏心源性心源性43%43%中心中心190190例病人例病人心理测试、其他心理测试、其他精神性精神性31%31%选择性试验选择性试验混杂性混杂性10%10%原因不明原因不明16%16% 诊断性试验的价值在于明确临床诊断、诊断性试验的价值在于明确临床诊断、确定相应治疗措施并改变病人的结局确定相应治疗措施并改变病人的结局诊断性试验的应用诊断性试验的应用诊断性试验可用于：诊断性试验可用于：1.1.诊断疾病诊断疾病2.2.筛查无症状的病人筛查无症状的病人3.3.疾病的随访疾病的随访4.4.判断病情的严重性判断病情的严重性5.5.估计疾病的临床过程及预后估计疾病的临床过程及预后6.6.估计对治疗的反应估计对治疗的反应7.7.测定目前对治疗的反应测定目前对治疗的反应诊断性试验的应用诊断性试验的应用nClinical scenarionYou admit a 77 year old female with community acquired pneumonia to the ICU. She was admitted from the emergency department with hypoxemia that is refractory to supplemental oxygen. She is intubated but this required fiber optic intubation because she could not be intubated by direct laryngoscopy. She was placed on antibiotics. She does not have other significant past medical history. Two days later, her fraction of inspired oxygen is 40% and she is off positive end expiratory pressure. You decide she is ready to be extubated but the critical care fellow expresses concern that she will fail extubation and will not be able to be reintubated. You state that you would like to use some diagnostic test to help predict if she will be successfully extubated. Your fellow states that the respiratory rate to tidal volume ratio can be used to predict successful extubation and her ratio is 50. n提出临床问题，并进行检索提出临床问题，并进行检索nYou from the question: In mechanically ventilated patients, can the respiratory rate to tidal volume ratio be used to predict successful extubation? You perform a MEDLINE search using the Mesh terms extubation and sensitivity and specificity and find an article about predictors of successful extubation (NEJM 1991:324:1445-1450）n按照诊断性试验的评价标准进行评价nAre the results of this diagnostic test valid? n1. Was there an independent, blind comparison with a reference (gold) standard of diagnosis? Yes. n2. Was the diagnostic test evaluated in an appropriate spectrum of patients (like those in whom it would be used in practice)? Yes. n3. Was the reference standard applied regardless of the diagnostic test result? Yes. nAre the valid results of this diagnostic study important? nSensitivity = a/(a+c)= 29/36= 80% nSpecificity = d/(b+d) = 25/28= 89%n+LR = sens/(1-spec)= 7.5 n- LR = (1-sens)/spec = 0.22n+PV = a/(a+b)= 91%n- PV = d/(c+d)= 79%n Pre-test Probability (prevalence) = (a+c)/(a+b+c+d) = 56% nPre-test odds = prevalence/(1-prevalence) = 1.28 nPost-test odds = Pre-test odds x LR = 7.5 x 1.28=9.6 nPost-test Probability = post-test odds/(Post-test odds + 1) = 9.6/10.6= 91% nIs the diagnostic test available, affordable, accurate, and precise in your setting? nCan you generate a clinically sensible estimate of your patients pre-test probability (from practice data, from personal experience, from the report itself, or from clinical speculation) nYes, the authors gave a detailed description of how the test was performed nApproximately 70% nWill the resulting post-test probabilities affect your management and help your patient? (Could it move you across a test-treatment threshold?; Would your patient be a willing partner in carrying it out?) nWould the consequences of the test help your patient? nHer respiratory rate to tidal volume ratio of 50 gives her a post-test probability of 95% and this crosses my treatment threshold of 90% nYes, since she is a difficult intubation, we want to minimize our chance of a false positive (we state she could be successfully extubated but she fails). 诊断性试验评价诊断性试验评价n题目：心电图活动平板运动试验与冠状题目：心电图活动平板运动试验与冠状 动脉造影结果对照分析动脉造影结果对照分析n作者：黄丽敏作者：黄丽敏 李榕生李榕生n来源：中华心律失常学杂志来源：中华心律失常学杂志 20012001；5 5 （3 3）：）：164-166164-166内容摘要：内容摘要：作者以冠状动脉造影为标作者以冠状动脉造影为标准诊断冠心病，并对准诊断冠心病，并对101101例患者进行例患者进行了心电图活动平板运动试验，以评了心电图活动平板运动试验，以评价运动试验对冠心病的诊断价值。价运动试验对冠心病的诊断价值。发现运动试验诊断冠心病的敏感性发现运动试验诊断冠心病的敏感性（敏感度）为（敏感度）为85.29%85.29%，特异度为，特异度为82.09%82.09%，表明心电图活动平板运动，表明心电图活动平板运动试验是目前诊断冠心病较理想的非试验是目前诊断冠心病较理想的非创伤性检查方法。创伤性检查方法。n诊断标准：诊断标准：冠脉造影发现冠状动脉管径冠脉造影发现冠状动脉管径狭窄狭窄50%50%n检测对象：检测对象：进行活动平板试验的患者进行活动平板试验的患者18401840例，其中做冠脉造影者例，其中做冠脉造影者101101例例n方法：方法：MECACARTMECACART大型平板运动心功能检大型平板运动心功能检测系统，测系统，BruceBruce方案方案1.1.运动前及运动停止后每隔运动前及运动停止后每隔1212分钟记录分钟记录1212导联心电图，直至导联心电图，直至6 6分钟终止或延迟至分钟终止或延迟至STST段段开始恢复。开始恢复。2.2.阳性判断标准：运动中或运动后心电图出阳性判断标准：运动中或运动后心电图出现现J J点后点后60ms ST60ms ST段水平或下斜型下移段水平或下斜型下移=0.1mV=0.1mV或呈损伤型抬高或呈损伤型抬高0.2mV0.2mV或运动诱发或运动诱发典型心绞痛典型心绞痛( (由心血管专科医师判断由心血管专科医师判断) )。结果：结果：冠心病组冠心病组非冠心病组非冠心病组运动试验运动试验29(29(真阳性真阳性) )12(12(假阳性假阳性) )阳性阳性运动试验运动试验5 5（假阴性）（假阴性） 5555（真阴性）（真阴性）阴性阴性34346767n敏感度：敏感度：a/a/a+ca+c=29/34=85.29%=29/34=85.29%n特异度：特异度：d/b+dd/b+d=55/67=82.09%=55/67=82.09%n+LR=0.8529/(1-0.8209)=4.76+LR=0.8529/(1-0.8209)=4.76n-LR=(1-0.8529)/0.8209=0.1792-LR=(1-0.8529)/0.8209=0.1792nACC=(29+55)/101=83.17ACC=(29+55)/101=83.17nPrevPrev=34/101=33.7%=34/101=33.7%n+PV=a/+PV=a/（a+ba+b）=29/=29/（29+1229+12）=70.73%=70.73%n-PV=-PV=d/(c+dd/(c+d)=55/(5+55)=91.67%)=55/(5+55)=91.67%n评价：评价：1.1.是否采用盲法将诊断性试验与标准诊断是否采用盲法将诊断性试验与标准诊断作过对比研究？作过对比研究？n不详。作者采用了目前国际上通用的不详。作者采用了目前国际上通用的“金金标准标准”冠脉造影术，而且将运动心电冠脉造影术，而且将运动心电图试验结果与金标准进行了对比。未提及图试验结果与金标准进行了对比。未提及是否用盲法。是否用盲法。n除强调盲法外，每个受检者都应经过金标除强调盲法外，每个受检者都应经过金标准试验检查。假如作者只将运动试验阳性准试验检查。假如作者只将运动试验阳性者做冠脉造影，考虑到冠脉造影的创伤性者做冠脉造影，考虑到冠脉造影的创伤性及患者的依从性，运动试验阴性者只抽出及患者的依从性，运动试验阴性者只抽出一部分（比如一部分（比如1/101/10）做冠脉造影。事实上，）做冠脉造影。事实上，有些运动试验阴性者也可能是冠心病患者，有些运动试验阴性者也可能是冠心病患者，这样的研究结果就可能夸大运动试验的敏这样的研究结果就可能夸大运动试验的敏感性，造成偏倚。感性，造成偏倚。n例如，对儿童语言发育延缓的筛选项目例如，对儿童语言发育延缓的筛选项目评价中，研究者从许多不同人群中随机评价中，研究者从许多不同人群中随机抽样选出抽样选出5050例儿童对其语言能力进行筛例儿童对其语言能力进行筛检，并进行评价。金标准是一个结构严检，并进行评价。金标准是一个结构严谨的问卷调查，谨的问卷调查，5050例筛选阳性的儿童用例筛选阳性的儿童用此问卷调查，另外，在此问卷调查，另外，在500500例筛检阴性者例筛检阴性者中，再抽出中，再抽出5050例儿童使用标准问卷调查，例儿童使用标准问卷调查，结果如下：结果如下： 金标准金标准+ +- -合计合计筛查筛查 + +353515155050试验试验 - -4 44646505039396161100100 结果：敏感度结果：敏感度=90%=90% 特异度特异度=75%=75%故作者认为，此筛检方法敏感度高，可以作为筛故作者认为，此筛检方法敏感度高，可以作为筛检试验的方法。检试验的方法。但是，实际情况如下：但是，实际情况如下： 金标准金标准+ +- -合计合计筛查筛查 + +353515155050试验试验 - -40404604605005007676475475550550真正的结果：真正的结果： 敏感度敏感度=46%=46% 特异度特异度=96.8%=96.8%两者敏感度不同两者敏感度不同, ,说明存在工作偏倚。工作说明存在工作偏倚。工作偏倚可用下列方法加以纠正：偏倚可用下列方法加以纠正：n有误差的敏感度有误差的敏感度= a/= a/（a+ca+c）n纠正的敏感度纠正的敏感度= =（a/fa/f）/ /（a/f + a/f + c/gc/g）n有误差的特异度有误差的特异度= = d/d/（b+db+d）n纠正的特异度纠正的特异度= =（d/gd/g）/ /（d/d/g + g + b/fb/f）nf = f = 试验阳性者再做金标准试验的比例试验阳性者再做金标准试验的比例ng = g = 试验阴性者再做金标准试验的比例试验阴性者再做金标准试验的比例 2.被检查的病例是否包括各型病例及被检查的病例是否包括各型病例及个别易混淆的病例？个别易混淆的病例？n不详。作者未提到如何纳入病人，也不详。作者未提到如何纳入病人，也未提到病人为什么做运动心电图或冠未提到病人为什么做运动心电图或冠脉造影。脉造影。3.病例的来源和实验安排是否做了叙病例的来源和实验安排是否做了叙述？述？n没有没有4.诊断性试验的重复性如何？诊断性试验的重复性如何？n未报道重复性试验结果未报道重复性试验结果5.试验中所确定的正常值是否可靠？试验中所确定的正常值是否可靠？n较可靠，从试验结果的假阳性及假阴性较可靠，从试验结果的假阳性及假阴性率来看，正常值较可靠率来看，正常值较可靠6.在一系列试验中，该试验是不是最正确在一系列试验中，该试验是不是最正确的？的？n不是不是7.试验步骤叙述是否明确，能否进行重复试验步骤叙述是否明确，能否进行重复试验？试验？n试验步骤叙述清楚，应该能进行重复试试验步骤叙述清楚，应该能进行重复试验验8.该试验的实用性如何？该试验的实用性如何？n难以评价，可能有一定的实用性。作者难以评价，可能有一定的实用性。作者应重新设计，以得出可靠结论。应重新设计，以得出可靠结论。Biliary scintiscan had high sensitivity and specificity for predicting pathologic findings in the common bile ductMathur SK et alBr J Surg. 2000 Feb;87:181-5nQuestionnIn patients with symptomatic gallstone disease, can biliary scintiscan predict the presence of pathologic findings in the common bile duct (CBD)? nDesignnA blinded comparison of scintiscan and ultrasonography alone or combined with clinical or standard criteria (history of jaundice or acute pancreatitis, elevated serum bilirubin and alkaline phosphatase levels, and visualization of a stone or presence of dilated bile ducts on ultrasonography) and modified criteria (jaundice within the past 3 mo, elevated serum bilirubin and alkaline phosphatase levels, and visualization of a stone or presence of dilated bile ducts on ultrasonography). nSettingnA tertiary referral center in Bombay, India.nPatientsn75 consecutive patients (mean age 46 y, 61% women) with symptomatic gallstone disease. Patients with acute cholecystitis, acute pancreatitis, or cholangitis were excluded. nDescription of tests and diagnostic standard nBiliary scintigraphy was done using intravenous injection of 5 Ci 99mTc-radio-labeled mebrofenin with a recording at baseline and at 1 and 2 hours. nReading of recordings was blinded using predetermined criteria (standard and modified) for pathologic findings in the CBD. nPositive ultrasonographic criteria were visualization of a CBD stone, presence of intrahepatic bile duct dilatation, or common hepatic duct or CBD size 7 mm. nThe diagnostic standard was endoscopic or preoperative cholangiography; if calculi were found, endoscopic sphincterotomy or open surgical exploration of the CBD was done. nMain outcome measuresnSensitivity and specificity of features of biliary scintiscan, ultrasonography, and clinical criteria for predicting pathologic findings in the CBD. nMain resultsnSensitivity and specificity for biliary scintiscan alone and combined with ultrasonography were high (Table). The sensitivity and specificity of other features or parameters are listed in the table. nConclusionnSensitivity and specificity for biliary scintiscan alone and combined with ultrasonography were high.Diagnostic findings and testsSensitivitySpecificity+LR-LRAbnormal biliary scintigraphy93%94%150.07CBD9mm with ultra63%100%Infinity0.4CBD stone with ultra46%100%Infinity0.5Abnormal bile duct with ultra67%96%170.3Diagnostic findings and tests Sensitivity Specificity +LR-LRAll standard criteria combined89%48%1.70.23Modified standard criteria89%71%30.2Ultra and scintiscan96%98%480.04